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M.Berrah-Bennaceur, M.Arrada

Actualités en médecine interne

Partie III

Service de Médecine Interne CHU Mustapha Alger

La Revue de interne 34 (2013) 754–762

Mouvement thérapeutique

Actualités thérapeutiques dans la polyarthrite rhumatoïde Therapeutic update in rheumatoid arthritis

T. Lequerré∗, G. Avenel , O. Vittecoq Inserm 905, institut de recherche et d’innovation biomédicales, service de rhumatologie, Pavillon la Colombière, hôpital de Bois-Guillaume, hôpitaux de Rouen, université de Rouen, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France

Disponible en ligne sur ScienceDirect

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Elsevier Masson France EM/Consulte

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Biothérapies = révolution du traitement de PR Efficaces, bien tolérés « TREAT TO TARGET » rémission clinique Nouvelles recommandations -(EULAR-2010) / American (ACR-2012) –

rémission le PLUS VITE possible BM ciblant des mécanismes différents: 5 antagonistes du TNF , antagoniste du récepteur de l’interleukine-1, antagoniste du récepteur de l’IL6, anti-CD20, anti-cytotoxic T-lymphocyte antigen 4

Nombre croissant/ stratégie de prescription??? Bonne tolérance en général: .Infections opportunistes (comorbidités, traitements associés) .Cancers cutanés (mélanomes+++) Médecine personnalisée: prédire la réponse individuelle aux BM, pour en adapter la dose

Traitements de fond conventionnels

(Méthotrexate ,DMARD) + traitement symptomatique

pierre angulaire du traitement

Corticoides :- contrôler l’activité de la maladie dans

l’attente de l’efficacité du trait. de fond

- contrôle d’une poussée

Après 3mois sous méthotrexate, si pas d’amélioration

intensifier trait. (Biothérapies+++)

Recommandations EUropean League

Against Rhumatism 2010

Facteurs de mauvais

pronostic : FR, ac anti-

CCP, maladie active,

nombreuses articulations

gonflées, VS ,CRP élevées

Disease-modifying anti-rheumatic drug

synthétique (DMARD):

(léflunomide, salazopyrine)

Facteurs de mauvais pronostic : limitation fonctionnelle évaluée par le Health Assessment Questionnaire, manifestations extra-articulaires (nodules rhumatoïdes, vascularite, syndrome de Felty), présence FR ou Ac anti-CCP, ou présence

d’érosions

Recommandations American College of Rheumatology 2012

pour la priseen charge de la PR récente (< 6

mois)

Disponible en ligne sur ElsevierMassonFrance Science Direct EM Consulte

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La Revue de médecine interne 34S (2013) A20–A21

Synthèse des communications en séance plénière : maladies osseuses métaboliques

Traitement de l’ostéoporose P. Guggenbuhl∗, G. Chalès Inserm U991, pôle locomoteur, service de rhumatologie, université de Rennes 1, hôpital Sud, CHU de Rennes, 16, boulevard de Bulgarie, 35033 Rennes cedex 2, France

En2013: ostéoporose problème santé publique!!!

-Morbi- mortalité élevée:

à partir de 50ans, risque de fractures

ostéoporotiques -50%,femme et 20% ,homme-

-Trop peu de patients traités de façon efficace

malgré:

.ostéodensitométrie

.possibilité d’évaluer le risque fracturaire (algorithme FRAX® -OMS-)

.plusieurs familles de traitements antifracturaires

Traitements antifracturaires en 2013

-Plusieurs familles de traitements antifracturaires -Tous une efficacité sur la prévention des fractures vertébrales. -Diffèrent dans leurs propriétés antifracturaire ailleurs (ESF,fractures périphériques ) -Diffèrent aussi par leur mécanisme d’action: .antirésorbeurs (inhibent l’action des ostéoclastes) ou

ostéoformateurs (stimulent la formation ostéoblastique) .rémanence .effets secondaires. -Particularités des traitements anti-ostéoporotiques : .alternés -rémanence (bisphosphonates) .efficacité -Raloxifène non efficace sur les fractures périphériques .arrêtés définitivement ou momentanément -Holiday drug- (efficacité ,tolérance)

