Soirée d’actualités dans les cancers ORLJeudi 21 janvier 2016

Présentation du Pr Karine AUBRY 1

LA CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE DES CANCERS ORL

Pr Karine AubryService d’ORL CHU Limoges

21 janvier 2016

HISTORIQUE

• Chirurgie endoscopique• Fraenkel 1895, Lynch 1914,

• Laser• Vaughan, Strong et Jako 1975

• ROBOT DA VINCI

• Les concepteurs : NASA, MIT

• Les premières utilisations du robot 2001, 2006 ORL

MATERIELS ET INSTALLATION

LASER CO2

Robot chirurgical da Vinci™ (Intutive Surgical, Sunnyvale, CA)

Qualité de vision HD - 3D

Double optique 0° et 30° - 8,5 mm

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Endo wrist® instruments 5mm

INDICATIONS ENDOSCOPIE ET BILAN D’EXTENSION

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Indications• Etage supraglottique: T1-T2 Epilarynx ant, lat, post et T1-T2 Vestibule• Plan glottique: T1 +++-T2 et T3 +/- (+RX)• Expérience +++

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE AU LASER CO2

CORDECTOMIES AU LASER CO2

• I: sous épithéliale• II sous ligamentaire• III: trans musculaire• IV: totale• Va: commissure antérieure• Vb: étendue au cartilage aryténoide• Vc: étendue à la bande ventriculaire• Vd: étendue en région sous-glottique

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE AU ROBOT

ALTERNATIVE THERAPEUTIQUE

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L. Frontolatérale L. Sub glosso sus glottique COURBE D’APPRENTISSAGE

Progression clinique recommandée

En équipe

Initiation« Training »

Observation

Biopsies / Amygdalectomie

Amygdalectomie radicale

Basi-glossectomie

Laryngectomie supra-glottique

CONTRE-INDICATIONS A LA CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

Contre-indications• Mauvaise exposition• Extension au pied de l’épiglotte• Extension à l’espace pré-épiglottique• Extension espace paraglottique• Extension sous-glottique• Lyse cartilagineuse• Paralysie laryngée

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE AU LASER CO2

Contre-indications• Mauvaise exposition• Facteurs prédictifs : ouverture buccale, taille tumorale

(p=0,01) et dentition (p=0,07), localisation tumorale• Extensions

• Os, Carotide, Ptérygoïdien latéral,Génio-glosse…• Hypopharynx: atteinte du fond ou de l’angle antérieur• Immobilité laryngée• Lyse cartilagineuse (T4a)

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE AU ROBOT

Weinstein et al, Arch otol 2007, Kasperbauer et al , Laryngoscope 2009, Genden et al, Head & Neck 2009

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PRINCIPE DE LA CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

• Résection en monobloc ou fragmentée

• Extemporanés

• Etude des marges

• artéfacts de coagulation

• rétraction des berges

• Courbe d’apprentissage

• Robot: absence de retour de force / vue

T1 Epiglottectomie laser CO2 Spécimen anatomique, Laser thullium

PRINCIPES DE LA CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

EXEMPLES DE CHIRURGIE

CORDECTOMIES LASER CO2 CORDECTOMIE LASER CO2

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LARYNGECTOMIE SUPRAGLOTTIQUE ROBOT ASSISTEE

J9

Epiglotte

J5

Base de langue Paroi pharyngée postérieure

Au début de l’intervention En fin d’intervention

AVANTAGES DE LA CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

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AVANTAGES

• Chirurgie

Optique 30°, vision HD en 3 dimensions, magnification de l’image, filtration des

tremblements, mobilité de 180° de l’extrémité distale articulée des instruments endowrist

• Étendre les possibilités de résection par voie transorale, visualisation de région

anatomique difficile d’accès (ex: base de langue)

• Améliore les capacités de dissection fine

• Améliore les possibilités de préservation d’organe fonctionnel

Moore EJ Laryngoscope 2009

AVANTAGES

• Suites opératoires• Moins de douleur• Moins de saignement• Moins risque infectieux• Rétablissement accéléré• Reprise de la déglutition plus précoce • Diminution du nombre de trachéotomie

• Durée d’hospitalisation plus courte • Intéressant pour les personnes âgées, fragiles, 2-xème localisations

INCONVENIENTS

• Absence de retour de force

• Reprise rapide des toxiques en post-opératoire….

