ORL et Ophtalmologie

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ORL etOphtalmologie

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Technique

PréparationAucune

ContrastePas d’injection de produit de contraste

Positionnement• Tête défléchie (centreur laser passant par le tragus et le rebord orbitaire inférieur)

permettant de limiter l’irradiation des cristallins, positionnée dans la têtière crâne (Fig. 1),statif non incliné.

• Topogramme de repérage de profil et positionnement du volume d’acquisition : centragesur le rocher, la zone d’exploration dépassant le bord supérieur du rocher en haut et leplancher du méat acoustique externe (MAE) en bas, soit 3 à 4 cm de hauteur (Fig 1).

• Paramètres d’acquisition (ils peuvent varier en fonction des machines) : champs de 120 à150 mm ; matr ice de 5122 à 1 0242 ; 300 à 400 mAs ; 120 à 140 kV ; coupesinframillimétriques (0,4 à 0,7 mm).

ReconstructionFiltre osseux le plus dur.

Fenêtre : Largeur 4000 UH environ, centre : 600 à 800 UH environ.

Reconstruction oreille par oreille (et non zoom optique) avec un champ de 60 à 70 mm, sipossible sans changer la matrice.Epaisseur des MPR : 0,7 à 1 mm ; espacement : 0,5 à 0,9 mm.Plan des reformations MPR et limites des coupes. Deux plans de référence au minimum :• Plan axial : Parallèle au canal semicirculaire latéral (CSCL), repéré sur un plan sagittal (Fig 2).

La coupe la plus crâniale correspond au plan tangent au canal semicirculaire supérieur (ouantérieur, dans la nouvelle nomenclature) (Fig 3) et la coupe la plus caudale au plantangent au bord inférieur de la cochlée (comprenant le MAE dans son ensemble) (Fig 4).

• Plan coronal : Perpendiculaire au CSCL, repéré sur une coupe sagittale (Fig 5). La coupe la plusantérieure correspond au plan tangent au bord antérieur de la cochlée (Fig 6) et la coupe laplus postérieure au plan passant par la 3e portion du canal osseux du nerf facial (Fig 7).

Ce protocole permet l’obtention d’environ 15 images MPR axiales et coronales par côté.

Cas particuliers• Acquisition hélicoïdale axiale de résolution spatiale insuffisante pour permettre des recons-

tructions MPR de qualité diagnostique : acquisition séquentielle coronale complémentaire.

ORLFiche 1

Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner

Fig 1.

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Fig 2. Plan des coupes axiales parallèles aucanal semicirculaire latéral, repéré sur unecoupe sagittale.

Fig. 3 et 4. Coupes axiale la plus crâniale (Fig. 3) et la plus caudale (Fig. 4).

Fig 5. Plan des coupes coronalesperpendiculaires au canal semicirculairelatéral, repéré sur une coupe sagittale.

Fig. 6 et 7. Coupes coronale la plus antérieure (6) et la plus postérieure (7).

3

6 7

4

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• Scanner avec injection de contraste, en cas de contre-indication à l’IRM, notamment dansle bilan d’un processus expansif de l’angle pontocérébelleux et du MAI, ou d’une suspicionde tumeur vasculaire du rocher.

Dans ce cas, injection intraveineuse de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57) réaliséed’emblée, à la dose de 1 à 1,5 ml/kg et à la concentration de 250 à 350 mg d’iode par ml (chezl’adulte). Protocole d’acquisition de type « Scanner de l’encéphale » (cf Fiche Neuro-17,Exploration cérébrale : scanner (sans et avec injection), page 273) avec reconstructionscentrées sur la fosse postérieure et les MAI :• filtre de reconstruction « tissus mous » ou « fosse postérieure »,• MPR de 1 mm d’épaisseur chevauchées dans le plan axial, en respectant strictement la

symétrie entre les deux rochers, fenêtrage 50-300 UH,• reconstruction avec filtre « dur » permettant une exploration « de débrouillage » des

labyrinthes et des cavités tympanomastoïdiennes. Ce type de reconstruction ne remplacepas une exploration des rochers en haute résolution, qui pourra être réaliséeultérieurement à la demande de l’otologiste, si la recherche d’une pathologierétrocochléaire est négative.

DosimétrieCf. fiche page 37.

Transmission de l’information

Cf. fiche page 72.

Introduction

Il est habituel de subdiviser les sténoses du méat auditif externe (ancien « conduit auditifexterne » : CAE) en sténoses congénitales et sténoses acquises.Les sténoses congénitales entrent dans le cadre des aplasies majeures, correspondant à unensemble de malformations visibles cliniquement, touchant l’oreille externe (pavillon et MAE),mais pouvant également intéresser l’oreille moyenne (caisse du tympan, chaîne ossiculaire,fenêtres, nerf facial). Les aplasies mineures sont en principe exclues du cadre des sténoses duMAE, mais l’on peut être amené à découvrir une sténose infraclinique du MAE lors del’exploration d’une malformation de l’oreille moyenne (chaîne ossiculaire).Parmi les sténoses acquises on distinguera :• les sténoses osseuses (exostoses ou ostéomes du MAE) ;• les sténoses « à prédominance tissulaire » :

- épaississement inflammatoire des parties molles du MAE, en règle dans le cadre d’uneotite chronique avec ou sans cholestéatome ;

- tumeur du MAE (Scanner à compléter par une IRM), le plus souvent un carcinome du MAE ;- otite externe nécrosante (anc. « otite maligne externe ») : infection du MAE à pseudo-

monas aeruginosa avec atteinte ostéolytique des parois osseuses (Scanner à compléter parune IRM).

Technique

Le scanner est l’examen à réaliser de première intention. Il suffit dans l’exploration d’unesténose congénitale, post-traumatique, sténose osseuse pure…

ORLFiche 2

Sténoses du méat auditif externe (MAE) : scanner – IRM

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La technique est celle utilisée pour le scanner de l’oreille moyenne (cf. Fiche ORL-1, Explorationde l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286). Les points particuliers sont :• MPR supplémentaires à la demande : sagittales, coronales et axiales obliques dans le plan

du MAE ;• injection d’emblée de produit de contraste en cas de contexte infectieux ou tumoral connu,

si IRM impossible (cf. fiche CIRTACI page 57) ;• visualisation de la base du crâne dans son ensemble et de la région cervicale sous crânienne,

dans le cadre du bilan d’extension d’un processus infectieux ou tumoral.L’IRM complète le scanner dans le cas d’un rétrécissement tumoral ou infectieux.Vérifier l’absence de contre-indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de chélate degadolinium (cf. fiche page 57) :• Patient installé en décubitus ; antenne tête, éventuellement associée à une antenne de

surface centrée sur le pavillon de l’oreille ; repérage triplan en pondération T2 rapide.• Séquences centrées sur l’oreille :

- axiale T1 en écho de spin (coupes < 3 mm d’épaisseur),- axiale T2 écho de spin rapide avec suppression du signal de la graisse (coupes fines, de

2 mm d’épaisseur environ),- axiale et coronale T1 en écho de spin avec suppression du signal de la graisse après

injection de chélate de gadolinium à la dose de 0,1 mmol / kg),- séquences explorant l’encéphale : protocole classique comportant au moins une séquence

axiale T2 et une séquence T1 après injection.

Compte rendu

Morphologie du MAE, importance de la sténose ou du rétrécissement, caractère focal oudiffus, nature (épaississement sténosant des parties molles avec parois osseuses normales(fig. 1), ou diminution de calibre du conduit osseux sans épaississement des parties molles(fig. 2), etc.).Ostéolyse des parois du MAE et/ou du rocher.Aspect des cavités tympanomastoïdiennes, de la chaîne ossiculaire, des fenêtres, du facial(recherche de signes en faveur d’une malformation, de signes d’otite chronique, decholestéatome…).Aspect de la base du crâne et de la région cervicale sous crânienne, dans le cadre d’uneatteinte tumorale ou infectieuse.Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37).


Cf. fiche page 72.

Fig 1. sténose « molle » du MAE. Fig 2. sténose dure du MAE.

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Introduction

L’otite chronique non cholestéatomateuse ou otite chronique simple est un diagnostic cliniquequi, en règle, ne nécessite pas d’imagerie. Un scanner peut toutefois être demandé parl’otologiste devant une symptomatologie inhabituelle, notamment une surdité transmis-sionnelle ou mixte importante.Le but de l’examen est de faire le bilan des lésions de l’oreille moyenne, en particulier devérifier l’état de la chaîne ossiculaire (recherche d’une ankylose ou d’une interruption).Le scanner comportera, si une chirurgie est prévue, outre le bilan des lésions, un bilananatomique (position du VII, golfe jugulaire, sinus sigmoïde prédominant…) et la recherched’anomalies associées à l’otite chronique.

Technique

Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.MPR supplémentaires à la demande :• MPR dans le plan axial centré sur les fenêtres, par exemple 0,6 mm tous les 0,2 mm (fig. 1a).• MPR perpendiculaires à la platine montrant le V ossiculaire (fig. 1b).• Reconstructions axiales obliques dans le plan de l’étrier (fig. 1a).

Compte rendu

Contenu et parois de l’oreille moyenne :• chaîne ossiculaire (recherche de signes de disjonction ou d’ankylose),• présence éventuelle d’opacités de la caisse, calcifiées ou non, en précisant leur localisation

et leur morphologie ,• aspect de la mastoïde (degré de pneumatisation, sclérose mastoïdienne),• fenêtres, cavités labyrinthiques, facial, MAI,• rechercher de principe des signes tomodensitométriques en faveur d’un cholestéatome

(opacité nodulaire atticale ou atticomastoïdienne polylobulée, ostéolyse focale du mur dela logette, du tegmen tympani, de la paroi interne de la caisse ou des osselets…),

Dosimétrie (cf fiche page 37).


Cf. fiche page 72.

ORLFiche 3

Otite chronique non cholestéatomateuse (OCNC) : scanner

Fig 1.a : reconstruction axiale oblique dans le plan de l’étrier et de la fenêtre ovale.b : « V » ossiculaire formé par la longue apophyse de l’enclume, l’apophyselentiforme et le bouton de l’étrier.c : plan de reconstruction du « V » ossiculaire

291

Introduction

Le diagnostic de cholestéatome est le plus souvent clinique (otoscopie). Le traitement ducholestéatome est impératif et exclusivement chirurgical.Le scanner a donc plus souvent un rôle dans le bilan préopératoire du cholestéatome qu’unrôle diagnostique.Il n’existe pas de signe tomodensitométrique pathognomonique de cholestéatome ; toutefois,cet examen peut apporter des arguments de forte présomption (opacité nodulaire atticale ouattico mastoïdienne polylobulée associée à un foyer d’ostéolyse des parois de la caisse dutympan).

Technique

Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.S’assurer que l’on « sort » de la lésion dans tous les plans reconstruits.

Compte rendu

Etat des cavités de l’oreille moyenne : aération normale ou non.Présence d’une opacité nodulaire ou extensive (en indiquant sa localisation et si possible sonextension).Existence d’un foyer d’ostéolyse [parois de la caisse du tympan (mur de l’attique, CSCL,tegmen), osselets…]. En cas de lyse du tegmen, une IRM est utile pour apprécier uneéventuelle extension intracrânienne.CAE, fenêtres, cavité labyrinthiques et CAI.Variantes anatomiques importantes pour la chirurgie (position de la carotide et du golfejugulaire, du canal facial, sinus sigmoïde…).Dosimétrie cf. fiche page 37.


Cf. fiche page 72.

ORLFiche 4

Bilan de cholestéatome(Suspicion de cholestéatome ou cholestéatome avéré) : scanner

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Introduction

Le traitement du cholestéatome est exclusivement chirurgical. Le risque de reprise de lamaladie à partir d'un cholestéatome résiduel au sein des cavités de l'oreille moyenne justifieune surveillance post-opératoire. A défaut d'une technique d'imagerie fiable, un « secondlook » chirurgical était fréquemment réalisé. Actuellement, l'imagerie est capable de détecterun cholestéatome de 3 mm ou plus, permettant de réduire le nombre de révisionschirurgicales. En outre, l’examen clinique (otoscopie) étant fréquemment gêné par la présenced’un greffon renforçant la membrane tympanique, l’imagerie est souvent indispensable dansla surveillance postopératoire.Il est important de disposer du dossier clinique, du compte rendu opératoire…Le scanner est réalisé en première intention. Dans environ 2/3 des cas, il permet soit d’exclurele cholestéatome résiduel (absence d’opacité nodulaire et d’ostéolyse), soit au contraire desuspecter fortement la présence d’un cholestéatome résiduel. Dans le 1/3 des cas restant, lescanner ne permet pas de conclure devant une opacité non spécifique des cavités de l'oreillemoyenne ; il est donc nécessaire de réaliser une IRM du temporal.Schématiquement, le problème que doit résoudre l’IRM est de différencier le tissufibrocicatriciel (souvent présent dans la cavité opératoire) d’un éventuel cholestéatome.Actuellement, la sémiologie IRM est basée sur les caractéristiques différentielles de ces deuxtissus : le cholestéatome est avasculaire : il ne se rehausse pas après injection de contraste etapparaît spontanément hyperintense en pondération de diffusion. A l’opposé, le tissufibrocicatriciel est hypointense en diffusion ; il se rehausse complètement, mais tardivement(30 à 45 minutes) après injection du contraste. Si la diffusion est positive, il sera peut êtrepossible dans l’avenir de se passer d’injection de contraste.

Technique

b ScannerCf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.

b IRMS’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Une injection intraveineuse d’un chélate de gadolinium (0,1 mmol/kg) est réalisée 30 minutesavant le début de l’examen (+++), de manière à ne pas occuper inutilement la machine IRM.Utiliser de préférence une antenne de surface centrée sur le pavillon de l’oreille à explorer ouune antenne crâne multicanaux.

Séquences de base• Repérage triplan préférentiellement en pondération T2 (meilleure visualisation des CAI et

des labyrinthes).• Coupes axiales, voire coronales de 3 mm d’épaisseur, pondérées en diffusion (B inférieur ou

égal à 1 000, selon les machines) ; utiliser de préférence une séquence de diffusion en échode spin.

• Coupes axiales et coronales de moins de 3 mm d’épaisseur, pondérées en T1, réalisées 30 à45 minutes après l’injection du contraste. Ce délai est impératif, car les images T1 réaliséestrop précocement sont génératrices de « faux-positifs » (cf. introduction). Il est doncrecommandé de réaliser les différentes séquences dans l’ordre ci-dessus.

Remarque : des coupes axiales T1 avant injection de gadolinium, bien qu’allongeant le tempsde l’examen, peuvent être réalisées de façon à les comparer aux coupes injectées.

ORLFiche 5

Surveillance d’un cholestéatome de l’oreille moyenne opéré :scanner et IRM

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Séquence optionnelleT2 3D haute résolution (type CISS, FIESTA, DRIVE...) pour visualiser le signal liquidienlabyrinthique.

Compte rendu

Scanner• Préciser, s’il y a lieu, la présence de signes en faveur d’une récidive cholestéatomateuse

(opacité nodulaire associé à un foyer d’ostéolyse.• Bilan général de l’os temporal, notamment de la cavité de tympanoplastie et de ses parois,

aspect des cavités labyrinthiques.• Dosimétrie.

IRM• Préciser, s’il y a lieu, la présence au sein de la cavité de tympanoplastie d’une formation

nodulaire restant « hypointense » (c'est-à-dire, en pratique, de même signal que lasubstance grise du lobe temporal sus-jacent) ET apparaissant hyperintense sur les imagespondérées en diffusion. Les petites lésions cholestéatomateuses (actuellement moins de 3 à4 mm) sont difficilement détectables en IRM.

• Rechercher un épaississement méningé anormal, voire une lésion parenchymateuse céré-brale en regard de la cavité tympanique.

• Préciser l’état des cavités labyrinthiques, du MAI et l’angle pontocérébelleux.


Cf. fiche page 72.

294

Introduction

La persistance ou la réapparition d’une surdité de transmission (ST) après ossiculoplastie estd’origine « mécanique » ; elle justifie une exploration par scanner (et non par IRM). Il estsouhaitable de disposer du dossier clinique, et notamment du compte rendu opératoire.Plusieurs éventualités sont à envisager :• ST persistante sans amélioration initiale de l’audition :

- dislocation du montage ossiculaire,- épanchement séromuqueux plus ou moins organisé « engluant » le montage,- autre cause de ST non détectée avant l’intervention.

• ST réapparaissant après une amélioration initiale :- dislocation du montage,- épanchement séromuqueux « engluant » le montage.

Note : en cas de vertiges après ossiculoplastie cf. Fiche ORL-12, Surveillance postopératoireaprès exérèse d’une lésion de l’angle pontocérébelleux : IRM, page 304.

Technique

Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.Reconstructions MPR indispensables dans l’axe du montage ossiculaire et (s’il y a lieu) de laprothèse.

Compte rendu

• Préciser l’état morphologique du montage ossiculaire (continuité ou discontinuité), et sipossible le type d’ossiculoplastie.

• Préciser l’état des cavités de l’oreille moyenne : aération normale ou opacité en indiquantson extension.

• Etat du CAE, des parois de la caisse du tympan, des fenêtres, des cavités labyrinthiques etdu CAI.

• Dosimétrie (cf. fiche page 37).


Cf. fiche page 72.

ORLFIche 6

Surdité de transmission (ST) persistante après ossiculoplastie :scanner

295

Introduction

Le bilan en imagerie d’une lésion vasculaire du temporal (tumeur hypervascularisée,malformation vasculaire ou trajet artériel intratympanique aberrant) nécessite la réalisationde séquences angiographiques (en IRM ou éventuellement en scanner, si l’IRM est impossible).

Les symptômes d’appel peuvent associer des acouphènes (souvent pulsatiles), une hypoacousie(de perception ou mixte) et plus rarement des vertiges. L’examen clinique oriente lediagnostic, notamment en fonction de l’aspect otoscopique du tympan (présence d’une masserétrotympanique battante)

Les paragangliomes (PGG) (anciennement « tumeurs glomiques ») sont les tumeurs dutemporal les plus fréquentes après les schwannomes et la première cause de tumeur del’oreille moyenne. Il s’agit de tumeurs vasculaires, développées à partir des cellules desparaganglions (organelles appartenant au système APUD), pouvant siéger au niveau de labifurcation carotidienne, du bulbe de la jugulaire ou de la base du crâne. Les PGG du temporalsont distribués le long du nerf tympanique inférieur (nerf de Jacobson). Ce nerf traverse lecanal tympanique inférieur (situé dans le plancher de la caisse du tympan en arrière du canalcarotidien) et se termine sur le promontoire (face médiale de la caisse du tympan).

Les paragangliomes se traduisent cliniquement par l’association variable d’une hypoacousie,d’acouphènes pulsatiles associés à une masse rétrotympanique « rouge framboise ».

Selon leur localisation, on distingue :• les PGG tympaniques, qui se développent exclusivement dans la caisse du tympan ;• les PGG tympanojugulaires, qui touchent à la fois la caisse du tympan et la base du crâne,

suivent le canal tympanique inférieur et dont le traitement chirurgical est plus complexe.

Les autres lésions vasculaires du temporal sont beaucoup plus rares :• trajet intratympanique aberrant de la carotide interne ;• déhiscence du bulbe jugulaire (en règle asymptomatique) ;• persistance de l’artère stapédohyoïdienne.

Technique

b Scanner

Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.L’examen sera réalisé sans injection de contraste (sauf si l’examen IRM, pour différentesraisons, est impossible).

b IRM

S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

Examen centré sur l’os temporal et la région cervicale sushyoïdienne (PGG multiples assezfréquents dans les formes familiales).

Antenne tête associée à une antenne de surface, ou à défaut une antenne tête multicanaux.

Séquences de base• Avant injection :

- axiale T2 écho de spin rapide sans ou avec saturation de la graisse explorant la fossepostérieure, la base du crâne et la région craniovertébrale,

- axiale (± coronale) T1 en spin écho, 2 mm d’épaisseur, sans injection,- axiale (± coronale) T2, coupes inférieures ou égales à 1 mm d’épaisseur en haute

résolution (type CISS, DRIVE ou FIESTA), permettant la délimitation précise de la tumeurdans la caisse du tympan.

ORLFIche 7

Lésion vasculaire du temporal. Bilan : scanner et IRM

296

• Après injection :- Angio-IRM dynamique : choisir l’une ou l’autre des deux séquences dynamiques suivantes,

en fonction des possibilités de l’imageur :- séquence axiale ou sagittale dynamique après injection de contraste en bolus.

Réalisation d’une coupe unique épaisse de 40 à 50 mm d’épaisseur en écho de gradientrapide, centrée sur la lésion ; la coupe est répétée chaque seconde pendant 1 minute,permettant de visualiser la progression du bolus de contraste et la mise en évidence du« blush » tumoral au temps artériel. Ce type de séquence existe sur la plupart desimageurs IRM ;

- angio-IRM en « 4D » (avec résolution temporelle : type TRICKS, TWIST ….) avec suivi dubolus de contraste au cours du temps, par une suite d’acquisitions très rapides aprèsinjection, intéressant les vaisseaux du cou, la fosse postérieure et le polygone de Willis.L’injection sera réalisée de la manière suivante : 20 ml de contraste poussés par 20 mlde sérum physiologique, avec des débits de 2,5 à 3,5 ml par seconde (prévoir voieveineuse adaptée) ; utilisation recommandée d’une séquence avec détectionautomatique du bolus, type « bolus-track » ;

- Après injection de contraste, axiale (± coronale) T1 en spin écho, inférieures ou égales à2,5 mm d’épaisseur, dans le plan axial, avec saturation du signal de la graisse.

