Médicaments du système adrénergique
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Médicaments du
système
adrénergique
SOMMAIRE
Rappel physiologique du SN
Définitions
Classification
◼ Sympathomimétiques directs (mixtes, α et β)
◼ Sympathomimétiques indirects
◼ Sympatholytiques α et β
Conclusion
Organisation du système
nerveuxSystème nerveux
Division efférente
Système nerveuxcentral
Système autonome
Système somatique
Division afférente
Système nerveuxperipherique
Introduction sur le système
nerveux (SN)
SN: deux divisions anatomiques Système Nerveux
Central (SNC) et Système Nerveux Périphérique
(SNP)
SNC: cerveau et la moelle épinière
SNP: neurones situés hors du cerveau et de la
moelle épinière
◼ SNP: division efférente (vers les tissus
périphériques) et division afférente (apporte les info
de la périphérie vers le SNC)
DEFINITION
Le domaine adrénergique est constitué par
l’ensemble des neurones dont le médiateur
chimique est la noradrénaline ainsi que par
les cellules capables de libérer de
l’adrénaline. L’unité du domaine résulte de
l’identité des récepteurs stimulés par ces deux
substances.
Récepteurs adrénergiques: alpha et beta
Effets cardiaques
Inotrope : qui agit sur le plan de la
contraction cardiaque
Chronotrope : qui agit sur la fréquence
cardiaque
Bathmotrope : qui agit sur l'exitabilité
cardiaque
Dromotrope : qui agit sur la vitesse de
conduction
RÉCEPTEURS
ADRÉNERGIQUES
Effets physiologiques des
récepteurs adrénergiques
Les récepteurs bêta- adrénergiques
◼ Les récepteurs bêta1 prédominent dans les
tissus cardiaques et le rein.
◼ Les récepteurs bêta2 prédominent dans les
cellules musculaires lisses des vaisseaux, des
bronches
◼ Les récepteurs bêta3 contrôlent la glycogénolyse
hépatique et musculaire et la sécrétion de
glucagon.
Les récepteurs alpha
◼ Les récepteurs alpha1 prédominent au niveau cardiaque. Leur stimulation entraîne une augmentation de l'inotropisme et du bathmotropisme.
◼ Les récepteurs alpha2 prédominent au niveau vasculaire. Leur stimulation entraîne une vasoconstriction.
◼ Les récepteurs alpha 1 prédominent au niveau bronchique. Leur stimulation entraîne une bronchoconstriction.
CLASSIFICATION DES MÉDICAMENTS
DU SYSTÈME ADRÉNERGIQUE
Part I. Sympathomimétiques
Définition
Sympathomimétiques ou agonistes adrénergiques: substances qui reproduisent les effets de l’activation du système orthosympathique (sympathique)
Selon le mécanisme d’action, on distingue deux types de sympathomimétiques (voire figure):
➢ Directs: (agonistes adrénocepteurs): agissent (se fixent, se lient) directement aux récepteurs adrénergiques et reproduisent les effets de stimulation du système sympathique par l’adrénaline ou la noradrénaline (ex. adrénaline)
➢ Indirects: causent la libération de la noradrénaline des lieux de stockage aux terminaisons nerveuses (amphétamines, tyramine et l’éphédrine)
Sympathomimétiques directs
Sympathomimétiques directs à
effets mixtes
Ce sont des substances nonselectives
sur les récepteurs α et β de la
noradrénaline.
Il s’agit de l’adrénaline et les
<<analeptiques cardiovasculaires>>
(synephrine, ethyladrianol et
l’heptaminol).
Adrénaline ou épinéphrine
Propriétés physico-chimiques
◼ Substance physiologique, sécrétée par la médullosurrénale et libérée par l'orthosympathique, véhiculée par le sang et agissant sur les récepteurs adrénergiques périphériques
◼ Elle peut être préparée par synthèse ou extraite des surrénales de boeuf
◼ Poudre blanche micro-crystalline, peu soluble dans l’eau.
