1

CHANYUKINGJohanna UniversitédelaméditerranéeAIXMARSEILLE

Juin2016

SousladirectionduDrAIRAUDIStéphaneInstitutdumembresupérieuretdelamain,CliniqueMonticelliMarseille

MEMOIREDUD.I.UD’ARTHROSCOPIE

DISJONCTIONACROMIOCLAVICULAIREAIGUETECHNIQUEDELACAGECORACO-CLAVICULAIREENDOSCOPIQUE

PARVOIESOUSACROMIALEAPROPOSDE54CAS

2

SOMMAIRE:INTRODUCTION Généralités Diagnosticcliniqueetpara-clinique Classificationdeslésions Traitements NotretechniqueMATERIELETMETHODE Patients Recueildesdonnées TECHNIQUECHIRURGICALE Installation Premiertemps:laçagedelacoracoïde Deuxièmetemps:tempsclaviculaire Consignespost-opératoiresRESULTATS: Evaluationàlaconsultation QuestionnaireDashetQuickDashDISCUSSION: Intérêtdutraitementchirurgical Choixdesindications Intérêtdulaçagedelacoracoïde Intérêtdel’arthroscopie Intérêtd’unetechniqueendoscopique Résectionduquartexterne CONCLUSION:

3

INTRODUCTION:

Généralités:Ladisjonctionacromio-claviculaire(DAC)estunepathologiedusujetjeuneetsportifmajoritairementmasculin,dueleplussouventaunmecanismedetraumatismedirect.Parmilesfacteursderisque,lapratiquedesportsdecontact:artsmartiaux,lerugbyouhockeyouencorelevéloetleski,entrainantdeschutessurlemoignondel’épaule.(1)

Cesontdeslésionspeufréquentes.Leurincidenceestde4/100000danslapopulationgénérale.Ellesreprésentent9à12%destraumatismesdel’épaule.(2)

Cetteestimationestprobablementsousévaluéecarlesdisjonctionsmineurespeuventfacilementnepasêtrevues,lorsqu’ils’agitdepatientspolytraumatisésoupolyfracturés.

Lediagnosticcliniquecomprendunexamendel’épaule,comparatif,

recherchantunedouleurélectiveàlapalpationdel’articulationacromio-claviculaire.Unedéformation,unemobilitésupéro-inférieure«entouchedepiano»etantéropostérieurerendlediagnosticcliniqueparfoisévident.(image1)Rappelonsquecen’estpaslaclaviculequisedéplaceparrapportàl’acromionmaisbienl’intégralitédumembresupérieurquiesttranslatécarplussoutenuparl’articulation.

Image1:déformationcaractéristiqued’unedisjonctionacromio-claviculairestadeVet

chutedumoignondel’épaule

Lediagnosticparacliniquecomprenduneradiographiedefacedégageant

l’articulationavec10°d’inclinaisonverticale(clichédeZanca)etunprofilaxillaire.Ladistanceacromio-claviculairenormalen’excèdepas3mm.(image2)

4

Image2:aspectradiographiqued’unedisjonctionacromioclaviculairestadeV

Classificationdeslésions:LaclassificationlaplusutiliséepourdécrirelesDACestcelledeROKWOODbaséesurl’extensiondeslésions,depuislesligamentsacromio-claviculairesverslesligamentscoraco-claviculaires,etsurl’importanceetlesensdudeplacementradiographiquedelaclaviculeparrapportal’acromion.(figure1et2)

Ainsi,unelésiondetype1estunétirementdesligamentsiln’yapasdesigneradiographique

Letype2correspondàuneruptureduligamentacromio-claviculaire;Letype3estlestadecorrespondantàunerupturecomplètedesligaments

acromio-claviculairesetcoraco-claviculairesavecundéplacementde25à100%deladistancecoraco-claviculairecontrolatérale.

Letype4représenteuneluxationpostérieuredelaclaviculedanslemuscletrapèze.

Letype5estlaluxationsupérieureavecundéplacementcomprisentre100et300%aucôtéopposé,enfin,letype6estuneluxationinférieuresouslebecdel’apophysecoracoïde.