Compte rendu

Scanner• Préciser la localisation et les dimensions de la masse tissulaire au sein de la caisse :

préférentiellement dans l’atrium, au contact du promontoire. La localisation intra-tympanique du PGG ne peut être précisée en cas d’épanchement ou d’atteinteinflammatoire associée de l’oreille moyenne.

• Préciser l’aspect du plancher de la caisse du tympan (+++) : une ostéolyse mal limitée,centrée sur le trajet du canal du nerf tympanique inférieur, avec aspect perméatif, « mité »,traduit la présence d’un PGG tympanojugulaire.Le scanner permet d’effectuer un bilan anatomique préopératoire usuel.

• Dosimétrie (cf. fiche page 37).

IRM• Préciser les caractéristiques vasculaires de la lésion :

- aspect « poivre et sel » des PGG,- rehaussement intense précoce (« blush ») après injection de contraste,- dimensions de la masse tissulaire hypervascularisée.


Cf. fiche page 72.

297

Introduction

L’otospongiose est une dysplasie osseuse de l’os labyrinthique. Elle touche préférentiellementla région préstapédienne (berge antérieure de la fenêtre ovale) et se traduit en TDM par unehypodensité focale anormale (Fig 1).

Son extension entraîne un blocage de l’étrier, responsable d’une surdité transmissionnelle (oumixte) avec abolition du réflexe stapédien. L’atteinte osseuse est bilatérale, mais souventasymétrique ; elle peut également toucher l’os péricochléaire et la région de la fenêtre ronde.L’examen clinique et audiométrique permet de poser (ou de suspecter fortement) lediagnostic d’otospongiose.Le but du scanner est de confirmer le diagnostic ou de mettre en évidence une autre causede surdité transmissionnelle. Il faut noter qu’en cas de foyer otospongieux de très petitesdimensions et peu hypodense, le scanner peut être négatif, ce qui n’élimine pas formellementle diagnostic.Le scanner doit également vérifier l’absence d’une autre anomalie de la chaîne ossiculaire enamont de la fenêtre ovale et réaliser un bilan anatomique préopératoire (+++).

Technique

Cf. voir Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.• La mise en évidence d’un foyer petit et peu hypodense nécessite de « serrer » le fenêtrage

(par exemple 800-3000).• MPR supplémentaires à la demande dans le plan de l’étrier (axial oblique), perpendiculaire

au plan platinaire, qui devra être visualisé en totalité sur la même coupe (de l’ordre de0,6 mm tous les 0,2 mm) (cf. Fiche ORL-3, Otite chronique non cholestéatomateuse (OCNC) :,page 290, fig. 1).

Compte rendu

• Indiquer la présence ou non d’une hypodensité préstapédienne (fenêtrage adapté) avecmesure éventuelle de densité.

• Apprécier l’épaisseur de la platine de l’étrier.

ORLFiche 8

Bilan pré-opératoire d’une otospongiose : scanner

Fig 1. Otospongiose. Coupe axiale globale (a) et agrandissement (b). Remarquer l’hypodensitéfocale (flèche).

298

• Etat de la chaîne ossiculaire en amont de la platine de l’étrier (rechercher notamment unedisjonction marteau/enclume, une ankylose atticale des osselets, une anomalie de longueapophyse de l’enclume, pouvant compromettre le résultat chirurgical).

• Rechercher des anomalies ou des variantes anatomiques pouvant amener l’otologiste àprendre des précautions peropératoires particulières :- étroitesse de la fosse ovale,- procidence ou déhiscence de la 2e portion du nerf facial devant la fenêtre ovale,- variantes vasculaires, malformation de l’oreille interne... ;

• Evaluer l’environnement de la fenêtre ronde, de la cochlée, la caisse du tympan et soncontenu, etc.

• L’analyse doit toujours être bilatérale (atteintes infracliniques).• Dosimétrie (cf. fiche page 37).


Cf. fiche page 72.

Introduction

La pathologie de l’APC est dominée largement en fréquence par le schwannome vestibulaire.Le but de l’imagerie est de :• caractériser un schwannome vestibulaire devant une suspicion clinique de pathologie

rétrocochléaire (SP, acouphènes, vertiges) plus ou moins associée à une perturbation despotentiels évoqués auditifs (PEA) ;

• discuter les diagnostics différentiels ;• participer au bilan préchirurgical ;• s’inscrire dans le suivi post-thérapeutique.

Technique

L’IRM est l’arme diagnostique de référence pour la pathologie du MAI et de l’APC.

PréparationVoie veineuse périphérique.S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Injection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg).

Positionnement du patientAntenne tête émission-réception ou en réseau phasé multicanaux.

Séquences de base• Séquence de repérage axial, coronal et sagittal.• Séquence T1 SE (FOV 200 mm, épaisseur 2 mm, haute résolution) sans injection de

gadolinium qui sert de référence pour juger d’une prise de contraste sur la séquenceinjectée et de mettre en évidence un hypersignal spontané (lipomes, kystes à contenuprotéique ou formations hémorragiques).

ORLFiche 9

Processus expansif du méat auditif interne (MAI)et de l’angle pontocérébelleux (APC) : IRM

299

• Séquence T1 (SE ou EG) avec injection de gadolinium : positionnement, épaisseur etintervalle entre les coupes strictement identiques au T1 sans injection afin de mettre enévidence une prise de contraste des processus tumoraux ou inflammatoires.

• Séquence T2 3D coupes très fines < 0,5 mm de type CISS, FIESTA ou DRIVE reformatée dansle plan du MAI (Fig. 1) et perpendiculairement au MAI (Fig. 2), qui permet d’individualiserles structures nerveuses dans l’APC et le MAI. La normalité de cette séquence sur des critèresstricts élimine un schwannome vestibulaire (VPN : 100 %).

Séquences optionnellesEn fonction des premiers résultats et de la clinique, d’autres séquences peuvent être réalisées :• séquences d’angio-IRM en temps de vol 3D avant et après injection de gadolinium à la

recherche de malformations vasculaires ou d’une boucle ;• séquence FLAIR sur l’encéphale la plus à même d’identifier une pathologie démyélinisante

ou ischémique ;• séquence T1 avec gadolinium et saturation de graisse dans le suivi post-chirurgical

permettant de s’affranchir du matériel de comblement graisseux.

Le scanner des rochers n’est pas indiqué à titre diagnostique. Il peut cependant orienter lediagnostic, notamment vers un méningiome ou un cholestéatome, devant des signes osseux.Il est indispensable en pré-opératoire afin de préciser certains points anatomiques : variationde trajet du nerf facial, pneumatisation de l’apex pétreux, ectasie du golfe de la jugulaire…

Méthode de lecture et compte rendu

Le compte rendu radiologique doit préciser trois points principaux :• la nature probable de la lésion en fonction des caractéristiques morphologiques et de

signal ;

Fig 1. MPR parallèle au grand axe du MAI

Fig 2. MPR perpendiculaire au grand axe du MAI

300

• les dimensions ;• les mesures doivent être standardisées : diamètre de la tumeur suivant l’apex pétreux,

diamètre de la composante angulaire perpendiculaire, diamètre cranio-caudal ;• le retentissement sur les structures nerveuses de voisinage et sur l’oreille.L’extension intracanalaire est indispensable à préciser, la séquence T2 3D permettantd’objectiver l’atteinte du fond du conduit en montrant ou non la persistance d’une flaque deLCS à ce niveau.Le retentissement sur le tronc cérébral doit être noté de même que l’intégrité ou non desdifférentes structures de l’oreille interne notamment par l’analyse du labyrinthe.


Cf. fiche page 72.

Introduction

Les acouphènes constituent un motif fréquent de consultation. Leur diagnostic étiologiquerepose sur l’examen clinique, l’audiométrie et sur l’imagerie, en particulier l’IRM. En raison dunombre et de la diversité des causes d’acouphènes, il est nécessaire de classer les acouphènespour déterminer la démarche la mieux adaptée.

Acouphènes subjectifs ou objectifs ?On peut distinguer les acouphènes subjectifs (sensation auditive perçue par exclusivement parle patient sans stimulus extérieur) des acouphènes objectifs (perception d’un bruit réel, interneà l’organisme, qui peut être perçu lors de l’examen clinique). Pour les acouphènes subjectifsunilatéraux récents, associés ou non à une surdité de perception, la problématique del'imagerie rejoint celle de la surdité de perception (cf. Fiche ORL-9, Processus expansif du méatauditif interne (MAI) et de l’angle pontocérébelleux (APC) : IRM, page 298).

Acouphènes pulsatiles ou non ?Ce point présente également une grande valeur d’orientation.Les acouphènes pulsatiles sont souvent d’origine vasculaire. Le bilan d’imagerie sera identiqueà celui d’une tumeur du rocher : IRM centrée sur la fosse postérieure, complétée par uneséquences d’angio-IRM dynamique (cf. Fiche ORL-7, Lésion vasculaire du temporal., page 295).Les anomalies de trajet vasculaires seront au mieux explorés par le scanner (avec ou sansangioscanner).Les acouphènes non pulsatiles peuvent avoir une origine mécanique (oreille moyenne et/outrompe d’Eustache). Ils sont fréquemment associés à une surdité de transmission. L’examen dechoix est le scanner explorant les rochers et le cavum, éventuellement complétée par une IRM(en fonction des résultats du scanner).

Technique

ScannerCf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.

ORLFiche 10

Acouphènes, bilan en imagerie : scanner et IRM

301

IRM

b PréparationS’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Antenne neurovasculaire (tête et cou).Mise en place d’une voie veineuse et préparation d’un injecteur automatique de produit decontraste.

b Séquences de base (voir Fiche ORL-9, Processus expansif du méat auditif interne (MAI) et del’angle pontocérébelleux (APC) : IRM, page 298)

• Séquences de repérage.• Séquence T2 écho de spin rapide (densité protonique et T2) ou FLAIR en coupes de 5 mm

sur l’ensemble de l’encéphale.• Séquence T2 en infra millimétrique, haute résolution centrée sur les MAI.• Séquence de diffusion.• Séquence « vasculaire » : selon l’orientation diagnostique initiale (acouphènes pulsatiles) on

utilisera l’une ou l’autre des séquences suivantes :- séquence d’angio-IRM artérielle en TOF explorant le polygone de Willis,- séquence d’angio-IRM veineuse en contraste de phase (anomalies veineuses),- séquence d’angio IRM dynamique 4D (Type TRIEKS, TWIST…) après injection, avec suivi du

produit de contraste par des acquisitions volumiques très courtes répétées, intéressant lafosse postérieure, le polygone de Willis et éventuellement les vaisseaux du cou (suspicionde dissection vertébrale). L’injection peut par exemple être réalisée de la manière sui-vante : 20 ml de contraste poussé par 20 ml de sérum physiologique à l’injecteur automa-tique, avec des débits de 2,5 à 3,5 ml/s (prévoir une voie veineuse adaptée) ; utilisationrecommandée d’un système de détection du bolus avec démarrage automatique de laséquence, type « bolus track »,

- compléter l’examen par une séquence T1 (en coupes fines axiales ± coronales) sur la fossepostérieure, après injection de contraste et éventuellement suppression du signal de lagraisse.

Marche à suivre en fonction des différentes étiologies

Scanner

302

Compte rendu

Si l’acouphène n’est pas pulsatile, le but de l’examen est essentiellement d’éliminer unschwannome.Si l’acouphène est pulsatile, le but de l’examen est essentiellement de rechercher desarguments en faveur d’une anomalie vasculaire de la fosse postérieure ou de la base ducrâne :• Artérialisation des flux veineux du sinus latéral du coté de l’acouphène sur les séquences

TOF.• Fistule artérioveineuse sur les ARM avec injection de contraste.• Retour veineux très asymétrique au niveau de la fosse postérieure.• Paragangliome tympanique ou tympanojugulaire (tumeur de la partie inférieure de la caisse

du tympan avec « blush » au temps artériel sur la séquence ARM-4D).• La présence d’une boucle artérielle cérébelleuse dans l’angle pontocérébelleux ou dans le

MAI est plus difficile à interpréter.Dosimétrie si scanner (page 37).


Cf. fiche page 72.

Introduction

L’exploration d’un vertige est basée sur l’examen clinique et l’audiométrie, souvent complétéspar des épreuves fonctionnelles (potentiels évoqués auditifs précoces, vestibulonystagmo-graphie…). Une imagerie sera réalisée dans les situations cliniques particulières, notamment :• vertige positionnel atypique ;• vertige associé à une surdité ;• vertiges dans les suites d’une ossiculoplastie ;• suspicion d’accident vasculaire aigu du tronc cérébral ou du cervelet ;• suspicion d’une atteinte neurologique centrale inflammatoire ou dégénérative (SEP +++) ;• anomalies constatées lors des explorations otoneurologiques orientant vers une pathologie

rétrocochléaire (angle pontocérebelleux, tronc cérébral).L’IRM est l’examen de référence dans l’exploration des vertiges ; elle permettra de mettre enévidence :• une lésion du méat auditif interne (MAI), de l’angle pontocérébelleux (schwannome) ;• une lésion du tronc cérébral (pathologie vasculaire ou neurologique) ou de la jonction

cervico-occipitale ;• une lésion labyrinthique (malformation, tumeur).Un scanner peut être réalisé, notamment lorsqu’on suspecte une atteinte du labyrinthe osseux(d’origine inflammatoire, traumatique, malformative…) ou dans un contexte postopératoire.

Technique

ScannerCf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286.

ORLFiche 11

Exploration d’un vertige : scanner et IRM

303

Cas particulier : en cas de vertige après ossiculoplastie, importance des reconstructions dansl’axe du piston.

IRM

b PréparationS’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Antenne tête avec antennes de surface positionnées au niveau des rochers .

b Séquences de base• Séquence de repérage• Sur l’ensemble de l’encéphale :

- séquence sagittale ou axiale T1 en écho de spin (ES), sans injection de contraste,- séquence axiale FLAIR ou T2 en ES rapide (comportant éventuellement 2 échos : densité

protonique et T2).• Sur les angles pontocérébelleux :

- séquence T2 3D coupes inframillimétriques haute résolution, en ES ou écho de gradient(type « CISS », « FIESTA » ou « DRIVE »), avec éventuellement reformations dans lesplans parallèle et perpendiculaire de chaque MAI qui permet d'individualiser la lésionet ses rapports avec les structures nerveuses,

- séquence T1 en coupes inférieures ou égales à 3 mm d’épaisseur sur la fosse postérieureaprès injection de contraste, éventuellement avec suppression du signal de lagraisse, afin de mettre en évidence le rehaussement d’un processus tumoral ou d’unelésion inflammatoire :

- soit des coupes inframillimétriques en écho de gradient avec possibilités dereconstructions multiplanaires soit des coupes axiales et coronales en ES avec coupesfines (≤ 3 mm) avec suppression du signal de la graisse).

b Séquences optionnellesPouvant être réalisées en fonction de l’orientation clinique ou des informations fournies parles séquences précédentes :• séquence de diffusion afin d’éliminer une lésion ischémique récente ;• séquence T2* en écho de gradient (recherche d’une hémorragie) ;• séquence d'angio IRM à la recherche d'une boucle ou d’une malformation vasculaire ;• séquence sagittale FLAIR ou STIR sur l’ensemble de l'encéphale pour identifier une

pathologie démyélinisante.

Compte rendu

Recherche d’une lésion du MAI (schwannome vestibulaire, méningiome).Caractéristiques d’une éventuelle lésion centrale (tumorale, vasculaire, inflammatoire, etc.).Etude de l’oreille interne (recherche d’une labyrinthite, d’un schwannome intralabyrinthique,d’une fistule du canal semi circulaire latéral…).Etude de l’oreille moyenne (recherche d’un hypersignal sur la séquence T2 correspondant àune atteinte inflammatoire de l’oreille moyenne…).Si l’IRM est normale : proposer un scanner du rocher (comportant notamment la recherched’une fistule du canal semicirculaire latéral).Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37).


Cf. fiche page 72.

304

Introduction

Le but de l’examen est de dépister un résidu lésionnel ou une récidive tumorale après exérèsed’une tumeur de l’angle pontocérebelleux (APC) ou du méat auditif interne (MAI).L’IRM est l’examen de choix [pas d’indication de scanner hormis contre-indication de l’IRM.La technique d’examen est peu différente selon le type de tumeur suspectée (schwannomeet méningiome d’une part, kyste épidermoïde d’autre part).

Technique et résultats

Contre-indications à l’IRM (page 55) et à l’injection de produit de contraste (page 57).

Schwannome et méningiomeLa technique est identique quelle que soit la voie d’abord chirurgicale.Antenne crâne avec éventuellement antennes de surface sur les oreilles si disponibles.

b Séquences de baseLe premier contrôle postopératoire justifie des coupes axiales T1 sans injection. Cette séquenceest inutile pour les contrôles suivants :• Séquence FLAIR sur tout l’encéphale.• Séquence axiale T1 après injection de contraste, avec saturation du signal de la graisse, soit

en écho de gradient coupes inframillimétriques soit en écho de spin coupes fines(épaisseur : 2,5 mm à 3 mm).

En cas de doute : mêmes séquences dans le plan coronal.b RésultatsRecherche d’une prise de contraste nodulaire de la région opérée (une prise de contrastelinéaire est banale et non significative, considérée comme normale).Une prise de contraste nodulaire peut correspondre à un résidu lésionnel ; on ne peut affirmerla récidive tumorale que si le nodule grossit sur deux examens successifs.Le schéma de surveillance postopératoire est extrêmement important :• si la lésion était volumineuse (diamètre 2 cm dans l’APC) : IRM de contrôle à 6 mois post-op. ;• lésion peu volumineuse (diamètre 2 cm dans l’APC) : IRM 12 mois post-op. Si ce premier

contrôle est normal : ultime contrôle à 2 ans post-op. ;• si l’examen est pathologique ou douteux : deuxième contrôle 12 mois après la première IRM

post-opératoire. Si l’aspect est stable sur ce 2e examen : pas d’évolution (aspect cicatriciel).Si l’on observe une croissance lésionnelle : récidive.

Kyste épidermoïdeAntenne crâne avec éventuellement antennes de surface sur les oreilles si disponibles.b Séquence de base• Séquence FLAIR sur tout l’encéphale.• Séquence axiale T2 haute résolution en coupes inframillimétriques (type CISS, DRIVE ou

FIESTA).• Séquence de diffusion centrée sur la fosse postérieure.• Eventuellement, séquence axiale T1 après injection de contraste, avec saturation du signal

de la graisse, soit en écho de gradient coupes inframillimétriques, soit en écho de spincoupes fines (épaisseur : 2 à 3 mm).

b RésultatsRecherche d’une récidive ou d’une persistance : masse ne prenant pas le contraste etprésentant un hypersignal en diffusion.


Cf. fiche page 72.

ORLFiche 12

Surveillance postopératoire après exérèse d’une lésionde l’angle pontocérébelleux : IRM

305

Introduction

Le scanner est l’examen de première intention, à ne réaliser que sur un patient calme etcoopérant, ou réanimé, pour éviter tout mouvement pendant l’acquisition.Une paralysie faciale immédiate est une indication à un scanner en urgence.Une surdité de perception associée à des troubles de l’équilibre doit faire réaliser un scannerrapidement (dans les 48 heures) pour ne pas méconnaître un pneumolabyrinthe qui serésorbera rapidement, témoin d’une fistule périlymphatique avec risque de méningite.L’analyse doit être systématique, par secteur anatomique, du méat auditif externe (MAE)jusqu’au labyrinthe et au méat auditif interne (MAI), orientée par les données cliniques :otorragie, surdité transmissionnelle (de transmission), neurosensorielle (de perception), oumixte, paralysie faciale...

Technique

Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l’oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286, ensoulignant la nécessité d’obtenir des reconstructions de l’ensemble de la base du crâne, et nonseulement centrées sur les rochers, ainsi que des reconstructions centrées sur la chaîneossiculaire.En situation d’urgence (traumatisme récent) un scanner cérébral complétera l’étude desrochers.

Compte rendu

• MAE : intégrité du cadre tympanal.• Ecaille horizontale du temporal, mastoïde, écaille occipitale : points d’entrée et direction

des traits de fractures.• Caisse : état du tegmen tympani (fractures, fragments déplacés…), de la paroi latérale de

l’attique.• Osselets : luxations, fractures, dislocation de la chaîne.• Paroi interne de la caisse : état des fenêtres

- Fenêtre ovale : fracture, position et état de la platine (fracture, luxation, désinsertionpartielle….), pneumolabyrinthe.

- Fracture des parois du récessus de la fenêtre ronde, état du tympan secondaire(membrane fermant la fenêtre ronde).

