MEMOIRE FINAL dr MESSNAN Samir

CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE

FILIERE : Management des organisations de la santé

ELABORE PAR

ENCADRE PAR

ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Tél. : 05.37.68.31.62

ROYAUME DU MAROC

Ministère de la Santé

Ecole Nationale de Santé Publique

Étude comparative de l’analyse de l’implantation du Service d’Assistance

Cas des SAMU 04 et 07

i

CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE

Management des organisations de la santé

PROMOTION (2012-2014)

Mémoire de fin d’études

ELABORE PAR : Dr MESSNAN Samir

ENCADRE PAR : Pr IDRISSI FAKHREDDINE

Juillet 2014

ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -

http://ensp.sante.gov.ma

ⵜⵉⵏⵎⵍ


Médicale Urgente : Cas des SAMU 04 et 07

CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE

Management des organisations de la santé

IDRISSI FAKHREDDINE My Othman

ا�� ا��ⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ

�� وزارة ا�ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ

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ii

RESUME

Cette étude vise à déterminer, d’une part, le degré de mise en œuvre du

Service d’Assistance Médicale Urgente implanté dans le Centre

Hospitalier Universitaire de Marrakech et le Centre Hospitalier Régional

de Meknès et, d’autre part, de dresser les facteurs organisationnels qui

favorisent ou entravent l’implantation du SAMU.

Pour répondre aux objectifs de l’étude, les données recueillies pour

l’étude proviennent de trois sources principales: des entrevues semi-

structurées, réalisées auprès des acteurs centraux, régionaux et locaux,

des sources documentaires complémentaires et un questionnaire pour

les acteurs opérationnels.

Les résultats montrent que l’implantation se fait selon les sites et selon

les activités du SAMU. Plus spécifiquement, les résultats suggèrent que

la structure d’implantation (CHU/CHR) est un facteur organisationnel qui

favorise ou entrave la mise en œuvre du SAMU. Aussi, et selon le site

d’implantation, la coordination et les ressources semblent être

déterminants pour la bonne implantation du SAMU.

La réussite de l’implantation impose une flexibilité de la structure du

CHR, un renforcement de la coordination entre les niveaux et l’allocation

de plus de ressources au profit des SAMU.

Mots clés : SAMU, implantation, facteurs organisationnels, étude comparative, CHU, CHR.

iii

ABSTRACT

This study aims to determine, firstly, the degree of implementation of the

Emergency Medical Assistance Service (EMAS) located in the Teaching

Hospital of Marrakech (THM) and Regional Hospital of Meknes (RHM),

and secondly, to determine the organizational factors that facilitate or

hinder the implementation of EMAS.

To meet the objectives of this study, data was gathered form three main

sources of information: semi-structured interviews, documentary sources

and survey. Interviews were conducted among central, regional and

local actors. Surveys were administered to operational actors.

The results show that the implementation is site and EMAS activities –

dependent. More specifically, the results suggest that the sites (THM or

RHM) of implementation are an organizational factor that promotes or

hinders the implementation of the EMAS. Also, according to the site of

implantation, coordination and resources seem to be crucial for a better

implementation of the EMAS.

Finally, successful implementation requires flexibility in the structure of

RHM, strengthening coordination between levels and the allocation of

more resources to the EMAS.

Key words: EMAS, implementation, organizational factors, comparative study, TH, RH.

iv

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v

Table des matières

REMERCIEMENT ................................................................... I

RESUME................................................................................ II

ABSTRACT .......................................... ................................ III

�� ....................................................................................... IV

LISTE DES ABRÉVIATIONS ............................ ................... VII

LISTE DES TABLEAUX ................................ ..................... VIII

LISTE DES FIGURES ........................................................... IX

INTRODUCTION .................................................................... 1

1. PROBLEMATIQUE .............................................................................. 2

2. OBJECTIFS DE L’ETUDE ..................................................................... 4

3. REVUE DE LA LITTERATURE ET CADRE CONCEPTUEL ............................ 4

MATERIELS ET METHODES ............................. ................... 6

1. DESCRIPTION DES SITES DE L’ETUDE .................. ... 6

1.1. SAMU 07 DE MEKNES .................................................................. 6

1.2. SAMU 04 DE MARRAKECH ............................................................ 7

2. CHOIX DES SITES DE L’ETUDE ........................ .......... 7

3. METHODOLOGIE ......................................................... 8

3.1 DESIGN DE L’ETUDE ...................................................................... 8

3.2 POPULATION ET ECHANTILLON A L’ETUDE ........................................ 9

3.3 VARIABLES A L’ETUDE .................................................................. 10

3.4 COLLECTE DES DONNEES ............................................................ 10

3.5 ANALYSE DES DONNEES .............................................................. 11

4. CONSIDERATIONS ETHIQUES ................................. 11

RESULTATS ......................................... .............................. 12

1. CARACTERISTIQUES DES PARTICIPANTS A L’ETUDE ............................ 12

SOURCE : COMPILATION DE PLUSIEURS DONNEES .................................... 13

2. VARIABLE DEPENDANTE .................................................................. 13

3. VARIABLES INDEPENDANTES ........................................................... 20

3.1. Facteurs organisationnels ..................................................... 20

vi

DISCUSSION ....................................................................... 30

1. DEGRE DE MISE EN ŒUVRE ............................................................. 30

2. FACTEURS ORGANISATIONNELS ....................................................... 30

CONCLUSIONS, CONTRIBUTIONS, RECOMMANDATIONS ET LIMITES ......................................................................... 34

1. CONCLUSIONS DE L’ETUDE ..................................................... 34

2. CONTRIBUTIONS ....................................................................... 35

3. RECOMMANDATIONS ............................................................... 35

4. LIMITES ....................................................................................... 36

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE ........................ .......... 37

ANNEXES ............................................................................ 41

ANNEXE 1 : PHASES DE LA MISE EN PLACE DU SAMU .............................. 42

ANNEXE 2 : GUIDE D’ENTRETIEN SEMI-DIRECTIF ...................................... 43

ANNEXE 3 : QUESTIONNAIRE DESTINE AU PERSONNEL DU SAMU ............. 44

ANNEXE 4 : GRILLE D’OBSERVATION DU DEGRE DE MISE EN ŒUVRE .......... 47

ANNEXE 5 : DOSSIER DE LA REGULATION MEDICALE DU SAMU 07 ............ 48

ANNEXE 6 : GRILLE D’ANALYSE DES FACTEURS ORGANISATIONNELS .......... 49

ANNEXE 7 : REVUE DE LITTERATURE ...................................................... 50

vii

LISTE DES ABRÉVIATIONS

ARM Assistant de Régulation Médicale

AVP Accidents de la Voie Publique

CESU Centre d’Enseignement de Soins d’Urgence

CHP Centre Hospitalier Provincial

CHR Centre Hospitalier Régional

CESU Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence

CRAM Centre de Régulation des Appels Médicaux

CRUM Comité Régional des Urgences Médicales

DHSA Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires

DRS Direction Régionale de la Santé

DUS Direction des Urgences et Secours

GSU Gestion des Soins d’Urgences

MG Médecin Généraliste

MS Ministère de la Santé

PARM Permanenciers Auxiliaires de Régulation Médicale

RF Ressources Financières

RH Ressources Humaines

RISUM Réseau Intégré des Soins d’Urgence Médicale

RM Ressources Matérielles

SAMU Service d’Assistance Médicale Urgente

SAU Service d’Accueil d’Urgence

SMUR Service Médical d’Urgence et de Réanimation

SudF Samu Urgence de France

UMH Unité Mobile Hospitalière

VLM Véhicules Légers Médicalisés

viii

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Répartition de la population cible selon le niveau de collecte des données ............................................................................................ 9

Tableau 2 : Répartition des entretiens par catégories d’acteurs ............ 12

Tableau 3 : Caractéristiques des professionnels des deux SAMU ........ 13

Tableau 4 : Degré de mise en œuvre de l’implantation du SAMU 04 de Marrakech. ............................................................................................ 14

Tableau 5 : Degré de mise en œuvre de l’implantation du SAMU 07 de Meknès .................................................................................................. 15

Tableau 6: Principaux réponses de satisfaction des deux sites ............ 22

Tableau 7 : Synthèse des résultats de comparaison entre le SAMU 04 et le SAMU 07 ........................................................................................... 29

ix

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Cadre conceptuel de l’étude .................................................... 5

Figure 3 : Cartographie des SAMU montrant nos sites d’étude ............... 6

Figure 2 : Typologie de l’analyse de l’implantation selon Champagne et al (2009) .................................................................................................. 8

Figure 4: Arbre décisionnel d’engagement du SMUR primaire .............. 18

1

INTRODUCTION

La prise en charge des urgences médicales est l’une des priorités de

tout système de santé1. Au Maroc, comme partout ailleurs, la demande

de soins urgents a pris une dimension prépondérante et l'exigence de la

population porte à la fois sur la quantité et sur la qualité des prestations

[1]. Cette prise en charge des urgences nécessite la coopération de tous

les acteurs intervenant en amont et en aval des services d’urgences en

l’occurrence le réseau ambulatoire assurant la permanence des soins et

le réseau hospitalier assurant la continuité des soins.

En effet, la population a recourt de plus en plus aux services d’urgence

hospitaliers. Le nombre de passages dans ces services a enregistré un

accroissement de plus de 50% entre 2005 et 2010 passant ainsi, de 2,6

à 4,8 millions (DHSA/DUS). Cette situation est paradoxale, car ces

passages, le plus souvent, ne correspondent pas à une situation

d’urgence vitale ou grave, puisque dans les trois quarts des cas environ,

les patients reçoivent un traitement ambulatoire avec retour à domicile

(DHSA/DUS).

Devant cette donne, le Ministère de la Santé (MS) a développé un plan

d'urgence 2012-2016 budgétisé de 500 millions de DH (50 millions

d'euros). L’un de ses principaux axes est le développement des

urgences pré-hospitalières à travers l’opérationnalisation du reste des

onze Service d'Assistance Médicale Urgente (SAMU), le démarrage

progressif des Services Médical d’Urgence et de Réanimation (SMUR)

et le lancement du numéro national gratuit qui est le « 141 ».

Le SAMU est le centre régulateur du Réseau Intégré du Soin d’Urgence

Médical (RISUM). C’est un service hospitalier faisant partie du pôle ou

département clinique comportant le service chargé des urgences

médico-chirurgicales polyvalentes du centre hospitalier universitaire ou

1 Circulaire N° 1147/DHSA/2010 du 04 juillet 2010. Organisation des SAMU et mise en place

des Réseau Intégré de soins d’Urgences Médicale (RISUM). 2010.

2

du centre hospitalier régional, conformément aux règles d’organisation

dudit centre où il est implanté2.

Il comporte un système d’alerte par lequel les victimes ou les témoins

peuvent demander cette aide (Centre de Régulation des Appels Médical

CRAM), des effecteurs (Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation,

SMUR) et un Centre d’enseignement des soins d'urgences (CESU).

Le SAMU devra donc permettre de répondre par des moyens médicaux

aux situations d'urgence, d'assurer une écoute médicale permanente, de

déclencher et de déterminer dans les plus brefs délais la réponse la

mieux adaptée à la nature d'appel. Autrement dit, assurer au mieux le

traitement des cas urgents.

1. Problématique

Au Maroc, la prise en charge des patients aux urgences intra et

extrahospitalières se pratique dans un contexte insatisfaisant et souffre

d'un dysfonctionnement influant négativement sur la qualité des services

occasionnant souvent des insatisfactions de la population.

Malgré les efforts continuels qui sont mis en œuvre pour améliorer la

prise en charge des patients, les urgences médicales connaissent des

difficultés d’ordre organisationnel et fonctionnel, que ce soit en amont ou

en aval de la structure hospitalière d’accueil des urgences et ceci pour

trois raisons majeures à savoir, le manque d’organisation entre les

acteurs de la prise en charge en amont (en pré-hospitalier) et en aval

(les services hospitaliers), le manque de coordination entre ces acteurs,

l’insuffisance en ressources des services d’urgence pré hospitalière [2].

Face à cette situation, le Ministère de la Santé s’est engagé dans un

processus de réorganisation de la prise en charge de l’urgence aussi

bien en pré hospitalier par la mise en place des Services d’Assistance

Médicale d’Urgence (SAMU), qu’en hospitalier par la mise en œuvre

d’actions portant sur la structure, l’organisation et les compétences. Et 2 Circulaire N° 1147/DHSA/2010 du 04 juillet 2010. Organisation des SAMU et mise en

place des Réseau Intégré de soins d’Urgences Médicale (RISUM). 2010.