5

figure1:classificationdeRockwood(shoulderdoc)

Figure2:anatomiedel’articulationacromio-claviculaire L’articulationacromio-claviculaireestleseullienentrelesqueletteaxialetlemembresupérieur,avecl’articulationsterno-claviculaire(3).

Commenté [AG1]: Tudevraismettreleschémaderocwoodsic’estluiquetucites

6

Traitements:

Traitementnonchirurgical:LesDACdestadeIetIIrelèventd’untraitementorthopédiquedontles

modalitéssontmaldéfiniesdanslaplupartdesétudes.Lebutdecetypedetraitementestdesoulagerladouleurinitialementetderestaurerlafonction.

Lepatientdoitêtreinforméd’unepotentielleévolutionarthrosiquedanscecas.

Traitementchirurgical

Letraitementchirurgicalapourbutslaréductiondel’articulationacromio-claviculaireetlacicatrisationdesligaments.Ilexistedenombreusestechniquesréaliséesenchirurgieconventionnelleouarthroscopiquemontrantl’absencedegoldstandard.Lapriseenchargearthroscopiqueestactuellementlaplusutilisée,cependantlatechniquederéductionn’estpasconsensuelleetilexistedenombreusesvariantes.Depuis1940,lesDACfontl’objetdediversesméthodesdetraitementchirurgical,depuislevissagecoraco-claviculaire(4),brochageacromio-claviculaireostéosynthèseparplaque,laçage,transferttendineuxpuispardestechniquesarthroscopiques,laçagesouligamentoplastie.L’analysedelalittératurenouspousseàdévelopperdenouvellestechniques.

Nousprésentonsiciuneligamentoplastieendoscopiqueparvoiesousacromialeaveclaçagecoraco-claviculairepermettantlecontrôledeslésionsligamentaires,évitanttoutgesteinvasifintra-articulairegléno-huméral,ettoutefragilisationduprocessuscoracoïde(décritlorsdesforagedecelleci),etsansrésectionduquartdistalclaviculaire,sourcepournousdedéstabilisationsupplémentaire.

OBJECTIF:notreétudeavaitpourobjectifdedécrireunetechniquede

réparationendoscopiquedeslésionsacromio-claviculairesstadesIIIetVdeRockwoodetd’enappréciersesrésultatsparuneévaluationcliniqueetradiologiqueetdeuxscoresd’autoévaluationDASHetQuickDASH.

MATERIELETMETHODE:54patientsdeâgésde17à67ansontété

inclusdont6femmeset48hommes.IlsprésentaientuneDACaigue(<3semaines)traumatique,etisolée.Leschutesensportétaientlacauselaplusfréquente.

Commenté [AG2]: Référencebiblio

Commenté [AG3]: Référencebiblio

Commenté [AG4]: biblio

Commenté [AG5]: biblio

Commenté [AG6]: àreformulerCommenté [AG7]: pourl’introc’estunlongnootamentladrescriptiondesstadesquiàmonavispeutêtresupprimétunedefinispasl’interet(unephrasedelesopéréssurlesrésultatsclinqueslatechniqueestmalamenéd’abordlesprob:chirurgieàcielouvertpoursatde3parfoisbientoléréproblemedesostosynthésesfragilisationdelacoracoideouverturedel’articulationacromioclavetdestbilisation(ilfautunebibliolà)ducouponfaituneligamentocommeça..notreetudea2objectifsprésentationdelatechniqueetanalyserésultatsradiocliniques

Commenté [AG8]: preioded’inclusioncotédominantcotédelalésioncritèresd’incluioncritèresd’exclusion….

Commenté [AG9]: Malformulés

7

Laradiographiepré-opératoiresystématiqueretrouvaitunedisjonctionacromio-claviculaireradiologique,16despatientsprésentaientunedisjonctiontypeIII,38detypeV.