• Canal facial : trait de fractures.• Labyrinthe et MAI : trait de fracture (point d’entrée, direction), pneumolabyrinthe.• Trajets vasculaires (canal carotidien intrapétreux) : discuter la réalisation d’une exploration

vasculaire (angioscan ou angio-IRM).En l’absence de traits de fracture, insister sur l’état de la chaîne ossiculaire, la position de laplatine…Une surdité de transmission peut également être due à une lacération du MAE ou du tympan,de la muqueuse de l’oreille moyenne, de la présence de sang ou de LCS dans la caisse.Dosimétrie cf. fiche page 37.


Cf. fiche page 72.

ORLFiche 13

Traumatisme du temporal : scanner

306

Introduction

Le but de l’imagerie est de rechercher, à distance d’un épisode de rhinosinusite aiguë, uncomblement sinusien ou des conditions anatomiques locales (obstruction ostioméatale)pouvant favoriser la chronicité des troubles. La radiographie standard n’est plus indiquée(Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale – SFR 2005).

L’examen clinique et endoscopique précède l’examen tomodensitométrique.

Si une chirurgie endoscopique est envisagée, l’imagerie doit permettre une étude anatomiquede la pneumatisation et des rapports sinusiens et mettre en évidence les variationsanatomiques pouvant favoriser la survenue de complications opératoires.

Technique

PréparationL’examen est réalisé si possible à distance d’un épisode de surinfection.

Evacuation d’éventuelles sécrétions par mouchage avant l’examen.

Enlever les objets métalliques (prothèse dentaire amovible, boucles d’oreilles).

PositionnementDécubitus dorsal.

Tête en position intermédiaire.

Repérage par réalisation d’un mode radio de profil (de C4 au vertex).

Positionnement du volume d’acquisition qui englobe la totalité des cavités sinusiennes etl’arcade dentaire maxillaire.

ContrastePas d’injection.

Paramètres d’acquisitionChamp de vue : 15 à 25 cm (1) ; basses doses : tension : 100 à 120 kV, minimum de mAs (10 à40) ; épaisseur : coupes millimétriques ou inframillimétriques chevauchées.

ReconstructionsFiltre dur et fenêtres osseuses (200-400/1400-2000 UH) ; filtre tissus mous (dans le plan axial)en fenêtres tissulaires (de l’ordre de 50/300 UH).

Reconstructions multiplanaires (MPR) de 1 à 2 mm avec un espacement de 2 à 3 mm pour lesstructures osseuses du massif facial en :• coupes axiales parallèles au palais osseux, incluant en haut le toit du sinus frontal et en bas

l’arcade dentaire supérieure ;• coupes frontales perpendiculaires au palais osseux, incluant en avant les os propres du nez

et en arrière la totalité de la pneumatisation sphénoïdale ;• coupes sagittales dans le grand axe de l’ethmoïde, sur la totalité du massif facial.

Eventuelle reconstruction curviligne sur l’arcade dentaire maxillaire, s’il existe un foyerinfectieux dentaire.

ORLFiche 14

Dysfonctionnement rhinosinusien chronique : scanner

(1) Pour les bilans préopératoires avant chirurgie assistée par ordinateur (sinusonavigation), il peut être nécessaired’inclure dans le champ d’acquisition les plans cutanés et certains repères tels que le nez et les oreilles. Le champd’acquisition doit être adapté (25 cm) en conséquence.

307

Compte rendu

Technique de l’acquisition et des reconstructions MPR.

Analyse topographique du comblement nasosinusien (fosses nasales, méats, ostia, sinus),précision du caractère homogène ou non de ce comblement (calcification, pâte d’obturationcanalaire).

Description des anomalies des parois osseuses (ostéosclérose, lyse osseuse, déhiscence,remaniement d’allure postopératoire).

Préciser les variations anatomiques (pneumatisation) modifiant les rapports sinusiens, enparticulier du sinus maxillaire et des cellules ethmoïdales avec le plancher orbitaire, ainsi quedes cavités ethmoïdales et sphénoïdales avec les carotides et les nerfs optiques.

Au niveau des méats moyens, les variations induisant un rétrécissement de cetespace (pneumatisation ou déviation du cornet moyen, procidence des cellules ethmoïdales,déviation de la cloison nasale) seront signalées.

Statut dentaire maxillaire (granulome, kyste périapical, communication osseuse buccosinusienne).

Dosimétrie (cf. fiche page 37).


Cf. fiche page 72.

Pour les examens préopératoires avant chirurgie assistée par ordinateur, il est indispensablede fournir un support CD sur lequel les coupes « natives » seront gravées au format DICOMpour que les données puissent être intégrées par le logiciel de navigation.

Introduction

Le but de l’imagerie est de faire le bilan d’extension préthérapeutique, en évaluantprécisément l’extension tumorale et ganglionnaire complète.

Dans les tumeurs des voies aérodigestives supérieures (carcinome épidermoïde dans lagrande majorité des cas), les facteurs de risque (alcool, tabac) justifient une exploration tho-racique associée, de préférence en scanner : localisations secondaires parenchymateuses oupleurales, lésions associées liées aux facteurs de risque (primitif pulmonaire ou oesophagien,voire carcinome hépatocellulaire hépatique sur les coupes abdominales hautes) ; pour lesautres localisations, tumeurs nasosinusiennes, glandes salivaires..., ce bilan est moins systé-matique.

Le bilan participe aux indications de chirurgie, de radiothérapie éventuellement potentialiséeou d’essai de préservation d’organe par radiochimiothérapie pour les voies aérodigestivessupérieures.

Technique

Le scanner hélicoïdal multibarrette est l’examen de choix pour réaliser ce bilan d’extensiongrâce à une acquisition rapide sans artéfact de déglutition de l’ensemble des voies aérodiges-tives supérieures et des chaînes ganglionnaires.

ORLFiche 15

Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner

308

PréparationVoie d’abord veineuse, côté indifférent.Oter les prothèses dentaires, les boucles d’oreille.Produits de contraste.

PositionnementPatient en décubitus dorsal, tête bien fixée symétrique de face en position intermédiaire,positionnée de manière à ce que le centreur lumineux soit dans une position parallèle au planorbitoméatal.Repérage par topogramme cervicothoracique.Acquisition sur l’ensemble des voies aérodigestives supérieures et aires ganglionnaires, de labase du crâne à l’orifice cervicomédiastinal.Pas d’inclinaison du statif.

Contraste (cf. fiche CIRTACI page 57)

Injection biphasique de produit de contraste à 270 à 350 mg/ml : injection d’imprégnationtissulaire (par exemple 50 ml à 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour opacifierles vaisseaux (par exemple 30 ml à 2 ml/s), soit une acquisition débutant 90 sec après le débutde l’injection initiale.

Acquisition• 1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir (l’apnée fermant le

plan glottique).• 2e spirale avec manœuvres dynamiques (phonation, Valsalsa…), discutée en fonction du

contexte (cf. fiches 26 larynx ou 27 hypopharynx) ou des données de la 1re spirale, avecéventuelle réinjection (en raison de la faible vascularisation tumorale des carcinomesépidermoïdes ORL, sans dépasser la dose totale de 2 ml/kg ou 150 ml), en inclinant le statifen cas d’artéfacts dentaires.

• Spirale sur le thorax (recherche de 2e localisation, adénopathies, métastases) en inspirationet apnée (d’autant plus facilement réalisée s’il s’agit d’un carcinome épidermoïde avecstadification de lésion supérieure à T2 ou en cas de rupture capsulaire ganglionnaire), soitavant la 1re série avec acquisition 40 sec après le début de l’injection, bras le long du corpspour acquérir dans la continuité la série cervicofaciale, soit après l’ensemble de l’acquisitionORL, bras au dessus de la tête.

Paramètres d’acquisition• ORL : champ de vue de 25 cm, 100 à 120 kV/200 à 300 mAs, épaisseur de coupes inférieure

à 2 mm, reconstructions chevauchées• Thorax : Cf. fiche Thorax-7, Bilan préthérapeutique d’un cancer bronchopulmonaire :

scanner, page 698.

ReconstructionsSe méfier des champs de vue trop petits masquant des adénopathies cervicales postérieures.Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale etmédiastinale.Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2 000 UH) pour étude des cartilages ou desstructures osseuses si tumeur au contact.Filtre et constantes de parenchyme pulmonaire.Plans de reformations MPR adaptés au contexte (cf. nasopharynx : Fiche ORL-24, Tumeur du cavum.Bilan d’extension : scanner et IRM, page 323 ; larynx : Fiche ORL-26, Tumeur du larynx. Biland’extension : scanner, page 328 ; hypopharynx : Fiche ORL-27, Tumeur de l’hypopharynx. Biland’extension : scanner, page 330).Pour les MPR axiales : pour le larynx et l’hypopharynx, plan parallèle aux disquesintervertébraux ; pour les glandes salivaires, sinus, nasopharynx, oropharynx, cavité buccale :plan parallèle au palais osseux (Fig 1).

309

Compte rendu

• Analyse de la localisation tumorale.• Bilan d’extension ganglionnaire (y compris ganglions rétropharyngés) :

- pas de ganglion suspect,- adénopathies nécrotiques : taille (plus petit axe transversal) ; signes de rupture

capsulaire ; groupe ganglionnaire atteint ; rapport avec les vaisseaux (en particuliercarotide),

- ganglions suspects : taille limite ; rapport grand axe/petit axe inférieur à deux,inhomogène….,

• Préférer aux localisations par des phrases, un schéma (Fig 2).

Fig 1. Plan des reconstructions axiales :parallèles au palais osseux ou parallèlesaux disques.

Fig 2. Aires ganglionnairescervicales (redessiné d’aprèsHarnsberger).

310

Lésion thoracique• Suspicion de lésion primitive pulmonaire ou œsophagienne.• Adénopathies médiastinales.• Métastases parenchymateuses ou pleurales.Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes tumeurs, se reporter au site dela SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement àRecommandations du réseau Cancer ORL Ile-de-France :http://www.orl-france.org/index1.php?pageID=RapportKORL1Dosimétrie cf. fiche page 37.


Cf. fiche page 72.

Introduction

L’imagerie confirme une suspicion clinique ou endoscopique. Elle peut parfois orienter sur lanature pseudotumorale (mucocèle par exemple) ou tumorale (bénigne ou maligne) duprocessus.L’imagerie est indispensable au bilan préthérapeutique. La situation, le volume, l’extensionintra et extrasinusienne conditionnent, de même que la nature histologique, le choixthérapeutique et la voie d’abord (ORL et/ou neurochirurgicale).IRM et scanner sont complémentaires : le scanner est moins performant que l’IRM pourdissocier la réaction inflammatoire et les rétentions sinusiennes associées aux tumeursmalignes, mais plus précis pour analyser les remaniements osseux. L’exploration initiale d’unetumeur des sinus de la face justifie souvent ces deux techniques de première intention, latechnique complémentaire ( second examen à la demande,TDM si IRM première ou vice-versa)a également des partisans.L’imagerie est indispensable lors du suivi post-thérapeutique des tumeurs malignes afin derechercher une récidive sous-muqueuse, inaccessible au contrôle endoscopique.

Technique

ScannerDeux variantes avec ou sans injection (bilan osseux)• Scanner avec injection : cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,

page 307.• Scanner sans injection (le plus souvent en complément d’une IRM) pour étude des parois des

sinus.Mode radio de profil. Volume d’acquisition qui doit englober le massif facial depuis le bordsupérieur des sinus frontaux à l’arcade mandibulaire. Attention : d’éventuelles adénopathiescervicales ne seront pas explorées par cette technique.

b Reconstructions

ORlFiche 16

Tumeurs et pseudotumeurs des cavités nasosinusiennes :scanner et IRM

311

Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale etmédiastinale. Se méfier des reconstructions trop zoomées « éliminant » des adénopathiescervicales postérieures.Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2000 UH) pour étude des structures osseuses.

IRM

b PréparationS’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

b Séquences de baseSéquence de repérage 3 plans.La technique doit être adaptée au sinus primitivement atteint. Il n’est donc pas possible dedéfinir un protocole fixe, mais simplement d’en indiquer les principes :• étude dans les trois plans de l’espace ;• analyse du contenu sinusien en pondération T1, T2 et T1 après injection de contraste ;• séquence après injection de contraste et suppression du signal de la graisse si suspicion

d’envahissement orbitaire ;• séquence centrée sur la base du crâne (idéalement en suppression du signal de la graisse si

elle est possible sans artéfacts) et une séquence explorant la totalité de l’encéphale aprèsinjection de contraste en cas de suspicion d’envahissement endocrânien ;

• étude ganglionnaire (coupe de 4 à 5 mm d’épaisseur) : séquence axiale T2 +/– saturation degraisse et/ou T1 après injection et saturation du signal de la graisse sur toute la hauteurcervicale, en fonction de la réalisation ou non de la TDM.

Compte rendu

Analyse du comblement nasosinusien précisant le siège, le volume et l’extension naso-sinusienne du processus tumoral (différencier une rétention de l’extension tumorale).Description des ostéolyses sinusiennes, orbitaires et de la base du crâne.Préciser la normalité ou l’envahissement des orbites, des foramens de la base, des structuresneuroméningées (rechercher en particulier une extension périneurale), des espaces profondsdu massif facial et de l’infrastructure maxillaire.Si ces éléments ne peuvent être affirmés par l’exploration réalisée de première intention,indiquer la nécessité de réaliser une exploration complémentaire (IRM si scanner de premièreintention ou scanner si IRM de première intention).Bilan ganglionnaire si ce dernier a été réalisé par la technique choisie.Dosimétrie si scanner cf. fiche page 37.


Cf. fiche page 72.

312

Introduction

Les complications des sinusites aigues sont liées à la diffusion extrasinusienne (orbitaire,cutanée ou neuroméningée) d’un processus infectieux sinusien. Elles peuvent être au premierplan du tableau clinique. C’est une situation d’urgence. Une exploration encéphalique etorbitaire doit être systématiquement associée.

Le rôle de l’imagerie est de confirmer la rétention sinusienne, d’évaluer la diffusionextrasinusienne qui conditionne la prise en charge thérapeutique : abcès souscutané ouorbitaire, atteinte neuroméningée, thrombose veineuse…

La tomodensitométrie avec injection de contraste permet une analyse satisfaisante des tissusmous et des structures osseuses. Elle peut, dans certaines situations (atteinte neuroméningée,ostéite de la base ou thrombophlébite cérébrale…) être complétée par une IRM cérébrale.

Technique

PréparationVoie d’abord veineuse. Cf fiche CIRTACI page 57.

Oter les prothèses dentaires, les boucles d’oreille.

PositionnementPatient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.

Pas d’inclinaison du statif.

Mode radio de profil de C4 au vertex.

Acquisition englobant la totalité des cavités sinusiennes et systématiquement l’encéphale,avec un champ de vue d’environ 25 cm [éventuellement reconstruction d'une deuxième sériede « coupes natives » en champ de 15 cm sur les sinus pour améliorer la qualité desreconstructions MPR (selon machine)]. Tension de 100 à 120 kV, charge de 200 à 300 mAs.

Coupes millimétriques ou inframillimétriques chevauchées, environ 1 minute après injectionde 1,5 à 2 ml/kg de contraste à 270-350 mg d’iode/ml, afin d’obtenir à la fois uneimprégnation tissulaire et une opacification vasculaire de bonne qualité.

ReconstructionsFiltre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH).

Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2000 UH).

Reconstructions multiplanaires (MPR) en :• Coupes axiales parallèles au palais osseux.• Coupes frontales perpendiculaires au palais osseux.• Coupes sagittales dans le grand axe de l’ethmoïde.

de 1 à 2 mm d’épaisseur avec un espacement de 2 à 3 mm pour les structures osseuses dumassif facial, de 2 à 3 mm avec un espacement de 3 à 4 mm pour les tissus mous du massiffacial, de 3 à 5 mm pour les structures encéphaliques.

Compte rendu

Analyse topographique du comblement nasosinusien. Préciser son caractère complet ou partielainsi que de son homogénéité.

Description des anomalies des parois osseuses (ostéolyse, déhiscence, ostéosclérose) des sinus,des orbites, et de la base du crâne.

ORLFiche 17

Sinusite aiguë compliquée : scanner

313

Préciser l’absence ou la présence d’infiltration ou de prise de contraste en faveur d’unecellulite, d’une myosite et d’une collection abcédée orbitaire, cutanée ou profonde.Préciser l’absence ou la présence de signes en faveur d’une méningite, d’un empyème, d’uneencéphalite ou d’abcès cérébral.Préciser la perméabilité des structures vasculaires.Dosimétrie cf. fiche page 37.


Cf. fiche page 72.

Introduction

La tomodensitométrie peut être réalisée dans un contexte de traumatisme crâniofaciocervicalou pour explorer un traumatisme facial isolé.L’examen doit permettre au clinicien de visualiser les fractures, les déplacements osseuxnécessitant une réduction et les zones osseuses pouvant permettre une fixation. Il doit aussipouvoir évaluer le retentissement fonctionnel, en analysant les tissus mous, notamment ceuxde l’orbite.

Technique

PréparationAucune préparation spécifique.L’examen peut être réalisé dans un contexte d’urgence ou en urgence différée (traumatismefacial isolé).Une attention particulière doit être portée en cas de suspicion de traumatisme associé durachis cervical (mobilisation du patient sous contrôle médical).

PositionnementPatient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.Mode radio de profil de C4 au vertex.Volume d’acquisition englobant la totalité du massif facial supérieur. Si une atteinte mandi-bulaire est associée, le corps de la mandibule sera inclus. En cas d’exploration encéphalique(traumatisme crâniofacial), le volume d’acquisition est positionné du vertex à l’arcade dentairemaxillaire ou au bord inférieur de la mandibule. Ne pas hésiter à inclure le rachis cervical dans satotalité au moindre doute.

ContrastePas d’injection, sauf dans un second temps, si un traumatisme vasculaire est suspecté (trait defracture sur un trajet vasculaire).

AcquisitionChamp de vue : 25 cm avec reconstruction d'une deuxième série de « coupes natives » enchamp de 15 cm sur les sinus pour améliorer la qualité des reconstructions MPR.

ORLFiche 18

Traumatisme du massif facial supérieur : scanner

314

Tension : 100 à 120 kV, charge : 80 à 100 mAs ; si l’étude est couplée à celle de l’encéphale,les constantes encéphaliques sont utilisées.Epaisseur : coupes millimétriques ou infra millimétriques chevauchées.

ReconstructionsFiltre intermédiaire et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH).Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1400 à 2000 UH).Reconstructions multiplanaires (MPR) de 1 à 2 mm d’épaisseur avec un espacement de 2 à3 mm pour les structures osseuses du massif facial, de 2 à 3 mm avec un espacement de 3 à4 mm pour les tissus mous du massif facial, de 3 à 5 mm pour les structures encéphaliques en :• Coupes axiales parallèles au palais osseux, incluant en haut le toit du sinus frontal et en bas

le palais osseux et les dents maxillaires ou le corps mandibulaire.• Coupes frontales perpendiculaires au palais osseux, incluant en avant les os propres du nez

et en arrière la totalité du sphénoïde.• Coupes sagittales dans le grand axe de l’ethmoïde, sur la totalité du massif facial.• Si les parois orbitaires sont atteintes, des reconstructions sagittales selon le grand axe des

cavités orbitaires sont recommandées pour une meilleure analyse des rapports du plancheret du contenu orbitaire.

• Eventuellement reconstructions curvilignes sur l’arcade dentaire maxillaire si fracture ouluxation dentaire associée (cf. Fiche ORL-19, Traumatisme mandibulaire : scanner, page 315).

• Reconstructions en rendu de volume (à partir de reconstructions en filtre mou) : desincidences adaptées aux lésions peuvent aider pour une étude synthétique des fractures etdes déplacements osseux.

Compte rendu

Analyse des fractures et des déplacements osseux avec classification synthétique du trauma-tisme.Préciser l’intégrité des parois osseuses orbitaires et nasosinusiennes, des étages antérieur etmoyen de la base du crâne et des foramens vasculaires et nerveux, du parenchyme cérébral.Notifier l’absence ou la présence d’un comblement sinusien, de lésions des tissus mousorbitaires, d’une incarcération graisseuse ou musculaire ou d’air dans les espaces sous-arachnoïdiens.Dans les fractures du plancher orbitaire, le diagnostic d’incarcération du muscle droit inférieurdoit être confirmé ou infirmé (urgence chirurgicale, car pronostic fonctionnel).Dosimétrie (cf. fiche page 37).


Cf. fiche page 72.

315

Introduction

Les fractures mandibulaires sont souvent plurifocales et peuvent intéresser l’articulationtemporomandibulaire ou les dents. Leur traitement doit permettre la restauration del’occlusion et de la fonction masticatrice.

Le panoramique dentaire et le cliché de face basse permettent généralement de confirmer lafracture, d’en préciser le caractère uni ou plurifocal et les déplacements osseux.

La tomodensitométrie peut être utile dans les atteintes plurifragmentaires et pour dissocier lesatteintes condyliennes souscapitales hautes et celles intra-articulaires. Elle se substitue auxclichés standard dans un contexte de polytraumatisme.

Technique

Préparation

Aucune préparation spécifique. L’examen peut être réalisé dans un contexte d’urgence ou enurgence différée (traumatisme mandibulaire isolé).