• Selective estrogen receptor modulator (SERM) Antirésorbeur Seule molécule commercialisée : raloxifène Effet antifracturaire limité aux fractures vertébrales • Ranélate de strontium action mixte Efficacité antifracturaire vertébrale, non vertébrale et de l’ESF • Tériparatide Ostéoformateur Action antifracturaire vertébrale et sur les fractures périphériques Emploi dans le temps limité à 18 mois , son administration doit être suivie d’un traitement antirésorbeur • Bisphosphonates Efficaces sur tous les types de fractures Administrés soit sous forme orale hebdomadaire (alendronate ou risédronate) ou mensuelle (risédronate) ou annuelle (acide zolédronique) Effet rémanent dans l’os • Désunomab Premier traitement biologique de l’ostéoporose(anticorps anti-RANKL) Puissant effet anti-ostéoclastique et antifracturaire sur tous les types de fractures Injection sous-cutanée tous les 6 mois

Traitement antifracturaire en 2013

Guidelines françaises ,

SFR ,2012

Vitamine D Dossier thématique

Insuffisance et déficit en vitamine D : épidémiologie, indications du dosage, prévention et traitement

Virginie Personne1, Henri Partouche1, Jean-Claude Souberbielle2 1.Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, faculté de médecine, département de médecine générale, Paris, France 2. CHU Necker, explorations fonctionnelles, 75015 Paris, France

Presse Med. 2013; 42: 1334–1342

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• Vitamine D : - pré-prohormone -plus d’une trentaine de tissus cibles • Insuffisance en vitamine D : problème mondial, touchant toutes les tranches d’âge • Prévalence varie selon les seuils retenus pour définir le statut de carence ou d’insuffisance (20,30 ou encore 40 ng/mL): 30 à 100 % des personnes testées ont une insuffisance en vitamine D A l’échelle mondiale = un milliard d’individus • Le statut vitaminique D repose aujourd’hui sur la mesure de la

concentration sérique de la 25(OH)D Le dosage devrait concerner une population cible • Traitement protocolisé • Une supplémentation pharmaceutique préventive sans dosage préalable

(nourrissons, femmes enceintes, sujets de plus de 65 ans)

Le seuil définissant l’insuffisance en vit D et les

indications du dosage de la 25(OH)D ne font pas l’objet d’un

consensus:

-Patients ayant une ostéoporose (avec ou sans fracture)

-Syndrome de malabsorption (maladie coeliaque, Crohn. . . )

-Chirurgie bariatrique, Malabsorption d’origine iatrogène

-Insuffisance rénale chronique et transplantés rénaux

-Hyperparathyroïdie primitive

-Maladies granulomateuses (sarcoïdose/tuberculose)

-Syndrome néphrotique ,………..

Traitement d’attaque:

• si moins de 10 ng/ml : 100 000 UI vit D3 tous les 15j pendant 2 mois

• si compris entre 10 et 20 ng/ml : 100 000 UI de vit D3 tous les 15 j pendant 1 mois et demi

• si compris entre 20 et 30 ng/ml : 2 prises de 100 000 UI de vit D3 espacées de 15 jours

Traitement d’entretien

• 100 000 UI de vit D3 tous les 2 à 3 mois

• ou probablement mieux, 50 000 UI par mois afin

d’éviter de trop fortes fluctuations de la concentration de

25(OH)D

• ou encore l’équivalent journalier de 1500 à2000 UI de vit D2 ou D3



La Revue de médecine interne 34 (2013) 661–666

Éditorial

Des spondylarthropathies aux spondyloarthrites : vers une nouvelle dénomination pour un diagnostic précoce et de nouvelles indications thérapeutiques ? From spondyloarthropathies to spondyloarthritis: Towards a new terminology for an early diagnosis and new therapeutic interventions??. É. Toussirota,∗,b,c aInserm CBT-506, centre d’investigation clinique biothérapie, pôle recherche, CHRU, place Saint-Jacques, 25000 Besanc¸ on, France b Rhumatologie, pôle PACTE (pathologies aiguës chroniques transplantation éducation), CHRU, 25000 Besanc¸ on, France c UPRES EA 4266 « Agents pathogènes et inflammation », département universitaire de thérapeutique, SFR FED 4234, université de Franche-Comté, Besancon, France