Lespatientsprésentantunelésionchroniquec’estàdiresupérieureà3semaines,n’ontpasétéinclusdansl’étudecarayantbénéficiéd’unetechniquedefixationassociéeàunegreffetendineuse.Touslespatientsontétérevuscliniquementetradiologiquementà3et6semainespuis3et6moispostopératoires.Lereculmoyenaumomentdurecueildesdonnéesétaitde22mois(4à36)L’analysedesdossierspermettaitdeclasserlespatientsen3groupesderésultats:

Groupe1:patientscliniquementetradiologiquementsainsGroupe2:patientscliniquementsainsmaispertederéductionsurles

clichésn’entrainantpasdegênecliniqueGroupe3:patientscliniquementgênésavecousanséchecderéduction

radiologiqueLesgroupes1et2correspondentàdebonsettrèsbonsrésultats.

25despatientsinclusontréponduàdeuxquestionnairesd’évaluation

cliniquespécifiqueaumembresupérieur:QUICKDASHetDASHafind’évaluernosrésultats.

Techniquechirurgicale:lespatientsétaientsousanesthésiegénérale

associéeàunblocinterscalénique.L’installationenbeach-chairpermettaitdelibérerl’épauleàsapartiepostérieure.Lamainmaintenueavecl’avantbrasparunappuibrasmécanique(Trimano,Maquet).(image4,5)

Commenté [AG10]: Malfomuléelebiland’imageriecomprenait:Reciterockwoodpourlescritéresetditquetuasfaitleclichésuperoinferieurpourlatranslationposterieur

Commenté [AG11]: Amettredanscritéresd’inclusionCommenté [AG12]: inutile

Commenté [AG13]: malformuléuncontrôlecliniqueavecckichéslesquelsradisystématiqueétaiteffectué

Commenté [AG14]: pasdansmatetméthodesmaisdansrésultats

8

Image4et5:installationdespatients

Premiertemps:laçagedelacoracoïde3voiesarthroscopiquesetuncourtabordclaviculairepourlarésectiondu

nœudsontnécessairesàcettetechnique.Aprèsrepéragepalpatoiredesélémentsessentiels:clavicule,acromion,épinedelascapula,processuscoracoïde.Unevoiepostérolatéralearthroscopiquepremière«extraarticulaire»directementdansl’espacesousacromialétaitréalisée.(image6)

Image6:repèresanatomiquesetvoiesd’abord

Voieinstrumentale1Voieoptique

Voieinstrumentale2

9

Undeuxièmepointd’entréeinstrumentalantérolatéralpermettaitd’introduireunélectrocoagulateuretunshaverdetaille4.5pournettoyerl’espacesousacromialjusqu'àrepérerleLigamentacromiocoracoïdien(LAC)quiétaitsuivijusqu’àsoninsertioncoracoïdienneendisséquantsonbordinterne,sanslesectionner.(image7)

Image7:LACvueparvoiepostérolatéralepermettantderepérerlacoracoïdeàsonextrémité.

L’apophysecoracoïdeétaitlibéréeàsafaceinférieureetlatérale,ensuivantaurasdel’osjusqu’augenoupuislafacesupérieure.Lalibérationétaitàminimapourconserverlesligamentsrésiduelsetl’hématomepéri-lésionnel.Onrepèrealorsàl’aiguillelebordmédialpourcréerunesecondevoieinstrumentaledededansendehorsenregarddelacoracoïdeautraversdupetitpectoralpourlibérerlafacemédiale.Lemusclepetitpectoralestdésinsérédelacoracoïdeàl’éléctrocoagulateur.(image8)

Image8:libérationdelacoracoïdeetsectiondupetitpectoral,réalisationdela2èmevoie

instrumentale

10

Acestade,unfilnonrésorbablemontésurunpetitcrochet:Hook(Mitek)estintroduitparlavoieantérieure,etpassésouslacoracoïdedelafacemédialeàlafacelatérale.(image8)

Image8:passagedufilnonrésorbableendessousdelacoracoïde

Lesextrémitésdecefilsortantparchacunedesdeuxvoiesinstrumentalessontplacéesdansunepincerepère.(Image9)