Positionnement

Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.

Mode radio de profil de C4 au vertex.

Le volume d’acquisition doit englober la totalité de la mandibule et les cavités articulairestemporales. En cas d’exploration encéphalique (traumatisme crâniofacial), le volume d’acqui-sition est positionné du vertex au bord inférieur de la mandibule.

Contraste

Pas d’injection.

Acquisition

Champ de vue de 25 cm avec reconstruction d'une deuxième série de « coupes natives » enchamp de 15 cm sur la mandibule pour améliorer la qualité des reconstructions MPR.

Tension : 100 à 120 Kv, charge : 80 à 100 mAs.

Épaisseur : coupes millimétriques ou infra millimétriques chevauchées.

Reconstructions

Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1400 à 2000 UH).

Reconstructions multiplanaires (MPR) avec une épaisseur de 1 à 2 mm et un espacement de2 à 3 mm, dans un :• Plan transverse (axial) parallèle au bord inférieur de la mandibule, du corps mandibulaire

au temporal.• Plan frontal parallèle aux branches verticales mandibulaires, de la symphyse à la partie

postérieure de l’articulation temporomandibulaire (ATM).• Plan sagittal pur incluant les deux ATM.• Des reconstructions curvilignes de type panoramique dentaire (cf. Fiche ORL-23, Scanner

dentaire, page 321) peuvent être utiles pour rechercher des lésions dentaires associées.• Quatre à six reconstructions volumiques 3D surfaciques osseuses en rendu de volume,

établies à partir des reconstructions en filtre mou peuvent aider pour une étudesynthétique des fractures et des déplacements osseux ainsi que pour analyser l’occlusiondentaire.

ORLFiche 19

Traumatisme mandibulaire : scanner

316

Compte rendu

Analyse synthétique des fractures et des déplacements osseux.Préciser le caractère uni ou plurifragmentaires et l’intégrité ou non des articulationstemporomandibulaires (recherche systématique d’une fracture du condyle, surtout chezl’enfant en cas de traumatisme mentonnier) et des canaux dentaires inférieurs.Notifier l’absence ou la présence de lésions dentaires ou alvéolaires associées.Dosimétrie cf. fiche page 37.


Cf. fiche page 72.

Introduction

Les rhinorrhées cérébrospinales peuvent être spontanées, post-chirurgicales ou post-traumatiques. Elles témoignent d’une brèche osseuse et méningée qui siège au niveau desétages antérieur ou moyen de la base du crâne.Le diagnostic est fait lors des périodes de rhinorrhée active par endoscopie et dosage de laß2 transferrine dans le liquide de rhinorrhée. Il peut être suspecté dans un contexte deméningite récidivante.L’IRM permet la visualisation des espaces sousarachnoïdiens, de la brèche méningée et desrapports méningés et encéphaliques avec les cavités nasosinusiennes. Cet examen permet ausside rechercher si des lésions traumatiques, infectieuses ou malformatives cérébrales sontassociées à la brèche.Le scanner sans injection des étages antérieur et moyen de la base du crâne est associé à l’IRMpour quantifier la brèche osseuse. L’injection intrathécale de contraste iodé, exception-nellement nécessaire, n’est pas indiquée en première intention.L’association scanner/IRM augmente la spécificité.La normalité de l’étude nasosinusienne doit faire rechercher une brèche au niveau temporalet mastoïdien ou une malformation labyrinthique.

Technique

Scanner

b PréparationL’examen est réalisé à distance, si possible, des épisodes de surinfection. Evacuationd’éventuelles sécrétions par mouchage avant l’examen.Enlever les objets métalliques (prothèse dentaire amovible, boucles d’oreilles).

b PositionnementPatient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.Mode radio de profil de C4 au vertex.Positionnement du volume d’acquisition qui englobe la totalité des cavités sinusiennes etl’arcade dentaire maxillaire.

ORLFiche 20

Rhinorrhée cérébrospinale : scanner et IRM

317

b Contraste

Pas d’injection.

b Acquisition

Champ de vue de 15 à 25 cm (1)(2); tension : 100 à 120 kV, charge : 80 à 100 mAs, coupesinframillimétriques chevauchées.

b Reconstructions

Filtre dur et fenêtres osseuses.

Reconstructions multiplanaires (MPR) de 1 à 2 mm tous les 2 à 3 mm pour les structuresosseuses du massif facial, en :• Coupes axiales parallèles au palais osseux, incluant en haut le toit du sinus frontal et en bas

le palais osseux.• Coupes frontales perpendiculaires au palais osseux, incluant en avant les os propres du nez

et en arrière la totalité de la pneumatisation sphénoïdale.• Coupes sagittales dans le grand axe de l’ethmoïde, sur la totalité du massif facial.

IRM

b Préparation


b Positionnement

Patient en décubitus dorsal, dans l’antenne tête.

b Contraste

Pas d’injection sauf contexte infectieux (cf. fiches CIRTACI page 57), pour rechercher des prisesde contraste méningées et des éventuelles zones d’empyème ou d’abcédation du parenchymecérébral sus-jacent à la brèche.

b Séquences de base

Repérage 3 plans en imagerie rapide pour programmation :• séquences sagittales et frontales T1 ES avec coupes inférieures à 3 mm d’épaisseur centrées

sur les cavités nasosinusiennes et l’étage antérieur et moyen de la base du crâne. Cesséquences sont éventuellement répétées après injection intraveineuse d’un chélate degadolinium ;

• séquence volumique 3D à forte pondération T2 en coupes inframillimétriques, sagittalecentrée sur les étages antérieur et moyen de la base du crâne et frontale, centrée, sur lesite suspecté de brèche ostéoméningée). Reconstructions MPR frontales, sagittales et axialesde 1 à 2 mm à partir des séquences volumiques T2 ;

• séquences frontale FLAIR et axiale Echo de Spin T1 (avec gadolinium) traumatiques,malformations ou infections (T1 avec gadolinium…) sur l’ensemble des structuresencéphaliques à la recherche de lésions traumatiques, infectieuses ou malformativesassociées.

Compte rendu

Scanner

Préciser la présence ou l’absence de solution de continuité ; la situer.

En l’absence de brèche osseuse, préciser la normalité des structures labyrinthiques.

Dosimétrie cf. fiche page 37.

(1) Pour les bilans préopératoires en condition de chirurgie assistée par ordinateur, il peut être nécessaire d’inclure dansle champ d’acquisition les plans cutanés et certains repères tels que le nez et les oreilles. Le champ d’acquisition doit êtreadapté (25 cm) en conséquence.(2) Le champ de vue doit inclure les rochers (cf. introduction).

318

IRMPréciser la technique d’examen (séquences, pondérations, reconstructions MPR).Analyse topographique et discriminante du comblement nasosinusien précisant l’existence ounon d’une continuité de signal liquidien avec les espaces sous arachnoïdiens.Localisation précise de la brèche ostéoméningée.Préciser la présence ou l’absence de lésions traumatiques, infectieuses ou malformativescérébrales associées à la brèche.


Cf. fiche page 72.

Introduction

Les dysmorphies maxillofaciales sont des malformations complexes qui associent à des degrésdivers des modifications morphologiques des trois composantes du massif (osseuse, alvéolaireet dentaire) dans les trois directions de l'espace.La correction des désordres dentaires alvéolaires (orthopédie dentofaciale) et osseux (chirurgiemaxillofaciale) nécessite un bilan des anomalies en imagerie avec quantification (biométrie).L'objectif thérapeutique est le retour à un équilibre architectural du massif facial. L'imagerieen coupes scanner avec reconstructions planes et volumiques, complétée par l'analysebiométrique 3D, est indispensable pour objectiver la participation de chacun des élémentsanatomiques et/ou leur association dans la genèse des malformations.Outre l'iconographie et la biométrie de la dysmorphie elle-même, le bilan scanner doitenglober les articulations temporomandibulaires, les cavités aériennes de la face, la régioncrâniorachidienne, le repérage du canal dentaire inférieur (dans l'optique d'une ostéotomiesagittale mandibulaire) et éventuellement les pyramides pétreuses si la dysmorphie s'intègredans le cadre d'une fente latérofaciale.Ce bilan permet de proposer des schémas thérapeutiques, orthodontiques et/ou chirurgico-orthodontiques susceptibles de corriger les malformations.

Technique

PréparationAucune.

PositionnementPatient en décubitus dorsal dans la têtière crâne.

Acquisition des imagesMode radio de profil, et sélection d'une hélice d'acquisition étendue de l'os hyoïde aux toitsorbitaires.Paramètres : matrice 5122 minimum, champ de vue de 25 cm avec reconstruction d'unedeuxième série de « coupes natives » en champ de 15 cm pour améliorer la qualité desreconstructions MPR (le champ doit englober les ATM).

ORLFiche 21

Dysmorphies maxillo-faciales : scanner

319

Les patients dans l'ensemble sont jeunes, ce qui incite à limiter le plus possible l’irradiation.Enfants : idéalement tension inférieure à 100 kV (max. 120), 50 mAs.Adolescents et adultes 120 kV, 50 mAs.Epaisseur : 300 à 400 coupes natives submillimétriques.

ReconstructionsFiltre dur favorisant la résolution spatiale pour l’analyse des structures osseuses et filtre moupour les structures non osseuses du massif facial et les reconstructions 3D.Reconstructions 2D multiplanaires (MPR) :• ATM : reconstructions coronales, parallèles et sagittales, perpendiculaires au grand axe

condylien.• Reconstructions courbes de type « panoramique » maxillaire et mandibulaire.• Reconstructions coronales tous les 2 mm pour analyse des sinus, des fosses nasales et le

repérage du canal dentaire inférieur.• Reconstructions 3D dans les trois plans de l'espace :

- des structures osseuses et dentaires,- des structures non osseuses (peau et tissus mous),- solées ou associées avec plus ou moins de profondeur et de transparence.

Compte rendu

Préciser les conditions d'acquisition de l’examen.Décrire et classifier la dysmorphie à chaque étage, osseux et dentoalvéolaire et dans les troisdirections de l'espace :• Vertical : normo, hyper ou hypodivergent.• Transversal : symétrie ou asymétrie.• Antéropostérieur : classe I : normale, classe II : rétrognathie, classe III : prognathie.Décrire les anomalies éventuellement associées des articulations temporomandibulaires, de larégion crâniorachidienne, des cavités nasosinusiennes.Préciser la situation du canal dentaire inférieur par rapport à la corticale vestibulaire de lamandibule, siège de l'ostéotomie sagittale, au niveau rétromolaire et au niveau du ramusmandibulaire.Dosimétrie cf. fiche page 37.


Cf. fiche page 72.Enregistrement des données natives et des images 2D et 3D au format DICOM sur CD ou PACS.Ces données peuvent être secondairement traitées grâce à des logiciels spécifiques.

320

Introduction

La pathologie la plus fréquente des articulations temporomandibulaires (ATM) est liée à undysfonctionnement discocondylien, mais l’articulation peut être le siège de lésions rhumato-logiques, tumorales ou malformatives.

Le cliché panoramique dentaire renseigne sur l’occlusion dentaire, la morphologie et la trameosseuse mandibulaire condylienne.

L’IRM est l’examen de référence pour la visualisation des structures articulaires, notamment dudisque intra-articulaire. Elle permet d’étudier la morphologie du disque, son positionnementde manière « dynamique » et l’environnement musculaire et osseux. Elle nécessite lavisualisation des deux ATM, au minimum en position bouche fermée et bouche ouverte.

Technique

Préparation

Aucune. Pas d’injection.

S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55).

Positionnement

Patient en décubitus dorsal, positionné dans une antenne dédiée (antennes de surfacecouplées) permettant l’étude simultanée des deux articulations.

Séquences de base

• Séquence de repérage 3 plans en imagerie rapide.• Séquences sagittales obliques perpendiculaires au grand axe du condyle mandibulaire, avec

un champ de vue de 12 à 15 cm, en écho de spin rapide en densité protonique (avec ousans saturation de la graisse), de 2 à 4 mm d’épaisseur jointive.

• Séquences frontales repérées à partir des coupes sagittales parallèles au grand axe ducondyle mandibulaire. Mêmes paramètres.

Le bilan minimal doit comprendre :• bouche fermée de repos : séquence sagittale et coronale ;• bouche ouverte : séquence sagittale.

La réalisation de séquences sagittales supplémentaires à des degrés d’ouverture buccaleintermédiaires est intéressante pour une visualisation dynamique des mouvements du disqueet des surfaces articulaires.

Séquences optionnelles

• Une séquence sagittale en pondération T2 (avec ou sans saturation de la graisse) bouchefermée peut être réalisée pour confirmer un épanchement intraarticulaire ou un oedèmede la médullaire du condyle.

• Une injection sera discutée pour les pathologies tumorales ou inflammatoires.

Un complément TDM peut être indiqué dans certaines indications (traumatisme, tumeur…).

Compte rendu

Préciser la technique de l’acquisition (type de séquence et de pondération, quantification dudegré d’ouverture buccale).

ORLFiche 22

Dysfonctionnement temporomandibulaire : IRM

321

Analyse bilatérale de la morphologie et du signal du disque et des surfaces articulaires.

Préciser si les disques sont en position physiologique ou luxée, si la luxation est réductible ounon. Notifier s’il existe une limitation à l’ouverture buccale, un épanchement intra articulaire.


Cf. fiche page 72.

Introduction

Un scanner peut être nécessaire avant la pose d’implant pour évaluer la qualité de l’osalvéolaire et repérer les canaux dentaires inférieurs, avant extraction dentaire pour repérerdes dents incluses et analyser leurs rapports. Ce bilan requiert une technique spécifique afind’obtenir les plans de reconstruction adaptés au niveau des arcades. Les reconstructionsnécessitent l’usage d’un logiciel dédié pour l’implantologie qui permet la prise de mesuresdirectes sur films (contrôle qualité).

Sur le maxillaire, la visualisation de la totalité de l’arcade dentaire, de l’os alvéolaire, duplancher des fosses nasales et du fond des sinus est nécessaire.

Sur la mandibule, l’exploration de la totalité des branches horizontales, des canaux dentairesinférieurs est nécessaire.

Une alternative au scanner dentaire sera peut être présentée par le « Cone Beam CT ».

Technique

Préparation

Enlever les appareils dentaires. Interposer un abaisse-langue mordu entre les arcades dentairespour éviter leur superposition ou demander au patient de mettre en bouche la prothèse avecle guide radiologique si le dentiste lui en a fourni un.

Nécessité d’une immobilité stricte pendant l’acquisition (pas de déglutition, respiration lente).

Pas d’injection de produit de contraste.

Positionnement

Patient en décubitus dorsal dans la têtière crâne avec respect de la symétrie faciale.

Pour une exploration de la mandibule, la tête doit être discrètement défléchie afin que lebord inférieur de la mandibule soit perpendiculaire au plan de la table.

Pour une exploration du maxillaire, le plan orbitoméatal – 15° est perpendiculaire au plan detable.

Repérage

Mode radio de profil de C4 au toit des orbites.

Mandibule : le volume d’acquisition doit englober la totalité de l’arcade dentaire inférieureet les branches horizontales mandibulaires. Le volume doit être parallèle au bord inférieurmandibulaire.

ORLFiche 23

Scanner dentaire

322

Maxillaire : le volume d’acquisition doit englober la totalité de l’arcade dentaire supérieure etla partie inférieure des sinus maxillaires. Le volume doit être parallèle au palais osseux.Le statif ne doit jamais être incliné.

b ParamètresChamp de vue : 12 à 15 cm (champ propre à chaque constructeur en fonction du logicielDentaTDM +++). Matrice : 5122. Tension : 120 kV (1), Charge : 50 à 100 mAs (volumed’acquisition : environ 30 mm pour un adulte).Epaisseur : coupes millimétriques ou infra millimétriques chevauchées.

b Reconstructions avec un filtre osseux.

Reconstructions multiplanaires (MPR).Reconstructions de type panoramique suivant la courbure de l’arcade dentaire.Reconstructions para-axiales (verticales obliques perpendiculaires en tout point à la courburede l’arcade dentaire. Ces reconstructions sont réalisées avec un logiciel denta TDM spécifiquequi fournit sur film des images au format réel permettant une mesure directe sur film de l’osdisponible pour l’implantologie.Reconstructions de type MPR axiales de 1 à 2 mm avec un espacement de 2 mm sur l’arcadedentaire explorée.Présentation des images avec un fenêtrage large (200 à 400/2000 à 4 000 UH).

Cas particulierBilan des dents incluses : reconstructions volumiques avec un seuillage adapté ne faisantapparaître que les dents permettant une analyse spatiale des dents incluses et des rapportsdentaires.

Compte rendu

Il doit préciser les conditions d'acquisition TDM, le type de reconstructions réalisées, le logicielutilisé.Analyse de la situation des canaux dentaires inférieurs ou incisifs.Analyse de la hauteur et de l’épaisseur intercorticale d’os alvéolaire, de la qualité de cet os etde la présence d’éventuels foyers infectieux péri apicaux adjacents, dans le secteur prévu pourimplantation si celui-ci est précisé dans la demande.Préciser l’état parodontal, le type d’édentation et au niveau maxillaire, les anomaliessinusiennes (sinusite, corps étranger, cloisonnement…).Statut dentaire : repérage, positionnement et rapports des dents incluses. En cas d’inclusion,précisez en plus une éventuelle rhizolyse des dents adjacentes ou un kyste péricoronaire.Dosimétrie cf. fiche page 37.


Cf. fiche page 72.Films radiographiques : Prise et découpe des clichés selon les indications fournies par logiciel« DentaTDM » pour mesures directes sur films (une vérification sur le film de lacorrespondance de l’échelle 1 cm pour 1cm à l’aide d’une règle avant de donner les clichés estrecommandée).Les coupes « natives » transverses acquises en technique dentaTDM doivent être gravées auformat DICOM sur un CD (ou PACS) afin d’être intégrées dans un éventuel logiciel demodélisation dentaire préimplantaire.

(1) Chez l’enfant (repérage de dents incluses), la tension peut être abaissée à 90 kV

323

Introduction

Les tumeurs du cavum ou nasopharynx sont le plus souvent des tumeurs malignes avec unpotentiel d’extension locorégionale et à distance important. Le but de l’imagerie est dedéterminer le stade précis de la tumeur, sans sousestimer certaines extensions en profondeurà la base du crâne et aux espaces profonds ou certaines extensions à distance.

L’IRM est plus sensible que le scanner dans la détection des infiltrations périnerveuses et dansla détection des modifications de la médullaire osseuse. Par contre le scanner permet unedétection très précoce des petites érosions de la corticale des os de la base du crâne et dumassif facial.

L’association d’un scanner hélicoïdal en coupes fines, en haute résolution et en constantesosseuses sur la base du crâne à une IRM de la base du crâne (et du cou) est souvent nécessaire.

Si l’IRM cervicale (étude ganglionnaire) n’est pas possible ou non contributive, il est nécessairede réaliser un scanner cervical depuis la base du crâne jusqu’au niveau de la traverséecervicothoracique après injection de produit de contraste (cf. Fiche ORL-15, Tumeurscervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307).

Technique

Scanner

b Préparation

Injection de produit de contraste (cf. fiche CIRTACI page 57).

b Protocole (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307)

Acquisition sur l’ensemble des voies aérodigestives supérieures (VADS) et des airesganglionnaires, des toits d’orbite à l’orifice cervicomédiastinal.

Injection biphasique de produit de contraste à 270 à 350 mg/ml : injection d’imprégnationtissulaire (par exemple 50 ml à 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour opacifierles vaisseaux (par exemple 30 ml à 2 ml/s), soit une acquisition débutant 90 sec après le débutde l’injection initiale.• 1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.• 2e spirale avec manœuvres dynamiques en valsalva si nécessité de déplisser les fossettes de

Rosenmuller.• spirale sur le thorax vonlontiers réalisée dans le même temps.

b Reconstructions• MPR axiales parallèlles et coronales perpendiculaires au palais osseux incluant largement la

base du crâne.• Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et

médiastinale.• Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1400 à 2 000 UH) pour étude des structures

osseuses.

IRM

b Préparation

Mise en place d’une voie veineuse.


b Acquisition

Repérage 3 plans.

ORLFiche 24

Tumeur du cavum. Bilan d’extension : scanner et IRM

324

Matrice 512, champ de vue 20 cm en moyenne, présaturation vasculaire, coupes de 3 à 4 mmd’épaisseur.Séquences centrées sur le nasopharynx :• séquences SE rapide T2 haute résolution axiale et coronale,• séquence SE T1 haute résolution axiale sans injection et sans saturation de la graisse qui

permettra, associée au scanner, d’analyser les extensions osseuses,• séquences SE T1 haute résolution avec injection et saturation de la graisse(1) axiale et

coronale (+/- sagittale).Séquence T2 pour étude ganglionnaire permettant d’analyser l’ensemble des chaînesganglionnaires cervicales (y compris chaînes cervicales basses). Cette séquence n’est pasindispensable si on dispose d’un scanner avec injection. Elle est réalisée sans ou avec saturationde la graisse.