1. Les spondyloarthrites : une nouvelle dénomination ? Deux raisons! Spondyloarthrites: - groupe de rhumatismes inflammatoires - caractéristiques communes (clin, radiol,immu) -forme la plus caractéristique est la SPA -autres formes :arthrites réactionnelles, rhumatisme psoriasique, atteintes articulaires des entéropathies inflammatoires ,formes indifferenciées Cette dénomination s’est substituée à celle de spondylarthropathie pour être en accord avec l’appellation anglo-saxonne « spondylarthritis » ou « spondyloarthritis » L’autre justification de cette appellation fait référence aux critères de classification de ces pathologies: .utilisés dans les études épidémiologiques et dans les essais

thérapeutique pour disposer de groupes homogènes de malades

2. IRM et spondyloarthrite : une utilité diagnostique à nuancer

IRM : -examen de choix pour le diagnostic précoce de sacroiléite (inflam.active)

- incluse dans les nouvelles classifications (ASA): spondyloarthrite pré ou non radiologique

-limites!

-grande diversité des lésions à l’IRM sur les sacroiliaques et sur le rachis, avec un caractère non spécifique (faux positifs, faux négatifs)

3. Spondyloarthrites non radiographiques et anti

TNF: vers de nouvelles indications thérapeutiques ?

anti-TNF : -classiquement,AMM dans formes actives SPA, en échec des traitements conventionnels

-élargis actuellement pour les formes non radiographiques

prudence !!!! Si:

-aucun signe d’inflammation biologique

ou sur l’IRM des sacroiliaques

-IRM ne permet pas de retenir de

diagnostic formel




Carrefour des spécialités

Actualités dans le diagnostic et la prise en charge thérapeutique de la sclérose en plaques Update on diagnosis and treatment of multiple sclerosis R. Depaz∗, J. Aboab , O. Gout Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, 25-29, rue Manin, 75019 Paris, France

• Diagnostic très précoce, dès le 1er épisode (progrès neuro-imagerie –IRM)

• Traitement précoce Eviter handicap irréversible

• 2010 : nouveaux critères

retenir le diagnostic sur la base

d’une seule IRM cérébrale +

épisode clinique suggestif de SEP

• Expertise neurol. +neuroradiol./diagnostics en exès

• Grands progrès thérapeutiques: Nouvelles molécules : -bien tolérées -plus efficaces -effets indésirables rares mais potentiellement graves • Le traitement repose sur: -traitements de 1ère ligne: immunomodulateurs (interférons, l’acétate de glatiramer) -traitements de 2ème ligne: Formes agressives mitoxantrone (2003), natalizumab (2007), fingolimod (2011) - de très nombreuses molécules sont en cours d’évaluation -phaseIII .formes orales pour remplacer les Immunomodulateurs .nombreux « zumab » en cours de développement ciblant les formes agressives

Mais !

• Bénéfice à long terme des traitements de la SEP est mal connu du fait de la lenteur d’évolution de la maladie comparée à la durée d’un essai thérapeutique:

pourrait être plus important en cas de traitement précoce

• Absence de corrélation entre poussée et handicap à long terme :

Seule la compréhension des mécanismes physiopathologiques sous-tendant la progression du handicap permettra le développement de stratégies thérapeutiques efficaces

• Aucun traitement n’est clairement efficace dans les formes progressives: immunosuppresseurs? Mitoxantrone?

Essais thérapeutiques en cours (Ocrélizumab ,fingolimod)




Littérature commentée mars 2014 B. Granel Chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France

Étude randomisée de l’utilisation de la colchicine dans la péricardite aiguë Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Maggiolini S, Beqaraj F,et al.

A randomized trial of colchicine for acute pericarditis.

N Engl J Med 2013;369:1522–8.

