Médecine préventive Dr Lydia Guittet. Qu’est-ce qu’un « problème de santé publique »? Ce...

Médecine préventive

Dr Lydia Guittet

Qu’est-ce qu’un « problème de santé publique »?

• Ce que dit la loi (LSP):– Un problème de santé désigne les maladies qui

retentissent sur l'état de santé de la population ainsi que les principaux déterminants associés à la survenue de ces maladies, à leur aggravation ou à l'importance de leur retentissement.

Comment apprécier l’importance d’un problème de santé publique?

Exemple 1: Addictions alcool, tabac, drogues illicites

1. Données relatives à la consommation de produits psychoactifs en France

2. Conséquences sanitaires de l’usage des drogues


Estimation du nombre de consommateurs de drogues en France métropolitaine en 2005 selon

les substances (46 millions de 12-75 ans)

Expérimentateurs Usage occasionnel

Usage quotidien

Cannabis 12,4 M 3,9 M 550 000 (1%)

Cocaïne 1,1 M 250 000 Non connu

Ecstasy 900 000 200 000 Non connu

Héroïne 360 000 Non connu Non connu

Alcool 43 M 41 M 8,9 M (19%)

Tabac 36 M 15 M 13 M (28%)

Drogues, Chiffres clés OFDT Décembre 2007

• Drogues illicites:

– Cannabis: augmentation à tous âges, pour les 2 sexes


17 ans (%) 18-75 ans (%)

Ho Fe T 18-25 26-44 45-64 65-75 Ho Fe T

15.0 6.3 10.8 8.7 2.5 0.2 - 3.7 1.0 2.3

- Risque faible mais réel de dépendance

- Augmentation probable du risque de cancer du poumon (RR=3)

- Cannabis et volant: RR 1.8 d’être responsable d’un accident mortel

de la route (plus si consommation conjointe d’alcool)

230 tués sur les routes / an imputables au cannabis

• Drogues illicites:

– Héroïne et opiacés, cocaïne et autres drogues illicites:

• Consommation en hausse par rapport à 2000

• 1.0% des 15-39 ans ont consommé de la cocaïne dans l’année

• 150 000 à 180 000 usagers présentant des difficultés au plan sanitaire, social ou judiciaire

• Conséquences sanitaires:

– Précarité, morbidité psychiatrique +++

– Risques liés à la dépendance physique et psychique

– Contamination virales (Prévalence: 10.8% VIH, 59.9% VHC)

– Mortalité mesurable:

» 171 décès par surdose en 2005

» 69 décès par SIDA en 2006

» Risque de décès global augmenté (Ho RR=5, Fe RR=9)


• Drogues licites:

– Tabac : 27% des 18-75 ans et 33% des ado de 17 ans fumeurs quotidiens

• Diminution de la consommation par rapport à 2000 chez les adultes et les jeunes

• Morbidité:

– Facteur de risque dans près de 1 hospitalisation sur 10

– Augmentation du risque de cancer (poumon, larynx, pharynx…), de maladie cardio-vasculaire, de bronchite chronique

• Mortalité:

– 60 000 décès prématurés attribuables chaque année au tabac, dont 3 000 liés au tabagisme passif

– Mortalité attribuable au tabac maximale entre 45 et 64 ans

– Pour l’horizon 2025 on attend un doublement des décès attribuables au tabac, et un décuplement des décès féminins


• Drogues licites:

– Alcool :

• Diminution de la consommation régulière par rapport à 2000 chez les adultes et les jeunes, mais augmentation de la fréquence des ivresses répétées à la fin de l’adolescence

• Morbidité:

– En 2003: 1.3 millions de séjours hospitaliers liés à des pathologies liées à une consommation excessive d’alcool

– Cirrhose hépatique, polynévrite, troubles psychiques…

– Cancers (VADS, foie)

– Syndrome d’alcoolisme fœtal

– Accidents de la route: risque d’être responsable d’un accident mortel RR 8.5

• Mortalité:

– 37 000 décès par an liés à l’alcool dont 2 200 décès sur les routes (37% des décès sur les routes)


Loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique

• Rapport d’objectifs de santé publique, annexé à la loi: définir le cadre de référence,

les principes généraux

et les méthodes

qui constituent les fondements de la politique nationale de santé publique.