Compte rendu

Taille de la tumeur.Extension antérieure : fosse nasale, fosse ptérygopalatine, fissure orbitaire inférieure, orbite.Extension latérale : espaces parapharyngés (antérieur et postérieur), fosse infratemporale.Extension postérieure : espace rétropharyngé, muscle prévertébraux, os.Extension caudale : oropharynx.Extension crâniale : foramen lacerum (trou déchiré antérieur), os.Extension osseuse.Extension intracrânienne au sinus caverneux ou méninges par différentes voies : foramen rond(V2), foramen ovale (V3), foramen lacerum, foramen hypoglosse (XII), lyse osseuse directe(intérêt des séquences avec saturation de la graisse et injection de gadolinium pour cesextensions périnerveuses).Extension ganglionnaire : signaler les adénopathies rétropharyngées, donner le plus grand axedes autres adénopathies (inférieur ou supérieur à 6 cm), signaler les adénopathies bilatéraleset les adénopathies susclaviculaires pour la classification N.Métastases thoraciques (scanner thoracique, si possible dans la foulée).Dosimétrie si scanner (page 37).


Cf. fiche page 72.

(1) En cas d’artefacts, pensez à la possibilité des soustraction des séquences identiques avant et après gadolinium.

325

Introduction

But de l’imagerie : établir un bilan d’extension locorégional, permettant avec l’examenclinique et l’endoscopie d’établir un projet thérapeutique. Quatre-vingt-dix pour cent destumeurs sont des carcinomes épidermoïdes dont on recherchera l’extension en profondeur etla dissémination ganglionnaire. Dans 10 % des cas, il s’agit d’autres lésions comme les tumeursdes glandes salivaires accessoires nécessitant en cas de carcinome adénoïde kystique unerecherche d’extension périneurale.L’imagerie sera idéalement réalisée avant les biopsies et les soins dentaires afin de ne pasmodifier le signal de la lésion et celui de son éventuelle extension mandibulaire.Rappel : l’oropharynx comprend les régions amygdaliennes (tonsillaires), le voile, la base delangue et la paroi pharyngée postérieure, sa limite crâniale étant le plan passant par le palaisosseux et sa limite caudale l’os hyoïde. La cavité orale comprend toutes les régions situées enavant des piliers antérieurs de l’amygdale : commissure intermaxillaire et trigone rétromolaire,région jugale, langue mobile, plancher buccal, régions gingivales, vestibules, régions labiales.

Technique

L’IRM est l’examen de choix en raison de son excellente différentiation tissulaire. Lescarcinomes épidermoïdes faiblement vascularisés sont parfois peu rehaussés par les produitsde contraste iodés en TDM alors qu’ils sont toujours bien délimités en IRM après injection enraison de la diffusion des chélates de gadolinium. Lorsque l’IRM n’est pas disponible, oulorsque la lésion est trop volumineuse pour un traitement curateur, on pourra se contenterd’une TDM.Les matériaux dentaires inamovibles peuvent être à l’origine d’artéfacts, mais ils ne sont pasplus gênants en IRM qu’en scanner (5 % d’examen non interprétables).Dans les deux modalités d’imagerie on respectera les règles suivantes :• exploration de la tumeur dans le plan axial parallèle au palais osseux (plan anatomique et

reproductible) ;• exploration des aires ganglionnaires, de la base du crâne (possible adénopathie rétro-

pharyngée) à l’orifice cervicomédiastinal (adénopathie transverse).

ScannerLe scanner hélicoïdal reste souvent indiqué pour le bilan d’extension, grâce à une acquisitionrapide sans artefact de déglutition de l’ensemble des VADS permettant une étudeganglionnaire complète associée à une exploration thoracique.

b PréparationS’assurer de l’absence de contre indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. ficheCIRTACI page 57).

b Positionnement (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,page 307)

Patient en décubitus dorsal, tête dans la têtière.Repérage par mode radio de profil tête cou.Acquisition sur l’ensemble des VADS et aires ganglionnaires de la base du crâne à l’orificecervicomédiastinal.

b ContrasteInjection biphasique (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,page 307).Acquisition (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307).

ORLFiche 25

Tumeurs de l’oropharynx et de la cavité orale. Bilan d’extension :scanner et IRM

326

1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.

2e spirale après réinjection de 80 ml (en raison de la faible vascularisation tumorale descarcinomes épidermoïdes ORL) en inclinant le statif ou la tête du patient de façon às’affranchir au maximum des artéfacts dentaires qui se projetteraient sur la zone d’intérêt.

D’éventuels compléments (bouche ouverte, joues gonflées…) peuvent être réalisés.

Une spirale sur le thorax peut être réalisée dans le même temps.

b Paramètres et reconstructions (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension :scanner, page 307)

• MPR axiales (de la base du crâne à l’orifice cervicomédiastinal) parallèles et coronalesperpendiculaires au palais osseux (Fig. 1).

Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale etmédiastinale, filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2000 UH) pour étude desstructures osseuses.

IRM

b Préparation


b Réalisation de l’examen

Antenne : céphalique + cervicale.

Positionnement : décubitus dorsal avec tête en position intermédiaire permettant d’avoir lepalais osseux dans le plan axial.

Matrice 5122, champ de vue le plus petit possible : 15 cm en moyenne.

Présaturation vasculaire crâniale et caudale.

b Séquences

Centrées sur l’oropharynx et/ ou la cavité orale, en coupe de 3 mm d’épaisseur environ.• Séquence ES T1 axiale sans saturation de graisse.• Séquence SE rapide T2 axiale avec saturation de graisse (pour mieux délimiter la lésion par

rapport aux tissus sains, seulement si la présence de prothèses dentaires n’entraîne pas tropd’hétérogénéité de champ).

• Séquence ES T1 axiale après injection de produit de contraste et saturation de graisse (saufsi hétérogénéité de champ).

• Séquence d’écho de spin T1 coronale et/ ou sagittale après injection et saturation de graisse(sauf si hétérogénéité de champ) pour obtenir un plan complémentaire évaluant la hauteurtumorale en fonction du site initial de la lésion [par exemple : plan sagittal pour tumeur debase de langue, plan coronal pour tumeur du bord libre de langue].

• Séquence axiale T2 +/– saturation de graisse et/ou T1 après injection de gadolinium avecsaturation de graisse sur toute la hauteur cervicale en fonction de la réalisation

Fig 1. Plan des reconstructions axiales,parallèles au palais osseux et coronales,perpendiculaires au palais osseux.

327

systématique ou non du TDM, en coupe de 4 à 5 mm d’épaisseur, pour rechercher desadénopathies.

• Lorsque la tumeur a un contact étroit avec la mandibule sans signe d’infiltration de celle-cisur l’IRM on discutera en complément un scanner osseux, haute résolution, à la recherched’érosions corticales.

Compte rendu

Préciser la localisation et la taille du processus tumoral.Rechercher les extensions profondes et ganglionnaires en insistant sur les points clés de ladécision thérapeutique :• taille de la lésion (pour le T), extensions profondes non suspectées à l’examen clinique ;• franchissement de la ligne médiane ;• atteinte des pédicules vasculaires linguaux en cas de tumeur de la langue ou du plancher.• contact étroit avec les structures osseuses adjacentes (mandibule, ptérygoïde…) avec apport

complémentaire de l’IRM et du scanner : destructions corticales, envahissements corticaux etmédullaires, modification du signal ou de la densité de la médullaire osseuse… ;

• adénopathies homo et/ou controlatérales, en précisant leurs rapports vasculaires (penseraux adénopathies rétro-pharyngées) ;

• extensions périneurales en cas de carcinome adénoïde kystique (nerf V3).Penser à rechercher une seconde localisation ORL ou thoracique (plus de 20 % de tumeurssynchrones ou métachrones).Dosométrie si scanner (cf. fiche page 37).Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes Tumeurs, se reporter au site dela SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement à Recommandations du réseauCancer ORL Ile de France : http://www.orl-france.org/index1.php?pageID=RapportKORL1


Cf. fiche page 72.

328

Introduction

Le but de l’imagerie des tumeurs du larynx (carcinome épidermoïde dans plus de 95 % des cas)est de faire le bilan d’extension préthérapeutique, en évaluant précisément l’extensionlaryngée selon les étages, en précisant l’extension en profondeur (espace paralaryngé, logepré-épiglottique, cartilage) et en effectuant le bilan d’extension ganglionnaire. Ce bilanparticipe aux indications de chirurgie (totale ou partielle), ou d’essai de préservation laryngéepar radiochimiothérapie.

Technique (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,page 307)

Le scanner est l’examen de choix pour réaliser ce bilan d’extension grâce à une acquisitionrapide sans artéfact de déglutition de l’ensemble des VADS.

La place de l’IRM est très réduite, rarement nécessaire, à réaliser par des équipes spécialisées,uniquement en deuxième intention, pour préciser un doute sur une atteinte cartilagineuse, sicela modifie la prise en charge thérapeutique (exemple : contre indication à un protocole depréservation d’organe si atteinte cartilagineuse).

Préparation (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307)

Entraînement nécessaire des patients à la phonation avant l’installation sur table.

Mise en place d’une voie d’abord veineuse.

S’assurer de l’absence de contre indication à l’injection de produit de contraste iodé (cf. ficheCIRTACI page 57).

Positionnement, injection, paramètres d’acquisition

Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.• 1re spirale en respiration lente (l’apnée fermant le plan glottique) par le nez, bouche

fermée, sans déglutir, partant de la base du crâne jusqu’à l’orifice cervicomédiastinal.• 2e spirale avec les mêmes paramètres et réinjection, centrée sur le larynx de l’os hyoïde (C3-

C4) à la bouche oesophagienne (C7-D1) en manœuvre dynamique : phonation centrée surle larynx permettant d’ouvrir les ventricules laryngés, donc de bien faire la séparation glotte/susglotte et de bien étudier l’épaulement sousglottique sur les MPR coronales.

• Une spirale sur le thorax peut être réalisée dans le même temps.

Reconstructions

Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.

MPR axiales parallèles aux disques intervertébraux (Fig. 1a), coronales perpendiculaires auplan glottique (Fig. 1b), sagittales sur la loge hyothyroépiglottique.

Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale etmédiastinale, filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2 000 UH) pour étude précisedes cartilages laryngés.

Compte rendu

Analyse de la position de la tumeur par rapport aux 3 étages du larynx : glottique,sousglottique et susglottique.

Description précise des points-clés importants pour la décision thérapeutique : commissureantérieure ; pied de l’épiglotte ; loge HTE ou pré-épiglottique (intérêt MPR sagittal) ; espace

ORLFiche 26

Tumeur du larynx. Bilan d’extension : scanner

329

paraglottique et paralaryngé ; base de langue (intérêt MPR sagittal) ; région rétrocrico-aryténoïdienne ; sousglotte ; cartilages laryngés ; extension extralaryngée.Bilan d’extension ganglionnaire (y compris ganglions rétropharyngés).Recherche de lésion thoracique (recherche de 2e localisation – adénopathies – métastases).Dosimétrie (cf. fiche page 37).Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes Tumeurs, se reporter au site dela SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement àRecommandations du réseau Cancer ORL Ile de France :http://www.orl-france.org/index1.php?pageID=RapportKORL1


Cf. fiche page 72.

Fig 1. Plan des reconstructions axiales et coronalespour l’étude du larynx et de l’hypopharynx (a).Reconstruction coronale passant par le planglottique

330

Introduction

Le but de l’imagerie des tumeurs de l’hypopharynx (carcinome épidermoïde dans plus de 95 %des cas) est de faire le bilan d’extension préthérapeutique, en évaluant précisémentl’extension tumorale et en effectuant le bilan d’extension ganglionnaire complet. Ce bilanparticipe aux indications de chirurgie ou d’essai de préservation d’organe par radio-chimiothérapie.

Technique

Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.Le scanner est l’examen de choix pour réaliser ce bilan d’extension grâce à une acquisitionrapide sans artefact de déglutition de l’ensemble des VADS.La place de l’IRM est réduite, rarement nécessaire, uniquement en deuxième intention pourpréciser un doute sur une extension postérieure, notamment vertébrale (contre indication àun geste chirurgical).

PréparationCf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.Entraînement nécessaire des patients à la manœuvre de Valsalva (demander de patient de« pousser comme pour aller aux toilettes ») avant l’installation sur table.Précautions avant injection de contraste (cf. fiche CIRTACI page 57).

b Positionnement, injection de contraste et acquisitionCf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.Repérage par mode radio de profil tête cou.Acquisition sur l’ensemble des VADS et aires ganglionnaires, partant de la base du crânejusqu’à l’orifice cervicomédiastinal.Injection biphasique (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner,page 307).• 1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.• 2e spirale avec les mêmes paramètres (après réinjection éventuelle de contraste, sans

dépasser au total 2 ml/kg, ou 150 ml) selon le même protocole biphasique centrée sur lepharynx en manœuvre dynamique : la manoeuvre de Valsalva permet de déplisserl’hypopharynx et de dégager l’angle antérieur des sinus piriformes. Vérification de la spiraleen Valsalva (manœuvre correcte, analyse possible de l’hypopharynx ; savoir recommencercette manœuvre si nécessaire, surtout en cas de petite tumeur).

Une spirale sur le thorax peut être réalisée dans le même temps.

b ReconstructionsCf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.Filtre mou et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH), filtre dur et fenêtres osseuses (200 à400/1400 à 2 000 UH) pour étude précise des cartilages laryngés.MPR axiales parallèles aux disques intervertébraux de la base du crâne à l’orifice cervico-médiastinal (Fig. 1), coronales perpendiculaires au plan glottique (cf. Fig 1 de la Fiche ORL-26,Tumeur du larynx. Bilan d’extension : scanner, page 329).

Compte rendu

Analyse de la localisation tumorale : sinus piriforme, paroi pharyngée postérieure, régionrétrocricoaryténoïdienne…

ORLFiche 27

Tumeur de l’hypopharynx. Bilan d’extension : scanner

331

Description précise des points-clés importants pour la décision thérapeutique : fond du sinuspiriforme ; bouche de l’œsophage (préciser si envahissement ou si tumeur à moins de 1 cm) ;paroi pharyngée postérieure (préciser son atteinte par rapport à la ligne médiane) etl’extension postérieure vers espace rétropharyngé et les vertèbres ; extension endolaryngée ;base de langue ou oropharynx par les piliers postérieurs ; extension cartilagineuse.Bilan d’extension ganglionnaire.Recherche de lésions thoraciques (adénopathies, seconde localisation, métastases…).Dosimétrie (cf. fiche page 37).Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes Tumeurs, se reporter au site dela SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement àRecommandations du réseau Cancer ORL Ile de France :http://www.orl-france.org/index1.php?pageID=RapportKORL1


Cf. fiche page 72.

Fig 1. Reconstructions axiales dans le plandes disques intervertébraux de la base ducrane à l’orifice cervicomédiastinal

332

Introduction

L’endoscopie est l’examen de première intention pour éliminer une lésion néoplasique de lacorde vocale (cf. Fiche ORL-26, Tumeur du larynx. Bilan d’extension : scanner, page 328). Ellepermet d’apprécier la mobilité de la corde vocale. En l’absence de tumeur, une immobilitécordale traduit une paralysie récurrentielle (nerf laryngé inférieur), le diagnostic différentielprincipal étant une ankylose aryténoïdienne.L’imagerie ne s’envisage qu’en seconde intention, soit pour bilan d’une tumeur laryngée (cf.Fiche ORL-26, Tumeur du larynx. Bilan d’extension : scanner, page 328), soit pour bilan deparalysie récurrentielle : l’exploration doit alors étudier non seulement le trajet du nerfrécurrent (qui vient faire sa boucle sous l’artère sousclavière à droite et sous la crosse del’aorte à gauche), mais aussi l’ensemble du trajet du X à la base du crâne (foramen jugulaire)puis dans l’espace vasculaire jugulocarotidien.L’association à une atteinte des autres nerfs mixtes (IX et XI) voire du XII oriente vers uneatteinte de la base du crâne au niveau du foramen jugulaire (IX, X, XI) ou sous la base ducrâne (IX, X, XI et XII) et justifie une exploration IRM complémentaire.

Technique

Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.Outre l’exploration échographique thyroïdienne à la recherche d’un nodule thyroïdienpostérieur, le scanner est l’examen de choix pour réaliser ce bilan depuis la base du crânejusqu’à la carène étudiant l’ensemble du trajet du X et du nerf récurrent.

PréparationVoie d’abord veineuse (controlatérale au coté de la paralysie récurrentielle pour éviter lesartéfacts veineux au niveau sousclavier.Enlever les prothèses dentaires, les boucles d’oreille.Précautions avant l’injection de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57).

PositionnementPatient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.Mode radio de profil tête cou.Pas d’inclinaison du statif.

ContrasteInjection biphasique de produit de contraste à 270 à 350 mg/ml : injection d’imprégnationtissulaire (par exemple 50 ml à 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour opacifierles vaisseaux (par exemple 60 ml à 3 ml/s), soit une acquisition débutant 90 secondes après ledébut de l’injection initiale, avec nécessité d’une opacification artérielle de bonne qualitécompte tenu des rapports artériels importants avec le nerf récurent.

AcquisitionAcquisition de la base du crâne jusqu’à la carène, voire exploration thoracique complète(cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307) en respirationlente (l’apnée fermant le plan glottique) par le nez, bouche fermée, sans déglutir.Champ de vue 25 cm, 100 à 120 kV – 200 à 300 mAs.

ReconstructionsFiltre et constantes tissulaires (80/300 UH environ) pour étude tissulaire cervicale et médias-tinale ; filtre dur et constantes cartilagineuses (400/1 400 UH environ) pour étude précise dela base du crâne (foramen jugulaire) et des cartilages laryngés : aryténoïdes.

ORLFiche 28

Dysphonie (paralysie récurrentielle) : scanner

333

Compte rendu

Etude spécifique de la base du crâne en fenêtres osseuses et plus particulièrement du foramenjugulaire.Trajet du X dans l’espace vasculaire jugulocarotidien.Trajet du récurrent : oesophage, rétrothyroïdien, jonction cervicomédiastinale sous l’artèresousclavière droite et médiastin sous la crosse de l’aorte pour le récurent gauche.Aryténoïde (diagnostic différentiel : ankylose de l’aryténoïde).Dosimétrie (cf. fiche page 37).


Cf. fiche page 72.

Introduction

Toute tuméfaction cervicale, d’autant plus qu’elle est non inflammatoire, chez un adulte d'âgemoyen (40-50 ans), éthylotabagique ou non, doit faire évoquer de première intention uneadénopathie métastatique d’une lésion primitive originaire de la tête et du cou, au premierrang desquelles un carcinome des voies aérodigestives supérieures. Les adénopathiesreprésentent les tuméfactions latérales les plus fréquentes. Rappelons en échographie qu’unganglion normal, ovalaire, hypoéchogène, avec hile échogène, de moins de 1 cm de petit axe,n’est pas une adénopathie.Le bilan clinique et l’endoscopie ORL, indispensable, permettent le plus souvent d’approcherle diagnostic et de retrouver la lésion primitive.En l’absence de lésion évidente, le scanner sera d’une aide précieuse au bilan d’extension desadénopathies et à la recherche de cette lésion primitive. La place exacte de l’IRM et du TEPscan restent à préciser.Une adénopathie cervicale basse doit faire également envisager une localisation secondaired’une lésion thyroïdienne, non accessible à un examen endoscopique : une explorationéchographique incluant la thyroïde sera alors utile avant d’envisager une exploration parscanner avec injection de produit de contraste iodé qui perturberait un éventuel traitementpar iode radioactif.L’étude, orientée par le site des adénopathies, voire par les résultats d’une cytoponction,portera plus particulièrement sur les territoires fortement lymphophiles qui peuvent être dediagnostic endoscopique difficile : nasopharynx, base de langue, amygdale, hypopharynx. Àl’inverse, une atteinte primitivement laryngée est exceptionnellement révélée par uneadénopathie (le carcinome laryngé est plus rapidement symptomatique, visible à l’examenendoscopique et tardivement lymphophile).L’IRM, par un meilleur contraste tissulaire, peut être utile pour détecter de petites lésionslinguales, amygdaliennes et nasopharyngées.

Classification (fig. 1) :Groupe I : il correspond aux classiques aires sous-mentonnières IA en dedans du ventreantérieur du digastrique, et sous-maxillaires IB en dehors du ventre antérieur du muscledigastrique. Les limites du groupe I sont en haut, le bord inférieur de la mandibule, en basl'os hyoïde, médialement la ligne médiane et latéralement et postérieurement le bordpostérieur de la glande sous maxillaire.