Image9:laçagetemporairedelacoracoïde

11

Deuxièmetemps:foragedelaclavicule

L’espaceligamentairecoraco-claviculaireléséétaitnettoyéavecparcimoniepourconserverl’hématomepérilésionneletlesligamentsrésiduels.Lebordantérieurdelaclaviculeestrepéréàl’aiguille,puisuneincisiondemoinsd’uncmyestpratiquée.Unemèchede2,5mmestutiliséepourforerletunnelmédialdehautenbasàtraverslaclavicule.Lamècheestvisualiséedansl’espacesousacromial,puislefilmédialestsaisiavecattrapefil(SutureGrasperSmithandNephew)etpasséàtraverslaclavicule.Cetteétapeestreproduitepourlefillatéral,quiestpasséàtraversundeuxièmetunnel.(Image10)

image10:foragedelaclavicule

Lefilestalorsutilisécommerelaispourunligamentsynthétique

Fibertape(Arthrex)pliésurluimêmeendeux,puis2brinsdechaquecôtédelacoracoïde,demanièreàobtenir4brinsindépendants.

Cesystèmepermet,encasdelâhagedel’undesbrins,denepasdéstabiliserlatotalitédumontage.(Image11)

12

Image11:doublelaçagedelacoracoïdeauFiberTapeLelaçageestalorsfini,estleFibertapeestbloquéserréauniveaudela

claviculesurunepetiteplaquemétallique:DogBone(arthrex)maintenantlaréduction.(images12,13)LeDogboneempêchelefilde«couper»laclavicule.Laréductionsefaisaitsansouvrirlacapsulesupérieureac.

Image12et13:passageduFiberTapeen4brins,serragesurleDogbone.

13

Labonneréductiondel’articulationestvérifiéesouscontrôlearthroscopique.(image14)

Image14:réductiondel’articulationacromio-claviculaireetvisualisationdelacapsuleinférieurelésée

Lavoied’abordclaviculaireestferméeparunsurjetaumonocryl4.0,lespointsd’entréearthroscopiquessontlaissésouvertsjusqu’aupremierpansementàJ1oùilsserontfermésparunsteristrip.Consignesetrééducationpostopératoires:immédiatementaprèsl’intervention,lebrasestplacédansuneécharpecontreécharpeàviséeantalgiquepouruneduréede24h.Dessoinsdepansementsréalisésjusqu’àcicatrisation. Unerééducationdouce,autorisantlesmouvementsactifsetpassifssansdépasserles60°d’abductionetd’élévationétaitdébutéeimmédiatement. Lareprisedesactivitésprofessionnelless’effectuaitauxalentoursdela6iemesemaine,lareprisedesactivitéssportivessollicitantl’épaulenes’envisageaitqu’autroisièmemois.

14

RESULTATS:54patientsontbénéficiédecettetechniquechirurgicalesur

lapériodeétudiée.Ledélaitraumatisme-interventionétaitde11joursenmoyenne(4à21).

Lesinformationspermettantdeclasserlespatientsontétécolligéesaumomentdesconsultationsàsavoirdouleur(EVA),mobilitésetradiographie.

Evaluationàlaconsultation:28patientsontétéclassésdanslegroupe1:cliniquementetradiologiquementsains20patientsontétéclassésgroupe2cliniquementsainsetradiologiquementdéplacé6patientsontétéclassésgroupe3:cliniquementgênés Danslegroupe3,unseulpatientadéveloppéunecapsuliterétractilequis’estamélioréeaprèsplusieurssemaines.Cepatientde62ansprésentaituneDACdetype4,etavaitétéopéré4joursaprèsletraumatisme.

Deuxpatientsétaientdouloureuxàlamobilisationdel’épauleavecdiminutionsdesamplitudesactives,l’und’entreeuxétaitenaccidentdetravail.Laradiographiedecespatientsnemontraitpasdedéplacement.l’IRMpratiquéeàdistanceneretrouvaitpasd’atteintegléno-humérale,maisunremaniementdel’articulationacromioclaviculaire.Les2autrespatientsdecegroupeétaientdouloureuxsansperted’amplitudeetneprésentaientpasdepertederéduction.

