Examen clinique ORL et -...

Examen clinique ORL

et

SAHOS de l’Adulte

8e JPRS

30/09/2016

Dr Eva BEHM O.R.L

Clinique Saint-Hilaire - Rouen

Je n’ai ni actuellement, ni au cours des trois dernières années, eu

d’affiliation ou d’intérêt financier ou intérêt de tout ordre avec une

société commerciale en lien avec la santé.

8e JPRS

30/09/2016

Déclaration de liens d’intérêt

Recommandations pour la pratique clinique

du Syndrome d’Apnées Hypopnées du

Sommeil (SAHOS) de l’Adulte.Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française SPLF 2010,

Revue des Maladies Respiratoires, vol27 oct 2010, Supplément 3.

Examen clinique ORL et Troubles du Sommeil.Groupe Sommeil SFORL.

Examen clinique ORL et SAHOS de l’Adulte

Quand ?

La consultation ORL doit-elle être systématique ?

Examen clinique ORL

Interrogatoire et examen physique des VAS pour le bilan

d’un SAHOS

Examens complémentaires utiles ?

Examen Clinique ORL et SAHOS de l’Adulte

Consultation ORL et SAHOS : Quand ?

1) AVANT le diagnostic

Consultation ORL de 1ère intention

Ronchopathie = ORL

Signe d’appel très fréquent de SAHOS

2) AU MOMENT du diagnostic

Consultation ORL pré-thérapeutique SAHOS

3) APRES le diagnostic

Consultation ORL post-thérapeutique PPC

Recherche des facteurs prédisposant dans la survenue du

collapsus des VAS durant le sommeil = SAHOS

= facteurs anatomiques, morphologiques ou fonctionnels des VAS

→ ronchopathie simple, faible ou forte suspicion de SAHOS,

autre pathologie du sommeil.

→ PV, PSG et degré d’urgence

1) Consultation ORL de 1ère intention : pourquoi ?

Ces mêmes facteurs anatomiques peuvent :

poser problème en fonction du type de traitement sélectionné pour le SAHOS

= détecter et traiter AVANT la prise en charge du SAHOS

Exple : pathologies naso-sinusiennes et PPC

orienter le traitement du SAHOS

= chirurgical ou par OAM

2) Consultation ORL pré-thérapeutique SAHOS

Pour ne pas retarder la prise en charge du SAHOS

PPC sans consultation ORL

En cas de mauvaise tolérance de la PPC

→ rechercher une cause ORL

→ ré-orienter la prise en charge

3) Consultation ORL post-thérapeutique PPC

RECOMMANDATION 29

En cas de traitement par PPC, il est recommandé de rechercher une symptomatologie

d’obstruction nasale. Si une obstruction nasale est dépistée, un examen des VAS par un

spécialiste ORL est recommandé, mais il ne doit pas retarder la mise en route de la PPC.

S’il n’y a pas d’élément probant en faveur de cette obstruction nasale, l’examen

spécialisé des VAS ne sera recommandé qu’en cas de mauvaise tolérance nasale à la

PPC.


RECOMMANDATION 28

Il est recommandé de pratiquer un examen des VAS chez tout patient atteint d’un

SAHOS.


RECOMMANDATION 30

Chez un patient candidat à une alternative thérapeutique à la PPC, un examen ORL

spécialisé est recommandé afin de préciser au mieux les anomalies

morphologiques.

Quand ?


Examen clinique ORL

Rechercher les principales anomalies anatomiques pouvant

participer à l’obstruction des VAS dans le SAHOS



Examen Clinique ORL : que rechercher ?

ATCD :

-Pathologies rhinosinusiennes, RGO, angines à répétition

-ATCD de chirurgie ORL (voile, AA), dents, maxillo-faciale

-ATCD de chirurgie de la base du crâne (brèche)

-Perforation tympanique

Poids, taille, IMC

Périmètre cervical

Examen systématisé

Pour ne rien oublier …


1-Examen rhino-sinusien

inspection, rhinoscopie antérieure, fibroscopie

Déviation septale obstructive

bilatérale côté droit côté gauche

Rhinite Rhinorrhée

Polypose avec obstruction nasale

Hypertrophie turbinale

Anomalie valvaire obstructive

autre : …………………..……………………


Grade 0 : pas d’AA

Grade 1 : AA enchatonnées

Grade 2 : petite hypertrophie

Grade 3 : hypertrophie non jointive

Grade 4 : AA jointives

2- Examen pharyngé

Volume amygdalien: ouverture buccale spontanée, langue NON tirée, sans

abaisse langue

Grade 0 à 4


Score de Mallampatilangue tirée, ouverture buccale, SANS abaisse langue : voit-on la luette

Score de MALLAMPATI

Grade 1 : normal

Grade 2 : BDL touche le luette

Grade 3 : voile du palais ½

visible

Grade 4 : disparition luette


Score Friedman (I- III) :Evalue l’implication de la taille des AA

Plus le score est élevé, moins les AA sont impliquées

I: Mallampati 1 ou 2, Volume amygdalien 3 ou 4

= petite BDL, grosses AA

II: Mallampati 1 ou 2, Volume amygdalien 0, 1 ou 2

III: Mallampati 3 ou 4, Volume amygdalien 0, 1 ou 2

= grosse BDL, petites AA

ou si IMC ≥ 40


2- Examen pharyngé

Voile court Voile long Velum muqueux

Luette longue Luette courte

Macroglossie :