3

pour cadrer son action, le ministère a élaboré et validé en 2005 une

Stratégie Nationale de Gestion des Urgences Médicales et des Risques

Sanitaires liés aux situations de Catastrophes.

Selon cette stratégie, la mise en place du SAMU s'effectue en trois

phases. La première phase de coordination inter-hospitalière est

destinée à améliorer les transferts entre hôpitaux et à optimiser la

régulation médical; la seconde phase comprend les interventions dans

les accidents de la circulation routière; et la dernière phase élargi le

processus d’intervention à toutes les situations d’appel d’urgence

médicale de la population (Annexe 1).

Actuellement, le degré d'implantation est différent d'un SAMU à l'autre et

seuls sept SAMU sur les onze programmés sont opérationnels avec des

dysfonctionnements d'ordre fonctionnel et organisationnel selon leur

milieu d'implantation3.

Par ailleurs, la première rencontre nationale des SAMU qui a eu lieu le

19 Mars 2014, a dévoilé certaines contraintes liées à la mise en place

des SAMU comme l'insuffisance des médecins régulateurs et des

assistants de régulation médicale et l'insuffisance de la coordination

entre les différents niveaux. Les recommandations de cette rencontre

ont porté entre autre sur :

� La coordination intra-régionale au sein des DRS et entre les CHU et

les DRS ; en dynamisant les Comités Régionaux des Urgences

Médicales (CRUM),

� Le démarrage progressif des interventions primaires par les SMUR,

� La rénovation des équipements du CRAM surtout téléphonie et

matériels informatiques,

� L’élaboration d’un référentiel sur la normalisation des ressources

humaines ; un minimum requis pour faire fonctionner un SAMU, et

� L’importance de la formation en Gestes de Soins d’Urgence (GSU)

pour les professionnels œuvrant dans l’urgence. 3 1ère Rencontre Nationale des SAMU. Rabat le 19 Mars 2014.

4

2. Objectifs de l’étude

Compte tenu des lacunes soulevées au niveau de l’organisation et le

fonctionnement du SAMU et en tenant compte des recommandations

faites par les SAMU du Maroc, cette présente étude vise à :

� Déterminer le degré de mise en œuvre du SAMU dans les deux

sites du CHU de Marrakech et du CHR de Meknès.

� Recenser les facteurs organisationnels qui favorisent ou

entravent l’implantation du SAMU au niveau du CHU de

Marrakech et CHR de Meknès.

� Dégager des recommandations pour améliorer l’implantation du

SAMU.

3. Revue de la littérature et cadre conceptuel

La littérature explorée autour de l’implantation du SAMU, nous a permis

d‘élaborer un cadre conceptuel en référence aux modèles d’analyse

d’implantation de Champagne et Denis [3,4] le complément de cette

revue est dans l’annexe 7. Ce cadre présente l’avantage d’explorer un

nombre de facteurs organisationnels qui peuvent entraver ou faciliter la

mise en œuvre d’un programme, en l’occurrence le SAMU (Figure 1).

La particularité de ce cadre consiste en sa généralité puisqu’il englobe

tous les modèles de l’analyse de l’implantation.

Une synthèse de cette revue de littérature nous permet de recenser les

facteurs organisationnels suivants :

• Le support des gestionnaires centraux et locaux ;

• L’adhésion des professionnels de santé ;

• Les ressources humaines, matérielles et financières ;

• La structure (CHU/CHR) ;

• La coordination verticale et transversale.

Notre cadre conceptuel est constitué de variables indépendantes

représentées par les facteurs organisationnels et une variable

dépendante représentée par le degré de mise en œuvre du SAMU.

5

Degré de mise en œuvre du SAMU

Figure 1 : Cadre conceptuel de l’étude

Le support des acteurs, des responsables et des gestionnaires

centraux

L’adhésion des professionnels de santé

La coordination entre les responsables locaux

Le type d’organisation (CHU/CHR)

Le support des acteurs et des responsables locaux

6

MATERIELS ET METHODES

1. Description des sites de l’étude

Cette partie s’intéresse à la description des deux sites d’étude. Il s’agit

du SAMU de Meknès appelé SAMU 07 et le SAMU de Marrakech

appelé SAMU 04 (Figure 3).

Figure 2 : Cartographie des SAMU montrant nos sites d’étude

Taza, Al Hoceima, Tounate

Gharb,Chrarda,Béni-Hssen

Rabat-Salé, Zemmour, Zaers

Oriental

Fès, Boulmane

Meknès,Tafilalet

Grand Casablanca

Doukkala Abda

Marrakech, Tensift, El Haouz

Chaouia Ouardigha

Tanger,Tétouan n

Lâayoune,Boujdour,Sakia el Amra

Guelmim,Es-Semara

Oued-Eddahab Lagouira

Souss-Massa,Drâa

CHR Hassan II11

CHR.Hassan II06

H .Ibn Tofail 04

CH.Ibn Rochd02

CH. Ibn Sina01

CHR .Med V 09

CHR.Al Farabi05

CHR.Med V08

CHR. Hassan II10

CHR Al Ghassani 03

Tadla-Azilal

CHR.Med V07

1.1. SAMU 07 de Meknès

Le Samu 07 de Meknès se situe au Centre Hospitalier Régional

Mohamed V de Meknès. Il dessert la région de Meknès Tafilalt couvrant

une région d’une Superficie de 73 695 km2 avec une population

SAMU 07 SAMU 04

7

de 2 235 000 habitants4. C’est un local de 140 m2 environ, adapté à une

structure déjà existante, avec un parking pour 3 ambulances. Il

comprend un centre de régulation médicale assurant une écoute

médicale permanente, et un accompagnement effectif des transferts

secondaires de la région 24H/24H. Le personnel est constitué des

médecins des urgences et des techniciens ambulanciers. Il existe une

salle de stockage du matériel CESU. Ce site a une vocation régionale et

extrarégionale.

1.2. SAMU 04 de Marrakech

Le SAMU 04 de Marrakech dessert deux régions, la région de

Marrakech-Tensift-Al Haouz (MTH) qui s'étend sur une superficie de

31.160 km² pour une population de 3 361 015 habitants et la région

Tadla Azilal d’une superficie de 17 125 km2 pour une population de 1

450 519 habitants5. Il est situé au deuxième niveau du service des

urgences de l’hôpital Ibn Tofail. Il s’étale sur une superficie de 300 m² et

a été réaménagé à plusieurs reprises dont la dernière fois était en 2013.

Il comprend 01 salle de régulation des appels médicaux (CRAM), 01

salle de simulation médicale et 01 salle de formation aux GSU

d’urgences relevant du CESU.

2. Choix des sites de l’étude

L’étude a été menée au niveau du SAMU 04 du CHU de Marrakech et

du SAMU 07 du CHR Meknès entre Mars et Mai 2014. Ces deux SAMU

ont été choisis pour leurs caractéristiques structurelles différentes. En

effet, le SAMU 04 de Marrakech est un projet pilote implanté dans le

CHU Mohamed VI à l’hôpital Ibn Tofail. Par contre, le SAMU 07 de

Meknès est implanté dans le CHR Mohamed V ayant remporté plusieurs

fois le prix qualité. En plus, il est suivi par des experts du SAMU France

pour la régulation et l’enseignement au CESU.

4 Source direction régionale de la santé Meknès Tafilalt 2013.

5 Source direction régionale de la santé Marrakech-Tensift-Al Haouz 2012.

8

3. Méthodologie

3.1 Design de l’étude

L’étude consiste en une analyse de l’implantation de type 1b (Figure 2).

Elle s’intéresse à l’investigation des interactions entre le contexte de

l’intervention et le degré de mise en ouvre des activités. elle vise aussi à

étudier et à comprendre les facteurs organisationnels en profondeur

sans prétendre à la généralisation des résultats [3-5].

Figure 3 : Typologie de l’analyse de l’implantation selon Champagne et al (2009)

Le devis approprie est l’étude comparative binaire avec la combinaison

des méthodes qualitative et quantitative. Dogan et Pelassy (1981)

estiment que le grand intérêt de la comparaison binaire « c’est qu’elle

tient en partie à ce qu’elle permet l’approfondissement ». Ils ajoutent que

« à mi- chemin entre l’étude de cas et les études plus larges, la

comparaison binaire semble se donner parfois comme la meilleure voie

d’une recherche qui ne voudrait ignorer ni le spécifique, ni le

général »[6].

L’étude comparative consiste en l’analyse de deux ou plusieurs cas.

Pour que l’étude soit menée à son terme et que son résultat soit valable

et de qualité, il faut « repérer leurs différences et trouver une grammaire

commune qui permette soit une remise en compatibilité (c’est-à-dire une

1. Evolution/ transformation de l’intervention

Co-action du contexte dans la détermination de la forme de l’intervention

2. Variations dans l’intégralité de l’intervention

Explication

Impact

Co-action dans la production des effets

3. Variation contextuelles Type 3

- Type 1-b

- Type 2

Type 1-a

9

harmonisation), soit une véritable fusion (une hybridation) » [7]. Pour

notre étude nous avons comparé deux services, implantés dans deux

structures différentes (CHU/CHR).

3.2 Population et échantillon à l’étude

Nos sources d’informations sont représentées par les différents niveaux

d’explication de l’implantation du SAMU qui représentent une diversité

des points de vue impliqués dans l’implantation du SAMU.

Notre population cible est rapportée dans le tableau 1. Elle a été

déterminée selon le niveau de collecte de nos données.

Tableau 1 : Répartition de la population cible selo n le niveau de collecte des données

Niveau d e collecte des données Personnes impliquées

Niveau stratégique

• Le chef de Division des Urgences et de Secours au niveau de la DHSA. • Le directeur régional de la région Meknès-Tafilalt • Le directeur régional de la région Marrakech-Tensift-Al Haouz

Niveau tactique • Directeur de l’hôpital Ibn Tofail • Directeur de l’hôpital Mohamed V

Niveau opérationnel

Les professionnels de la santé : • Professeurs universitaires • Médecins spécialiste, • Médecins généralistes • Infirmiers • Techniciens ambulanciers.

Pour l’échantillonnage nous avons préconisé l’exhaustivité de la

population de ces trois niveaux. Pour ce faire, nous avons utilisé la

méthode d’entretien semi-directif pour toute la population du niveau

stratégique et tactique, et un questionnaire pour le niveau opérationnel.

Les critères d’inclusions étaient les personnes qui ont un rôle dans la

mise en œuvre du SAMU à savoir les responsables centraux et locaux,

et le personnel qui travaille au niveau du SAMU.

10

Les critères d’exclusion étaient toute personne qui n’a pas un rôle dans

la mise en œuvre du SAMU à savoir les médecins internes et les

résidants.

3.3 Variables à l’étude

Dans notre étude la variable dépendant est le degré de mise en œuvre

de l’implantation dans chaque SAMU. Les variables indépendants sont

représentées par le support des acteurs influents représentés par les

responsables centraux et locaux, l’adhésion des professionnels de

santé, le type de la structure d’implantation du SAMU qui est le CHU ou

le CHR, les ressources, humaines, matérielles et financières, et la

coordination entre les différents niveaux.

3.4 Collecte des données

Les données ont été collectées à l’aide d’une grille d’entretien semi-

directif (Annexe 2) adressées à la population du niveau stratégique et

tactique. Un questionnaire (Annexe 3) a été soumis à la population du

niveau opérationnel. L’entretien semi-directif est utilisé afin de

déterminer le degré de mise en œuvre et les facteurs organisationnels

qui favorisent ou entravent les services de chaque SAMU. Il est réalisé

après prise de rendez-vous avec les intéressés et sans la présence

d’une tierce personne. Nous avons réalisé onze entretiens auprès des

gestionnaires et des responsables.

Pour déterminer les variables en relation avec la satisfaction des

professionnels de la santé (niveau opérationnel) en matière de

coordination, d'organisation et du climat de travail, un questionnaire leur

a été administré. Il a été choisi vu l’effectif important du personnel et

pour éviter la subjectivité des réponses des personnes ciblées et pour

une bonne représentativité. Quarante-huit questionnaires ont été

recueillis auprès de la population cible ce qui représente un taux de

réponse de 80% qui représente un taux satisfait pour notre étude.

En plus de ces outils, une grille d'observation des locaux, des

ressources, de l’organisation et du fonctionnement des deux sites a été

utilisée (Annexe 4). Enfin l’analyse documentaire à travers la

11

consultation des documents tels que le dossier de régulation, les

circulaires, l’arbre décisionnel, les documents de convention, a été

utilisée.