Aucunpatientneprésentaitdedouleurspouvantêtreexpliquéesparun

déplacementdematérielouunepertederéduction.Auto-évaluationscoreDASHetQuickDASH:

Nousavonschoisideuxscoresd’autoévaluationpourévaluerlesrésultatsdecettetechnique:leDASH(DisabilityofArmShoulderandHand)etsaversioncourte,leQUICKDASH.Cesdeuxscoressontlesplusutilisésdanslalittérature,validésenfrançais,et13

Unseulpatientanécessitéunereprisechirurgicaleà6moispourablationduboutonclaviculairequilegênaitsouslapeau.Aucundespatientsn’aeude«débricollage»dematérielenparticuliernousn’avonsrecenséaucunefracturedeclaviculeoudecoracoïde.

15

patient stade dash quickdash1 4 12 182 3 0 03 4 0 04 4 8 185 3 5 6,86 3 0 07 4 10 158 5 5 6,89 4 0 010 3 4 611 5 0 012 4 10 1813 3 2 6,814 4 0 015 5 6 1316 4 0 017 5 8 18,818 4 8 1819 4 0 020 5 3 1821 4 8 6,822 4 0 023 5 8 2924 5 0 225 3 0 0

scoremoyenpostop

3,8 8

Tableau1:recueildesscoreDASHetQUICKDASHpostopératoireà3mois

Plusde51%despatientsavaientunrésultatjugéexcellent(groupe1)et37%avaientunrésultatsjugébonoutrèsbon(groupe2)soit89%debonsrésultats.

16

Discussion:Notreétudeavaitpourbutd’évaluerlesrésultatsd’uneligamentoplastiecoraco-claviculaireendoscopiquesousacromiale,sansforagedelacoracoïdeetsansrésectionduquartdistalclaviculaire.Letraitementdesdisjonctionsacromio-claviculaireresteunsujetdedébat,danslalittérature.Notreétudes’estpenchéesurl’intérêtd’undoublelaçageendoscopiquesansrésectionduquartdistalclaviculaire.Doitonopérerlesdisjonctionsacromio-claviculaires?Ilexistepeud’étudesrandomiséesetcontrôléesétudiantl’intérêtd’untraitementchirurgicalparrapportàuntraitementorthopédiqueoufonctionnel.(5)Letraitementorthopédiqueneprésentepaslescomplicationsliéesàlachirurgie:infection,complicationsliéesàl’anesthésie,migrationdematériel.Ilestnéanmoinsrapportéàlongtermejusqu’àplusde50%depatientsprésentantdesdouleursrésiduelles(6,7,8)Lescausesdecesdouleursrésiduellessontmultiples:laxitérésiduelle,ostéolysedelaclaviculeoudéficitmusculaire.(7)LesétudesrécentesontdesrésultatscontradictoiresenparticulierconcernantlesdisjonctionsdestadeIII.Ilsembleraitquequelquesoitlestadedeladisjonction,letraitementorthopédiquedonnedebonsrésultats,lagêneesthétiqueétantparcontrelacauseprincipaledeplainteaprèsunteltraitement.Cependantlamajoritédecesétudescomparentunetechniquechirurgicaleparvissageoubrochagedel’articulationetnonunetechniquearthroscopiqueàuntraitementorthopédique.(9)Malgrédesscoresobjectifssimilairespourlesdeuxtypesdetraitement,lesscoressubjectifsd’évaluationetletauxdesatisfactionsontmeilleurschezlespatientstraitéschirurgicalement.(10,11,12).Enfinunrevuedelalittératureretrouve20articlescomparantletraitementchirurgicalautraitementorthopédique,etconcludemeilleursrésultatschezlespatientstraitéschirurgicalementavec88%debonsoutrèsbonsrésultatscontre85.5%pourlespatientsnonopérés.(13)

Choixdesindications:LesDACstadeIVetVrelèventd’untraitementchirurgicaldefaçonconsensuelle,alorsquelesstadesIIIrestentuneindicationcontroversée.Dansnotreétude,16patientsavaientunelésionstypeIIIdeRockwood.Ladécisiond’untraitementchirurgicalaétéprisesurlademandedupatient,enfonctiondesesattentesetdespratiquessportivesetprofessionnelles.SelonElandaloussietAl,letraitementchirurgicaldeslésionsgradesIIIdonnedemeilleursrésultatschezlespatientssportifspratiquantunsportdelancerou

17

d’armerdubras,mêmesilesauteursconstatentunebaisseduniveaudeperformancepourlessportifsprofessionnels(14).Endépitd’unnombred’étudesimportant,iln’existequepeud’étudesdeniveau1permettantd’opterpourunepriseenchargechirurgicalesystématiquecommel’ontmontréSmithetAL(15).