◼ Utilisée sous forme de sels (chlorhydrate) solubles dans l’eau
◼ Sensible a l’oxydation
Adrenaline (2)
Pharmacocinétiques
Les propriétés pharmacocinétiques (PK) sont communes aux autres catécholamines (noradrénaline, isoprénaline, dobutamine et la dopamine)
◼ Temps de demi-vie: 2min
◼ Métabolisées par deux enzymes: MAO (monoamine oxydase) et les COMT (catechol-O-methyltransferases). Ces enzymes sont présentes en quantités importantes dans le foie et le rein. MAO est aussi présente dans les muqueuses intestinales. Pas efficace par voie orale
Adrenaline (3): Propriétés pharmacologiques et indications
L’adrénaline est utilisée comme:
◼ Vasoconstricteur (effet α) avec les anesthésiques locaux (augmentation de la durée d’action de ces derniers approximative multipliée par 2)
◼ Mydriatique par voie locale, réduit la pression intraoculaire (traitement du glaucome à angle ouvert chronique). Contre indiquée dans le glaucome à angle fermé.
◼ Réactions allergiques ( ex. choc anaphylactique) par IM, S/C IV
◼ Arrêt cardiaque: on utilise la voie intracardiaque
◼ NB: les patients hyperthyroïdiens sont intolérants à l’adrénaline
Autres sympathomimétiques à
effets mixtes
Les analeptiques cardiovasculaires (synephrine, ethyladrianol et l’heptaminol).
◼ Ces médicaments proposés dans les hypotensions, voire les asthénies, sont discutables et désuets
Les antidiarrhéiques: l’hordéine est d’intérêt limite dans les diarrhées sévères et rarement utilisée
Sympathomimétiques directs à
effets α dominants
Noradrénaline
(norépinéphrine)
Les récepteurs α adrénergiques sont constitués principalement de α1 et α2
La noradrénaline: médiateur chimique physiologique du système adrénergique (à l'exception de la médullosurrénale).
Préparée par synthèse
Poudre blanche, oxydable, peu soluble dans l’eau. Sels solubles dans l’eau
Ne franchit pas la barrière hématoméningée
Propriétés pharmacologiques
La noradrénaline possède essentiellement des effets α1 puissants. Ses effets β1 sont très faibles ; elle n'a pas d'effets β2.
Son rôle physiologique est plus important. Elle est pratiquement remplacée en thérapeutique par des substances synthétiques ayant des effets α1 plus importants
Sympathomimétiques directs à
effets α1
Il s’agit des:
◼ Décongestionnants
◼ Utérotoniques
◼ Antimigraineux
◼ Mydriatiques
◼ Psychostimulants
Décongestionnants
Vasoconstricteurs: utilisés principalement dans
les sinusites, rhinites. Ils entraînent une
dépendance par effet de rebond avec risque à
la longue d’atrophie de la muqueuse nasale
En association avec les anesthésiques locaux
afin de limiter leur diffusion et pour allonger leur
durée d’action
Médicaments individuels
Phényléphrine
◼ Substance de synthèse, c’est un α stimulant pur. Cette action s’exerce dans de nombreux territoires: (cutané, pulmonaire, splanchnique, rénal et cardiaque)
◼ Ex: effet (Inotrope positif = Contraction +)
◼ Indications : collapsus, rhume, état grippal
◼ Effets Secondaires: HTA, palpitations, céphalées, vomissement
◼ Contre Indications: Myocardies sévères, coronarites etc.
neosynephrine*, fervex, febrilex, litacold, vibrocil, rinamicine
α1 stimulants
Naphazoline = PRIVINE®
◼ C’est un excellent vasoconstricteur local. Ceci justifie ses nombreux emplois dans les gouttes nasales, les collyres souvent en association avec la xylocaïne.
◼ Elle est inscrite sur la liste I.
◼ CI: enfants.