ORLFiche 29

Adénopathie cervicale avec examen clinique et endoscopiquenégatifs : scanner et IRM

334

Groupe II : le groupe jugulaire supérieur comporte les ganglions sousdigastriques et lesganglions spinaux supérieurs. Les limites du groupe II sont, en haut la base du crâne, en basune ligne horizontale au niveau de l'os hyoïde, postérieurement le bord postérieur du musclesterno-cléido-mastoïdien et antérieurement le bord post de la glande sous maxillaire. Il estdivisé en IIA (anciennement sousdigastrique) plus antérieur et IIB en arrière de la veinejugulaire interne.Groupe III : le groupe jugulaire moyen correspond au tiers moyen de la chaîne jugulaireinterne. Les limites du groupe III sont, en haut une ligne horizontale au niveau de l'os hyoïde,en bas une ligne horizontale passant au bord inférieur du cartilage cricoïde, en arrière le bordpostérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, et antérieurement le bord latéral du musclesternohyoïdien.Groupe IV : le groupe jugulaire inférieur correspond au tiers inférieur de la chaîne jugulaireinterne. Les limites du groupe IV sont, en haut une ligne horizontale passant au bord inférieurdu cartilage cricoïde, en bas le bord supérieur de la clavicule, en arrière le bord postérieur dumuscle sterno-cléido-mastoïdien, et en avant le bord latéral du muscle sternohyoïdien.Groupe V : il correspond à la chaîne spinale dans le triangle postérieur. Les limites dugroupe V sont, en avant le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, en arrière lebord antérieur du trapèze et en bas le bord supérieur de la clavicule. Le VA correspondant auniveau du III et VB au niveau du IV.Groupe VI : le groupe cervical antérieur comporte les ganglions compris entre l'os hyoïde enhaut et le manubrium sternal en bas, avec pour limites latérales le bord latéral des musclesprélaryngés (muscle, sternohyoïdien).En cas d’atteinte ganglionnaire diffuse et homogène, sans lésion des VADS retrouvée, toujourspenser à une hémopathie maligne : étude thoracoabdomino-pelvienne complémentaire sipossible dans le même temps.

Technique

ScannerLe scanner est l’examen de choix qui permet une étude complète rapide de la régionbuccopharyngolaryngée, associée à des manœuvres dynamiques (manœuvre de Valsalva pourdéplisser les fossettes de Rosenmüller et l’hypopharynx).L’étude thoracique complémentaire dans le même temps sera volontiers réalisée, d’autant plusque les adénopathies sont cervicales basses (groupe IV ou VB) (Fig. 1).

Fig 1. Les différents groupes ganglionnaires du cou(b : redessiné d’après Harnsberger).

335

b Préparation

Voie veineuse (précautions avant injection de contraste cf. fiche CIRTACI page 57).

Enlever les boucles d’oreille.

Entraînement nécessaire des patients à la manœuvre de Valsalva avant l’installation sur table.

b Positionnement

Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire.

Mode radio de profil tête cou.

Acquisition sur l’ensemble des VADS et aires ganglionnaires, de la base du crâne jusqu’àl’orifice cervicomédiastinal.

Champ de vue 25 cm, 100 à 120 kV/200 à 300 mAs.

b Contraste

Injection biphasique : injection d’imprégnation tissulaire (par exemple de 50 ml de contrasteiodé à 270 à 350 mg/ml au débit de 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pouropacifier les vaisseaux (par exemple 30 ml au débit de 2 ml/s). Soit une acquisition débutant80 à 90 secondes après le début de l’injection initiale.

b Acquisition• 1re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.• 2e spirale avec les mêmes paramètres, centrée sur le pharynx, en manœuvre dynamique : le

Valsalva permet de déplisser les fossettes de Rosenmüller et l’hypopharynx et de dégagerl’angle antérieur des sinus piriformes (si ces structures sont parfaitement vues sur lapremière spirale, l’intérêt de cette deuxième série se discute).

• spirale sur le thorax si possible réalisée dans le même temps en cas d’adénopathie cervicalebasse.

b Reconstructions

Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH), filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2 000 UH).

MPR axiales parallèles aux disques intervertébraux de la base du crâne à l’orifice cervico-médiastinal (Fig 1 Fiche ORL-27, Tumeur de l’hypopharynx. Bilan d’extension : scanner,page 331).

IRMS’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (page 55) et à l’injection de gadolinium (cf.fiche CIRTACI page 57).

Antenne : céphalique + cervicale, matrice 5122, champ de vue le plus petit possible (15 cm enmoyenne), présaturation vasculaire crâniale et caudale. Coupes de 4 mm, le volume incluantle nasopharynx, la langue, les vallécules et les amygdales.

Décubitus dorsal avec tête en position intermédiaire permettant d’avoir le palais osseux dansle plan axial

b Séquences• Séquence axiale T1 ES sans saturation de graisse.• Séquence axiale T2 SE rapide avec saturation de graisse, pour mieux délimiter la lésion par

rapport aux tissus sains (saturation seulement si des prothèses dentaires n’entraînent pasd’hétérogénéité de champ).

• Séquence axiale T1 ES après injection de produit de contraste et saturation de graisse (saufsi hétérogénéité de champ).

• Séquence coronale et/ ou sagittale T1 ES après injection et saturation de graisse (sauf sihétérogénéité de champ) pour obtenir un plan complémentaire évaluant la hauteurtumorale en fonction du site initial de la lésion (ex : plan sagittal pour tumeur de base delangue, plan coronal pour amygdale…).

• Etude ganglionnaire (coupe de 4 à 5mm d’épaisseur): séquence axiale T2 +– saturation degraisse et/ou T1 après injection avec saturation de graisse, sur toute la hauteur cervicale (enfonction de la réalisation d’un scanner).

336

Compte rendu

• Compte rendu détaillé y compris les indications, technique d’acquisition, type et quantité decontraste injecté.

• Nombre, morphologie et situation (uni ou bilatérale) de la ou des adénopathie(s) avecmesures. S’aider volontiers d’un schéma. Décrire notamment leur caractère fixé (rupturecapsulaire) ou non aux plans musculaire, artériel voire cutané.

• Recherche de la lésion primitive avec son extension: une simple asymétrie persistant aprèsles manœuvres devant être signalée pour réorienter l’endoscopie et les biopsies.

• Dosimétrie si scanner.


Cf. fiche page 72.

Introduction

Devant un patient présentant une suspicion clinique de masse cervicale, l’imagerie a pour butd’éliminer les pseudomasses (asymétrie, vasculaire, hypertrophie musculaire…), de localiser lesmasses dans les différents espaces du cou et faire le bilan de leur extension locorégionale ;d’orienter vers une étiologie avec discussion de la place de la cytoponction : prise en chargethérapeutique variable en fonction de la nature supposée de la masse.Lorsqu’aucun signe clinique n’est suffisamment évocateur pour orienter le diagnostic lepremier examen radiologique doit être l’échographie du fait de son faible coût et de sapossibilité de guider les ponctions à l’aiguille fine.Elle orientera la conduite à tenir ; si une imagerie complémentaire est nécessaire on choisiraen seconde intention :• l’IRM pour la pathologie salivaire, la pathologie vasculaire, la pathologie neurologique et

certaines pathologies tumorales (tumeurs de la thyroïde bien différenciée dont on ne veutpas saturer les sites iodophiles par une injection d’iode),

• le scanner avec injection d’un produit iodé reste l’examen de référence dans les autres cas.

Technique

Echographie cervicaleL’utilisation d’une sonde haute fréquence est indispensable si possible multifréquences aveccentrage à 13/15 MHz. L’étude morphologique 2D doit être complétée par une étude doppler(couleur/énergie/pulsé). L’imagerie harmonique, les produits de contrastes et les modules 3Det 4D permettent de mieux apprécier l’angioarchitecture de la masse, mais ces derniers sontencore peu utilisés à ce jour.En dehors de l’étude la masse, il faudra systématiquement explorer les aires ganglionnairescervicales et transverses, la loge thyroïdienne et les glandes salivaires accessibles àl’échographie.

IRMEn fonction de la pathologie suspectée à l’échographie, les protocoles varient. Ils sont détaillésdans les fiches correspondantes.

ORLFiche 30

Imagerie des masses cervicales : échographie, IRM et scanner

337

Nous n’en rappellerons que les grandes lignes : antenne tête, ou tête/cou, si possible coupléeà une antenne de surface, résolution maximale avec champ de vue adapté et coupes de 3 mmd’épaisseur environ.

ScannerLes règles de réalisation décrites dans les fiches d’exploration des adénopathies cervicales (cf.Fiche ORL-29, Adénopathie cervicale avec examen clinique et endoscopique négatifs : scanneret IRM, page 333) restent valables pour la plupart des diagnostics, en insistant sur 4 pointsessentiels :• Exploration de la base du crâne à la base du cou.• Injection biphasique du produit de contraste iodé.• Intérêt de certaines manœuvres dynamiques. Ex : manœuvre de Phoration pour ouvrir une

laryngocèle.• Compléter par une étude thoracique en cas de pathologie tumorale ou infectieuse.Seule la suspicion de tumeur vasculaire nécessite de modifier le protocole d’injection. Lesdoses de produit de contraste injectées sont les mêmes mais le protocole d’injection varie : uneacquisition spiralée sans injection limitée sur la masse se discute pour la recherche decalcifications, complétée par une acquisition en phase artérielle (utiliser la détection de bolus),et enfin par une acquisition en phase veineuse.

Compte rendu

En fonction de l’espace profond atteint et de l’aspect sémiologique de la masse, la gammediagnostique à envisager sera différente.On distingue les masses latérales et les masses médianes ou paramédianes (cf. ci-dessous).Dosimétrie (cf. page 37).

Diagnostics principaux des masses cervicales

b Masse cervicale latérale :• adénopathie inflammatoire, infectieuse (cellulite, abcès…) ou tumorale,• pathologie des glandes salivaires,• kyste congénital,• hypervascularisé : anévrysme ou ectasie carotidienne, paragangliome, neurinome,• hémangiome, lymphangiome kystique,• lipome,• laryngocèle.

b Masse cervicale médiane ou paramédiane• pathologie thyroïdienne,• kyste du tractus thyréoglosse,• lipome.

338

Introduction

L’hyperthyroïdie est définie biologiquement par une augmentation du taux sérique del’hormone T4 libre au-delà des normes du laboratoire. Elle est précédée d’une baisse de lathyréostimuline hypophysaire (TSH). La baisse isolée de la TSH correspond à un étatd’hyperthyroïdie compensée. Normalement les signes cliniques n’apparaissent que lors del’élévation de la T4 libre.

L’échographie avec Doppler participe au bilan étiologique : maladie de Basedow, goitremultihétéronodulaire, nodule toxique unique ou la thyroïdite subaiguë (TSA) de de Quervain.La scintigraphie reste l’examen de référence.

Buts de l’échographie

• Préciser le volume de la glande thyroïde : goitre homogène (Basedow) ou non(multinodulaire avec un ou plusieurs nodules toxiques), avec recherche de structureplongeante ou au contraire petite thyroïde avec nodule toxique. Sa détermination estimportante : en cas de thyroïdite subaiguë, elle a une valeur pronostique quant à lasurvenue ultérieure d’une hypothyroïdie. En cas d’irathérapie, la dose d’iode radioactif estadaptée au volume. Sa diminution au cours de la surveillance est un des arguments enfaveur de la guérison.

• Etudier l’échostructure de la glande thyroïde. Le gradient musculoparenchymateux d’unethyroïde normale est toujours positif (la thyroïde est plus échogène que les muscles).Rechercher une hypoéchogénicité glandulaire diffuse, bilatérale, à échos fins dans lamaladie de Basedow ; de distribution irrégulière, parfois unilatérale, dans la TSA. Legradient est conservé en cas de nodule toxique avec hypotrophie du reste du parenchymethyroïdien.

• Étudier la vascularisation thyroïdienne. Elle est surtout importante dans la maladie deBasedow : l’augmentation des vitesses systoliques dans les troncs des artères thyroïdiennesau-delà de 100 cm/s est presque pathognomonique. Au cours de la surveillance soustraitement, le retour à la normale des vitesses circulatoires est considéré par certains auteurscomme un des arguments de guérison.

• Rechercher des nodules : association fortuite en cas de TSA ou de maladie de Basedow ;association Basedow/cancer possible. En cas de nodule toxique, certains auteurs décriventune séméiologie vasculaire évocatrice : hypervascularisation intranodulaire prédominanteassociée à une augmentation des vitesses circulatoires au centre du nodule. Ces notions nesont pas encore validées et il faut être prudent dans les conclusions.

Technique

Position du patient

Décubitus, tête défléchie, en hyperextension.

Matériel

Un transducteur linéaire de fréquence élevée au moins égale à 10 MHz est nécessaire pourl’échographie de la thyroïde. Le doppler couleur fait partie de l’examen, avec mesure desvitesses dans l’artère thyroïdienne inférieure. Une sonde de fréquence plus basse, curviligne,peut être utile pour les cous larges avec grosse thyroïde pour une estimation plus précise desvolumes thyroïdiens, mesurés selon la méthode des 3 axes. Une sonde de petite taille, typeendocavitaire ou transfontanellaire permet une étude de l’extension cervicomédiastinale (cfFiche ORL-33, Goitre : échographie, page 342).

ORLFiche 31

Hyperthyroïdie : échographie

339

Compte rendu

• Mesurer le volume glandulaire thyroïdien par la formule : hauteur max. x largeur max. xépaisseur max. x 0,5 [normale entre 8 et 20 cm3 (4 à 10 cm3 par lobe)] et l’épaisseur del’isthme (normale inférieure à 5 mm). En cas de goitre (le volume est supérieure à 20 cm3)(cf. Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342), rechercher une structure plongeante.

• Gradient musculoparenchymateux : niveau d’échogénicité glandulaire apprécié par compa-raison avec les muscles préthyroidiens.

• Etude de la vascularisation thyroïdienne avec mesure de vitesse systolique maximum dansle tronc des artères thyroïdiennes.

• Recherche de nodule (cf. fiche 32 nodule thyroïdien, ci-dessous) :- nodule toxique hypoéchogène avec hypervascularisation intranodulaire avec hypotrophie

du parenchyme qui conserve un gradient normal.- association fortuite en cas de TSA ou de maladie de Basedow : association Basedow/cancer

possible.• Recherche d’adénopathies (cf. fiche 32 nodule thyroïde, ci-dessous).


Compte renduSchéma : Préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permetun repérage fiable et rapide (CF. Fiche ORL-32 Fig. 1 page 341).Images échographiques avec les éventuels nodules numérotés.Cf. fiche page 341 et page 72.

Introduction

Environ un adulte de plus de cinquante ans sur deux est porteur d’un nodule thyroïdien. Lecancer thyroïdien ne représente que 5 % des nodules, les 95 % restants étant bénins.Le cancer thyroïdien a un excellent pronostic dans sa forme différenciée, de loin la plusfréquente. Ceci justifie son diagnostic afin de sélectionner les patients à opérer, pour opérerle moins possible de nodules bénins en méconnaissant le moins possible de cancers.Dans le diagnostic, l’échographie occupe une place de choix. Son objectif est une évaluationprédictive de malignité, qui reste malheureusement encore insuffisante et nécessite le recoursà la cytoponction. La présence d’adénopathies, ou de signes locaux d’envahissement, estexceptionnelle, mais à préciser absolument. Le bilan consiste le plus souvent à caractériser le(s)nodule(s). Un geste chirurgical est le plus souvent envisagé si le nodule dépasse 3 cm, précédééventuellement d’une cytoponction. La chirurgie inclura un curage ganglionnaire dans lemême temps si le caractère malin est évoqué.L’échographie aide à préciser la place de la cytoponction : la règle reste de ponctionner toutnodule suspect hypoéchogène, vascularisé, avec microcalcifications, de plus de 10 mm ou lesnodules tissulaires ou mixtes de plus de 15 mm. En ce qui concerne les nodulesmajoritairement (plus des deux tiers) liquidiens, la cytoponction n’est pas systématique. Ellepeut avoir un double but : diagnostique et thérapeutique (évacuation).La thyroïde est normalement plus échogène que les muscles (gradient parenchymomusculaire).L’annulation, voire la négativation de ce gradient est toujours pathologique et traduit unphénomène de thyroïdite le plus souvent autoimmune (hyperthyroïdie : Basedow ; hypo-

ORLFiche 32

Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) : échographie

340

thyroïdie : Hashimoto). En cas de thyroïdite autoimmune de Hashimoto, un nodule peutégalement correspondre à un nodule lymphomateux.Se reporter aux fiches correspondantes en cas d’hyperthyroïdie (Fiche ORL-31 Hyperthyroïdie :échographie, page 338) ou goitre (Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342).

Technique

PositionnementPatient en décubitus, tête défléchie, cou en hyperextension.

MatérielUn transducteur linéaire de fréquence élevée au moins égale à 10 MHz est nécessaire pourl’étude thyroïdienne, avec recherche systématique de tissu thyroïdien ectopique (de la base delangue jusqu’au tronc brachiocéphalique). Le tissu thyroïdien ectopique est toujours situéentre les deux axes carotidiens.Le bilan consiste le plus souvent à caractériser le(s) nodule(s) :• Nombre : unique ou multiple.• Echostructure : liquidienne, solide ou mixte.• Echogénicité (par rapport au parenchyme adjacent): un nodule hypoéchogène étant plus

suspect qu’un nodule hyperéchogène.• Contours : nets, flous ou irréguliers (suspicion croissante).• Calcifications : les macrocalcifications ont peu de valeur. Les microcalcifications sont

d’autant plus suspectes de malignité qu’elles sont nombreuses, mais elles ne sont visiblesqu’avec des sondes de fréquence supérieure à 10 MHz.

• Le doppler couleur fait partie de l’examen standard en cas de nodules : quatre types devascularisation ont été décrits, de suspicion croissante : pas de vascularisation, vascula-risation périnodulaire, vascularisation péri et intranodulaire, vascularisation artérielleintranodulaire.

Une sonde de fréquence plus basse, curviligne, peut être utile pour les cous larges avec grossethyroïde pour une mesure plus précise des volumes thyroïdiens ; volume du lobe selon laméthode des 3 axes (hauteur × largeur × épaisseur divisé par 2).Une sonde de petite taille, type endocavitaire ou transfontanellaire permet une étude del’extension cervicomédiastinale (Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342).

Compte rendu

• Volume glandulaire thyroïdien (normal entre 8 et 20 cm3, 4 à 10 cm3 par lobe) et épaisseurde l’isthme (normale inférieure à 5 mm).

• En cas de goitre (Cf Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342), recherche de structureplongeante.

• Appréciation du gradient musculoparenchymateux : échogénicité glandulaire, appréciée parcomparaison avec les muscles préthyroidiens.

• Description des nodules thyroïdiens en précisant :- leur nombre et leurs contours,- leur situation exacte dans la glande : supérieur, moyen, inférieur / antérieur, postérieur

(schéma),- leur taille : le calcul du volume (H × L × E × 0,5) est préférable à la mesure des diamètres

pour apprécier l’évolution au cours des échographies de surveillance. Le halo péri-nodulaire éventuel doit être inclus dans la mesure,

- leur échostructure : liquidienne ou tissulaire, solide ou mixte, et leur échogénicité : hypo,iso, hyperéchogène,

- la présence ou non de calcifications : micro ou macrocalcifications,- leur vascularisation,- schéma : préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permet

un repérage fiable et rapide. Il est plus simple de désigner chaque nodule par un numéro quidoit figurer sur les deux vues du schéma et sur les images échographiques (Fig. 1),

341

- préciser la place éventuelle de la cytoponction :Bien que la règle soit de ponctionner tout nodule solide ou mixte de plus de 10 ou 15mm, l’indication peut être laissée à l’appréciation du prescripteur. Par contre, la ponctiondoit être envisagée s’il existe des signes d’envahissement ou d’adénopathie ou si lesnodules sont échographiquement suspects (hypoéchogène, vascularisation centraleartérielle, contours irréguliers ou des microcalcifications). En cas d’atteinte multi-nodulaire, il faut ponctionner d’abord les nodules échographiquement suspects plutôtque les plus volumineux.


Cf. fiche page 72.

Fig 1. Schéma d’une thyroïde contenant deux nodules (1 et 2)

342

Introduction

Le goitre est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé comme une thyroïde “ trop bienpalpée”. Le volume thyroïdien varie avec l’âge et le pays, notamment à cause du statut iodéde la population. En France, on considère que les valeurs échographiques normales chezl’adulte sont inférieures à 20 cm3.Afin d’orienter la recherche étiologique, il faut se poser les questions suivantes :• S’agit-il vraiment d’un goitre ?• Quelle est sa topographie ? En situation normale, plongeant, endothoracique (développé

aux dépens d’une ectopie thyroïdienne basse)…• S’agit-il d’un goitre douloureux ? Thyroïdite surtout aiguë et subaiguë, hématocèle

(apparition brutale), lymphome…• S’agit-il d’un goitre hypervascularisé ? Maladie de Basedow (diagnostic biologique),

thyroïdite au début de l’évolution…• S’agit-il d’un goitre nodulaire ? Cartographie nodulaire, recherche de nodules écho-

graphiquement suspects qui devront être ponctionnés en priorité.• Y a-t-il un contexte de dysthyroïdie clinique ou biologique? Hyperthyroïdie : Basedow,

nodules autonomisés toxiques ; hypothyroïdie : thyroïdite chronique, carence iodée…• Y a-t-il des signes de compression? Refoulement voire compression de la trachée, de l’œsophage

(exceptionnel), compression nerveuse (nerf récurrent surtout), compression veineuse…

Technique

Cf. Fiche ORL-31 Hyperthyroïdie : échographie, page 338.Une sonde de petite taille, type endocavitaire ou transfontanellaire permet une étude del’extension cervicomédiastinale, indispensable à préciser si un geste chirurgical est envisagé.