• Colchicine efficace dans le traitement des péricardites récidivantes

• Péricardites aiguës: il n’existe que des données d’études non randomisées

• Imazio et coll. : étude multicentrique, en double insu contre placebo concernant 240 patients présentant une péricardite aiguë:

• la preuve que dans les péricardites aigues, la colchicine ajoutée au traitement symptomatique habituel permet la diminution des récidives

• Commentaires : - Les effets secondaires sont identiques dans les 2

groupes - De faibles doses de colchicine sont efficaces , sans

nécessité de doses de charge




Mise au point

Les thrombocytopénies induites par l’héparine : données récentes Heparin-induced thrombocytopenia: Recent data Y. Gruela,∗,b, J. Rollina,b, D. Lerouxa,b, C. Pouplard ab Service d’hématologie-hémostase hôpital Trousseau, CHU de Tours, 37044 Tours cedex, FrancebUMR CNRS 7292, université Franc¸ ois-Rabelais, 37032 Tours, Francei Pouplarda,ba

TIH

• Plus rares aujourd’hui • Complication iatrogène grave • TIH réponse immune atypique à

l’héparine avec synthèse d’anticorps IgG spécifiques du facteur plaquettaire 4 (FP4) modifié et activant les plaquettes, les leucocytes et l’endothélium

• Diminution des plaquettes hypercoagulabilité avec thromboses (50% des cas )

• Diagnostic parfois évoqué par des manifestations cliniques atypiques:

nécrose cutanée, hypotension, amnésie ou dyspnée après injection d’héparine • Dépistage : surveillance des plaquettes -restreinte avec les HBPM aux malades à risque :après

chirurgie cardiaque, vasculaire ou orthopédique ……. -étendue à tous les cas traités par HNF • Diagnostic doit être confirmé biologiquement même si la

présomption clinique est forte: -tests de type Elisa rapides ,spécifiques (anticorps anti-FP4/héparine) spécificité médiocre -tests fonctionnels évaluant l’agrégation plaquettaire ou

la libération de sérotonine radiomarquée doivent souvent être réalisés

• Recommandations pour le traitement

American College of Chest Physicians (ACCP) , British Committee for Standards in Haematology

• Argatroban -antithrombine directe-

.utilisable chez l’insuffisant rénal

.préféré au danaparoïde sodique (héparinoïde principalement anti-Xa)

• Fondaparinux (anti-Xa sélectif):

.recommandé par certains

.non validé dans cette indication

.ne peut être utilisé qu’en cas de suspicion

• Prévention des TIH améliorée par les NAO

Anticoagulation

Dossier thématique

Nouveaux anticoagulants oraux dans le traitement curatif de la maladie thromboembolique veineuse

Laurent Bertoletti1,2,3, Jean-Christophe Lega1,4,5, Nathalie Moulin3 et coll 1.Université Saint-Étienne, Jean-Monnet, groupe de recherche sur la thrombose, EA3065, 42000 Saint-Étienne, France 2. Inserm, CIE3, 42000 Saint-Étienne, France 3. CHU de Saint-Étienne, hôpital Nord, service de médecine et thérapeutique, Saint Étienne, France 4. Université Claude-Bernard – Lyon-1, département de thérapeutique, 69000 Lyon, France

5. Hospices civils de Lyon, hôpital Lyon-Sud, service de médecine interne et vasculaire, 69000 Lyon, France,

Presse Med. 2013; 42: 1232–1238

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• NAO :

.variabilité biologique importante

.intervalle thérapeutique large, permettant administration sans contrôle biologique

.tous éliminés par le rein

.anti-Xa métabolisés au niveau hépatique (cytochrome P3A4)

.utilisation donc contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère et en cas d’insuffisance hépatique

• rivaroxaban -Xarelto® et dabigatran Pradaxa®: molécules dont le développement est le plus avancé ,

suivis de apixaban -Eliquis® puis de édoxaban-Lixiana® • rivaroxaban : - traitement oral des MVTE sans recours

à un traitement parentéral -actuellement, seul NAO ayant l’ AMM

dans l’indication: « Traitement des TVP et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP suite à une TVP aiguë chez l’adulte » • NAO : perspectives d’enrichissement des possibilités

d’adaptation de la décision thérapeutique au patient • Mais leur expérience reste trop limitée dans des

populations à risque :insuffisance rénale non sévère, âge avancé, cancer

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