Oxymetazoline (repibien*,aturgyl*, deturgylone*), Xylometazoline (Xylo-Mepha*, Otrivine*, biomist *)
Utérotonique: on les utilise après la délivrance pour assurer la retraction utérine. ◼ Exemple: méthylergométrine (Méthergin*)
Antimigraineux: crise de migraine◼ Ergotamine
◼ Dihydrohergotamine (DHE): mieux tolérée
Psychostimulants: indiqués dans les troubles de la vigilance du sujet âgé◼ Adrafanil (Olmifon*)
◼ Modafenil (Modiodal*): narcolepsie et des hypersomniesidiopatiques. Classe en prescription restreinte en raison des risques de mésusage
α1 stimulants (suite)
α2 stimulants
Actions: au niveau central ils diminuent la liberation du médiateur dans le centre vasopresseur, donc le tonus vasopresseur
Indication: Hypertension artérielle
Effets indésirables: sédation, dépression. L’alphaméthyldopapeut causer des anémies hémolytiques et des hépatites
Exemples: ◼ alpha-methyldopa (Aldomet*); Clonidine (Catapressan*),
Moxonidine (Physiotens*), rilmenidine (Hyperium*)
◼ Physiotens moins d’ affinity pour les α2 par consequent pas de rebond HTA
Agonistes des récepteurs
alpha 2
Dopamine b-hydroxylase
AAAD: Aromatic L- amino acid decarboxylase ou DOPA décarboxylase
Alpha-methyl dopaClonidine
Sympathomimétiques directs à
effets β
β1
Tous les médicaments qui stimulent les
récepteurs β1 ont des effets cardiaques
◼ Inotrope positif: augmentation de la
contractilité du myocarde, donc du débit
cardiaque sans modifier les résistances
périphériques
◼ Bathmotrope positif: augmentation de
l’excitabilité (risques de troubles du ryhme
cardiaque)
Exemple de β1 stimulants
Dobutamine (DOBUTAMINE®)
Voie IV régulée, administrée en perfusion a une demi-vie de deux minutes.
Indication: les chocs cardiogéniques et l'insuffisance cardiaque aiguë (syndromes de bas débit).
Effets indésirables
◼ Tachycardie et poussée tensionnelle résultant d'un surdosage.
◼ Arythmie ventriculaire
◼ Nausées, céphalées, angor, oppression
Contre-indications : obstacles mécaniques au remplissage ou à l'éjection cardiaque.
β2 stimulants
Tous ces médicaments ont des effets sur les muscles lisses vasculaires (vasodilation dans les territoires musculaires, splanchiques, coronariens) et viscéraux (bronches et utérus)
Indications: ménace de travail prématuré (tocolytique), asthme (antiasthmatique) et marginalement dans les artérites (vasodilatateur)
Médicaments individuels Tocolytiques
◼ Salbutamol (salbumol*, ventoline*), ritodrine (Prepar*) et terbutaline (Bricanyl*)
Anti-asthmatiques: voie locale (poudre, aérosol). Selonles substances et leurs durées d’action, ils sont indiquéssoit dans la crise ou la menace de crise, soit dans le traitement de fond
◼ Polémiques récurrentes: tolérance (asthme drogue)?, relation avec un état de mal irreversible? Ouaugmentation de la mortalité.
◼ Salbutamol (salbumol*, ventoline*), terbutaline(Bricanyl*), bambuterol (Oxeol*), salmeterol (Serevent*)
◼ salmeterol+fluticasone= (saflu*, seretide*)
Effets β non selectifs (β1 et β2)
isoprénaline (isoprotérénol) L'isoprénaline est la N-isopropylnoradrénaline. Elle est fabriquée par synthèse. C'est une poudre blanche, basique, utilisée sous forme de sels solubles dans l'eau. Elle ne franchit pas la barrière hématoméningée.
L'isoprénaline (ISUPREL®) a eu deux types d'indications
◼ Dans l'asthme, comme bronchodilatateur au cours de la crise ; on lui préfère des agonistes β2 plus spécifiques
◼ Dans le bloc auriculo-ventriculaire et les bradycardies extrêmes pour ses effets chronotrope et dromotrope positifs.
