LA GOUTTE - · PDF fileTraitement de la crise de goutte Les recommandations EULAR 2006 (W....
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LA GOUTTE Les recommandations et la prise en charge en 2016 (et quid des nouveaux traitements ?) Paccou Julien Service de Rhumatologie CHRU Lille EA4490 PMOI Physiopathologie des Maladies Osseuses Inflammatoires 16 ème journée APHNEP 10 Mars 2016
Transcript of LA GOUTTE - · PDF fileTraitement de la crise de goutte Les recommandations EULAR 2006 (W....
LA GOUTTE
Les recommandations et la prise en charge en 2016
(et quid des nouveaux traitements ?)
Paccou Julien
Service de Rhumatologie CHRU Lille
EA4490 PMOI Physiopathologie des Maladies Osseuses
Inflammatoires
16ème journée APHNEP
10 Mars 2016
L’étude de prévalence conduite par T. BARDIN et al. (2014)
LA GOUTTE
0,9 % soit près de 600 000 patients en France
… 0,91 % en Italie, 1,4 % en Allemagne …
… 2,49 % (2,48 – 2,51) auUK en 2012
(Kuo C.F. et al. ARD 2014)
… soit + 63,9 % par rapport à 1997 …
Jusqu’à 5 % aux U.S.A. !
Le terrain de survenue …
LA GOUTTE
Les ATCD familiaux (1/3 cas …)
L’homme de la cinquantaine, en surpoids …
L’association Goutte – Syndrome métabolique +++
Le diagnostic positif
LA GOUTTE
Le Gold standard = identification (dans le LS)
des cristaux d’urate de sodium
En pratique …
Un diagnostic sur un faisceau d’arguments …
?
LESQUELS ?
Quel bilan biologique minimum ?
LA GOUTTE
Goutte primitive Vs Gouttes secondaires !
Quand doser l’uricémie ?
Les comorbidités
LA GOUTTE
Toutes les I. rénales … (urée, créatinine, clairance …)
Syndromes myéloprolifératifs … (NFS, plaquettes)
Psoriasis étendus ...
Principales gouttes secondaires
Recherchée à distance de la crise + (8 à 10 jours plus tard …)
… non iatrogènes …
L’hyperuricémie
Diabète … dyslipidémie …
Les comorbidités
LA GOUTTE
Les traitements locaux
Le traitement symptomatique
Les mesures associées
Le traitement de la crise de goutte
?
LA GOUTTE
Les traitements locaux
Repos …
Glaçage de l’articulation …
AINS par voie locale …
Le traitement de la crise de goutte
?
LA GOUTTE
Les traitements symptomatiques
Colchicine
AINS
Corticoïdes
(infiltrations locales)
Le traitement de la crise de goutte
?
La colchicine … À partir de quand ?
À quelle dose ?
Pour quelle durée ?
LA GOUTTE
Dès les prodromes +
(EULAR 2014) : 1 mg, puis 0,5 mg 1 h après …
efficacité à 2 mg/j dès J1
3 à 5 jours (EULAR 2014)
Le traitement de la crise de goutte
La colchicine
Traitement de la crise de goutte
Les recommandations EULAR 2006
(W. Zhang et al. ARD 2006;65:1312-24)
La colchicine orale et/ou les AINS constituent les traitements de 1ère intention lors
des accès aigus ; en l’absence de contre-indication, le recours à un AINS est une
option thérapeutique ayant un bon rapport bénéfices/risques.
Recommandation 4
La colchicine à dose élevée ayant de fréquents effets indésirables, une faible dose
(par exemple 0,5 mg trois fois/j) peut être suffisante chez certains patients pour traiter
les accès.
Recommandation 5
Faible dose(n = 74)
Forte dose(n = 52)
Placebo(n = 58)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Rép
on
deurs
(%
)
0
10
20
50
60
70
80
90
Pa
tie
nts
ave
c e
ffe
ts ind
ésira
ble
s (
%)
30
40
EI EI gastro-intestinaux
Diarrhée Nausées
* * *
* p ≤ 0,05 en comparantforte dose avec faible dose
et avec placebo
Forte dose (n = 52) Faible dose (n = 74) Placebo (n = 59)
(Terkeltaub et al. Seminar Arthritis Rheumatism. 2009. 38(6) : 411-9)
% de répondeurs (douleur > 50 %) à 24 h en fonction de la dose de colchicine
Essai Clinique Randomisé comparant 2 doses de colchicine données tôt (< 12h),
180 patients 1.8 mg/j* (1.2 + 0.6 1h après) versus 4.8 mg/j* (1.2 + 0.6 /h x 6)
* Dosages disponibles aux USA
Colchicine : une petite dose peut suffire !