3.5 Analyse des données

L'analyse des données qualitatives est réalisée par l’analyse de

contenu. Cette méthode est la plus répandue pour analyser les verbatim

ou les observations qualitatives [8-11].

D’abord, les verbatim sont retranscrit pour des fins d’analyse. Ensuite, la

codification des entretiens est effectuée. Ce codage explore ligne par

ligne, étape par étape, le texte suivant une procédure fermée. Enfin, les

verbatim sont utilisés au niveau des résultats.

Pour les données recueillis à l’aide du questionnaire, elles sont

exploitées à l’aide du logiciel Epi info 6 (version 2000).

4. Considérations éthiques

Pour les considérations éthiques nous avons expliqué aux participants le

but et le principe de l'étude, le droit de se retirer sans obligation ni

pénalisation et nous avons garanti l'anonymat par la codification des

entretiens et les questionnaires. Ainsi, après codification, les participants

ne sont pas capables d’identifier leurs entretiens ou questionnaires.

Pour la confidentialité nous avons assuré les participants du devenir

des résultats générés à la fin de cette étude et que leurs noms ne seront

pas associés aux résultats de l’étude. Un consentement libre et éclairé

est obtenu avant le début de chaque entretien ou l’administration de

chaque questionnaire.

12

RESULTATS

Au niveau de cette partie, nous allons commencer par décrire la

population cible de notre étude. Ensuite, nous allons présenter les

variables utilisés pour juger le degré de mise en œuvre des deux SAMU.

Enfin, nous allons présenter les résultats des entretiens et des

questionnaires.

1. Caractéristiques des participants à l’étude

L’entretien a visé onze responsables de différents niveaux stratégiques

vu leur rôle déterminant dans l’implantation du SAMU (Tableau 2).

Tableau 2 : Répartition des entretiens par catégori es d’acteurs

Acteurs Nombre Responsable au niveau central 1

Directeurs régional 2

Directeurs d’hôpital 2

Chefs de projet 2

Chefs du SAMU 2

Chefs du CESU 2

Total 11

Les questionnaires ont été récoltés auprès des professeurs

universitaires, des médecins généralistes, des infirmiers, des techniciens

ambulanciers et des personnels de soutien des deux SAMU. Tout le

personnel du SAMU 07 relève du ministère de la santé publique

assurant en même temps le service des urgences et le SAMU avec une

ancienneté de 4 ans dans ce service. Le personnel du SAMU 04 est

varié, on trouve ceux qui relèvent du ministère de la santé et ceux du

budget autonome du CHU avec une moyenne d’ancienneté de 1 an et

d’âge moyen de 30 ans (Tableau 3).

13

Tableau 3 : Caractéristiques des professionnels des deux SAMU

SAMU 07 (Effectifs/%) SAMU04 (Effectifs/%) Répondant s 22/79% 26/96% 1. Sexe

Homme 19/86,4% 21/80,8% Femme 3/13,6% 5/19,2%

2. Age des professionnels Moins de 30 ans 2/9,1% 16/61,5% De 30 à 40 ans 7/31% 7/26,9% De 41 à 50 ans 12/54,5% 3/11,5% Plus de 50 ans 1/4,5% 0

3. Statuts Santé publique 22/100% 6/23,1% Autonomie 0 20/76,9%

4. Ancienneté Dans le service 4 ans 1 an Dans la santé 13 ans 7 ans

5. Fonction Professeur universitaire 0 1 Médecin spécialiste 1 17 Médecin généraliste 15 0 Infirmier 0 3 Technicien ambulancier 6 3 Personnel de soutien 0 2

Source : compilation de plusieurs données

2. Variable dépendante

La variable dépendante de notre étude est le degré de mise en œuvre

au niveau de chaque site. Cette variable est modélisée pour mettre en

évidence les composantes du SAMU. Cela nous a permis

d’individualiser trois classes d’activité qui sont l’activité implantée,

l’activité en cours d’implantation et l’activité non encore mise en œuvre

(Tableaux 4 et 5).

14

Tableau 4 : Degré de mise en œuvre de l’implantatio n du SAMU 04 de Marrakech.

Ressources Activités Population cible Outputs Résultats R. Humaines - Gestionnaires - Médecins - Paramédicaux - Technicien ambulancier R. Matériels - Ambulance type A et B - Lignes téléphoniques - Ordinateurs - Fourniture de bureau R. Financières - Ministère de la santé - Budget de l’hôpital

- Régulation médicale par le CRAM - Intervention primaire par le SMUR - Intervention secondaire par le SMUR - Écoute attentif par le numéro 141 - Formation du personnel de la santé au CESU - Formation des formateurs au CESU - Manipulation de la simulation - Télémédecine (E I)

- Achat du matérielles - Achat des ambulances

- Malades hospitalisés - Blessées grave des AVP - Parturientes dystociques - La population - Personnels de la santé - Étudiants en médecine - Étudiants à l’IFCS

- Appel régulé (C I) - Intervention secondaire (C I) - Intervention primaire(C I) - Décrochage 141 (C I) -Formation des Professionnels (C I) -Formation des formateurs(E I) - Matériel acheté (C I) - Ambulance acheté(C I)

-Meilleur prise en charge de malades transférés -Personnels de la santé formés -Baisse du flux des urgences. - Réduction de la mortalité et morbidité des AVP graves

Légende : Complètement implanté (C I) : 100% En cours d’implantation (E I) : Entre 20 et 80% Non implanté (N I) : 0%

15

Tableau 5 : Degré de mise en œuvre de l’implantatio n du SAMU 07 de Meknès

Ressources Activités Population cible Outputs Résultats R. Humaines - Gestionnaires - Médecins - Paramédicaux -Technicien ambulancier R. Matériels - Ambulance type A et B - Lignes téléphoniques - Ordinateurs - Fourniture de bureau R. Financières - Ministère de la santé - Budget de l’hôpital

- Régulation médicale par le CRAM - Intervention primaire par le SMUR - Intervention secondaire par le SMUR - Écoute attentif par le numéro 141 - Formation du personnel de la santé au CESU - Formation des formateurs au CESU - Achat du matérielles - Achat des ambulances

- Malades hospitalisés - Blessées grave des AVP - Parturientes dystociques - La population Personnels de la santé Étudiants en médecine Étudiants à l’IFCS

-Appel régulé (C I) -Décrochage 141 (C I) -Intervention primaire (N I) -Intervention secondaire (C I) Formation des professionnels (C I) Formation des formateurs (C I)

- Matériel acheté (C I) - Ambulance acheté (N I)

-Meilleur prise en charge de malades transférer -Personnels de la santé formés -Baisse du flux des urgences. -Réduction de la mortalité et morbidité des AVP graves

Légende : Complètement implanté (C I) : 100% En cours d’implantation (E I) : Entre 20 et 80% Non implanté (N I) : 0%

16

� Degré de mise en œuvre des activités du SAMU

Les activités du SAMU concernent la régulation médicale, les

interventions du SMUR et l’enseignement au CESU.

L’analyse des entretiens et des questionnaires au niveau du SAMU 07

montre que la régulation médicale s’effectue depuis le démarrage du

service. Ce service est assuré par des médecins généralistes travaillant

en même temps au niveau du service des urgences. Seulement trois

médecins sur seize, n’assurent que la régulation médicale qui se fait sur

un support papier établit par l’équipe du SAMU 07 en absence d’un

logiciel de régulation (Annexe 5). D’ailleurs, le commentaire du

responsable du SAMU va dans le même sens. « Depuis le démarrage du

SAMU nous utilisons un dossier de régulation médical conçue localement

par manque de logiciel de régulation » a-t-il dit. Le décrochage du numéro

141 s’effectue par les médecins.

La régulation médicale par le CRAM du SAMU 04 est assurée depuis sa

mise en place en 2009 par des médecins généralistes. Après le lancement

du numéro gratuit 141, la régulation est assurée par le personnel de

soutien affecté par la direction. Ce personnel assure les réponses à ces

appels tandis que le médecin de garde s’occupe des appels médicaux et

des transferts inter hospitalier. Dans ce sens, le Directeur de

l’hôpital déclare que « La régulation du SAMU est assurée par des

assistants de régulation médicale s’occupant du numéro 141 tandis que

les transferts inter hospitaliers et les interventions primaires, sont sous la

responsabilité des médecins généralistes ».

La comparaison de la régulation entre les deux sites, au cours de notre

visite sur les lieux a montré qu’elle était assurée 24H/24 sur un support

papier et ce dans les deux SAMU. Le SAMU 04 se caractérise par l’emploi

des assistants de régulation médicale pour répondre aux appels du

numéro 141. Ces assistants sont recrutés dans le cadre de la sous-

traitance. En plus, le SAMU 04 a dédié un numéro particulier pour la

17

protection civile dans le cadre d’une convention de coordination entre le

ministère de la santé et le ministère de l’intérieur.

En ce qui concerne la formation en régulation médicale, les résultats issus

du questionnaire montrent qu’elle est de 34% pour les médecins

généralistes du SAMU 07 et de 38% pour le SAMU 04. 80 % des

médecins expriment leur besoin pour une formation continue en régulation

médicale. D’après nos entretiens avec les responsables et les

professionnels impliqués dans les interventions du SMUR 07, il ressort

que ce dernier ne dispose pas de local pour le personnel et les

ambulances sont garées dans un local à coté du SAMU. D’après le chef

du projet SAMU 07, ceci est en lien avec le fait que le service intervient

surtout dans le transfert secondaire, l’absence du personnel paramédical

et le manque de véhicule d’intervention primaire. L’ambulance type A

envoyée par la DUS n’est pas encore réceptionné par le SAMU 07. En

effet, le chef du projet du SAMU affirme : « Nos activités au niveau du

SMUR sont limitées aux interventions secondaires car nous ne disposons

pas d’un personnel paramédical suffisant et d’un véhicule de type A »

Pour les interventions du SMUR 04, l’analyse des entretiens et la

consultation des rapports d’activités a montré que le SMUR effectue des

interventions secondaires depuis son démarrage en 2009 alors que les

interventions primaires n’ont débuté qu’au mois de Mars 2014. Ces

interventions étaient faites soit en collaboration avec la protection civile

suivant un arbre décisionnel (figure 4) soit en réponse au grand public à

travers le numéro gratuit 141. Le démarrage effectif de ces interventions a

été effectué devant un comité présidé par Monsieur le Ministre de la

santé.

18

Figure 4: Arbre décisionnel d’engagement du SMUR pr imaire

La comparaison des deux sites révèle que le SAMU 07 était en retard en

ce qui concerne les interventions primaires. Ce retard est dû au manque

des ressources humaines médicales et paramédicales et des ressources

matérielles. En effet, la seule ambulance qui respecte les normes type A

n’est pas encore réceptionnée par le SAMU.

19

En revanche, le SMUR de Marrakech a débuté ses activités par sa

première sortie d’intervention primaire pour un accident sur la voie

publique en mois de mars 2014.

Concernant l’activité de l’enseignement au CESU 07, l’entretien a montré

que le CESU a respecté son échéancier par le démarrage de la formation

continue en décembre 2013. De plus, les résultats ont montré que ce

dernier a effectué des formations en GSU 1 et 2 pour toutes les catégories

du personnel de la santé à savoir les médecins généralistes, les infirmiers

polyvalents, les sages-femmes et les étudiants à l’IFCS. La formation a

également concerné les formateurs des professionnels de la santé de la

région Meknès-Tafilalt.

Par ailleurs, devant le manque d’un local dédié à la formation au SAMU,

ce dernier a noué une convention avec l’IFCS de Meknès pour assurer la

formation et l’enseignement en GSU 1 et 2. Cette situation a crée parfois

une perturbation du programme de la formation continue. Dans ce sens, la

responsable du CSU déclare : « Nous faisons de la formation de notre

personnel, notre première priorité, la preuve est qu’on a pu honorer tout le

programme établi au début de l’année malgré les contraintes liés à

l’absence d’une salle de formation ».

D’après l’entretien, le CESU 04 a débuté en 2013. Il dispose de deux

salles, l’une pour la formation continue et l’autre pour de simulation.

Le responsable du CESU 04 affirme que : « Les premières formations en

GSU 1 et 2 au profit des personnels de la santé de la région mais aussi

des étudiants et des résidants de la faculté de médecine on été réalisé au

cours de l’année 2013 ».

Le centre a aussi réalisé des formations ciblées pour les sages-femmes.

Deux formations prévues pour l’année 2014 n’ont pu être réalisées à

savoir la formation en GSU 2 et la formation des formateurs.