ChoetAlontpumontréquelaclassificationselonRockwoodestnonreproductibleetinsuffisantepourprendreunedécisionthérapeutique.(16)

PourSuezieKimandAL(6)cemanquedeconsensussurletypedetraitement,chirurgicaloufonctionnelainsiquelenombrecroissantdetechniqueschirurgicales,doitconduireàunepriseencharge«àlacarte»enfonctionnonpasseulementdustadededisjonctionmaissurtoutenfonctiondupatient,desesattentes,desonniveaud’activitésportive,desaprofession.Unepriseenchargearthroscopiquenousparaîtdoncindiquéedeparsafaiblerançoncicatricielle.Pourquoichoisirunetechniquearthroscopique?Ilexisteactuellementplusde60techniqueschirurgicalesdécritesdepuislesannées1940reflétantladifficultéderestaurerlastabilitéetl’indolencedel’articulation.

Pourexemple:lastabilisationparbrochesouvis,dontlesmigrationsetlescomplicationsarthrogènesontconduitàl’abandondecesméthodes.Demême,lesplaquessupra-claviculairesàcrochetsousacromialontégalementmontréuneffetarthrogèneetenraidissantsurl’articulationacromio-claviculaireetdestauxdecomplicationsdépassantles10%selonlesétudes(17)WolfetPenningtonontdécritpourlapremièrefoisunetechniquetoutearthroscopiqueparcerclageavec81%detrèsbonsrésultats,etl’avantagedenepasnécessiterl’ablationdumatériel.(18),lessystèmesarthroscopiquesdécritsdepuisontfaitleurpreuved’uneplusgrandesécuritéetd’unefficacitéclinique.(19,20)

Ladiminutiondesrisquesinfectieuxliésàl’arthroscopieévaluésà0à1%desactesetinférieursàceuxdeschirurgiesàcielouvertestenfaveurd’uneapprochearthroscopique.(21)

Enfinlarançoncicatricielleestunpointimportantchezdespatientsjeunes,estdiminuéeégalementenarthroscopie.(image15)

18

Image15:Aspectcutanéàlatroisièmesemaine

Intérêtdudoublelaçagedelacoracoïde:Undesintérêtsdecettetechniqueétaitdenepasforerlacoracoïde.L’utilisationdetechniquestellesquelesystèmedefixationparendoboutonsnécessitantleforageduprocessuscoracoïdeparunemèchede4mmexposeàunrisquedefracturesecondaire.Cettecomplicationestretrouvée,chez1patientdansuneétudesur13patientstraitésparfixationcorticale,complicationraremaisretrouvéeégalementdansunesérieprospectivesur116patients(22)Sang-JinShinetAl(23),Murenaetal(24)ontpumontréqueleforagedelacoracoïde,peutprovoquerdeslysescorticales,desfractures,maiségalementêtreàl’originedemigrationdel’endobouton,compromettantlastabilitédumontage. MilewskyetAl(25)ontégalementrapportéplusieursfracturesdelacoracoïde,etrecommandentunforagede1,5mmauplus,ouunlaçage.Nousn’avonsrecenséaucunefracturedelacoracoïdeparminospatients.Intérêtd’unetechniqueendoscopique:L’intérêtprincipaldecettetechniqueétaitd’êtreextraarticulaire,eneffet,mêmesil’arthroscopieestdenosjourslargementpratiquée,ellen’enrestepasmoinsungestetechniquedontlescomplications,bienquerares,existent.Noussommesattachésàrespecterl’articulationgléno-huméralelorsquelasuspicioncliniqueetparacliniquedelésionsassociéesestfaibleouinexistante.Celaévitedeslésionschondralesaupassagedel’optique,chezdespatientsjeunesetdénuésd’arthrose.