RESULTATS

RESULTATS CARCINOLOGIQUES

• LASER CO2• Option thérapeutique T1 et T2• Taux de contrôle local excellent pour le T1 et bons pour les T2 (80 à 96 %) 1,2

• ROBOT• Pas traitement de référence• Résultats carcinologiques à préciser

• Groupe national d’étude de la chirurgie transorale robot-assistée• USA: recul de 9 ans: pas de différence significative de récidive locale 3,4

• White et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010• 89 patients (24 stades I et II et 65 stades III et IV) fait état de 86.5% de survie à 2 ans

• Weinstein et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010• pas de différence significative de récidive, sur une série de 47 patients en stade III, avec un suivi moyen de 26.6 mois, par rapport

à une chirurgie classique par voie externe

1: Ambrosch P. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998 , 2: Davis R.K. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.2004 , 3: White HN . Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010, 4: Weinstein G. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011, 5: Hartl D. Bull cancer. 2007, 6: Olsen SM. Am J Otolaryngol. 2011

SUITES FONCTIONNELLES

• Dépendent de l’association taille tumorale, stade tumoral, taille de la résection, ATCD du

patient (RX, BPCO…), âge et complications post-opératoires

• Comme dans d’autres séries nous avons observés de meilleurs suites fonctionnelles /

chirurgie par voie externe, avec diminution de la morbidité, quasi-absence de

trachéotomie, reprise rapide de l’alimentation et une diminution de la DMS.

Vergez et al. Initial multi-institutional experience with transoral robotic surgery Otolaryngol Head and neck surg. 2012.Aubry K et al. Transoral robotic surgery for hed and neck cancer. Skull base . 2011Arora A. Int J Surg 2011 Chen AY. Oncology 2010 Mallet Y. Bull Cancer 2010 Iseli TA. Otolaryngol Head Neck Surg 2009 Park YM. Oral Oncol 2009

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M18, Aryténoïdectomie au robotT1 , Aryténoïdectomie au robot

COMPLICATIONS

• Technique fiable

– Peu de complications per-op publiées

• Brèche pharyngo-cervicale; favorisée par curage gg concomitant à la

TORS1,2,3

• Hémorragie peropératoire

1: Moore, Laryngoscope 20112: Park -Oral Oncol 2010, 3: Weinstein - Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007

COMPLICATIONS PEROPERATOIRES

COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

Non spécifiques

• Dysphonie• Pneumopathie de déglutition

(ATCD RX)…

Spécifiques

• Dyspnée• Laryngospasme• Emphysème cervical• Hémorragies par chute d’escarre• Granulome

Aubry et al. Morbidity and mortality revue of the french group of transoral robotic surgery: a multicentric study. J Robot Surg 2015Davis R.K. Endoscopic supraglottic laryngectomy with postoperative irradiation. Ann. Otol Rhinol Laryngol 2004 Hartl D. Transoral laser resection for head and neck cancers. Bull cancer 2007Park YM. Feasiblity of transoral robotic hypopharyngectomy for early-stage hypopharyngeal carcinoma.Oral Oncol 2010

Da Vinci ® System Installed Base

Intuitive sells directly to customers in the US, Korea, Japan, and the European countries indicatedabove. Sales are through distributor partners in all other areas of the world including, Canada, LatinAmerica, the Middle East, Asia and Australia.

3 470 SYSTEMES

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• Coût: 1 890 000 eurosAchat & maintenanceInstrumentation et consommables (pinces – durée de vie= 20): 230 euros/chirurgieÉvaluation médico-économique (Gettec)Réduction du temps d’hospitalisation

• Accessibilité Mutualisation du robot

COUT ET ACCESSIBILTE AU ROBOT CONCLUSION

• Sélection des patients +++ endoscopie +++• Pas de différence significative des résultats fonctionnels de la TORS/ voie endoscopique

au laser mais confort chirurgical supérieur • Alternative chirurgicale intéressante à un abord classique par voie externe dans des

indications précises • Avenir, la miniaturisation des instruments va repousser les limites actuelles des indications • Études portant sur la qualité de vie (EORTC QLQ HN35, EORTC QLQ C30), la

rééducation vocale (Phonation Handicap Index), la déglutition (Déglutition Handicap Index), les résultats carcinologiques à long terme