Sympathomimétiques indirects
Définition
Ce sont des substances qui augmentent la quantité de médiateur mise à la disposition de la synapse adrénergique.
Elles élèvent la concentration du médiateur chimique au niveau des récepteurs
◼ Augmentation de la libération du médiateur (effets de nAd et importants effets centraux: éphédrine, pseudo éphédrine)
◼ Inhibition du recaptage
◼ Inhibition de la dégradation
◼ Faux transmetteur actif
Ephédrine et dérivés
Pseudo éphédrine, phénylpropanolamine, noréphédrine
Mécanisme d'action◼ Elle stimule de façon directe les récepteurs alpha vasculaires et
myocardique et les récepteurs bêta l.
◼ Elle a une action indirecte par libération du stock de noradrénaline endogène.
Effets physiologiques◼ L'action de l'éphédrine est avant tout un effet vasopresseur
puissant qui entraîne une élévation marquée de la pression artérielle. L'effet vasopresseur est essentiellement du à une action indirecte : en cas d'épuisement des stocks de noradrénaline comme dans les chocs prolongés, l'insuffisance cardiaque évoluée, son action est modérée.
Pharmacocinétique◼ La durée d'action est longue, 5 à 6 fois supérieure à celle de
l'adrénaline. Son utilisation n'est pas recommandée en perfusion mais en bolus intra-veineux.
Ephédrine et dérivés:
indications Rhumes, rhinites, états grippaux
Plusieurs spécialités pharmaceutiques◼ Doliprex, Humex grippe, actifed, Rhumagrip, Trifed,
Gripex, Dolirhume
Autres ❑ Métaraminol = ARAMINE *
Son action vasoconstrictrice est moins intense. Elle exerce
une légère stimulation cardiaque; ceci explique sa préférence
et ses applications plus fréquentes par rapport à la
Indications: hypotension par suite de choc
Précautions d’emploi: HTA, cardiopathie.
❑ Antidépresseurs tricycliques (imipraminiques), ne sont pas
seulement des sympathomimétiques
Part II. Sympatholytiques
(adrénolytiques)
Définitions❑ On appelle sympatholytiques l’ensemble des substances qui
diminuent ou suppriment les effets de la stimulation du systèmesympathique. Ils peuvent agir de facon predominante sur les récepteurs alpha ou les récepteurs bêta
✓ Les substances qui suppriment les effets α de l’adrénaline sontappélées α bloquants ou antagonistes des adrénocepteurs α
✓ Les substances qui suppriment les effets β de l’adrenaline sontappélées β bloquants ou antagonistes des adrénocepteurs β
✓ Certaines sont non sélectives de types ou de sous types de récepteurs sont appélées antagonistes non sélectifs
❑ Ex: non sélectif α (agissant à la fois sur α1 et α2)
Antagonistes adrénocepteurs
non sélectifs αPhentolamine, phenoxybenzamine
Mécanisme d’action
◼ Fixation directe sur les récepteurs adrénergiques α1 (postsynaptique) et α2 (presynaptique) empêchant l’action pharmacologique de la noradrénaline
Indication: traitement de l’hypertension due:
◼ Phaeochromocytome, surdosage des sympathomimétiques directs.