Un enseignant CESU 07 confirme : « ... nous voudrions bien faire des

formations en GSU 2 et la formation des formateurs pour qu’ils puissent

prendre le relai, mais par manque de budget alloué par la direction à ces

formations, nous somme toujours en attente ».

20

Après une analyse profonde des données relatives aux deux CESU, il

ressort que le budget constitue la contrainte majeure pour la réalisation du

programme annuel de formation continue pour CESU 04. En effet, se

budget s’avère insuffisant pour tout le personnel demandant la formation

en GSU 2. Par contre, le CESU 07 a pu effectuer toutes les formations

même la formation des formateurs malgré le manque du local.

La responsable du CESU 07 déclare : « ...nous avons pu honorer nos

échéancier en formation continue du GSU 1 et 2 et même la formation des

formateurs, ceci malgré les contraintes liées à l’absence de salle de

formation au niveau du SAMU ».

La formation en gestion des soins d’urgences jugée importante par les

enseignants des deux CESU a permis de renforcer les connaissances

pratiques et les compétences professionnelles des personnels de la santé.

3. Variables indépendantes

Les variables indépendantes sont représentées par les facteurs

organisationnels qui peuvent faciliter ou entraver le degré de mise en

œuvre du SAMU. Il s’agit du support des responsables centraux, de

l’adhésion des professionnels, des ressources (humaines, financières et

matérielles), de la structure et de la coordination. L’annexe 6 présente la

grille d’analyse utilisée pour analyser ces facteurs.

3.1. Facteurs organisationnels

Ces facteurs concernent le support des responsables centraux, l’adhésion

des professionnels de deux SAMU, la structure, les ressources et les

mécanismes de coordinations.

3.1.1. Support des responsables centraux

L’implication des acteurs du service central dans la mise en place des

SAMU est différente dans les deux sites. Le SAMU de Marrakech est

considéré comme site pilote ayant son démarrage effectif avant le site de

Meknès.

21

Un responsable de la division des urgences et secours affirme que : « le

SAMU a connu une planification stratégique puis une mise en œuvre

concertée avec accompagnement du central et celui de SAMU de

France ». Après le lancement du plan d’action 2012-2016, un

accompagnement rapproché avec assistance lors des réunions du comité

régional des urgences médicales (CRUM) pour les différents sites et des

ateliers pour le démarrage du centre d'enseignement des soins d'urgences

(CESU) avec formation des formateurs des médecins et infirmiers. Le

responsable au niveau central confirme : «L’implantation était progressive

pour toutes les activités du SAMU (CRAM, SMUR et CESU) et a connu un

tournant par l’implémentation du numéro 141. La progressivité dans

l’action était le maitre mot»

3.1.2. L’adhésion des professionnels de deux SAMU

Pour cette partie de l’analyse nous avons utilisé un questionnaire combiné

à des entretiens.

L’adhésion des professionnels de la santé a été évaluée par les degrés de

satisfaction de ces derniers pour des variables comme la coordination,

l’organisation, le climat de travail au service, l’implication des

gestionnaires, l’implication des spécialistes et le degré de prise de

décision pour l’accord du transfert. La comparaison des principaux

variables entre les deux sites, est représentée au tableau 6.

22

Tableau 6: Principaux réponses de satisfaction des deux sites

SAMU 04 n=26

SAMU 07 n=22

Appréciation de l’organisation. Insatisfait 14% 26%

Peu satisfait 33% 73% Satisfait 48% 0%

Très satisfait 5% 0%

Coordination avec les SAMU

limitrophe

Insatisfait 19% 13,3%

Peu satisfait 33,3% 60% Satisfait 47,7% 26,7


Coordination avec les services hospitaliers

Insatisfait 23,8% 13,3%

Peu satisfait 38,1 66,3% Satisfait 38,1 13,3%

Très satisfait 0% 6,7%

Implication des gestionnaires Insatisfait 14,3% 26,7%

Peu satisfait 42,9 60% Satisfait 42,9 13,3%


Climat de travail au niveau du

service

Insatisfait 14,3 20% Peu satisfait 19% 40% Satisfait 52,4% 33,3%

Très satisfait 14,3% 6,7%

73 % des médecins du SAMU 07 étaient peu satisfaits de l’organisation de

leur service par contre 48% des MG du SAMU 04 étaient satisfaits. Cela

est prouvé par la dynamique de travail observée au cours de notre visite

du SAMU 04. En effet, le service organise, chaque matin avant la visite du

service, une rencontre entre staff qui discute les cas régulés et les

interventions du SMUR. Ce type de réunion n’a pas été remarqué au

niveau du SAMU 07.

Pour la supervision des locaux, les professionnels des deux sites affirment

qu’ils reçoivent de temps à autre des visites du directeur d’hôpital et du

directeur régional de la santé. Par contre, le chef de service les supervisait

régulièrement. Les médecins des deux sites affirment : « Nous recevons

de temps à autre la visite ou la supervision d’un responsable à notre

SAMU, il nous aide à améliorer nos compétence ».

Quant au climat du travail, 60% du personnel du SAMU 07 déclarent ne

pas être satisfaits par contre, 64% des MG du SAMU 04 sont satisfaits.

23

Concernant la coordination avec les autres SAMU limitrophes, 80% des

médecins du SAMU 04 affirment qu’ils sont satisfaits surtout avec le

SAMU de Casablanca. Pour les médecins du SAMU 07, 70% d’entre eux

ne sont pas satisfaits.

Les médecins régulateurs des deux SAMU ne sont pas satisfaits de la

coordination entre ce dernier et les services hospitaliers et ceci est dû aux

difficultés de prendre une décision pour le transfert inter hospitalier et la

non implication des médecins spécialistes hospitaliers pour le système de

régulation médicale.

La majorité des médecins des deux SAMU ont exprimé de façon claire

leur désir d’établir une réforme des études universitaires en intégrant la

spécialité en médecine d’urgence parmi les spécialités des écoles de

formation en santé.

Le médecin responsable du SAMU 07, a insisté tout au long de l’entretien

sur la nécessité d'avoir un local qui respecte les normes. Ce local doit

contenir le SAMU, le CESU, le SMUR et une équipe SAMU bien identifiée

pour mener à bien sa mission « Nous aimerions bien avoir un local

répondant aux normes et qui sera réservé aux composantes du SAMU et

une équipe de travail dont les attributions sont bien définies, et ce pour le

bon déroulement des activités du service »a-t-il déclaré.

3.1.3. Facteurs lié à la structure

Au niveau de cette variable, le CHU Ibn Tofail et le CHR Mohamed V ont

été comparés relativement à leurs structures. Plus précisément, la

comparaison a porté sur le mode de fonctionnement surtout la

personnalité morale et l’autonomie financière.

a) Structure du CHU Ibn Tofail

L’hôpital Ibn Tofail dispose d’un statut d’établissement public après son

intégration en 2002 au CHU Mohammed VI lui conférant une personnalité

morale et une autonomie financière. Il est administré par un conseil

d’administration et par un directeur nommé par le Ministre de la Santé

conformément au règlement intérieur des CHU de 2004.

24

Le CHU Mohamed VI a pu programmer dans son ancien projet

d’établissement hospitalier 2012 la construction d’un nouveau local du

SAMU à l’hôpital Ibn Tofail. Le SAMU s’est installé dans les nouveaux

locaux en Mars 2013 et il est regroupé dans un pôle lui permettant de

mutualiser ses ressources. En effet le personnel du SAMU occupe

plusieurs postes à savoir la régulation, les interventions au SMUR, la

garde à la salle de déchocage du service des urgences. Cette équipe de

travail a été renforcé récemment par du personnel médical, para médical

et technicien ambulancier.

b) Structure du CHR Mohamed V

Le CHR Mohamed V est un hôpital général de catégorie régionale, érigé

en Service d’État Géré de Manière Autonome (SEGMA). Il n’a pas de

personnalité morale mais il a une autonomie financière. L’hôpital est

administré par un comité d’établissement et dirigé par un directeur nommé

par le Ministère de la santé suivant le règlement intérieur des hôpitaux de

2011. Le SAMU 04 est regroupé avec le service des urgences de l’hôpital

pour optimiser les ressources humaines. Le mode de gestion de l’hôpital

ne lui permet pas de recruter du personnel mais en revanche il peut

planifier dans son budget de fonctionnement l’achat de matériel

nécessaires au bon déroulement du service.

Le directeur de l’hôpital déclare à ce propos : « Nous n’avons pas un

budget propre au SAMU, on essaye de satisfaire les besoins du service

par le budget alloué à l’hôpital, on aimerait bien que le ministère attribut

un budget propre au SAMU ».

De ce fait, nous pourrons avancer que la personnalité morale et

l’autonomie financière affecte fortement le degré de mise en œuvre des

activités du SAMU.

3.1.4. La coordination entre les différents niveaux

Pour cette variable le CHU Ibn Tofail et le CHR Mohamed V seront

comparés relativement à la coordination entre les différents niveaux de

ces structures. Plus précisément, la comparaison portera sur le leadership

et le mode de supervision et de contrôle.

25

a) La coordination au niveau du site de Meknès

La coordination n’a pas été développée entre le niveau stratégique

représenté par la direction régionale de la santé et le niveau tactique

représenté par le direction de l’hôpital. D’autant plus avant la circulaire du

juillet 2011, le directeur de l’hôpital considérait que le SAMU relevait de la

direction régionale de la santé qui devait de ce fait satisfaire ses besoins

en ressources humaines, matérielles et financières.

Certains acteurs ont rapporté qu’entre l’inauguration du site en 2007 et le

démarrage en 2010 il n’avait pas une coordination entre les différents

acteurs. Le responsable du SAMU confirme : «Après l’inauguration

officielle de notre SAMU en 2007 par Mme la Ministère, il y avait une

phase de stagnation local, régional et nationale jusqu’en 2010 où on a le

vrai démarrage du site avec des séances de coordination avec les

délégués provinciaux et les directeurs des hôpitaux ».

Après 2010 les réunions de coordination qui ont eu lieu entre le chef du

projet et les responsables de la région MT à savoir le directeur régional de

la santé, le délégué du ministère de la santé, les directeurs des hôpitaux

n’ont pas été formalisées par la création du CRUM qui peut résoudre les

problèmes et établir un Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR)

comme il a été indiqué dans la circulaire. Néanmoins, la direction

régionale de la santé est entrain d’établir un référentiel de ces unités

médical de proximité qui va l’aider à résoudre les problèmes des

ressources.

Par contre, la DUS a assuré son rôle de coordonateur en effectuant des

réunions à plusieurs niveaux et des visites régulières des sites

d’implantation.

b) La coordination au niveau du site de Marrakech

La particularité de ce site réside dans le fait que le directeur de l’hôpital

est lui même chef du SAMU et suivant la circulaire c’est lui le responsable

de la coordination entre ces différents niveaux.

26

A travers les entretiens et la consultation documentaire réalisés au niveau

de ce site, nous avons remarqué que la direction régionale de la santé et

le directeur de l’hôpital ont effectué six réunions du CRUM dont deux

étaient présidées par le MS.

Le directeur de l’hôpital assure le rôle du leadership au niveau de ce site,

concrétisé par les réunions de coordination qu'il tient régulièrement avec

les différents membres du CRUM. Ce responsable déclare : « Je me

chargeais personnellement des réunions de coordination avec les

membres du CRUM, et nous discutons les problèmes de la région ».

Ces réunions de coordination ont aboutit à la réalisation de la première

version du ROR et la deuxième version est en cours de réalisation.

Au niveau transversal, le même leadership assure une bonne

coordination entre les différents services du SAMU (CRAM, CESU et

SMUR). Ce constat a été confirmé par les réunions et les visites tenues

régulièrement par le chef du SAMU et aussi par la satisfaction du

personnel.

3.1.5. Facteurs liés aux ressources

Au niveau de cette variable le CHU Ibn Tofail et le CHR Mohamed V

seront comparés relativement aux facteurs liés aux ressources. Plus

spécifiquement, la comparaison va porter sur les ressources humaines,

matérielles et financières.

a) Au niveau du SAMU 07

Les ressources humaines du SAMU 07 sont constituées par le personnel

du ministère de la santé, composé de 16 médecins généralistes et de 2

médecins spécialistes en anesthésie réanimation. Les médecins

généralistes assurent en même temps le service des urgences et le

SAMU. Les médecins spécialistes assurent l’enseignement au CESU.

Concernant l’ancienneté au service nous avons observé que plus de 60%

ont 4ans d’ancienneté au SAMU dont 80% ont plus de 10 ans en santé

publique.