Langue crénelée

Langue débordant le plan

d’occlusion mandibulaire

Dorsalisation linguale Vallécule complètement visible,

partiellement visible, vallécule invisible


3- Fibroscopie

Amygdales linguales hypertrophiques

Rétrécissement rétrovélaire (<1 cm)

Rétrécissement rétro basilingual

-Manœuvre de Muller en position assise en position couchée

=Valsalva inversé, occlusion buccale en inspiration, nez pincé sur le fibroscope

site obstructif : vélo amygdalien rétro basilingual mixte

rétrécissement antéro post. transversal concentrique

-Propulsion mandibulaire en position assise en position couchée

ouverture de l’espace rétro basilingual oui non

- Propulsion linguale en position assise en position couchée

ouverture de l’espace rétro basilingual oui non


RECOMMANDATION 31

Dans le cadre de l’examen des VAS réalisé par un spécialiste O.R.L, il est

recommandé de pratiquer une nasofibroscopie évaluant les fosses nasales, le

rhinopharynx, l’oropharynx et le pharyngolarynx.


4- Bases osseuses cliniques

inspection cervico céphalique de face et de profil

Rétromaxillie Rétrognathie

Face courte Face longue

5- ATM

Craquements claquements luxation

Ouverture buccale :…………………………mm

Propulsion mandibulaire active :……….. mm mesurer en inter incisif de la position de repos à la propulsion mandibulaire maximale


6- Bilan dentaire

Evaluation sur la position des 6èmes molaires 16-46 et 26-36

Classe I

46 et 36 décalées

d’une ½ cuspide

vers l’avant

Classe II

46 et 36 décalées

d’une ½ cuspide vers

l’ARR

Div 1 : gpe incisivo-

canin en version

vestibulaire

Classe II div 2:

gpe incisivo-canin en

version palatine

Classe III

46 et 36 décalées

vers l’avant de plus

d’une ½ cuspide (et

inversion

d’occlusion du gpe

incisivo-canin)


Compléter les arcades dentaires numérisées avec les sigles ci-dessous en

s’aidant du panoramique dentaire :

Dents manquantes X Couronne ∏ Bridge Implant I

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

----------------------------------------------------------

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Parodontopathie sévère

Prothèse amovible partielle complète

Implants :

Foyers infectieux à traiter

Orthèse possible ? : oui non après traitement

Remarque :…………………………………………………………

Examen Clinique ORL : conclusion

Sites obstructifs

Nasal

Vélo pharyngo amygdalien

Rétro basilingual

IMC (p/T²) :………………

Risques cardio vasculaires : oui non

Epworth : …………..<11 ≥ 11

Hypothèses diagnostiques

Ronflement simple

Faible suspicion de SAS

Forte suspicion de SAS

Autre pathologie du sommeil

RECOMMANDATION 31

Dans le cadre de l’examen des VAS réalisé par un spécialiste ORL, il est recommandé de

pratiquer une nasofibroscopie évaluant les fosses nasales, le rhinopharynx, l’oropharynx

et le pharyngolarynx.


RECOMMANDATION 32

Il est recommandé au spécialiste ORL de pratiquer un examen complet et systématisé des

VAS chez le patient atteint d’un SAHOS, évaluant tout particulièrement le tour de cou, la

rétrognathie, la taille des amygdales, le volume et la dorsalisation de la langue, la longueur

du voile et le rétrécissement antéropostérieur et transversal des espaces rétrovélaire et

rétrobasilingual.

RECOMMANDATION 33

Il est recommandé de quantifier la taille des amygdales (score de Friedman et

variantes) et les anomalies vélaires et linguales (score de Mallampati

et variantes) lors du bilan clinique des VAS réalisé par le spécialiste ORL chez le

patient atteint d’un SAHOS.

Quand ?


Examen clinique ORL

Interrogatoire et examen physique des VAS pour le bilan

d’un SAHOS



1- Imagerie

Téléradiographies de Profil : analyse céphalométrique

En pré-op chir maxillaire ou OAM

TDM : en cas de chirurgie sinusienne

IRM : en cas de chirurgie linguale (lumière des VAS, langue, graisse)

2- Nez

Rhinomanométrie

Rhinométrie acoustique

3- Sommeil

Fibroscopie en Sommeil induit

SI ne génère un ronflement que chez les ronfleurs

SI apporte des précisions sur les sites et l’importance du collapsus des VAD dans le SAHOS

Examens complémentaires utiles

Examen clinique ORL et SAHOS de l’adulte

RECOMMANDATION 34

Il n’est pas recommandé de pratiquer systématiquement un examen d’imagerie des VAS

chez le patient atteint d’un SAHOS (grade C). Lorsqu’un traitement chirurgical ou par OAM

est envisagé, la céphalométrie (indispensable en cas de chirurgie maxillomandibulaire) et

dans une moindre mesure l’imagerie des VAS par tomodensitométrie ou résonance

magnétique nucléaire sont utiles (grade C).

Quand ?

consultation ORL systématique

Examen clinique ORL

FIBROSCOPIE

Examens complémentaires utiles

Pas en 1ere intention


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