LA GOUTTE
Le traitement de la crise de goutte
Les mesures associées
La diurèse alcaline (eaux bicarbonatées)
Les cas sévères (goutte polyarticulaire … échec de la
colchicine …)
Association colchicine + AINS
Recours aux corticoïdes
(Recours aux biomédicaments anti-IL1 / anakinra et
canakinumab)
LA GOUTTE
Les règles hygiéno-diététiques
La perte de poids +++
Quelle(s) boisson(s) ?
Quel(s) aliment(s) à éviter ?
Quel(s) aliment(s) à recommander ?
Quelle efficacité ?
LA GOUTTE
Les règles hygiéno-diététiques
Poids et goutte : une association « étroite » !
1
1,40
2,35
3,26
1
2
3
4
5
21-22,9 23-24,9 25-29,9 30-34,9 ≥35
4,41
IMC (kg/m2)
Ris
que r
ela
tif
de G
outte
(Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103)
LA GOUTTE
Les règles hygiéno-diététiques
A EVITER : la bière … les sodas !
Bière
(n=45)
Alcools
(n=64)
Vin
(n=18)
2,51
1,6
1,05
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Ris
que r
ela
tif
de G
outte
Risque
augmenté
Risque
diminué
Choi HK, et al. Lancet 2004; 363(9417):1277-1281.
Risque relatif de goutte entre des hommes consommant 2 boissons
alcolisées ou plus par jour comparé à ceux consommant moins d’une
fois par mois
Eviter les boissons riches en fructose !
Résultats de la Nurses’Health Study
(H. Choi et al. ACR 2010, L5)
Fréquence
p< 1 / mois 2 – 4 / s 1 / j 2 / j
Sodas
RR (IC 95 %)
1,0
(référence)
0,98
(0,79 – 1,2)
1,74
(1,19 – 2,55)
2,39
(1,34 – 4,26)
< 0,001
Jus d’orange 1,0
(référence)
1,3
(0,99 – 1,7)
1,41
(1,03 – 1,93)
2,42
(1,27 – 4,63)
0,02
Diet sodas 1,0
(référence)
1,05
(0,84 – 1,3)
1,18
(0,93 – 1,51)
1,18
(0,87 – 1,58)
0,27
LA GOUTTE
Les règles hygiéno-diététiques
EVITER les aliments riches en purines (viandes, poissons)
Risque
augmenté
Risque
diminué
Ris
que
rela
tif
de
Goutte
1,411,51
0,96
0,56 0,58
1
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Viande
(n = 161)
Fruits de
Mer et
poissons
(n = 171)
Végétaux
riches en
purine
(n= 133 )
Produits
laitiers
(n = 102)*
Produits
laitiers
allégés
(n = 101)*
Produits
laitiers
entiers
(n = 142)*
Risque relatif de goutte dans le quintile d’apport le plus élevé
d’aliments riches en purines et de produits laitiers, comparé avec
le quintile d’apport le plus bas.
Choi HK, et al. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.
LA GOUTTE
Les règles hygiéno-diététiques
Quelle efficacité ?
… une réduction moyenne de l’uricémie de 10 mg/L …
Les comorbidités associées ++
Diabète
Dyslipidémies
LA GOUTTE
Le traitement de fond
Quel objectif ?
Quand le débuter ?
Lequel ?
Comment le prescrire ?
Quelle durée ?
Quelle observance ?