27

Pour les ressources matérielles, le SAMU ne dispose pas de logiciel de

régulation médicale. L’enregistreur des communications n’a jamais

fonctionné. Par contre, le service dispose de tout le matériel didactique de

l’enseignement au CESU ainsi que le matériel informatique et

bureautique.

Les ressources financières spécifiques au SAMU font défaut. En effet, ce

service dépend du budget de fonctionnement de l’hôpital. De ce fait, les

responsables trouvaient du mal pour satisfaire les besoins en carburant et

le matériel d’équipement des ambulances qui étaient inadéquates aux

interventions primaires.

b) Au niveau du SAMU 04

Les ressources humaines du SAMU 04 appartiennent à trois types de

statuts. Les premiers relèvent de la direction régionale de la santé et sont

composé de 3 médecins généralistes et 1 technicien ambulancier. Les

deuxièmes relèvent du CHU et sont composés de 12 médecins

généralistes, 5 infirmiers anesthésiste diplômé d’états, 5 technicien

ambulanciers et 2 assistantes de régulation médicale. Les derniers

relèvent de l’enseignement supérieurs on distingue 2 professeurs

universitaires.

Le directeur de l’hôpital déclare : « Le besoin en médecins généralistes,

infirmiers et personnel de soutien a été exprimé lors de l'établissement du

plan d’effectif des ressources humaines de l’année 2012-214. De ce fait le

CHU a recruté 11 médecins généralistes et 5 infirmiers anesthésiste

diplômé d’état et il est prévu de recruter 2 autres assistants de régulation

médicale pour couvrir la plage horaire du soir et la fin de la semaine ».

Les médecins généralistes de la DRS assurent seulement la régulation

médicale du CRAM par contre les autres médecins généraliste du CHU

font aussi bien la régulation médicale que le SMUR primaire et secondaire

et la garde à la salle de déchocage du service des urgences. Les ARM

assurent la régulation au CRAM au jour ouvrable de 8h a 20h sans la fin

de semaine.

28

Pour les ressources matérielles, le SAMU 04 a bénéficié de 4 ambulances

de type A de la part de la DUS pour le démarrage du SMUR primaire et du

matériel didactique pour l’enseignement au CESU. Le CRAM depuis son

démarrage ne dispose pas de logiciel de régulation. La régulation des

appels médicaux est faite à travers un support papier. L’enregistreur des

appels n’a jamais fonctionné.

La gestion des ressources financières du SAMU 04 avant son

attachement au CHU étaient sous la responsabilité de la DRS qui a pu

acheter des ambulances ainsi que des équipements informatiques et

bureautique pour l’ancien locale du SAMU. Depuis l’intégration du SAMU

au CHU, l’hôpital a réservé une ligne budgétaire pour le bon

fonctionnement du service.

D'après la comparaison entre les différentes ressources, nous avons

remarqué que les ressources humaines et matérielles ont entravés la mise

en œuvre du service surtout le SMUR primaire et sa régulation médicale

du site de Meknès. Par contre pour celui de Marrakech l’insuffisance du

budget de formation continue de la DRS a freiné le programme de

formation en GSU 2 et la formation des formateurs.

Les résultats de comparaison des deux sites sont représentés dans le

tableau 7.

29

Tableau 7 : Synthèse des résultats de comparaison e ntre le SAMU 04 et le SAMU 07

Variables d’intérêts SAMU 04 SAMU 07 Degré d’implantation : (Avancé / Peu avancé) CRAM SMUR :

Primaire Secondaire

CESU

Avancé Avancé Avancé Avancé

Peu Avancé Non démarré Avancé Avancé

Facteurs organisationnels : (Facilitant / Entravant) Support des acteurs stratégiques

Facilitant Facilitant

L’adhésion des professionnels de la santé

Bien impliqué Peu impliqué

La structure Favorisante Peu favorisante La coordination Très développé Peu développée

Les ressources :

Humaines Financières Matérielles

Facilitant Facilitant Facilitant

Entravant Facilitant Entravant

Source : compilée de plusieurs sources (entretiens, questionnaire et l’observation non participative)

30

DISCUSSION

Cette étude comparative a consisté en une analyse d'implantation de type

1b du SAMU au niveau de deux sites; un CHU et un CHR.

L’objectif était de déterminer le degré de mise en œuvre de l’implantation

du SAMU, au niveau de chaque site et de recenser les facteurs

organisationnels qui favorisent ou entravent cet ’implantation.

Les résultats de notre étude ont exploré l'influence des facteurs

organisationnels sur le degré de mise en œuvre du SAMU. Ainsi, la

différence dans le degré de l'implantation entre les deux sites s'explique,

en grande partie par la nature de la structure, la disponibilité des

ressources humaines et la coordination verticale entre les différents

niveaux.

1. Degré de mise en œuvre

La comparaison des différentes activités du SAMU au niveau des deux

sites a fait ressortir une différence entre ces deux sites à plusieurs égards.

Ainsi, la régulation médicale des interventions primaires n'a pas encore

démarrée dans le site de Meknès à cause du manque des ressources

humaines et matérielles, contrairement au site de Marrakech où la

disponibilité de ces ressources et la convention signée avec la protection

civile ont pu favoriser le démarrage du SMUR primaire.

La formation continue au CESU 07 s'est bien déroulée en assurant les

formations en GSU 1 et 2 et la formation des formateurs programmées

pour cette année. Ce centre a été même accrédité par le SAMU de

France. Le CESU 04 n’a pas pu honorer son programme de cette année

en formation de GSU 2 et la formation des formateurs. Cela est attribué au

budget alloué à la formation, estimé non suffisant dans les deux sites,

mais l'aide offerte par la DRS de Meknès a pu pallier à ce manque.

2. Facteurs organisationnels

Les résultats de notre étude ont permis aussi de recenser un certain

nombre de facteurs organisationnels liés à la structure, aux ressources et

31

la coordination et qui sont impliqués dans la mise en œuvre du SAMU

dans les deux sites. En plus, l’adhésion des différents acteurs stratégique

et opérationnels est importante pour l'implantation du SAMU.

La probabilité de succès de la mise en œuvre des activités d’une

intervention est accrue si elle reçoit l’adhésion des acteurs qui exercent

des contrôles importants à cet égard [12].

D’après les résultats, il ressort que le support accordé par les acteurs

stratégiques à la mise en place du SAMU contribue à l’implantation des

différentes activités du SAMU par les moyens humains et matériels qu'ils

mettent à sa disposition. Par contre, l’adhésion des acteurs opérationnels

à l’implantation du SAMU est liée à la satisfaction au climat du travail pour

le personnel du SAMU 07 et au plan de carrière pour le SAMU 04. Ces

résultats corroborent avec ceux de Courpasson, Crozier et Friedberg. Ces

derniers stipulent que les intérêts personnels des acteurs, semblent être

les facteurs déterminants de l'échec ou de la réussite de l'implantation

d'une intervention [13,14].

Les personnes ou les responsables qui travaillent dans une organisation

sont regroupés afin que leurs efforts puissent être canalisés pour une

efficacité maximale. La structure comprend la conception des systèmes

pour assurer la coordination et l'intégration des efforts entre les services

[15]. Selon Mintzberg la structure fonctionnelle qui caractérise

principalement la ligne hiérarchique et le sommet stratégique de la

structure semble avoir un impact sur l’organisation du travail de tous les

paliers hiérarchiques [16]. Par rapport à notre étude, la structure semble

être un facteur déterminant dans la mise en œuvre du SAMU 04 surtout

par le mode de gestion autonome du CHU. Cette autonomie lui permet le

recrutement du personnel et l’achat du matériel suffisant pour le bon

fonctionnement du service.

En lien avec la structure organisationnel, le leader fait partie intégrante de

la gestion de toute structure. Le leadership est associé à la capacité d'une

personne d'en amener d'autres à atteindre des objectifs tout en suscitant

32

chez elles un engagement profond et volontaire [17]. Au niveau du SAMU

04, le leadership du Directeur de l’hôpital Ibn Tofail était claire notamment,

par la mise en place du comité régional des urgences médicales, la

gestion et le contrôle du service.

L'exécution d’une intervention ou d’une activité mobilise des ressources

en l’occurrence des ressources humaines, financières et matérielles, qui

sont nécessaires à l’efficacité et l’amélioration du fonctionnement de

l’organisation, et donc à l’atteinte de ses objectifs [18]. Dans le cas qui

nous intéresse, au niveau des ressources humaines nous avons remarqué

une nette différence entre les deux sites de point de vue fonctionnement

et organisation.

En effet, les médecins généralistes du SAMU 04, nouvellement recrutés

par le CHU, oscillent entre le CRAM et le SMUR primaire et secondaire.

Par contre les médecins du SAMU 07 n’assurent que la régulation au

niveau du CRAM. La mobilisation du personnel de la santé tend à devenir

un atout central, au même titre qu’une avance technologique [19,20]. De

plus, l’absence de personnel paramédicale au niveau du SAMU 07 a

influencé négativement sur le bon fonctionnement du service.

Par ailleurs, nous avons constaté que les médecins du SAMU 04 sont

toujours en mouvement de mutation. Vu que, le CHU organise presque

chaque année le concours de résidanat et les médecins généralistes y

passent ce qui retentit sur le fonctionnement du service qui doit attendre le

recrutement de nouveaux médecins.

Les ressources matérielles sont les moyens qui aident à atteindre les buts

et objectifs de l’intervention6. Au niveau des sites étudiés, il ressort que les

deux SAMU souffrent du manque du logiciel de la régulation médicale et

de l’enregistreur des communications qui sont utiles au bon

fonctionnement du CRAM. En plus, le SAMU 07 souffre de l’absence des

ambulances adéquates de type A ce qui a entravé le déclanchement du

SMUR 07 primaire.

6 http://lesdefinitions.fr/ressources-materielles.

33

En ce qui concerne les ressources financières, l’hôpital fonctionne suivant

une logique de programmation et de budgétisation en vue d’objectifs à

atteindre [21]. Dans notre étude, le mode de gestion de type SEGMA du

CHR ne lui permet pas de recruter du personnel. Par conte il peut

programmer dans son budget de fonctionnement l’achat de matériels

surtout informatique et bureautique. Le CHU quant à lui est un

établissement public géré d’une façon autonome, cette particularité lui

permet de recruter du personnel en cas de besoin.

La coordination est indispensable pour optimiser les sources quelque soit

la nature des services à implanter. Les gestionnaires peuvent recourir à

de nombreuses techniques pour assurer la coordination, notamment à

l’adaptation réciproque, aux règles, aux procédures et aux comités [22].

Par rapport à notre étude, plusieurs différences ont été observées au

niveau de la coordination, surtout, la coordination verticale. Ainsi, dans le

site de Meknès cette coordination fait défaut surtout entre le directeur de

l’hôpital et le directeur régional. Ceci a empêché la création du comité

régional (CRUM) malgré son importance pour la résolution des problèmes

rencontrés aux urgences médicales. Par contre, la coordination

transversale est y bien développée.

En revanche, le site de Marrakech connait une bonne coordination

verticale confirmé par la création du CRUM présidé par le directeur de

l’hôpital et aussi une coordination transversale confirmé par les staffs et

visites réguliers des responsables du SAMU 04.

34

CONCLUSIONS, CONTRIBUTIONS, RECOMMANDATIONS ET LIMITES

1. CONCLUSIONS DE L’ETUDE

A l’issue de notre étude nous avons pu explorer le degré de mise en

œuvre du SAMU dans deux structures hospitalières différentes. Aussi,

nous avons pu déterminer, à travers cette étude, les facteurs

organisationnels qui favorisent ou entravent l’implantation du SAMU.

Les principaux résultats de notre étude comparative démontrent qu’en

matière de degré de mise en œuvre des deux SAMU, il n’y avait pas une

différence sauf pour les interventions du SMUR primaire. Dans le site de

Meknès, ces interventions sont influencées par le manque des ressources

humaines et matérielles.

Nos résultats ont démontré que les facteurs organisationnels étudiés dans

notre travail, peuvent avoir des effets sur la mise en œuvre du SAMU.

Ainsi, le support des gestionnaires stratégiques et l’adhésion des

professionnels étaient des facteurs favorisants l’implantation du SAMU

pour les deux sites. Tandis que, la structure, la coordination verticale et

les ressources humaines étaient des obstacles pour le démarrage des

activités du SMUR primaire du site de Meknès.