– Objectifs quantifiés (échéance de 5 ans)– Plans stratégiques– Indicateurs transversaux comme instrument de pilotage

LSP 2004: 100 objectifs de santé publique

Alcool (2)

Tabac (2)

Nutrition et activité physique (9)

Santé et travail (4)

Santé et environnement (8)

Iatrogénie (4)

Résistance aux antibiotiques (1)

Douleur (2)

Précarité et inégalités (2)

Déficiences et handicaps (1)

Maladies infectieuses (8)

Santé maternelle & périnatale (4)

Tumeurs malignes (6)

Pathologie endocriniennes (2)

Affections neuropsychiatriques (10)

Maladies des organes et des sens (3)

Maladies cardio-vasculaires (5)

Maladies des voies respiratoires (2)

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (1)

Pathologies gynécologiques (3)

Insuffisance rénale chronique (2)

Troubles musculo-squelettiques (6)

Affections d’origine anténatale (2)

Maladies rares (1)

Affections buccodentaires (5)

Troubles du langage oral ou écrit (1)

Reproduction, contraception, IVG (1)

Santé des personnes âgées (3)

Plusieurs types d’approche

LSP 2004: 100 objectifs de santé publique

LSP 2004: Plans stratégiques 2004-2008

• Plan national de lutte contre le cancer

• Plan national de lutte pour limiter l'impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives

• Plan national de lutte pour limiter l'impact sur la santé des facteurs d'environnement

• Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques

• Plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares

Plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool 2004-2008

• Justification:– Ensemble de la population touchée (directement ou

indirectement)– Conséquences :

• Dommages sanitaires (morbidité, mortalité prématurée)• Désinsertion des usagers • Dommages pour autrui et pour la collectivité (accidents,

violences, délinquance)

• Les principes:– Prévention– Réduction de l’offre– Réduction de la demande

Plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool 2004-2008

• Les grands axes:– Prévenir

– Responsabiliser l’école, les parents, les jeunes, les milieux du travail, la cité, le milieu pénitenciaire

– Informer, expliquer et convaincre

– Améliorer la réponse du système de soins à l’usage nocif et à la dépendance

– Rétablir la portée de la loi

– Amplifier la mobilisation du dispositif d’observation et de recherche au service d’une action plus efficace

– Recentrer l’action extérieure de la France dans la lutte contre la drogue

– Renforcer la coordination interministérielle au niveau central et territorial

PréventionDéfinition de la loi du 4 mars 2002 relative

aux droits des malades

« La politique de prévention a pour but d’améliorer l’état de santé de la population en évitant l’apparition, le développement ou l’aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie et d’accident. A travers la promotion de la santé, cette politique donne à chacun les moyens de protéger et d’améliorer sa propre santé. »

PréventionDéfinitions

• Prévention primaire: lutte contre facteurs de risque chez des sujets indemnes de toute maladie éviter l’apparition d’une maladie (alcool, tabac…)

• Prévention secondaire: recherche d’un problème de santé asymptomatique réduire la durée d’évolution de la maladie (dépistage du cancer colorectal…)

• Prévention tertiaire: diminuer l’impact d’une pathologie, favoriser la réinsertion sociale et professionnelle

Prévention primaire: modes d’action

• Législation, répression

• Prévention passive

• Communications nationales:– Effet immédiat de prise de conscience face à un problème de santé publique– Effet de maintien d’un fort niveau de sensibilisation de la population– Effet de modification sur le long terme des représentations sociales face à

des pratiques à risque

• Actions locales --> prévention active– Adaptées à l’environnement social et culturel– Echange réel avec la population– Techniques participatives– Travail sur les représentations, savoir, savoir-faire, savoir-être

