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Médiastinites post Chirurgie Cardiaque

Dre.S.Karaca, Cheffe de clinique

Département Chirurgie Cardiovasculaire, HUG

Photo OP 01-Clip1.wmvPhoto OP 01-Clip1.wmv

Préparation pre-operatoire:

Rasage et nettoyage avec le Savon betadine.

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Désinfection de sternum avec Betaseptic®,

Stérnétomie médian verticale

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Mise en place écarteur sternale

Qu'est-ce qu'une médiastinite ?

• Le terme « médiastinite » désigne habituellement uneatteinte infectieuse du médiastin.

• Le région médiane du thorax située entre les deux sacspleuraux (plèvres) et arbitrairement.

• Les médiastinites aiguës après chirurgie cardiaquecorrespondent à une infection du médiastin antérieurpouvant intéresser le sternum et le péricarde (enveloppe ducœur).

• Elles surviennent habituellement dans les semaines suivant lachirurgie cardiaque.

• Elles doivent être distinguées des infections superficielleslimitées à la peau et aux espaces sous-cutanés .

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Classification

Médiastinites aiguës

PrimitivesSecondaires

Directes Indirectes

Post-chirurgie cardiaque

Médiastinites descendantes nécrotiques

Médiastinites ascendantes nécrotiques

Médiastinites par perforation

oesophagienne

Autres:•Plaie•Ostéomyélitesternale

Épidémiologie:

• incidence 0,5-3,5%mortalité 10- 35%

Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007Rupp me, Principes and practice of infectious diseases, 2005

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Physiopathologie

3 réservoirs de germes…

Endogène +++

Bactériémie ( infection sur KT, PNP)

Soignants (peropératoire)

Grandin 2008

Incidence

Type de chirurgie ou

situation particulière

Nombre de patients Incidence moyenne

et/ou extrêmes (%)

Pontages 21 371 1,4 (0.5-3.7%)

Autres chirurgies

cardiaques

6925 0,82 (0.5-1,5%)

Bouffées épidémiques 5.0-23.7%

Assistance circulatoire

ou cœur artificiel

7.5-35%

Transplantation

cardiaque

2.5-7.5%

Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007Rupp me, Principes and practice of infectious diseases, 2005

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6

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 - 6 7 - 13 14 – 20 21 – 27 > 28 jours

44,6 %

32 %

MEDIANE = 13 jours

Incubation

Portage nasal

du Staph. aureus

Erreurs ABP

Rasage

2 artères

mammaires

Bistouri électrique,

Cire

Fermeture sternale

Déséquilibre

glycémique

Trachéotomie

Obésité

Diabète

IC

BPCO

Tabac

Age

Urgence

Dénutrition

Corticoïdes

Durée chirurgie,CEC

Transfusion

per-op.

Reprise

Transfusion

Bas débit

Déhiscence

sternale

PRE-OP PER-OP POST-OP

Facteurs de risque

•Perl, Intranasal MUPIROCIN to preventStaphylococcus aureus Infections,NEJM 2002•Kluytmans,Infect Control Hosp Epidemiol 1996

Van den Berghe, NEJM 2001

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Facteurs de risque

Auteur,année Population Facteurs de risques

Crabtree, 2004 4004 pontages

73 infections profondes

Obésité, diabète, transfusion de plus

de 2 CUP

Abboud, 2004 9136 interventions

39 médiastinites

Obésité, tabagisme, séjour en

réanimation > 2 j, infection au niveau

d’un autre site

Diez, 2007 1700 interventions

45 médiastinites

Obésité, BPCO, Mammaire interne

bilatérale

Abbas, 2007 9201 interventions

44 médiastinites

Obésité, HTA, re-intervention, sexe

féminin

Borger, 1998 12267 interventions

92 médiastinites

a) Pontages

b) Autres

Diabète, Sexe masculin

a) Mammaire interne bilatérale,

diabète, sexe masculin

b) Age > 74 ans, sexe masculin,

diabète

Ecologie bactérienne

12%

45%13%

17%

5%6% 2%

SARM

SASM

SCN

BGN

Strepto

Non identifié

Divers

Trouillet JL, J Thorac Cardiovasc Surg, 2005

Infection pluri microbienne: 10-15%

Les germes les plus fréquemment incriminés dans les médiastinites postopératoires :

Staphylococcus aureus résistent au methiciliin

Staphl.aureus sensible au methicilllin

Bacilles à gram négative

Staphylococcus à coagulas nég.