Objectifs du groupe national d’étude sur la TORS

AVENIR

Current Development

da Vinci® Si™

Firefly™ Fluorescence Imaging

Skills® Simulator™

Advanced Instrumentation*

Single-Site™

*EndoWrist Stapler is pending 510(k) clearance

87

63

37

Re

v A

4/1

2

AVENIR=REALITEMEDROBOTIC

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Flex® Robotic System Technology

Flexible ‘open architecture’ instrumentation • The Flex® Retractor• Axial rotation of blade for unprecedented exposure of base of tongue

Clinical Trial

• Title: European Post-Market Clinical Follow-Up Trial of the Medrobotics Flex® SystemPrincipal Investigator(s): Prof. MD Marc Remacle –University Hospital of Louvain at Mont-Godinne(Yvoir, Brussels), Prof. MD Stephan Lang – University Hospitalof Essen (Essen, Germany), Prof. MD Magis Mandapathil– The University Hospital Giessen and Marburg (Marburg, Germany), and Dr. Patrick Schuler – UniversityHospital of Ulm (Ulm, Germany)Description: A Multicenter European Post-MarketClinical Follow-Up Trial of the Medrobotics Flex® System Used for Accessing and Visualizing the Oropharynx and Hypopharynx, Down to and Including the Vocal CordsDuring Transoral Surgical Procedures.

Publications• Transoral Robotic Surgery (TORS) with the Medrobotics Flex® System: first surgical

application on humans M. Remacle, V. M. N. Prasad, G. Lawson, L. Plisson, V. Bachy & S. Van der Vorst European Archives of Oto-Rhino-Laryngology and Head and Neck, ISSN 0937-4477, 2015

• A New Flexible Endoscopy System for the Transoral Resection of Head and Neck Tumors (German) S.Mattheis, S. Lang, Essen, Germany Laryngo-Rhino-Otol 94: 25-28, 2015

• First use of a computer-assisted operator-controlled flexible endoscope for transoralsurgery P. J. Schuler, U. Duvvuri, D. T. Friedrich, N. Rotter, M. O. Scheithauer, T. K. Hoffmann The Laryngoscope, 125:3 (645-648), 2014

• Demonstration of Transoral Surgery in Cadaveric Specimens with the Medrobotics Flex System. Paul Johnson, BS, MS; Carlos M. Rivera Serrano, MD; Michael Castro, MS; Richard Kuenzler, MS; Howie Choset, PhD; Stephen Tully, MS; Umamaheswar Duvvuri, MD, PhD The Layngoscope, 123:1168-1172, 2013

• A Transoral Highly Flexible Robot: Novel Technology and Application Carlos M. Rivera Serrano, MD; Paul Johnson, MS; Brett Zubiate, MS; Richard Kuenzler, MS; Howie Choset, PhD; Marco Zenati, MS, FETCS; Stephen Tully, MS; Umamaheswar Duvvuri, MD, PhD The Laryngoscope, 122:1067-1071,2012

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Transoral surgery for oropharyngeal tumors using the Medrobotics(®) Flex(®) System - a case report.

• Int J Surg Case Rep. 2015

• INTRODUCTION: Transoral resection of pharyngeal tumors with acceptable oncological and functional results can be challenging due to their location in a narrow anatomic space.

• CASE PRESENTATION: In this case report, we demonstrate successful visualization and resection of a squamous cell carcinoma of the oropharynx using the novel Medrobotics(®) Flex(®) System. The Medrobotics(®) Flex(®) System (Medrobotics Corp., Raynham, MA, USA) is an operator controlled flexible endoscope system that includes a rigid endoscope and computer-assisted controllers, with two external channels for the use of compatible, 3.5mm flexible instruments.

• DISCUSSION: In a 74-year old female patient a T1 squamous cell carcinoma of the oropharynx was visualized and completely resected using this system. The Medrobotics(®) Flex(®) System is a promising device for transoral approaches in resection of tumors within the pharynx.

• CONCLUSION: Good visualization, access, and flexibility of the endoscope and instruments are hereby clear advantages of the system compared to commonly used systems.

PRIX

• 950 000 euros• Consommable/intervention: 1500 euros

Projet de recherche clinique muticentrique« Etude observationnelle sur le traitement chirurgical

des cancers du larynx glotto-sus-glottiques de stade précoce (T1-T2) par résection transorale

au moyen du système Flex® medrobotics »

• Groupe français de TORS• Objectif principal: déterminer le taux de marge d’exérèse en tissu sain• N=54• Prêt du système par Collin• Financement du consommable?

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CONCLUSION