Pentolamine; 5-15mg par IV
Phenoxybenzamine: per os, 10mg/j prise unique
◼ Leur voie d’élimination très peu connue, probablement metabolisésdans le foie
Effets secondaires: vasodilation (entrainant une tachycardie sinusale), d’autres arythmies, angina pectoris, hypotension orthostatique, Congestion nasale et insuffisance d’éjaculation (usage à long terme)
α1 bloquants sélectifs
Prazosine (Minipress*), doxazosine,
terazosine, ketanserin, indoramine,
urapidil
Mode d’action
◼ Antagonistes des récepteurs α1 empêchant
les effects contractiles de la noradrénaline
sur les muscles lisses
◼ Vasodilation artérielle périphérique
Effets pharmacologiques et indications des
alpha1 bloquants
Propriétés pharmacologiques
➢ Augmentation de la fréquence cardiaque
(diminution de la résistance périphérique et de la
capacitance veineuse)
➢ Diminution de la concentration plasmatique du
cholestérol et du LDL
➢ Augmentation HDL
Indication
◼ HTA, insuffisance cardiaque, obstruction urinaire
due à l’hyperplasie prostatique bénigne
Effets indésirables des alpha1
bloquants
◼ Risque de développer une insuffisance
cardiaque congestive (doxazosine): «effet de
classe »
◼ Hypotension orthostatique (phénomène de
première dose)
Facteurs favorisants: traitement avec un
diurétique ou un beta-bloquant;
développement de tolérance après les
premières doses
Adrénolytiques ou
bloquants
Substances qui bloquent les récepteurs adrénergiques , tout en laissant libres les récepteurs α
Propriétés pharmacologiques: deux types d’effets◼ Ceux qui sont en rapport avec les récepteurs
◼ Ceux qui en sont indépendants
Au niveau du coeur, effets chronotrope et inotrope négatifs (bradycardie et réduction de la force d’éjection systolique) ce qui entraîne une chute du débit cardiaque et une diminution du travail cardiaque; il y a donc vasoconstriction coronaire ce qui diminue l’apport en oxygène devenu excédentaire
Au niveau des vaisseaux: suppression des effets (les effets sont favorises), il s’en suit une augmentation des résistances périphériques
Effets pharmacologiques
Chez l’hypertendu, ils entraînent une baisse de
la tension artérielle par:
◼ Abaissement du débit cardiaque
◼ Baisse de la sécrétion de la rénine
◼ Blocage présynaptique de la libération du médiateur
Au niveau des muscles lisses (effets )
◼ Bronchoconstriction
◼ Augmentation du péristaltisme intestinal
◼ Augmentation de la contractilité de l’utérus
Structures chimiques
Atenolol sotalol
Quelques bêtabloqueursDCI Nom de marque Beta - cardioselectivite
Atenolol Tenordate, tenoretic,
tenormine
- +
Bisoprolol Cardiocor, bibloc - +
Betaxolol Betoptic kerlone - +
Metoprolol Soloken, lopressor - +
Acebutolol Sectral + +
Carvedilol Karloc - +
Quelques bêtabloqueurs
DCI Nom de
marque
Beta - cardioselectivite
Nadolol Corgard - -
Nebivolol Nebilox temerit - -
Propranolol avlocardyl - -
Sotalol Sotalex - -
Timolol Cosopt,
timoptol,
xalacom
- -
Carteolol Carteol LP + -
Pindolol Visken + -
Indications
Hypertension artérielle
Angine de poitrine
Troubles du rythme cardiaque
Infarctus du myocarde
Dystonies neurovégétatives hypersympathotoniques: ◼ s’observent chez les jeunes adultes avec anxiété,
oppression, tachycardie sinusale de repos, palpitations s’accentuant au moindre effort ou aux émotions
Insuffisance cardiaque
Glaucome
Migraine
Effets indésirables et
contre indication
Effets indésirables
◼ Troubles de la conductibilité cardiaque
◼ Défaillance cardiaque
◼ Asthénie transitoire (aténolol)
◼ Troubles digestifs
◼ Bronchoconstriction
◼ Hypoglycémies
◼ Arrêt brutal du traitement (arrêt sur 1-2 semaines) surtout chez le coronarien car trouble
Contre indication
◼ Grossesse
◼ Allaitement sauf le propranolol
Interactions médicamenteuses
◼ Contre indiquée: floctafénine
◼ Avec précaution: amiodarone, digitaliques, autres antiarythmiques
Conclusion
Les récepteurs adrénergiques sont divisés en (α et β)
subdivisés en (α1 et α2) et β1 et β2.
Médiateurs: noradrénaline et adrénaline.
Les sympathomimétiques ont plusieurs indications
thérapeutiques: hypotension, asthme, choc cardiaque, bloc
ventriculaire, allergie, migraine etc.
Les sympatholytique : HTA, angor, troubles du rythme,
infarctus du myocarde