Aussi, nos résultats ont mis en exergue l’importance du mode de gestion

pour l’implantation du SAMU. En effet, le CHU est un établissement

publique qui jouit d’un mode de gestion autonome serait un facteur

favorisant l'implantation puisqu'il permettait, entre autre le recrutement du

personnel nécessaire au bon fonctionnement du SAMU.

La structure du CHU est à la fois un facteur favorisant et entravant

l’implantation du SAMU. Dans le premier cas, cette structure donne au

CHU l’avantage d’avoir un contrôle sur ses ressources notamment, pour le

recrutement du personnel. Dans le deuxième cas, cette structure semble

ne pas offrir un plan de carrière pour les médecins généralistes.

35

2. CONTRIBUTIONS

Le modèle théorique adoptée pour notre étude regroupe plusieurs

modèles de l’analyse de l’implantation de Champagne et Denis (1990).

Ces modèles, nous ont permis de proposer un ensemble de variables

indépendantes et leurs liens avec la variable dépendante représentée par

degré de mise en œuvre du SAMU. Dans ce sens, des recherches

ultérieures pourraient s’intéresser à explorer ce modèle dans d’autres

sites.

Notre étude a comparée deux sites selon différents niveaux. Cette

comparaison est rendue possible par l’analyse en profondeur des résultats

et par la diversité des outils de collectes des données (un entretien semi-

directif, un questionnaire et des observations in situ au niveau des sites).

À ce propos, nos outils de collectes de données pourraient être exploité et

raffiner pour mener d’autres études comparatives ultérieures sur d’autres

sites.

3. RECOMMANDATIONS

Dans le but de soutenir le SAMU pour accomplir ses missions, nous

suggérons quelques pistes d’amélioration :

� Allouer un budget dédié au SAMU pour le CHR, nous estimons qu’il

serait opportun que le ministère de la santé alloue les moyens pour

leurs réalisations ;

� Déployer plus de ressources humaines et matérielles au niveau des

CHR par le MS et les DRS ;

� Attribuer un budget de fonctionnement spécial aux hôpitaux qui

permettront aux directeurs d’hôpitaux d’apporter les modifications

adéquates et nécessaires.

� Établir une formation spécialisée en médecine d'urgence pour motiver

les médecins généralistes à adhérer au SAMU.

� Renforcer la coordination entre les niveaux surtout au niveau de

Meknès.

� Donner plus de flexibilité aux gestionnaires du CHR.

� Multiplier le suivi et l’évaluation des SAMU.

36

� Multiplier les rencontres annuels des SAMU.

� Réglementer la prise en charge pré hospitalière des blessées

� Renforcer le partenariat public-privé entre le ministère de la santé et

les associations du transport médical, et public- public entre le

Ministère de la santé et le Ministère de l’intérieur (protection civile).

� Établir des audits de mise à niveau pour les différents SAMU.

4. LIMITES

Parmi les biais inhérents à la recherche qualitative c’est la non

généralisation des résultats. Toutefois, notre étude jette les bases pour

construire cette validité externe et pour être généralisée au niveau

d’autres sites.

Aussi, parmi les biais inhérents à la recherche les fausses déclarations et

la réticence des acteurs. Toutefois, au cours de notre recherche nous

avons pu contrôler ces facteurs par l’instauration d’un climat de confiance,

le respect de l’anonymat et la triangulation des différents entretiens.

Finalement, il va de soi de parler des contraintes pratiques

rencontrées sur le terrain. Il s’agit principalement du manque du temps qui

est insuffisant pour mener l’étude, la difficulté de rejoindre certains

responsables clés. A ce propos, nous avons pris beaucoup de temps pour

renouveler les rendez vous avec eux.

37

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE

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41

ANNEXES

42

Annexe 1 : Phases de la mise en place du SAMU

En 2009, fonctionnement du SAMU 04 de Marrakech en Phase I

En 2010, fonctionnement du SAMU 07 de Meknès en Phase I

PHASE I, de coordination inter-

hospitalière :

Consiste à une coordination inter-

hospitalière, qui est destinée à améliorer

les transferts entre hôpitaux et à

optimiser la régulation médicale.

PHASE II, d’intervention

préhospitalière :

Comprend les interventions dans

les accidents de la circulation

routière en concertation et

collaboration avec le corps de la

Protection Civile.

Phase III, d’intervention

élargie :

Etendre le processus de

réponse à toutes les

situations d’appel en

urgence.

Le p

assa

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d’u

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43

Annexe 2 : Guide d’entretien semi-directif Date de l’interview : Établissement : Introduction : Je vous remercie d’avoir accepté à participer à cette étude dans le cadre

de l’élaboration de mon mémoire de fin d’études pour l’obtention du

Master en Management des Services de Santé à l’École National de

Santé Publique. Cette étude qui vise à analyser l’implantation et le degré

de mise en œuvre de votre SAMU.

Les données recueillies lors de cette entrevue seront traitées d’une façon

confidentielle et l’anonymat sera entièrement respecté. Je compte sur

votre collaboration.

Les thèmes abordés :

Thème I : L’implantation de votre SAMU

Quel rôle a joué la direction dans l’implantation du SAMU ?

Sous thèmes :

� En matière de disponibilité des ressources (humaines,

matérielles et financière)

� De mis en place des instances de coordination ? (comité

régionale d’urgence médicale, comité de pilotage d’implantation

du SAMU)

� Coordination avec les différents responsables des délégations

et hôpitaux de votre région.

� Coordination avec le centre hospitalier régional (CHR) site

d’implantation du SAMU.

� D’adhésion des professionnels de la santé au SAMU ?

Thème I : Degré de Mise en œuvre de votre SAMU. Quel est le degré de mise en œuvre de différentes activités du SAMU (CRAM, SMUR et CESU) ? Sous thèmes :

� Comment apprécie l’implication des professionnels à votre SAMU ?

� D’après vous quels sont les mesures que vous jugez pertinentes à instaurer pour améliorer les activités du SAMU ?

44

Annexe 3 : Questionnaire destiné au personnel du SAMU

IDENTIFICATION DU PERSONNEL : 1. Sexe : F M 2. Age : Moins de 30 ans. De 30 à 40 ans.

De 41 à 50 ans. Plus de 50 ans. 3. Fonction : Professeur universitaire. Technicien Ambulancier.

Médecin urgentiste. Pilote. Médecin généraliste. Personnel de soutien. Infirmier. Autre à préciser :…………………………………………………............................................. 4. Statut : M Fonction publique (MS) Autonomie (CHU) Autre à préciser :........................................................................................ 5. Années d’ancienneté :

� Dans la fonction publique � Dans le SAMU

I- ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU CENTRE DE REGULATION DES APPELS MEDICAUX (CRAM) :

6. Quel poste occupez-vous au niveau du CRAM ?

Médecin régulateur. Médecin urgentiste. Infirmier Médecin anesthésiste-réanimateur. Assistant de régulation médicale. Autre à

préciser......…………………………………………………………………………

7. Quel type d’horaire suivez-vous pour assurer la régulation médicale?

Horaire 12/36 Hrs. Horaire normal Autre à

préciser :...............................……………………………………………………

8. Avez-vous bénéficié d’un stage de formation au Maroc ou à l’étranger dans le domaine de la régulation médicale ?

Oui Non SI OUI, Au Maroc A l’étranger SI NON, avez-vous l’envie d’être former en matière de régulation :

Oui Non

Ce questionnaire s'inscrit dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude pour l’obtention du Master en Management des Services de Santé à l’Ecole National de Santé Publique. Le mémoire porte sur l’analyse de l’implantation du SAMU : Etude comparative.

Il est anonyme et non signé. Prière de bien vouloir le remplir attentivement et en toute liberté. Merci pour votre collaboration.

45

9. Comment vous appréciez les locaux du SAMU?

Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait

10. Comment vous appréciez l’organisation du SAMU?


11. Comment vous appréciez la coordination avec les autres services hospitaliers ?


12. Comment vous appréciez la coordination avec les autres SAMU limitrophe ?


13. Comment vous appréciez l’implication des gestionnaires au système de régulation ? Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait

14. Comment vous appréciez l’implication des spécialistes des hôpitaux référents et des hôpitaux receveurs au système de régulation médicale? Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait

15. Comment vous appréciez la prise de décision pour l’accord du transfert inter hospitalier ? Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait

16. Comment vous appréciez le climat de travail au niveau du SAMU?


17. Avez-vous été l’objet de supervision au cours de votre carrière au centre de régulation ?

Oui Non

SI OUI par qui ........................................………………………………………………… II- ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU CENTRE

D’ENSEIGNEMENT DES SOINS D’URGENCE (CESU) : 18. Quel poste occupez-vous au niveau du CESU ?

Responsable du CESU. Enseignant au CESU. Infirmier. Secrétaire. Autre à préciser:

……………………………………………………………………………...…

19. Avez-vous bénéficié d’un stage de formation pour enseigner au CESU ? Oui Non

20. Disposez-vous de tout le matériel didactique pour l’enseignement au CESU? Oui Non

21. Disposez-vous d’un programme de formation ? Oui Non

22. Disposez-vous d’un planning de formation ? Oui Non

46

23. Comment vous appréciez la formation au CESU ? Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait

24. Comment vos participants formés apprécient la formation au CESU ? Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait

25. Comment vous appréciez la coordination avec les gestionnaires? Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait

26. Comment vous appréciez l’implication des gestionnaires à l’enseignement au CESU ? Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait

27. Comment vous appréciez le climat de travail au sein du SAMU? Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait

III- ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU SERVICE MOBILE HOSPITALIER D’URGENCE ET DE REANIMATION (SMUR) :

28. Quel poste occupez-vous au niveau du SMUR ?

Médecin urgentiste. Infirmier. Responsable du parc Auto. Technicien ambulancier. Autre à préciser :...............................…………………………………………………… 29. Quel type d’horaire suivez-vous pour assurer la garde au SMUR ? Horaire normal. Horaire 12/36 Hrs. Autre à

préciser :...............................……………………………………………………

30. Comment vous appréciez l’organisation de votre SMUR? Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait

31. Comment vous appréciez la coordination avec les autres services du SAMU (CRAM, CESU et SMUR)? Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait

32. Comment vous appréciez l’implication des gestionnaires à vos interventions par le SMUR? Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait

33. Comment vous appréciez le climat de travail au sein du SAMU? Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait

47

Annexe 4 : Grille d’observation du degré de mise en œuvre

Norme Respecté Oui/Non

SECTEUR OPÉRATIONNEL

Plateau de régulation médicale 500 m²

Acoustique et l’insonorisation Isolement

Eclairages naturels et artificiels Bien éclairé

Ergonomie des postes de travail

Isolement

Climatisation 1200 b/ 15m²

Nombre de postes de travail 15m2 par personne

SECTEUR MEDICO-ADMINISTRATIF

Un espace de bureaux est dédié aux médecins

Secrétariat

Salle de réunion Au moins une

Locaux annexes : � des vestiaires � des sanitaires (toilettes 2,

douche, cuisine équipée, salle à manger)

CESU

Salle de cours

Salle de travaux pratiques

Local de stockage

Secrétariat

Matériels bureautiques

Matériels de projection

SMUR

Parc auto Effectif des ambulances

48

Annexe 5 : Dossier de la régulation médicale du SAMU 07

MEDECIN REGULATEUR :..................................

Identité de l’appelant

Spécialité :…………………………….tel…………………………………………… Ville …………………………………………………………………………………… Hôpital…………………………………………………………………………………. Date ……………. ………heure ………………….min……………………………….. Motif de l’appel : transfert (autres à préciser) …………………………….

Identité du patient

Nom : ……………………..prénom………………………………….. Sexe M F âge :…………………. Diagnostic :…………………………………………………….. Motif du transfert : -complément du bilan -manque de spécialité -Absence de spécialiste -Autres à préciser Etat du patient : GCS : TA : Pouls : FR : T° :

Décision du médecin régulateur

OUI NON Si Non justification :………………………………………………………………………………………………….. Si Oui : -hôpital d’accueil : -hop Med V -hop Pagnon -hop my Ismail -hop Sidi Said Autres :……………………….

Transfert

-Heure du transfert : ……………………………………… -Moyens : Ambulance MSP SP Ambulance privée Autres à préciser :……………………………………………… -Personnes accompagnantes : médecin infirmier tel……………… Autres à préciser ………….

Arrivée du malade

-Date :……………………heure :………….h……………………min -Médecin receveur :……………………………………. -Lettre de transfert : Oui Non -Etat du malade : Etat neurologique conscient coma GCS = 0 V M Etat HD TA : Pouls : Sao2 : FR : T° : Examen physique du malade :………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………….. Décédé…………………………………………………………………………………………….. …………………….