Ex. Programme national nutrition santé

• « Logo PNNS »• Campagne de communication sur les repères de consommation• Distribution de guides nutrition• Coffrets pédagogiques • Financement d’actions locales (via DRASS, URCAM)• Messages sanitaires• Circulaire relative à la composition et à la sécurité des repas servis en

restauration collective• Intégration de la dimension nutrition dans les programmes scolaires• Mise en place de fontaines à eau fraîche dans les établissements• Incitation aux débats au sein des établissements sur la pertinence de

l’implantation des distributeurs de boissons ou de produits de grignotage• Chartes d’engagement pour les maires, les conseils généraux, les

entreprises

(…)

PNNS: Campagne de communication promouvoir la consommation de féculents

A destination des femmes et des mères

PNNS: Campagne de communication promouvoir l’activité physique

PNNS: Coffret pédagogique « Fourchettes et baskets »

Cartes « journées alimentaires »

Phase de détectabilité préclinique

Prévention secondaire: le dépistage

Dépistage

Tps

Naissance du cancer

Symptômes Décès

Diagnostic

Décès

SW Duffy, C. Duffy, J. Estève Quantitave methods for the evaluation for cancer screening. In: SW Duffy, C. Hill, J. Estève, eds. Arnold Oxford University. 2001.

Survie du cancer du sein en fonction de la taille de la tumeur

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dukes A

Survie des cancers en fonction du stade d’extension au diagnostic

(Exemple du CCR - registre des tumeurs digestives du calvados 1978-1997)

Dukes B

Dukes C

Métastases

Non opérés

Temps(années)

%

Réalisation pratique d’un dépistage

Tests négatifsTests positifs

Cancer ou lésion pré-néoplasique

Examen diagnostic

Schéma du dépistage organisé d’un cancer

Faux positifs

Test de dépistage

Population-cible

Faux négatif

Faux négatif

Faux positif

Vrai négatif

Test de dépistage

+

Test de dépistage

-

Vrai positif

Intérêt théorique du dépistage d’un cancer: Essai contrôlé randomisé

Comparaison mortalité spécifique

par cancer

+ + + + +

+ + + + + +

Temps

Réalisation régulière du test

de dépistage

Comparables

Population A

Population B

JS Mandel New Engl J Med 1993;328:1365-1371

Essai randomisé américain du dépistage du cancer colorectal : Evolution de la mortalité

JS Mandel et al New Engl J Med 2000;343:1603-1654

Essai randomisé américain du dépistage du cancer colorectal: Evolution de l’incidence

Evaluation de l’intérêt d’un programme de dépistage

• Efficacité dans les conditions expérimentales

• Efficacité dans les conditions réelles: effectivité

• Efficience: efficacité rapporté au coût du dépistage

- Baisse de la mortalité spécifique par cancer

- Allégement des traitements

- Complication des examens complémentaires- Angoisse des faux positifs- Faux négatifs- Surcoût du dépistage

Le dépistage des cancers La balance - bénéfice / risque

Activité des professionnels

• Médecine scolaire• Médecine préventive universitaire

• Médecine du travail

• Protection maternelle et infantile

• Activités de prévention exercées au cours d’une consultation médicale

• Autres activités de prévention– Dépistage des cancers (sein, colon)– Campagnes et actions de prévention collectives– Education pour la santé

DépistageVaccinationsConseils de préventionAide à la contraceptionAide au sevrage tabagique

Prévention des risques professionnels

Médecine préventive Dr Lydia Guittet. Qu’est-ce qu’un « problème de santé publique »? Ce...

Documents

Transcript of Médecine préventive Dr Lydia Guittet. Qu’est-ce qu’un « problème de santé publique »? Ce...