Uneautrecomplicationraremaisgraveliéeàl’introductiond’unarthroscopedansl’articulationestlachondrolysepost-arthroscopique.Touchantleplussouventlesujetjeune,elleconsisteenunelyserapideducartilage.(26,27).Saphysiopathologie,multifactorielleetmalexpliquée,entraineunedestructionirréversibleducartilageconduisantàuneomarthroseprécoce.

19

Enfin,resterextraarticulairepermetnepasouvrirl’intervalledesrotateurs,etderespecterunestructurecontribueàlastabilitédel’articulation.(28)

Cependantpeutseposerlaquestiond’éventuelleslésionassociées,etnon

identifiéescarlespatientsnebénéficiaientpasd’unscannerouarthroscannersystématique,maisseulementencasdedouteclinique.

SelonS.Paulyandal(29)dansuneétudesur125patientsatteintsd’uneDAC,30,4%avaientlésionintraarticulaireassociéedontseul7%etpouvaientêtrerapportéesaumêmetraumatismeaveccommeprincipaleslésions,desdéchirurespartiellesdutendondusupraépineuxoudusubscapulaire.Unpatientprésentaitunelésionlabrale.

TischeretAl,retrouventdansleursériede77patientsuntauxde18,2%delésionsintraarticulairesassociées,dont11SLAPlésions,exclusivementchezdespatientsatteintsdelésionsdegradeIVetV(30).Cesauteurspréconisentuneexplorationintraarticulairelorsdugestederéparationarthroscopique,ouuneimageriepoussée(Arthroscanner,IRM)préopératoiresystématiquepourlesstadesIVVetVI.

Aucundespatientsdenotreétude,n’afaitl’objetd’unereprisechirurgicalepourunelésionintraarticulairepasséeinaperçue.

Résectionduquartdistal:larésectionduquartdistaldelaclaviculeassociéeàlaréparationdesdisjonctionsestpratiquéeafind’éviteruneévolutionversl’arthroseacromio-claviculaire.Cependantnousnelapratiquionspascar,selonnotrepropreexpérienceetlalittérature,celle-cipeutêtreàl’originedecomplicationstellesquel’ossificationinappropriée,oud’uneinstabilitédel’articulationdansunplanantéropostérieur.Destravauxbiomécaniquesontmontréqu’unerésectionsupérieureà10mmentrainaitunetranslationantéropostérieuredelaclaviculemêmeenprésencedeligamentsintacts.Desauteursrapportentuncasdeluxationacromio-claviculairepostrésectionduquartdistaletuncasdefracturedeclavicule(30,31,32)Notreétuderetrouveuntauxde88%debonsrésultats,enaccordaveclestauxretrouvésdanslalittérature.LesscoresDASHetQuickdanssontlégèrementsupérieursàceuxpubliésmaiscelaestprobablementduaufaitquelesarticlesutilisantcesscoresseportentsurunesériesdeDACstadeIIIuniquement.

Malgréunnombredepatientsinclusassezfaibleetleschémarétrospectifdecetteétudecesrésultatssontencourageantsetnousincitentàpersévérer.

Conclusion:notreétudecherchaitàmontrerl’efficacitéd’unetechnique

endoscopiqueoriginalederéparationdesdisjonctionsaiguesdel’articulationacromio-claviculaire.

20

LemanquedetraitementGoldstandardnouspousseàfaireévoluernostechniques.Lesrésultatsdecetteétudesontcomparablesaveclesrésultatsdestechniquesrécentes,etmontreuntauxdecomplicationsencourageantenparticuliernousn’avonspasrencontrédefracturesoudedéplacementdumatérieletlesscoresd’évaluationcliniqueétaientsimilairesàceuxdelalittérature.(12,7*,14*)

Alafaveurdecetteétude,lelaçagecoraco-claviculaireendoscopiquesembleêtreunetechniqueefficaceetpeuagressivesurlesstructuresadjacentes,enparticulierl’articulationgléno-humérale.