49

Annexe 6 : Grille d’analyse des facteurs organisationnels NIVEAU

HIERARCHIQUE SAMU 04 SAMU 07 Observations

STRUCTURE

ORGANIGRAMME

STRATEGIQUE

TACTIQUE

OPERATIONNEL

EQUIPE DE TRAVAIL

STRATEGIQUE

TACTIQUE

OPERATIONNEL

RESSOURCES

HUMAIN

STRATEGIQUE

TACTIQUE

OPERATIONNEL

MATERIEL

STRATEGIQUE

TACTIQUE

OPERATIONNEL

FINANCIER

STRATEGIQUE

TACTIQUE

OPERATIONNEL

COORDINATION

VERTICALE

STRATEGIQUE

TACTIQUE

OPERATIONNEL

HORIZONTALE STRATEGIQUE

TACTIQUE

OPERATIONNEL

(+) Facteur facilitateur. (-) Facteur inhibiteur.

50

Annexe 7 : Revue de littérature

Le service d’assistance médicale urgente (SAMU)

Inspiré du modèle de la France, le SAMU marocain est régi par la

circulaire N° 1147/DHSA/2010. Le SAMU est un service hospitalier faisant

partie du pôle ou département clinique comportant le service chargé de

réception et de régulation des appels d’urgences médico-chirurgicales

polyvalentes du centre hospitalier universitaire ou du centre hospitalier

régional, conformément aux règles d’organisation dudit Centres où il est

implanté. Les éléments dudit pôle ou département, doivent être situés

dans une zone à proximité les uns des autres [23-26].

Le SAMU comporte :

� Un système d’alerte par lequel la victime ou les témoins peuvent

demander cette aide (Centre de Réception et Régulation des

Appels Médical)

� Des effecteurs (Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation)

� Un Centre d’enseignement des soins d'urgences (CESU)

Centre Régulation des Appels Médical (CRAM)

La régulation médicale est la prise en charge, par un médecin exerçant

dans une organisation dédiée, d’un patient en situation d’urgence et se

trouvant à distance [25]. Le CRAM, assure une écoute médicale

permanente, détermine et déclenche dans les délais les plus brefs le «

juste soin » qui est la réponse la mieux adaptée au besoin de santé du

patient pour lui offrir une prise en charge globale, intégrée et continue.

Le ou les médecins assurant la régulation médicale au CRAM, ont pour

mission de :

a) assurer une écoute médicale permanente ;

b) évaluer la gravité de la situation et de mobiliser les ressources

disponibles (médecins, ambulances non médicalisées, UMUR)

c) s’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ;

d) coordonner l'ensemble des moyens mis en œuvre dans le cadre de

l'assistance médicale urgente ;

51

e) organiser le transport des patients par les moyens les plus adaptés ;

f) organiser l’accueil hospitalier des patients orientés vers la structure de

soins la plus adaptée à leur cas ;

g) suivre les différentes phases de la prise en charge du patient

concernée et veiller à son admission ;

h) participer à l’élaboration et au déroulement des plans de secours en

particulier lors de situation d’exception ou lors des grands

rassemblements de foule et accidents impliquant un grand nombre de

victimes [26,27]

Les actes accomplis par les médecins chargés de la régulation sont

considérés à ce titre comme des actes médicaux et ne peuvent en aucun

cas être délégués. La fonction de régulation médicale n’est pas une

fonction d’autorité mais de service.

Le CRAM, qui, selon sa situation relève du CHR ou du CHU, est dirigé par

un médecin réanimateur ou un médecin spécialiste en médecine

d’Urgence et de Catastrophe.

Le Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence (CESU)

Le Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence CESU, assure la

formation permanente et régulière des ressources humaines, les CESU

pouvaient être définis comme étant les écoles des SAMU [23]. Ces CESU

sont classés en deux niveaux : les CESU de niveau 1 implantés dans les

CHU, et les CESU de niveau 2 implantés dans les CHR sièges de SAMU.

Les CESU de niveau 2, dotés d’un encadrement pédagogique et

technique sont chargés de contribuer, en étroite collaboration avec les

Facultés de Médecine, à l’enseignement de la médecine d’urgence et à la

formation des personnels de santé impliqués dans les activités d’urgence

aux gestes et techniques d’urgence en définissant un contenu didactique,

théorique et pratique, adapté aux soins et prestations d’urgences, en

élaborant des supports pédagogiques répondant à un cahier de charge

préétabli et finalement, en assurant la formation en priorité du personnel

des structures sanitaires publiques chargées des activités d’urgences.

52

Les CESU de niveau 1, en plus des activités suscitées, assurent la

formation des formateurs et participent à la création de référentiels en

médecine d’urgence.

Les Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation (S MUR)

Les SMUR sont des unités mobiles hospitalières qui font partie du pôle ou

département chargé des urgences médico-chirurgicales polyvalentes

[27,28].

Il est rattaché sur le plan opérationnel au SAMU. Il est engagé en

intervention à la demande du SAMU territorialement compétant [28]. Les

SMUR sont créés dans les établissements désignés par le ministre en

fonction de la capacité de l’hôpital à assurer la disponibilité en moyens

humain et matériel pouvant garantir la présence d’une ou de plusieurs

équipes 24h/24.

MODELE THEORIQUE DE CHANGEMENT ORGANISATIONNEL

Le processus de changement se décompose en trois phases, le dégel, le

mouvement et le regel, (Lewin, 1952) [29]. Les études menées dans ce

sens permettent de recenser différents modèles de conduite de

changement (Soparnot, 2006; Denis et Champagne, 1990). L’auteur

permet de distinguer plusieurs modèles tels que le modèle de la gestion

hiérarchique du changement, celui du développement organisationnel, le

modèle structurel et enfin, le modèle politique [30].

En conséquence, les modèles d’analyse du changement élaborés en

théorie des organisations peuvent servir de cadre d’étude à l’implantation

des interventions. Ils fournissent ainsi des hypothèses utiles pour

expliquer le degré d’implantation d’une intervention et la manière dont le

contexte l’influence. Plus spécifiquement, le modèle contingent, développé

par Denis (1988) et repris par Denis et Champagne (1990b). Il postule que

le processus d’adoption et d’implantation d’une intervention dépend des

enjeux politiques et de la poursuite d’intérêts personnels des acteurs

influents dans l’organisation en même temps que des pressions d’une

53

contingence structurelle (caractéristiques des professionnels, des

gestionnaires, de l’environnement et de l’organisation). Selon cette

approche, la probabilité de succès de la mise en œuvre des éléments

d’une intervention est accrue si elle reçoit l’adhésion des acteurs qui

exercent des contrôles importants à cet égard. Cette adhésion est elle-

même fonction du degré de cohérence des caractéristiques et des

objectifs du changement qui s’opère par rapport aux intérêts particuliers

des acteurs qui y sont engagés, s’ils y voient un moyen d’actualisation de

leurs stratégies [31].

Mintzberg, Ahlstrand et Lampel (1999) avancent que le changement peut

porter sur la stratégie, c’est-à-dire la vision, la position, les programmes et

les produits et sur l’organisation, c’est-à-dire la culture, la structure, les

systèmes et le personnel [30,32].

DEFINITION DE L’INTERVENTION

Avant de pouvoir analyser une intervention, il faut être en mesure de la

définir. Premièrement, une même intervention peut être interprétée et

représentée différemment suivant l’étape à laquelle elle se trouve

(conception, implantation, routinisation), les éléments constituants n’ayant

pas la même importance aux différentes étapes. Deuxièmement,

l’intervention se construit de façon adaptive et lentement. À partir de

quand peut-on dire que l’intervention évaluée est implantée et

opérationnelle? Troisièmement, le contexte d’implantation est le lieu de

rencontre des intérêts des acteurs [14]. Alors que l’on souhaiterait que

l’implantation d’une intervention soit un exercice rationnel et planifié, elle

est généralement le résultat des forces politiques. Dans ce cas,

l’intervention devient très liée au contexte. Elle devient alors un produit

unique qui tire seulement son inspiration d’un modèle uniforme.

Quatrièmement, le contexte ne vient pas seulement modifier l’intervention

mais contribue directement au processus d’implantation (barrières à

l’implantation ou facteurs facilitateurs) [5].

54

L’ANALYSE DE L’IMPLANTATION :

Pour Champagne, Denis, Pineault et Contandriopoulos, l’analyse

d’implantation vise à étudier l’influence des facteurs organisationnels et

contextuels sur les résultats obtenus après l’introduction d’une innovation

(Champagne et al. 1991). Cette définition, au contraire de celle de Sheirer,

inclut la considération des effets. Selon le modèle du Groupe de

recherche interdisciplinaire en santé (GRIS), l’analyse de l’implantation

s’appuie conceptuellement sur quatre composantes, soit [5] :

� Type 1 a) l’analyse de la transformation de l’intervention.

� Type 1 b) l’analyse de l’influence des déterminants contextuels sur

le degré de mise en œuvre des interventions.

� Type 2) l’analyse de l’influence des variations dans l’implantation

sur les effets observés.

� Type 3) l’analyse de l’influence de l’interaction entre le contexte

d’implantation et l’intervention sur les effets observés.

D’après Patton (1997), l’analyse d’implantation vise essentiellement à

savoir qu’est-ce qui se passe quant au programme implanté. L’analyse

d’implantation est complémentaire à l’analyse des effets dans le sens

qu’elle permet, premièrement, de s’assurer que le programme a bien été

implanté, mais elle offre également de l’information sur les caractéristiques

du programme implanté. Patton (1997) propose cinq dimensions à

l’évaluation de l’implantation: l’évaluation de l’effort, le monitoring,

l’évaluation des composantes, la spécification du traitement et l’analyse

des processus [5].

LES MODELES D’ANALYSES DE L’IMPLANTATION

La mise en œuvre d'une intervention implique nécessairement un

processus de changement dans les organisations. Différents modèles

théoriques d’analyse du changement permettent d’expliquer l’implantation

d’un programme et d’identifier les variables contextuelles pouvant avoir

une influence significative sur l’implantation ou sur les effets d’une

intervention.

55

D’où, le degré d’implantation des activités du SAMU au niveau des deux

sites qui représente bien entendu notre variable dépendante, est

influencée par des facteurs organisationnels qui peuvent agir positivement

ou négativement sur notre variable dépendante Ainsi plusieurs travaux

dans le domaine de l'analyse du changement dans les organisations

s'appuient sur des modèles conceptuels très différents (modèle rationnel,

de développement organisationnelle, psychologique structurel et

politique).

1) Modèle rationnel :

Ce modèle reconnaît comme indispensable l'exercice d'un contrôle

hiérarchique sur les individus responsables d'implanter l'intervention et

considère que, dans une organisation, c'est uniquement le sommet

stratégique qui pense et donne des directives qui seront ensuite

exécutées par la base [4,5]

2) Modèle de développement organisationnel

Contrairement au modèle rationnel, ce modèle se fonde sur le principe de

participation aux prises de décision, la motivation la récompense, la

formation et la participation et le renforcement des compétences des

différents acteurs de l'organisation [4,5]. Huguenard affirme qu’au début le

SAMU a connu des obstacles surtout d’ordre organisationnel entre les

médecins libéraux, les sapeurs pompiers et les ambulanciers [33]. Mais

aussi l’organisation mise en place influence sur le coût de la prise en

charge des urgences [34].

3) Modèle psychologique

Il soutient que l'acceptation ou le refus du changement dépendent des

croyances, des attitudes et des comportements des acteurs de

l'organisation. L'approche psychologique met l'accent sur la réaction des

personnes au changement. Par conséquent, il convient de supposer qu'un

changement sera implanté adéquatement si l'on réussit à vaincre les

résistances naturelles des personnes [5]. Les résultats d’Analyse

qualitative des facteurs d’influence sur l’adhésion des employés à

l’implantation d’un système d’information dans le secteur public ont montré

56

qu’il y a des liens entre les attitudes vis-à-vis du système et les

caractéristiques individuelles [35].

4) Modèle structurel

Il est déterminé par l'ouverture de l'organisation au changement et la

flexibilité de la structure organisationnelle. La flexibilité se voit à travers la

facilité de création des divisions selon les besoins du moment, la mobilité

très grande des individus entre ses division et la promotion des membres

selon leur capacité d'innovation (Denis et Champagne, 1990 b). La

réussite de ce modèle est liée aux attributs organisationnels, au contexte

organisationnel et aux attributs des gestionnaires ; le rôle du gestionnaire

se résume à celui de réorganisateur, il opère des réorganisations pour

répondre à de nouvelles contraintes ou à des occasions résultant de

modifications importantes à certains facteurs situationnels. Il doit donc

porter une attention particulière aux transformations qui se produisent au

niveau de ces facteurs. Bien qu’il soit assez clair que les variables

structurelles soient associées à la capacité de planifier le changement [3].