LA GOUTTE
Le traitement de fond
« Quand le débuter ? »
(Recommandations EULAR 2014)
Crises récidivantes
Goutte tophacée
Arthropathies uratiques
Lithiase rénale
… et 1ère crise chez un sujet jeune (< 40 ans), avec uricémie
élevée (> 80 mg/L) et présence de comorbidités CV
LA GOUTTE
Le traitement de fond
« Lequel ? »
Le schéma de prescription
Les effets secondaires (allergiques … CV …)
L’efficacité
La notion d’insuffisance rénale modérée associée ou non
Le coût
Allopurinol Vs Febuxostat
Febuxostat > Allopurinol
Schumacher et al Arthritis Care Res 2008; 11: 1150-8
Essai randomisé double aveugle allopurinol vs placebo et febuxostat
Allopurinol Vs Febuxostat
Etude APEX (6 mois) :Proportion de patients avec uricémie 60,0 mg/l (< 360 μmol/l) aux 3 dernières visites
*Groupe combiné allopurinol 300/100 g, allopurinol 100 mg efficacité: 0%; allopurinol 300 mg
efficacité: 23%.
Critère inclusion ITT population: Uricémie 8.0 mg/dl à J -2
Critère exclusion:intolérance à l’allop.
Insuffisants rénaux
Population totale
% p
atient
Placebo
% p
atient
Febuxostat
80 mg
(n=262)
Febuxostat
120 mg
(n=269)
Allopurinol
300/100 mg
(n=258/10)
*
65%
*
48 %
22%
0%
Placebo Febuxostat
80 mg
(n=9)
Febuxostat
120 mg
(n=11)
Allopurinol
100 mg
(n=10)
0% 0%
44% 45%
*p<0,001
Vs placebo et allopurinol
LA GOUTTE
Le traitement de fond
« Comment le prescrire ? »
A distance de la dernière crise … (notion controversée …)
A faible dose et posologies croissantes …
100 mg d’allopurinol augmentation de 100 mg/j toutes les
2 à 4 semaines
Sous couvert de colchicine : 0,5 à 1 mg/j
pendant un minimum de 6 mois (… > si tophus …)
« A VIE » (… pas d’arrêt même lors des crises !)
TRAITEMENT DE FOND : LA COLCHICINE EN
PROPHYLAXIE
Une prophylaxie par la Colchicine pendant l’initiation du traitement
hypo-uricémiant réduit la fréquence et la sévérité des crises aiguës
(Borstad GC, et al. J Rheumatol 2004; 31(12):2429-32.)
Colchicine (n=21)
Placebo (n=22)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
0-3 mois Total
No
mb
re m
oye
n d
e c
ris
es
de
go
utt
e c
he
z le
s p
ati
en
ts
tra
ité
s p
ar
all
op
uri
no
l
3-6 mois
3,0
3,5
0,57
1,91
0
1,05
0,52
2,91
LA GOUTTE
Le traitement de fond
« Quel objectif ? »
Posologie moyenne d’allopurinol de 400 mg/j …
(Mees et al.) … 80 à 120 mg/j de febuxostat
SINON …
Echec ?
(développement de co-traitements = lesinurad …)
Défaut d’observance +++
Uricémie ≤ 60 mg/L … voire ≤ 50 si goutte sévère, tophacée
Doser l’uricémie 1 à 2 x/an (comme
Hb glyquée et diabète) ETP
New Drug Approval
• Zurampic® (lesinurad) gained FDA approval for
treatment of hyperuricemia associated with gout, when
used in combination with a xanthine oxidase inhibitor
• Inhibits uric acid reabsorption in the kidney
• Most common side effects include headache and
reversible increased SCr
12/22/2015 FDA.gov
Zurampic® (lesinurad)
Conclusion
LESINURAD (Zurampic®) 200 mg
Selective uric acid reabsorption inhibitor (SURI) that
inhibits the urate transporter, URAT1, which is
responsible for the majority of the renal reabsorption of
uric acid.
By inhibiting URAT1, Zurampic increases uric acid
excretion and thereby lowers sUA.
In combination with a xanthine oxidase inhibitor (XOI) for
the adjunctive treatment of hyperuricemia in adult gout
patients (with or without tophi) who have not achieved
target serum uric acid (sUA) levels with an adequate
dose of an XOI alone.
CANAKINUMAB
Arthrite goutteuse :
Canakinumab (Ilaris)
est indiqué dans le traitement symptomatique des patients
adultes présentant des crises fréquentes d'arthrite
goutteuse (au moins 3 crises au cours des 12 mois
précédents) chez qui les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) et la colchicine sont contre-indiqués,
mal tolérés ou n'entraînent pas de réponse suffisante et
chez qui des cures répétées de corticoïdes ne sont pas
appropriées (cf Pharmacodynamie).