• Réalité du goitre : volume glandulaire de chaque lobe (total supérieur à 20 cm3).• Topographie (en situation normale, plongeant) en appréciant le retentissement trachéal et

en précisant bien si le pôle inférieur est accessible à l’examen de la sonde (superficielle et/ou endocavitaire) pour éviter des demandes non fondées d’imagerie en coupe pour préciserl’extension basse. Dans le cas contraire, préciser s’il est nécessaire de réaliser un scanner ouune IRM en complément (cf. Fiche ORL-34 Bilan d’un goitre :, page 343).

• Echogénicité glandulaire appréciée par comparaison avec les muscles préthyroïdiens :gradient parenchymomusculaire.

• Niveau de vascularisation du parenchyme : en cas d’hypervascularisation, mesure desvitesses systoliques dans les troncs des artères thyroïdiennes.

• Recherche d’adénopathies ou nodule(s) thyroïdien(s) (cf Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s)thyroïdien(s) : échographie, page 339). En cas de grande multinodularité, n’étudier que lesnodules supracentimétriques et les « suspects ».

Schéma : préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permet unrepérage fiable et rapide (cf. Fig 1 Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) : échographie,page 341).• Préciser la place éventuelle de la cytoponction : en cas d’atteinte multinodulaire il faut

ponctionner d’abord les nodules échographiquement suspects (hypoéchogène, vasculari-sation centrale artérielle, contours irréguliers ou des microcalcifications) et pas seulementle plus volumineux.


Cf. fiche page 72.

ORLFiche 33

Goitre : échographie

343

Introduction

En cas de geste chirurgical envisagé sur un goitre thyroïdien avec extension basse, un biland’extension vers le médiastin est nécessaire : le bilan échographique (cf Fiche ORL-33 Goitre :échographie, page 342) permet le plus souvent d’apprécier le pôle inférieur de la thyroïde(intérêt des sondes de petite taille à glisser en rétrosternal), mais s’il est insuffisant, un scannerou une IRM est nécessaire.Les rapports vasculaires sont importants à apprécier.L’injection de produit de contraste iodé est contre indiquée en cas d’hyperthyroïdie noncontrôlée, en cas de bilan programmé de scintigraphie diagnostique à l’iode 123 ou detraitement par iode 131. En cas de doute, ne pas hésiter à prendre l’avis du prescripteur.Le bilan doit rechercher:• Un refoulement voire une compression de la trachée (mieux apprécié en scanner qu’en IRM).• Un refoulement de l’œsophage (exceptionnel).• Une compression veineuse +++.• Une lésion maligne (anaplasique) avec envahissement des structures adjacentes.

Technique

Scannerb Préparation• Aucune en dehors d’une voie d’abord veineuse ; enlever les prothèses dentaires, les boucles

d’oreille.• En cas d’injection d’un produit de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57).

b Positionnement• Décubitus dorsal.• Tête en position intermédiaire.Repérage par mode radio de profil tête cou.Acquisition sur l’ensemble du nasopharynx à la bifurcation trachéale, voire l’ensemble duthorax : une acquisition d’un seul tenant permet des reconstructions coronales plusinformatives.Pas d’inclinaison du statif.

b Injection de contrasteIndication : cf. supra.Injection de contraste iodé 270 à 350 mg/ml de l’ordre de 70 à 100 ml au débit de 2 à 3 ml/s.

b Acquisition40 à 50 s après le début de l’injection.Acquisition en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir (l’apnée fermant leplan glottique), bras le long du corps pour éviter les artéfacts.Paramètres d’acquisition : champ de vue de 25 cm.

b ReconstructionsFiltre et fenêtre tissulaires (50 à 80 UH – 200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale etmédiastinale ; filtre dur et fenêtre osseuses (200 à 400 UH- 1400 à 2000 UH) pour étude descartilages laryngés.MPR axiales parallèles et coronales perpendiculaires aux disques intervertébraux de 5/5 mm enfiltre médiastin (filtre mou) et filtre parenchyme (filtre dur).Projection d’intensité maximum (MIP) et Volume Rendering (VR) en cas d’injection avec étudevasculaire ou trachéobronchique.

ORLFiche 34

Bilan d’un goitre : scanner et IRM

344

IRM

b Préparation• Aucune en dehors d’une voie d’abord veineuse; enlever les prothèses dentaires, les boucles

d’oreille.• S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de

gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).

b PositionnementDécubitus dorsal avec une antenne neurovasculaire permettant une étude du cou et dumédiastin ; l’autre alternative est de remonter haut sur le cou l’antenne utilisée pour lethorax.

b AcquisitionChamp de vue : 30 à 40 cm en étant vigilant aux artéfacts de repliement d’épaule.Echo de gradient T1, écho de spin rapide T2.Au minimum une étude coronale T1 et T2 avant injection +/- axiale en coupes de 3 à 4 mmd’épaisseur.L’injection de gadolinium de 0,1 à 0,2 mmol/kg à 2ml/s s’accompagnera d’une séquenced’angioMR avec étude artérielle et veineuse :• Séquence 2D dynamique pour évaluer en temps réel l’arrivée du produit de contraste (care-

bolus, fluoro-trigger, bolus-track…).• AngioIRM 3D des troncs supra-aortiques (environ 100 coupes de 0,6 à 0,8 mm d’épaisseur,

plan coronal), soustraction et MIP global et segmentés.• Angio IRM 3D sur temps veineux.Etude axiale et coronale T1 après saturation du signal de la graisse après injection sur larégion cervicomédiastinale, en coupes de 3 mm.

b ReconstructionsMPR et MIP sur les vaisseaux du cou.

Compte rendu

Volume de chaque lobe (H × L × E / 2) avec niveau d’extension le plus caudal.Retentissement trachéal et oesophagien (TDM > IRM).Extension vers le médiastin (antérieur >> moyen ou postérieur) avec rapports vasculairesartériels et surtout veineux à l’orifice cervicomédiastinal et dans le médiastin antérosupérieur.Signes de malignité : extension aux organes de voisinage, adénopathies, localisationspulmonaires ou osseuses.Dosimétrie (cf. fiche page 37).


Cf. fiche page 72.

345

Introduction

L’échographie est la première étape du repérage préopératoire des parathyroïdes qui doiventêtre recherchées en priorité au niveau cervical, surtout rétrothyroïdien. Elles peuventcependant se retrouver en dedans ou au maximum en arrière des axes carotidiens depuisl’angle de la mandibule jusqu’à l’orifice cervicomédiastinal, voire jusqu’au péricarde au niveaumédiastinal antérosupérieur.L’hyperparathyroïdie primaire est le plus souvent révélée par une hypercalcémie paucisymptomatique (en dehors des lithiases urinaires à répétition), plutôt le fait d’un adénomeunique, mais avec possibilité de lésions multiples (adénomes doubles ou hyperplasie des4 glandes) dans 10 % des cas. Un repérage concordant avec les données de la scintigraphieMIBI permet d’envisager un abord chirurgical unilatéral, éventuellement sous anesthésielocale avec techniques de microchirurgie non invasive (coelioscopie).En cas de discordance échographie/scintigraphie MIBI, et notamment si l’hyperfixation estintrathoracique, un scanner ou une IRM sont indiqués.Une insuffisance rénale chronique dialysée oriente vers une hyperparathyroïdie secondaire(hyperplasie des 4 glandes), avec traitement chirurgical consistant en une parathyroïdectomiedes 7/8.L’étude thyroïdienne est systématique : en cas de nodule thyroïdien, une lobo-isthmectomie seradiscutée pour caractérisation de ce nodule (cf. Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) :échographie, page 339) ; il faut également noter que 1 % des parathyroïdes sont intrathyroïdiennes.L’échographie permet un repérage préopératoire en rétrothyroïdien, siège classique desparathyroïdes, mais avec migration possible, surtout pour les parathyroïdes inférieures, le longdu ligament thyrothymique avec situation ectopique surtout cervicale basse, mais aussimédiastinale essentiellement antérieure.

Technique

b PositionnementTête défléchie, en hyperextension.Un transducteur linéaire de fréquence élevée au moins égale à 10 MHz, est nécessaire pourl’étude thyroïdienne et rétrothyroïdienne. Une parathyroïde hypertrophique (pas dedistinction entre adénome et hyperplasie, sauf sur le caractère multiple) se présentehabituellement comme un nodule hypoéchogène vascularisé en doppler. L’étude cervicale, endedans des axes carotidiens depuis l’angle de la mandibule jusqu’à l’orifice cervicomédiastinal,sera systématique d’autant plus que les aires parathyroïdiennes normales rétrothyroïdiennessont libres. Une sonde de fréquence plus basse, curviligne, peut être utile pour les cous largesavec grosse thyroïde.Une sonde de petite taille, type endocavitaire, permet une étude cervicomédiastinale souventsuffisante sur un patient non opéré pour une exploration médiastinale antérosupérieure.


• Thyroïde : volume et recherche de nodule (cf. Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) :échographie, page 339).

• Nodule dans l’aire rétrothyroïdienne. Préciser les rapports avec l’œsophage, la carotide, leplan musculaire prévertébral pour faciliter un repérage précis.

• Région cervicale basse sous thyroïdienne : en cas de nodule évocateur de parathyroïde,préciser la distance avec le pôle inférieur de la thyroïde.

• Région médiastinale antérosupérieure.

ORLFiche 35

Hyperparathyroïdie : échographie

346

Schéma : préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permetun repérage fiable et rapide de nodules thyroïdiens et des parathyroïdes. Il est plus simple dedésigner chaque nodule et les parathyroïdes par un numéro qui doit figurer sur les deux vuesdu schéma et sur les images échographiques (cf. Fig 1 Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s)thyroïdien(s) : échographie, page 341).


Cf. fiche page 72.

Introduction

Les lésions des glandes salivaires peuvent être d’origine inflammatoire, infectieuse, réten-tionnelle ou tumorale.L’exploration d’une pathologie salivaire débute, après un examen clinique, par uneéchographie qui permet d’appréhender la majorité des pathologies rencontrées : les glandessalivaires principales (parotide, sousmaxillaire et sublinguales) superficielles sous la peau sontparfaitement accessibles.L’échographie aura pour but :• De préciser la localisation de la lésion (intra ou extraglandulaire), son caractère

inflammatoire éventuel.• De différencier un gonflement d’origine canalaire ou parenchymateux.• En cas de pathologie rétentionnelle, l’échographie permet le plus souvent de détecter les

lithiases.• En cas de lésion parenchymateuse, l’échographie apporte de nombreux renseignements :

localisation, dimensions, échogénicité, limites éventuelles adénopathies. En outre, ellepermet la cytoponction à l’aiguille fine à destinée bactériologique.

Technique

b PositionnementPatient demi-assis, rachis cervical en légère extension.Un transducteur numérique linéaire à fréquences variables de 10 à 15 MHz est nécessaire pourl’étude des glandes salivaires avec étude concomitante des chaînes ganglionnaires. La lésiondevra systématiquement être retrouvée dans les différents plans de coupe avec évaluation duvolume de la lésion.L’examen échographique peut être complété par un échodoppler énergie et pulsé, permettantde rechercher une inflammation ou une vascularisation anarchique intratumorale.

Compte rendu

• Echostructure (homogène, hétérogène) du parenchyme glandulaire avec étude comparativede la glande controlatérale.

• Evaluation des dimensions de la glande, recherche d’une atrophie ou d’une hypertrophie duparenchyme, de lésions inflammatoires chroniques.

• Recherche d’une dilatation des canaux intraglandulaires en suivant la dilatation jusqu’àl’obstacle. La lithiase se présente sous forme d’une image hyperéchogène, avec ou sans côned’ombre postérieur.

ORLFiche 36

Exploration des glandes salivaires : gonflement douloureux :échographie

347

• Recherche de signes en faveur d’une complication : abcès, cellulite…• Evaluation d’un processus expansif : localisation, dimensions, vascularisation, avec étude

systématique des chaînes ganglionnaires (cf Fiche ORL-37 Exploration d’une masse de larégione des glandes salivaires : échographie, page 348).

Schéma en trois dimensions (Fig 1) : complément utile au compte rendu écrit en cas de lésiontumorale intraglandulaire, permettant un repérage fiable et rapide de la tumeur.


Cf. fiche page 72.

Fig 1.

348

Introduction

Devant une masse salivaire, dont le diagnostic est essentiellement clinique, se pose leproblème de l’origine :• extrasalivaire : diagnostic différentiel clinique difficile parfois entre une adénopathie du

groupe IIA, sous digastrique, le pôle inférieur de la parotide et le bord postérieur de laglande sub-mandibulaire.

• salivaire- hypertrophie glandulaire diffuse,- rétention salivaire (cf. fiches ORL 36 et 39 pages 346 et 351),- surtout tumeur justifiant souvent un geste chirurgical (voie d’abord première de repérage

du nerf facial au niveau du trou stylomastoïdien pour les masses parotidiennes,nécessitant d’avoir la certitude en préopératoire que la lésion est bien intra parotidienne).Il s’agit surtout de lésions bénignes, essentiellement adénome pléomorphe, au niveauparotidien avec fréquence plus élevée de lésions malignes pour les glandes sub-mandibulaires et plus encore sublinguales.Le bilan échographique confirme que la lésion se situe dans la glande salivaire, recherchedes signes d’envahissement local et surtout participe au bilan d’extension ganglionnaire.

Technique

• Positionnement : rachis cervical en légère extension.• Un transducteur linéaire de fréquence élevée 7 à 15 MHz voire plus est nécessaire pour

l’étude des glandes salivaires sublinguales, submandibulaires et parotidiennes avec étudesystématique des chaînes ganglionnaires jugulocarotidiennes, mais aussi cervicalespostérieures.

Méthode de lecture et Compte rendu

• Confirmation du syndrome de masse versus hypertrophie diffuse.• Confirmation du caractère intraglandulaire salivaire de la masse en précisant si elle est

unique ou multiple, uni ou bilatérale. Une mesure du volume (hauteur x largeur x épaisseur/2) permet un suivi évolutif plus simple si celui-ci est décidé.

• Pour les masses parotidiennes, apprécier le caractère superficiel ou profond par rapport auplan vasculaire intraparotidien, au contact duquel passe le nerf facial qui n’est pasdirectement visible en échographie.

• Caractéristique sémiologique : hypo/hyperéchogène ou kystique, homogène ou non avecétude doppler ; une lésion kystique évoquant une gamme diagnostique différente avecindication chirurgicale plus rare.

• Limites nettes ou signes d’extension locale.• Recherche d’adénopathies : Seuls les ganglions suspects doivent être signalés (les ganglions

normaux, ovalaires, hypoéchogènes, avec hile échogène de moins de 1 cm de petit axe, nesont pas des adénopathies).

• Schéma éventuel (cf. Fig. 1 Fiche ORL-36 Exploration des glandes salivaires : gonflementdouloureux : échographie, page 347).


Cf. fiche page 72.

ORLFiche 37

Exploration d’une masse de la régione des glandes salivaires :échographie

349

Introduction

Le diagnostic de tumeur des glandes salivaires est essentiellement clinique, souvent confortépar une échographie. La sanction étant le plus souvent chirurgicale, l’imagerie doit préciser enpremier lieu, la situation intra ou extraglandulaire de la tumeur (le diagnostic différentielclinique est parfois difficile avec des adénopathies cervicales).Toute tumeur des glandes salivaires justifie un bilan d’imagerie en coupes. L’IRM estglobalement supérieure au scanner du fait de la meilleure résolution en contraste tissulaire.Les lésions les plus fréquentes au niveau de la parotide sont les adénomes pléomorphes. Lesglandes submandibulaires et sublinguales sont plus souvent le siège de lésions malignes quiont, pour certaines, une tendance à présenter une extension périnerveuse (carcinomeadénoïde kystique).L’imagerie a pour but de :• rechercher des signes d’envahissement local,• participer au bilan d’extension ganglionnaire,• participer au bilan d’extension thoracique (carcinome adénoïde kystique),• rechercher des arguments en faveur de lésion inflammatoire non chirurgicale pouvant faire

discuter une cytoponction.Le scanner est supérieur à l’IRM pour la détection de lithiases des glandes salivaires avecobstruction chronique à présentation pseudotumorale.L’IRM permet un meilleur bilan d’extension que le scanner pour la recherche des signesd’envahissement local ou périneural (carcinome adénoïde kystique) aux organes de voisinage,mais le bilan d’extension ganglionnaire est moins précis.Elle apporte la meilleure caractérisation tissulaire :• Compatible avec un adénome pléomorphe (hypersignal T2 franc, hyposignal T1 prenant le

contraste) : 70-80 % des tumeurs parotidiennes.• Plutôt bénin :

- hypersignal T1 du cystadénolymphome,- hypersignal T2 +++, hyposignal T1 sans prise de contraste des lésions kystiques.

• Plutôt malin: contours irréguliers, pas d’hypersignal T2, rapport ADC tumeur / parotideinférieur à 1.

Technique

Scanner(Cf. Fiche ORL-15 Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307).b Préparation• Voie d’abord veineuse.• En cas d’injection d’un produit de contraste iodé (cf. Fiche ORL-15 Tumeurs cervicofaciales.

Bilan d’extension : scanner, page 307).• Cf. fiche CIRTACI page 57 (si injection iodée).• Oter les prothèses dentaires, les boucles d’oreilles.b PositionnementDécubitus dorsalTête en position intermédiaire• Repérage par topogramme de profil tête-cou.• Acquisition de la base du crâne à l’orifice cervicomédiastinal sans inclinaison du statif.• Passage sans contraste si le scanner est réalisé à la recherche de lithiase ou de phlébolithe.b Acquisition• Spirale ORL en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.• Spirale sur le thorax réalisée s’il s’agit d’un carcinome adénoïde kystique : soit avant la

1re série avec acquisition 40 sec après le début de l’injection, bras le long du corps pour

ORLFiche 38

Tumeur des glandes salivaires. Bilan : scanner et IRM

350

acquérir immédiatement après la série cervicofaciale : soit après l’ensemble de l’acquisitionORL, bras au dessus de la tête.

• Paramètres d’acquisition.Cf. Fiche ORL-15 Tumeurs cervicofaciales. Bilan d’extension : scanner, page 307.

b Reconstructions• Filtre et fenêtre tissulaires (50 à 80 UH – 200 à 300 UH) pour étude tissulaire.• Filtre dur et fenêtre osseuse (200 à 400 UH- 1400 à 2000 UH) pour étude précise des

structures osseuses si la tumeur est à leur contact.• Filtre et fenêtre de parenchyme pulmonaire.MPR axiales parallèles et coronales perpendiculaires au palais osseux de 3 mm d’épaisseur tousles 5 mm.Limites des reconstructions MPR axiales : du sinus caverneux en haut à l’orifice cervico-médiastinal en bas pour bilan ganglionnaire cervical.Limites de reconstructions MPR coronales : des sinus frontaux (sortir du canal parotidien) enavant au rachis cervical en arrière.En cas d’artéfacts dentaires gênants : acquisition séquentielle avec inclinaison du statif.

IRM

b PréparationS’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection degadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).Voie d’abord veineuse.

b Positionnement du patientDécubitus dorsal positionné dans une antenne tête, idéalement de type neurovasculaire.

b Paramètres d’acquisitionChamp de vue : 20 à 25 cm, coupes de 3 à 4 mm d’épaisseur.• Séquences centrées sur les glandes salivaires:

Séquences de base• Coupes axiales T1 et T2 (sans saturation du signal de la graisse).• Coupes coronales T2 avec saturation du signal de la graisse.• Coupes axiales et coronales T1 (après saturation du signal de la graisse et injection IV de

gadolinium) centrées sur la parotide.

Séquences optionnelles• Séquence de diffusion sur la lésion avec mesures du rapport ADC de la lésion / ADC parotide

saine.• Séquence T2 pour étude ganglionnaire permettant d’analyser l’ensemble des chaînes

ganglionnaires cervicales (y compris chaînes cervicales basses) (écho de spin rapide avecsaturation de graisse : non indispensables si on dispose d’un scanner avec injection ou d’uneéchographie.


• Confirmer la situation intra ou extraglandulaire de la lésion, ainsi que son caractère uniqueou multiple.

• Préciser les éléments suspects de malignité (extension).• Présence ou non d’adénopathies.• Sémiologie IRM compatible ou non avec un adénome pléomorphe ou évoquant une autre

lésion.• Dosimétrie si utilisation du scanner (page 37).


Cf. fiche page 72.

351

Introduction

Le diagnostic est essentiellement clinique. La recherche d’une étiologie est indispensable : leplus souvent, il s’agit d’une lithiase. Plus fréquentes dans les glandes submandibulaires quedans les glandes parotides, les lithiases peuvent entraîner des infections susceptibles de secompliquer de cellulite faciale.

Le scanner ne s’envisage qu’en seconde intention après une échographie pour :• Confirmer l’origine salivaire des douleurs, en éliminant les autres diagnostics différentiels.• Affirmer l’origine lithiasique. Comme pour les lithiases urinaires, le scanner est de plus en

plus reconnu comme étant l’examen de référence pour les lithiases, notamment les lithiasesparotidiennes. Ces dernières sont le plus souvent de petite taille, peu calcifiées, difficiles àvoir sur les clichés standard et en échographie.