Les CHU sont des établissements publics autonomes d’où les SAMU

implanté dans ces derniers ont cette flexibilité de gestion.

5) Modèle politique

Selon la perspective politique l’adoption et l’implantation de changements

sont considérées comme des jeux de pouvoir organisationnel dont le

résultat constitue un ajustement aux pressions internes et externes. Il met

l'emphase sur les stratégies des acteurs internes et externes, sur leurs

interactions et sur leurs intérêts personnels. L'impact d'une implantation,

d'un changement, est largement déterminé par les stratégies défendues

par les différents acteurs du milieu d'implantation [3].

En effet selon Dénis (1988) deux propositions théoriques procèdent de ce

modèle :

1. Les acteurs vont supporter le changement à condition que

celui-ci soit cohérent avec leurs stratégies fondamentales

57

2. Quelle que soit l’intensité de ce support, l’implantation du

changement dépendra de l’étendue de la base du pouvoir

d’influence des acteurs impliqués

Encore certains éléments peuvent faciliter l’obtention d’appuis au

changement proposé ; le gestionnaire peut manifester concrètement son

soutien au changement en choisissant d’y investir des ressources

importantes et en faisant bénéficier les groupes qui appuient le projet d’un

apport de ressources [32].

LA STRUCTURE DES ORGANISATIONS

Chaque organisation doit immanquablement rencontrer une double

nécessité: la division/répartition des tâches et la coordination/intégration

de cet ensemble. Cette forme particulière que prend la rencontre de cette

exigence, c'est la structure de l'organisation.

La systématisation de Mintzberg propose de grands repères, quatre

grandes variables qui sont autant de regards privilégiés portés sur

l'organisation et qui permettent de l'analyser :1) la structure et le mode de

coordination; 2) l'état de l'environnement de l'organisation;3) les buts; 4) le

pouvoir des acteurs [36,37].

LES MODELES DES STRUCTURES ORGANISATIONNELLES

Mintzberg a étudié les organisations et leur structure. Il identifie 6 parties.

Chacune de ces parties communiquent et coordonnent leurs actions selon

différents mécanismes de coordination, représentées dans le tableau

suivant :

58

PARTIE DEFINITION

Le centre opérationnel

Personnes qui effectuent le travail de base : production de biens et de services

Le sommet stratégique

Un ou plusieurs managers qui dirigent l’organisation

La ligne hiérarchique Hiérarchie d’autorité entre le centre opérationnel et le sommet stratégique

La technostructure Analystes spécialisés, experts qui planifient et contrôlent le travail des autres.

La fonction de support logistique

Ils assurent la fourniture de différents services internes.

L’idéologie Culture de l’entreprise, ensemble des valeurs communes, des traditions et des croyances de l’organisation

D’après « Management, voyage au centre des organisations ». 1989, éditions d’organisation

LES CONFIGURATIONS STRUCTURELLES

La combinaison des composantes fondamentales, des mécanismes de

coordination et des paramètres de conception conduit à l’émergence de

cinq grandes configurations structurelles, à savoir la structure simple, la

bureaucratie mécaniste, la bureaucratie professionnelle, la structure en

divisions et l’adhocratie. Pour les hôpitaux on trouve la bureaucratie

professionnelle.

La bureaucratie professionnelle

C’est la configuration structurelle qui caractérise la plupart des milieux

professionnels (les hôpitaux...). Les experts, ceux et celles qui forment ici

le centre opérationnel, y jouent un rôle de premier plan. Dans la

bureaucratie professionnelle, ceux qui font le travail sont ceux qui décident

quoi faire et comment le faire. Il n’y a pas de patron au sens traditionnel

du terme dans un hôpital, un cabinet de comptables ou dans une

université. Ce sont les experts qui assurent la mission de l’organisation et,

de manière générale, sa gestion [37].

Selon Mintzberg la structure fonctionnelle qui caractérise principalement la

ligne hiérarchique et le sommet stratégique de la structure semble avoir

un impact sur l’organisation du travail de tous les paliers hiérarchiques

[16]

59

Et les Contraintes et les leviers structurels et organisationnels sont définis

par [38] :

� Disponibilité des ressources

� Informatisation

� Autosuffisance des ressources et fidélité pour les services rendus

� Modalité d’allocation des ressources

� Implantation de la Loi concernant les unités de négociation dans le

secteur des affaires sociales

� Outils pour le soutien à l'implantation

Le secteur public est doté d'une structure organisationnelle complexe et

dynamique [39].

LES MECANISMES DE COORDINATION

Mintzberg identifie, dans son modèle, six mécanismes de coordination:

� L'ajustement mutuel , lorsque la coordination a lieu via la

communication informelle entre les agents;

� La supervision directe , lorsque les instructions sont données et

leur exécution directement contrôlées;

� La standardisation des procédés , lorsque les tâches sont

précisément formalisées

� La standardisation des résultats , lorsque ce sont les objectifs qui

sont précisément décrits

� La standardisation des qualifications , lorsque ce sont les

formations requises des agents qui sont précisément décrites;

� La standardisation des normes , lorsque la précision porte sur les

valeurs qui inspirent le travail

Les deux premières formes de coordination ressortissent des relations

interindividuelles, les deux suivantes de la formalisation et les deux

dernières concernent le jeu des représentations.

Pour Henri Fayol coordonné, " c'est mettre de l'harmonie entre tous les

actes d'une entreprise de manière à en faciliter le fonctionnement et les

succès".

60

RESSOURCE

L'exécution d’une intervention, d’une activité mobilise des ressources qui

représentent tous les moyens nécessaires à l’efficacité et l’amélioration du

fonctionnement de l’organisation, et donc à l’atteinte de ses objectifs :

Ressources humaines, financières, matériel [40].

Ressources humaines

L’importance stratégique des ressources humaines est devenue, au cours

des années quatre-vingt, un leitmotiv : la qualité et la mobilisation du

personnel tendent à devenir un atout central, au même titre qu’une avance

technologique ou une position dominante sur le marché. Il en résulte des

compétences managériales de gestion des équipes, d’identification et de

résolution de problèmes, de management des conflits tandis que les

personnes s’interrogent souvent sur leur avenir socio-économique dans

l’organisation et donc dans la société [19].

La gestion des ressources humaines est la fonction organisationnelle qui

s'occupe du recrutement, de la gestion, du perfectionnement et de la

motivation du personnel, y compris de fournir du soutien et des systèmes

fonctionnels et spécialisés pour favoriser la participation des employés

ainsi que des systèmes de gestion pour favoriser le respect réglementaire

des normes liées à l'emploi et aux droits de la personne [41].

Le lien entre évaluation et performance a été souligné, dès 1952, par Mac

Gregor qui assigne trois objectifs à l'évaluation : motiver et stimuler les

agents afin d'obtenir de meilleures performances ; les informer sur les

résultats de leur travail ; contribuer à la gestion des ressources humaines

et, notamment, des carrières [42].

Pour Minvielle Etienne, les savoirs organisationnels dans un hôpital

comme unités élémentaires font face à la diversité des situations de travail

et aux multiples imprévus que le déroulement des trajectoires engendre,

un principe organisationnel habituellement retenu est celui de la flexibilité

[43].

61

Cette notion renvoie à des déclinaisons qui touchent autant aux conditions

structurelles de l'hôpital qu'aux modes d'organisation engagés dans les

unités de soins. Mais d'une manière générale, il apparaît que dans un

univers où le "capital humain" est essentiel au bon fonctionnement, cette

recherche de flexibilité se traduit par l'assouplissement des règles

formelles et par la reconnaissance des compétences possédées par les

opérateurs humains que sont les professionnels de soins. Car comme le

soulignent Hatchuel et Weil [44]: "si la réduction de l'incertitude ou de la

diversité reste une nécessité, lorsqu'elles sont là, il n'y a pas beaucoup

d'alternatives à un partage de compétences permettant à chaque acteur,

non seulement de faire ce qu'on lui demande, mais aussi de se tenir prêt à

réagir à ce que l'on n'a pas prévu et, mieux encore, de comprendre les

conséquences de cet imprévu pour ses partenaires". C'est par leur

mobilisation collective au sein d'un référentiel opératoire commun que les

membres de l'unité de soins possèdent les aptitudes nécessaires pour

appréhender une activité dont une partie se trouve en dehors de toute

mesure et de règle explicites [43].

L'évaluation des performances, mission importante du manager constitue

un écueil particulièrement redoutable et ce d'autant plus que l'objet même

de l'appréciation est de produire de la différenciation, comme le souligne

C. Spanou, pour qui «l'évaluation, moment de réactivation d'une inégalité

formelle fondamentale, consiste en une série de décisions concernant

l'allocation de biens et de valeurs en situation de rareté relative. C'est la

rareté elle-même et l'absence d'automatisme qui sont censées constituer

la capacité de différenciation du système d'évaluation et par là-même son

efficacité. La différenciation est donc l'enjeu essentiel de l'évaluation»[45].

Pour la régulation médicale des appels de médecine d’urgence et de

médecine générale, l’effectif est calculé de telle façon, qu’il y ait en

permanence au moins un médecin régulateur urgentiste dédié uniquement

à l’activité de régulation médicale et présent à son poste [46].

62

LES ACTEURS

Les gestionnaires expriment leur adhésion a une intervention suivant leur

intérêt dans l’organisation et au support qu’ils lui accordent. Les intérêts

personnels des acteurs, semblent être les facteurs déterminants de

l'échec ou de la réussite de l'implantation d'une intervention selon David

Courpasson [47] . Les intérêts ou objectifs sont très souvent répartis entre

plusieurs acteurs, à différents niveaux. Typiquement on distingue, la

direction générale (niveau stratégique), la direction départementale

(niveau managérial) et les utilisateurs (niveau opérationnel). A tous les

niveaux se mêlent des objectifs professionnels et des objectifs personnels

(carrière, position dans l'entreprise, renommée, ...). Alors que ces objectifs

constituent un élément critique dans la réussite du projet, on constate une

difficulté importante de leur gestion. Certains resteront inconnus ou

découverts tardivement. Certains, par nature, doivent rester informels [32].

Les intérêts des acteurs peuvent être implicites ou explicites comme ils

peuvent être en harmonie ou en conflit avec les objectifs de l’intervention,

lorsqu’ un événement organisationnel, risque d’accroître ou de réduire les

contraintes imposées à certains acteurs face à l’actualisation de leurs

stratégies fondamentales [35].

Le support des acteurs au changement est la conséquence du degré de

conformité des objectifs visés par l’intervention avec les stratégies

fondamentales des acteurs. Les acteurs peuvent favoriser, être neutres ou

être antagonistes à la conduite de changement selon qu’ils y perçoivent

ou non un moyen d’actualisation de leurs stratégies fondamentales [32].

Ouadahi considère l’adhésion des employés comme une condition

nécessaire et préalable à une utilisation efficace et efficiente d’un Système

d’Information dans le secteur public [35].

Ressources financières

Le financement de la santé a pour objet de dégager des fonds et de

donner aux prestataires les incitations financières appropriées pour que

toutes les personnes aient accès à des services de santé publique et de

soins de santé individuels efficaces [48].

63

Pour dispenser des soins de santé efficaces, il faut que les ressources

financières soient bien réparties entre les nombreux apports utilisés pour

la prestation des services [49].

La fonction publique d’État, hospitalière fonctionne suivant une logique de

programmation et de budgétisation. Le budget comme instrument de

contrôle de la mise en œuvre et, plus généralement, de contrôle

strictement financier est tout aussi important que comme instrument de

cohérence des politiques [50].

La budgétisation correspond à une programmation de moyens en vue

d’objectifs à atteindre. Elle consiste à allouer des ressources en fonction

de l’activité à réaliser et seules les dépenses prévues au budget pourront

être engagées.

Ressources matérielles :

Les ressources matérielles sont des moyens physiques et concrets qui

aident à parvenir à un but fixé. Ils offrent des produits ou les services en

question. Parmi elles, il y a les ordinateurs, les machines, les ambulances

et le local. Également importantes au bon fonctionnement d’une

entreprise, on cite les ressources techniques (comme les systèmes et les

logiciels) [51].

MEMOIRE FINAL dr MESSNAN Samir

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Transcript of MEMOIRE FINAL dr MESSNAN Samir