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Symptômes et Diagnostique

Les syndromes locale et systémiques:-rougeur au niveau cicatrice

-collections purulentes au niveau cicatrice

-Douleur thoracique ou Instabilité sternale

accompagnés:

Fièvre > 38˚C

Présence de pus dans le médiastin

Culture positive des prélèvements médiastinaux

Ou d’hémoculture positive

S/p pontage aorto-coronarienne par médiane stéréotomie.

12. Jour postopératoire:Signes locaux: Inflammation important au niveau de cicatrice avec écoulement séreux.

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Clinique

0 20 40 60 80 100

écoulement purulent

écoulement séreux

cicatrice inflammatoire

cicatrice douloureuse

disjonction sternale

pas de signes locaux

%0 20 40 60 80 100

écoulement purulent

écoulement séreux

cicatrice inflammatoire

%

SIGNES LOCAUX

Trouillet, J Thorac Cardiovasc Surg 2005

SIGNES GENERAUXFièvre, état septique

Toute défaillance d’organe

Examen complémentaires pour le diagnostique médiastinite vs sternum instable simple:

1.Contrôle paramètres cliniques:

- CRP

- Leucocyte

- Procalcitonin

2.Frottis sternale, bactériologie

3.Ponction étagée rétro sternale ou sternale à l’aiguille fine

4.Culture des électrodes épicardiques

5.CT-Scanner , collection sternale, abcès, pus et hématomes ?

6.Hémocultures

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Traitement

Urgence prise en charge médico-chirurgicale

Antibiothérapie – orientée par l’examen direct

- adaptée secondairement selon les

résultats de la culture

Mise à plat chirurgical

-Frottis bactériologie, Biopsie de sternum

Multidisciplinaires

Traitement chirurgical

MISE A PLAT CHIRURGICALE

FERMETURE STERNALED’EMBLEE

Aspiration-irrigation

Redonsaspiratifs

Plastie- muscles- épiploon

THORAX OUVERT

-Drainage collection sternale

-Lavage

-Débridement

FermetureSecondaire

PlastieSimple

VAC (Vacuum Assisted Closure)

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VACUUM ASSISTED CLOSURE

Mousse, recouverte de film adhésif

Dépression -50 à – 150 mmHg

Aspiration de l’exsudat Stimule la granulation Perfusion tissulaire Mobilisation possible

Eur J Cardiothorac Surg 2006

VAC Instill® nouvelle GénérationMechanisme: VAC-system avec lavage et drainage parallèle,

(system fermé).

Liquid instillation line of VAC-Instill system

Liquid aspiration line of VAC-Instill system

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La fermeture sur VAC®, VAC-Instill®

• Mécanismes et avantages:

• Amélioration de la perfusion et microcirculation

• Amélioration de tissue granulation

• Diminution de l'œdème au niveau local

• Soustraction de cytokines

• Lavage et débridement

• Stress local favorisant la croissance locale de tissu

• Diminution changement de pansement

Pat. 76 ans, sp PAC, présenté au 12.jour post-op rougeur et écoulements important au niveau cicatrice sternal, fébrile 38.5°C, CRP élevé, bactériologie MSSA, macroscopiquement images de médiastinite, débridement chirurgicale et mise en place VAC-Instill.

**

Per-op

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Résultat: 7.Jours avec VAC-therapie

→ Le dernière 3 frottis bactériologie sont négatives.

→ Fermeture sternale directe est effectué.

Resultat: 15.jours avec VAC-Therapie

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Prévention pour éviter médiastinite post-operatoire

• Dépilation par tondeuse à lame jetable

• Une à deux douches antiseptiques préopératoires

• Antibioprophylaxie pre-et per-operatoire

• Correctement réalisée Bonne évaluation du risque transfusionnel

• Stabilisation du sternum peroperatoire

• Asepsie rigoureuse des soins de pansement

• Contrôle glycémique per-et postopératoire strict

Risque d’infection profonde et glycémie post-opératoire

Zerr KJ, Ann Thor Surg, 1997

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Conclusion

-Médiastinite est une complication post-operatoire redoutableen chirurgie cardiaque avec une mortalité importante

-Nécessite une prise en charge medico-chirurgicaleimmediat.

-Traitement local dépendant beaucoup de l'expérience ducentre

-Contrôle des factors de risk accessibles à une intervention.

- Médiastinite a besoin d'une bonne collaboration des différentsdépartements (Chir. Cardiaque, dept.Infectiologie,dept.radiologue, depart. Anesthesiologie, chirurgie plasticiens.)pour d'obtenir d’un traitement optimale.

Merci !