• Obstacles non lithiasiques, notamment au niveau parotidien (polypes, sténose).

Technique

PréparationSi une injection est envisagée, mise en place d’une voie veineuse.

Cf. fiche CIRTACI page 57.

Oter les prothèses dentaires, les boucles d’oreilles.

PositionnementDécubitus dorsal, tête en position intermédiaire.

Repérage par mode radio de profil tête-cou.

Acquisition• Acquisition sur l’ensemble des voies aérodigestives supérieures et aires ganglionnaires, de

la base du crâne à l’orifice cervicomédiastinal. Pas d’inclinaison du statif.• Scanner sans injection à la recherche de lithiase.• L’injection n’est nécessaire qu’en cas de complication (abcès, cellulite…) et l’examen

comporte alors en général une exploration cervicothoracique. Injection de 70 à 100 ml deproduit de contraste au débit de 2 à 3 ml/sec.

• Acquisition en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir.• Paramètres d’acquisition : champ de vue 20 à 25 cm, 100 à 120 kV – 200 à 300 mAs :

- filtre intermédiaire,- coupes de moins de 2 mm d’épaisseur,- reconstructions chevauchées.

• Cas particuliers- en cas d’artéfacts dentaires gênants, acquisition incrémentielle avec inclinaison du statif,- en cas de complication, faire une exploration thoracique devant un tableau infectieux

sévère (cellulite) pour un bilan d’extension cervicomédiastinale.

b Reconstructions• Reconstructions multiplanaires (MPR) dans les deux plans de référence (axial : parallèle au

palais osseux et coronal : perpendiculaire au palais osseux), en coupes de 3 à 4 mm d’épais-seur tous les 5 mm. Limites des reconstructions axiales : du sinus caverneux en haut au pôleinférieur de la glande submandibulaire en cas de recherche de lithiase, à l’orifice cervicomé-diastinal voire au thorax complet en cas de complications. Limites des reconstructions corona-les : des sinus frontaux (sortir du canal parotidien) en avant au rachis cervical en arrière.

• Reconstructions en filtre osseux et MPR supplémentaires à la demande (curviligne dans l’axedu canal dilaté).

ORLFiche 39

Gonflement douloureux des glandes salivaires : scanner

352


• Présence ou non de lithiase(s) (nombre et taille) avec localisation (hile de la glande ou canal,1/3 antérieur, moyen ou postérieur).

• Etat de la glande (normale, atrophique, hétérogène, voire abcès…).• Complications : cellulite, thrombose veineuse, extension cervicomédiastinale.Dosimétrie (cf. fiche page 37).


Cf. fiche page 72.

Introduction

Une exophtalmie est un déplacement uni ou bilatéral du globe oculaire vers l’avant.L’imagerie doit éliminer une cause de fausse exophtalmie (gros globe myope par exemple) etrechercher une étiologie responsable, soit d’une augmentation de volume du contenuorbitaire, cas le plus fréquent, soit d’une diminution du volume de l’orbite.Chez l’adulte, la cause la plus fréquente de l’exophtalmie est la maladie de Basedow (cf. FicheOPH-43 Orbitopathie dysthyroïdienne (maladie de Basedow) : Scanner et IRM, page 358), pourlaquelle un scanner sans injection suffit le plus souvent.Dans les processus expansifs, inflammatoires ou infectieux, l’examen sera complété par un scanneravec injection, ou par une IRM avec injection (Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354).

Technique

PréparationAucune.

ContrastePas d’injection dans la majorité des cas (Basedow, dysmorphies craniofaciales…).Si après le scanner sans injection, il s’agit d’une autre pathologie que la maladie de Basedow :processus expansif, inflammatoire ou infectieux, l’examen sera complété par une série aprèsinjection IV de 1,5 à 2 ml/kg de produite de contraste iodé dosé à 270-350 mg d’iode/ml (cf.fiche CIRTACI page 57).Début d’acquisition tardif, environ 1 minute après la fin de l’injection, afin d’obtenir à la foisune imprégnation tissulaire et une opacification vasculaire de bonne qualité.• Positionnement du patient : décubitus, tête bien calée.• Topogramme de profil et positionnement du volume d’acquisition entre les sinus frontaux

et la partie inférieure des sinus maxillaires.• Acquisition hélicoïdale en respiration douce. Champ de vue de 15 à 20 cm, épaisseur de

reconstruction de 1 mm environ, en veillant à la dosimétrie.L’immobilité des yeux est impérative : demander au patient soit de fermer les yeux enconservant le regard immobile, soit de fixer un point.• Reconstruction en filtre tissulaire et filtre osseux, en coupes de 1 à 2 mm d’épaisseur, tous

les 3 à 4 mm (en fonction des structures à mettre en évidence) :- axiales dans le plan du nerf optique (PNO, notamment pour la mesure de l’exophtalmie) ;- coronales perpendiculaires à ce plan,- sagittales obliques (orbite par orbite) dans l’axe du nerf optique.

OPHFiche 40

Exophtalmie : scanner

353

• Cas particulier : en cas de suspicion clinique de varices orbitaires (exophtalmie position-nelle…) : injection, et réalisation d’une deuxième acquisition hélicoïdale, patient en procu-bitus, puis reconstructions axiales dans le plan du nerf optique, et comparaison des clichésavec ceux réalisés en décubitus. En cas de varice, augmentation du volume de la masse enprocubitus.


• Analyse comparative (orbite pathologique / orbite saine, si c’est le cas).• Etude systématique des composants orbitaires :

- paroi : normale, épaissie, ostéocondensée ou lysée, lésée par une masse tissulaire à chevalqui saille vers l’orbite,

- muscles : taille, morphologie (aspect en fuseau, épaississement global), densité (hyper-densité d’un hématome ; hypodensité d’une infiltration graisseuse comme dans lesmaladies de Basedow),

- globe : normal, augmenté de volume,- nerf optique : masse développée à son contact,- vaisseaux : hypertrophie d’une veine, masse d’allure vasculaire (rechercher des phlé-

bolithes) incitant à réaliser une nouvelle acquisition en procubitus, à la recherche d’uneaugmentation de volume de la masse, très évocatrice de varice orbitaire.

• Recherche d’une masse intraorbitaire, analyse de son siège, de ses caractéristiques.

Compte rendu

• Indication.• Côté de l’exophtalmie.• En donner le grade : grade I (la ligne bicanthale externe coupe le globe oculaire, grade II

(elle est tangente au bord postérieur du globe) ou grade III (le globe oculaire est en avantde la ligne bicanthale) (Fig. 1).

• Décrire la lésion causale (aspect, siège, taille).• Préciser l’état des structures au contact de la lésion (parois orbitaires, sinus adjacents,

parenchyme cérébral).• Proposer un diagnostic étiologique ou une gamme étiologique.

Dosimétrie (cf. fiche page 37).


Cf. fiche page 72.

Fig 1. Mesure de l’exophtalmie en trois grades

354

Introduction

L’exophtalmie est un déplacement uni ou bilatéral du globe oculaire vers l’avant.

Le rôle de l’imagerie est d’éliminer une fausse exophtalmie (gros globe myope par exemple),de rechercher une étiologie responsable soit d’une augmentation de volume du contenuorbitaire, cas le plus, fréquent, soit d’une diminution du volume de l’orbite.

Chez l’adulte, la cause la plus fréquente est la maladie de Basedow, avec une augmentationde volume des muscles oculomoteurs et/ ou de la graisse orbitaire. Il s’agit le plus souventd’une exophtalmie bilatérale dans un contexte d’hyperthyroïdie, et dans ce cas, le scanner sansinjection de première intention est en général suffisant dans le bilan étiologique.

L’IRM peut être indiquée :• soit au décours du scanner ;• soit d’emblée (pathologie orbitaire et encéphalique, contexte inflammatoire ou infectieux,

signes neurologiques ou neuro-ophtalmologiques associés : baisse de l’acuité visuelle,diplopie…).

Technique

Préparation• S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et de maquillage

(Khôl).• Mise en place d’une voie d’abord veineuse. Cf. fiche CIRTACI gadolinium page 57.• Insister sur l’importance d’une immobilité des yeux pendant l’examen yeux fermés ou,

quand le patient le peut, faire fixer un point.

Positionnement• Décubitus, tête bien calée, yeux fermés.• Antenne tête couplée ou non, selon les machines, à une antenne de surface posée sur les

orbites (qui permet de diminuer le temps d’acquisition sans perdre en résolution spatiale).

Acquisition• Repérage triplan.• Séquences de base : coupes centrées sur les orbites en utilisant des séquences courtes :

- coupes axiales T1 de 3 mm d’épaisseur dans le plan du nerf optique ;- coupes coronales T2 de 2 mm d’épaisseur allant de la partie moyenne du globe jusqu’aux

sinus caverneux ;- coupes axiales et coronales T1 SE de 3mm d’épaisseur après injection IV de 0,1mmol/kg

de chélate de gadolinium) avec suppression de graisse (si un matériel dentaireprothétique dénature trop la suppression de graisse, y renoncer).

• Coupes optionnelles en fonction des lésions :- coupes sagittales obliques dans l’axe du nerf optique T1 avec injection et suppression de

graisse ou T2 ;- coupes encéphaliques de 5 mm d’épaisseur pondérées en T2, et T1 après injection.


• Analyse comparative (orbite pathologique / orbite saine, si c’est le cas).• Etude systématique des composants orbitaires :

- paroi : normale, épaissie, lysée, dont le signal est anormal, présence d’une lésion tissulaireà cheval sur la paroi, saillant vers l’orbite,

OPHFiche 41

Exophtalmie : IRM

355

- muscles : morphologie [hypertrophie (aspect en fuseau, épaississement global..)], ano-malie de signal (hypersignal T1 et T2 par infiltration graisseuse lors des orbitopathiesdysthyroïdiennes, hypersignal T2 des œdèmes, des stases veineuses),

- globe : normal, augmenté de volume,- nerf optique : masse développée à son contact,- vaisseaux : hypertrophie d’une veine, masse d’allure vasculaire incitant à réaliser une

nouvelle acquisition en procubitus, à la recherche d’une augmentation de volume de lamasse, très évocatrice de varice orbitaire. La manœuvre de Valsalva, une alternative, estdifficile à réaliser en IRM.

• Recherche d’une masse intraorbitaire, analyse de son siège (intra ou extraconique) de sescaractéristiques (signal spontané, prise de contraste), de son extension (apex orbitaire, sinuscaverneux, parois..).

• Recherche éventuelle d’une pathologie encéphalique associée (méningiomatose, fistuledurale...).

Compte rendu

• Indication.• Technique.• Côté de l’exophtalmie.• Grade I, II ou III (cf. Fig. 1 Fiche OPH-40 Exophtalmie : scanner, page 353).• Décrire la lésion (aspect, siège, taille).• Préciser l’état des structures au contact de la lésion (parois orbitaires, sinus adjacents,

parenchyme cérébral).• Proposer un diagnostic étiologique ou une gamme étiologique.


Cf. fiche page 72.

356

Introduction

L’enophtalmie est le déplacement vers l’arrière d’un ou des deux globes oculaires.Rôle de l’imagerie• Eliminer les fausses enophtalmies (microphtalmie par exemple, longueur axiale < 18 mm

(Fig 1).• Rechercher une lésion causale responsable, le plus souvent une augmentation de volume de

l’orbite (post-traumatique ou post-chirurgicale), parfois une lésion rétractile orbitaire.Le scanner orbitaire sans injection est l’examen de première intention pour analyser les paroisorbitaires. Il est en général suffisant dans le bilan étiologique de cette anomalie.S’il existe une lésion tissulaire orbitaire, complément selon les cas par une étude avec injection,par une IRM, ou par une nouvelle acquisition TDM en procubitus à la recherche d’une varice(enophtalmies positionnelles) (cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354).

Technique

PréparationOter les objets métalliques en regard de l’orbite et du massif facial.

ContrastePas d’injection iodée, sinon voir fiches CIRTACI page 57.

Positionnement du patient• Décubitus, tête bien calée.• Topogramme de repérage de profil et positionnement du volume d’acquisition entre les

sinus frontaux et la partie inférieure des sinus maxillaires.• Réalisation d’une acquisition hélicoïdale en respiration douce.

Paramètres d’acquisition (selon machine)Champ de vue = 150 à 200 mm, coupes de 1 mm environ. Veillez à la dosimétrie.L’immobilité des yeux est impérative : demander au patient de fermer les yeux ou de fixer unpoint.• Cas particulier :

- en cas de suspicion de varice orbitaire : injection, et réalisation d’une deuxièmeacquisition hélicoïdale, patient en procubitus, puis reconstructions axiales dans le plan dunerf optique, et comparaison des clichés avec ceux réalisés en décubitus. En cas de varice,augmentation du volume de la masse en procubitus,

- en cas de masse orbitaire non vasculaire, soit IRM de complément, soit nouvelle héliceavec injection,- si IRM de complément,- soit IRM orbitaire (cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354),- soit IRM orbitaire couplée à des coupes encéphaliques (contexte de lésions plurifocales).

Reconstruction• Filtre de densité et filtre spatial.• Reconstructions MPR de 1 à 2mm d’épaisseur tous les 3 à 4 mm, en fonction des structures

à montrer) :- axiales dans le plan du nerf optique repérable sur un plan sagittal,- coronales perpendiculaires à ce plan,- sagittales obliques (orbite par orbite) dans l’axe du nerf optique.

OPHFiche 42

Exploration d’une enophtalmie : scanner

357


• Analyse comparative (orbite pathologique / orbite saine si c’est le cas).• Orbite pathologique :

- appréciation de l’enophtalmie (par rapport à la ligne bicanthale),- agrandissement global de l’orbite,- paroi : normale, séquelles de fracture (Fig 1) ou chirurgicale, anomalie de l’os (lyse,

condensation),- masse orbitaire : siège, densité, prise de contraste, modification avec le procubitus,

extension.• Etude des sinus : atélectasie maxillaire (Fig 2), anomalies morphologiques.

Compte rendu

Indication clinique.Technique.Côté de l’enophtalmie.Décrire la lésion causale (aspect, siège, taille), et les éventuelles anomalies associées (dans lecadre d’une pathologie plus générale : neurofibromatose de type 1 par exemple).Proposer un diagnostic étiologique ou une gamme étiologique.Dosimétrie (cf. fiche page 37).


Cf. fiche page 72.

Fig 1. Enophtalmie gauche post traumatique Fig 2. Atélectasie maxillaire

358

Introduction

Atteinte dysimmunitaire des muscles orbitaires et/ou de la graisse orbitaire, le plus souventdans un contexte d’hyperthyroïdie, responsable d’une exophtalmie uni ou bilatérale, parinfiltration graisseuse des muscles, augmentation de volume de la graisse orbitaire, parfoisassociée à des phénomènes inflammatoires.L’imagerie repose en priorité sur le scanner (bilan initial, formes simples, bilan avant chirurgiede décompression orbitaire). L’IRM est réservée aux formes compliquées : baisse de l’acuitévisuelle, diplopie, formes inflammatoires…

Technique

ScannerCf. Fiche OPH-40 Exophtalmie : scanner, page 352

IRMCf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354.Complément par une séquence coronale T2 en suppression de graisse (avec saturation dusignal de la graisse ou STIR) : les muscles peuvent apparaître en hypersignal T1 (infiltrationgraisseuse) et/ou en hypersignal T2 (inflammation).


Degré d’exophtalmie à droite et à gauche (Fig 1).Détermination des muscles atteints et aspect (densité, hypersignal T1…).Anomalies associées (compression du nerf optique, anomalies de la graisse orbitaire.Le compte rendu doit :• comporter l’indication,• mentionner la technique,• préciser le côté de l’exophtalmie,• en donner le grade I, II ou III (cf. Fig. 1 Fiche OPH-40 Exophtalmie : IRM, page 353),• décrire les muscles atteints (morphologie, signal),• préciser l’état des sinus (surtout en préopératoire),• signaler les éventuelles complications (inflammation).

Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37).


Cf. fiche page 72.

OPHFiche 43

Orbitopathie dysthyroïdienne (maladie de Basedow) :Scanner et IRM

Fig 1. Coupe axiale T1 exophtalmie Grade III

359

Introduction

Baisse de l’acuité visuelle : atteinte du faisceau maculaire, uni ou bilatérale, liée à une lésionpréchiasmatique (nerf optique). Elle peut être due à de nombreuses causes, nécessitant uneexploration complète des voies visuelles.

Le protocole d’imagerie rigoureux repose sur l’IRM qui seule analyse correctement les voiesvisuelles.

Technique

Préparation• Vérifier l’absence de maquillage (Khôl).• S’assurer de l’absence de contre indication à l’IRM (cf. fiche page 55) et à l’injection de

gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57).• Mise en place d’une voie d’abord veineuse.• Insister sur l’importance de ne pas bouger les yeux pendant l’examen.

Positionnement du patient• décubitus, tête bien calée, yeux fermés.• Antenne tête, couplée ou non selon les machines à une antenne de surface centrée sur les

orbites (si mise en évidence d’une pathologie orbitaire).

Séquences de base• Repérage dans les trois plans de l’espace.• Associer systématiquement, dans l’ordre :

- une exploration encéphalique :- coupes sagittales T1 SE 5 mm,- coupes axiales T2 SE 5 mm (plan CA-CP) ou FLAIR ;

- une exploration des voies visuelles antérieures :- coupes coronales T2 TSE de 2 mm d’épaisseur (de la partie moyenne du globe jusqu’aux

sinus caverneux), perpendiculaires au plan des nerfs optiques La saturation de la graissen’est pas obligatoire pour étudier le nerf optique (Fig. 1). Si, sur cette séquence, on meten évidence une masse orbitaire (cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354).

Après injection (0,1mmol/kg de chélate de gadolinium) :• coupes coronales T1 (mêmes plan et épaisseur que T2) ;• coupes axiales 3 mm dans le plan des nerfs optiques avec suppression de graisse.

- une exploration encéphalique après injection en coupes T1 axiales de 4- 5 mm sur latotalité de l’encéphale.

OPHFiche 44

Baisse de l’acuité visuelle : IRM

Fig 1. Coupe coronale T2 2 mm

360

Séquence complémentaireDans le cadre d’une suspicion d’accident vasculaire (baisse de l’acuité visuelle brutale), desséquences adaptées (diffusion, ARM, T2*) sont utiles.

Compte rendu

• Anomalies encéphaliques (plages d’hypersignal T2 d’allure inflammatoire, lésions d’allureischémique, lésion expansive sur le trajet du nerf optique…).

• Lésions comprimant les voies visuelles antérieures.• Anomalies du ou des nerfs optiques (morphologie : hypertrophie, atrophie, signal).• Anomalies associées du chiasma.


Cf. fiche page 72.

Introduction

L’examen est réalisé à distance du traumatisme ou en urgence s’il existe une diplopie ou unebaisse de l’acuité visuelle post traumatiques immédiates, qui font suspecter une incarcérationmusculaire ou une lésion du nerf optique, d’indication chirurgicale (cf. Fiche ORL-18Traumatisme du massif facial supérieur : scanner, page 313).Le scanner de première intention, sans injection, est en général suffisant.Une attention particulière doit être portée en cas de suspicion de traumatisme associé durachis cervical (mobilisation du patient sous contrôle médical).

Technique

PréparationAucune.

ContrasteSans injection.

Positionnement du patientPatient en décubitus, tête bien calée.

Acquisition• Topogramme de repérage de profil et positionnement du volume d’acquisition entre les

sinus frontaux et la partie inférieure des sinus maxillaires.• Réalisation d’une acquisition hélicoïdale en respiration douce.• Paramètres d’acquisition (selon machine) : champ de vue = 150 à 200 mm, 100-150 mAs,

120 kV, épaisseur des coupes 1 mm environ.L’immobilité des yeux est impérative : demander au patient soit de fermer les yeux enconservant le regard immobile, soit de fixer un point.

OPHFiche 45

Exploration d’une fracture de l’orbite : scanner

361

En cas d’exploration encéphalique (traumatisme crâniofacial), le volume d’acquisition estpositionné du vertex au bord inférieur de la mandibule.• Ne pas hésiter à inclure le rachis cervical dans sa totalité au moindre doute.

Reconstruction• Filtre de densité et filtre spatial.• Reconstructions multiplanaires avec les deux filtres (coupes d’épaisseur : 1 à 2 mm tous les

3 à 4 mm en fonction des structures à mettre en évidence :- axiales dans le plan du nerf optique,- coronales perpendiculaires à ce plan,- sagittales obliques (orbite par orbite) dans l’axe du nerf optique, très utiles à l’analyse du

plancher orbitaire.• Reconstructions 3D éventuelles.

Compte rendu

• Siège des lésions osseuses. En cas de fracture du plancher, préciser l’extension postérieuredu foyer au delà ou non de l’union 2/3 antérieur 1/3 postérieur du plancher sur lesreconstructions sagittales en fenêtre osseuse, ce qui conditionne le geste chirurgical.

• Signes associés: pneumorbite, hémosinus…Complications : exophtalmie, incarcération graisseuse ou musculaire +++ (urgencefonctionnelle).

• Recherche d’autres fractures.• Dosimétrie (cf. fiche page 37).


Cf. fiche page 72.

ORL et Ophtalmologie

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