Marie-Andrée Lortie R1 1er mai 2007. Complications non spécifiques Saignement, infection, fuite...
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Les syndromespost-gastrectomie
Marie-Andrée Lortie R1
1er mai 2007
Après une chirurgie gastrique…
Complications non spécifiques› Saignement, infection, fuite anastomotique
Syndromes post-gastrectomie› Altération de la physiologie et de l’anatomie
Problèmes spécifiques post chirurgie gastrique 25 % Sx post-op 2 - 4 % Sx sévères et incapacitants
4 grandes catégoriesde
mécanismes : Dysfonction du réservoir gastrique
Problèmes métaboliques
Dénervation vagale
Problèmes reliés à la reconstruction
Plan de la présentation Dysfonction du réservoir gastrique
Syndrome de dumping
Problèmes métaboliques Anémie Perte de poids Problèmes osseux
Dénervation vagale Diarrhée Stase gastrique
Problèmes reliés à la reconstruction Gastrite de reflux Cancer du moignon Syndrome de l’anse afférente Syndrome de l’anse efférente Syndrome de Roux Ulcère anastomotique
1. Syndrome de dumping
Ensemble de Sx vasomoteurs et G-I post-prandiaux
5 - 10 % patients significativement incommodés
Problème : vidange gastrique trop rapide› Perte du réservoir gastrique› Perte / altération du sphincter pylorique
Précoce vs tardif
Dumping précoce
Le plus fréquent
Ad 25 % après une gastrectomie
Le plus souvent associé au B-II
10 - 30 minutes post-prandial
Physiopathologie
Symptomatologie› G-I : no, vo, inconfort épigastrique, diarrhée,…› C-V : palpitations, diaphorèse, étourdissement,
sensation de tête légère, vision embrouillée, flushing…
Libération de substances vasoactives
Activation SNA
Distension intestinale
Mvmt de liquide extracellulaire pour amener l’isotonicité
Arrivée rapide de chyme hypertonique dans l'intestin
Dumping précoce
Diagnostic Clinique Test provocation 200 cc dextrose 50 % + eau
Reproduction des Sx Test vidange gastrique (médecine nucléaire)
Traitement médical (plus de 90 % succès)
Diète Octréotide (Sandostatin)
Dose : 100 ug s/c bid (ad 500 ug bid) 30 - 60 minutes avant les repas Inhibe peptides vasoactifs, ralentit le transit,…
Traitement chirurgical
Y-de-Roux Succès 75 % et +
Convertir B-II en B-I
Reconstruction pylorique
Création de réservoirs jéjunaux interposés
Interposition anse jéjunale isopéristaltique vs antipéristaltique
Dumping tardif
Beaucoup plus rare
1 à 4 h post-prandial
Libération catécholamines
Hypoglycémie profonde
Libération massive d'insuline
Hyperglycémie soudaine importante
CH rapidement absorbés
Provoqué par repas riches en carbohydrates
Physiopathologie
Dumping tardif
Clinique Palpitations, tachypnée, diaphorèse,…
Traitement médical Diète Rx diminuant absorption des CH
Pectine Acarbose (Prandase)
Octréotide
Traitement chirurgical› Idem au dumping précoce
2. Anémie Ad 30-50 % des patients
› FSC, fer, transferrine, B12, folates…
Déficit en fer› Absorption requiert acidité pour être maximale› Sulfate ferreux 300 mg bid, peut aller ad qid
Longue action : 250 mg id peut aller ad bid
Déficit en B12› Besoin facteur intrinsèque + acidité› B12 100 - 1000 ug IM q 1 mois
Déficit en folates (rare)› Diète : légumes verts
R/O autres causesanémie ferriprive !!
3. Perte de poids
Malabsorption› Recherche de graisse dans les selles› Croissance bactérienne
Utilisent protéines, déconjuguent acides biliaires Tx avec ATB ? (controversé)
› Mélange inadéquat sels biliaires + enzymes pancréatiques avec la nourriture
Tx avec enzymes pancréatiques
Problème d’apport› Diminution des apports suite à la chirurgie
Plusieurs raisons possibles Tx selon la cause
4. Problèmes osseux
Insidieux, prend plusieurs années à se manifester› Ostéodensitométrie PRN
Déficit en calcium› Surtout absorbé au duodénum
Contourné si gastrojéjunostomie
› Absorption difficile si problème de malabsorption Acides gras se lient au calcium
› Tx : 1 - 2 g par jour
Déficit en vitamine D› Liposoluble donc problématique si malabsorption› Tx : 500 - 5000 U par jour
5. Diarrhée post-vagotomie Significatif pour 5 - 10 % post vago tronculaire
Dx différenciel élargi : dumping, malabsorption, maladie coeliaque, déficit lactase, MII, infection…
Symptômes Diarrhées aqueuses, explosives Ad 20 fois / jour, 24h sur 24 Sans lien avec les repas Perte de poids peut être dramatique Sans autre Sx associé
Mécanismes possibles : Vidange gastrique rapide et transit accéléré Malabsorption des sels biliaires Croissance bactérienne
Traitement médical Diète
Augmenter les fibres, diminuer les carbohydrates, petits repas fréquents en limitant les liquides
Rx augmentant le temps de transit Psyllium, pectine
Inactivation sels biliaires Cholestyramine: 4g avant chaque repas
Antibiotiques (tx empirique)
Anti-diarrhéiques Lopéramide (Imodium), opiacés (ex. Codéine)
Octréotide ? décevant
Traitement chirurgical Indications (max 1 %)
Diarrhée incapacitante après 1 an Échec au tx avec cholestyramine Autres causes éliminées
Interventions Interposition anse jéjunale renversée
Greffe iléale antipéristaltique
6. Gastroparésie
2 % post chirurgie gastrique
Post vagotomie tronculaire et sélective Perte de la fonction de pompe antrale
Difficulté dans l’évacuation des solides
Perte de la relaxation de l’estomac proximal Vidange accélérée des liquides
Facteurs de risque Diabète Gastric / duodenal outlet obstruction pré-op
Gastroparésie Symptômes
› Satiété précoce, anorexie, perte de poids› Vomissements (svt nourriture non digérée)› Plénitude épigastrique, ballonnement, dlr abdo› Asx le matin, progression des Sx dans la journée
Dx différentiel› Métabolique
Anomalies ions, DB, hypothyroïdie,…
› Médicamenteux Opiacés, anticholinergiques,…
› Neuromusculaire› Mécanique
Adhérences, strictures, obstruction anse aff / efférente,…
Gastroparésie Investigation
› OGD R/O cause mécanique Gastroparésie : nourriture, bézoars, gastrite
› Électrogastrographie, manométrie› Étude vidange gastrique
Contraste Scintigraphie avec T 1/2 élimination liquides (N) et des
solides (ralentie)
Traitement Rx (augmenter la motilité) Métoclopramide Dompéridone (Motilium) Érythromycine
Gastroparésie Tx chirurgical
› Si vago + drainage : Gastrectomie subtotale + B-II +
entéroentérostomie Y-de-Roux
› Si gastrectomie subtotale : Gastrectomie quasi totale / totale +
Y-de-Roux
Stimulation électrique !
7. Gastrite de reflux alcalin
Reflux biliaire : fréquent post-gastrectomie› Surtout associé au B-II
Certains patients présentent toutefois un excès de reflux associé à :› Dlr abdo sévère, irradiant au dos› Nausées persistantes› Vo bilieux +/- nourriture non digérée (jour / nuit)› Perte de poids, anémie
Apparaît qq mois à années post-op
Gastrite de reflux alcalin
Investigation› OGD + bx
Muqueuse friable, oedématiée, érythémateuse Microscope : inflammation, atrophie
› Scan HIDA : sécrétion excessive bile ds estomac
Traitement médical : décevant Anti-acides, anticholinergiques, cholestyramine Acide ursodésoxycholique ?
Gastrite de reflux alcalin Tx chirurgical : détourner la
bile !
› Convertir B-II en B-I (plus maintenant)
› Interposition segment jéjunal isopéristaltique 40 cm (Henley)
› Convertir B-II en Y-de-Roux avec anse ayant minimum 45 cm
› B-II : ajouter entéroentérostomie
8. Carcinome du moignon
Post chx gastrique : au moins 4x plus de chances de développer un cancer gastrique
Incidence ad 5 %
Facteurs contributoires› Reflux biliaire
Séquence métaplasie - dysplasie - carcinome
› Hypochlorhydrie et croissance bactérienne
Risque qui augmente avec le temps
Carcinome du moignon
Risque devient significatif à partir de 10 - 15 ans
Dépistage OGD + bx à partir de 10, 15 ou 20 ans
Puis q 3 - 5 ans Annuellement si dysplasie
OGD + bx si nouveau Sx
Traitement : gastrectomie totale + Y-de-Roux
9. Syndrome de l’anse afférente
Seulement post B-II
Occlusion presque toujours causé par anse afférente trop longue ( > 30 - 40 cm)
Accumulation de sécrétions pancréatiques et biliaires entraînant distention
Dlr QSD / épigastre soulagée par vo quasi projectiles non alimentaires 30 - 60 min post-prandial
Syndrome de l’anse afférente Occlusion partielle
Invagination, sténose anastomose, hernie interne, volvulus, coudure, adhérences,…
Investigation : Contraste : anse afférente dilatée OGD : anse afférente non visualisée Scintigraphie
Traitement = chirurgie Conversion B-II en B-I Ajouter entéroentérostomie Conversion en Y-de-Roux
Anse afférente - forme aiguë Rare
Svt post-op immédiat ad qq jours mais parfois après plusieurs années
Occlusion (quasi) complète Abdomen aigu
Investigation Constraste hydrosoluble OGD
Traitement = chirurgie Nécessite svt de raccourcir l’anse Parfois revision complète de la reconstruction
10. Syndrome de l’anse efférente
Beaucoup + rare que syndrome anse afférente
Occlusion; causes idem Le + svt : hernie interne derrière l’anastomose
Clinique : dlr QSG / épigastre + vo bilieux
Investigation : OGD, contraste
Traitement = chirurgie Suture espace rétroanastomotique Entéroentérostomie Convertir B-II en B-I
11. Syndrome de Roux Difficulté à la vidange gastrique sans
obstruction mécanique
FDR› Problème motilité en pré-op› Moignon gastrique important› Vagotomie tronculaire
Traitement médical : agents pro-cinétiques
Traitement chirurgical Gastrectomie 75 % Envisager résection ancienne anse de Roux Reconstruction
Y-de-Roux, B-II + entéroentérostomie de Braun, Anse de Henley
12. Ulcère anastomotique (marginal)
Ulcère qui récidive a/n portion anastomosée
Dx différentiel› H. pylori, abus AINS› Vagotomie incomplète› Antre résiduel› Syndrome de Zollinger-Ellison› Cancer
Ulcère anastomotique Investigation
› OGD + bx (R/O cancer) + H. pylori› Dosage gastrine sérique
Si élevée : vagotomie incomplète vs Z-E
› Analyse sécrétion acide gastrique Évalue intégrité nerf vague
› Test stimulation à la sécrétine Si gastrine augmente ou reste idem : Z-E Si gastrine diminue : antre résiduel
Traitement : selon cause, présentation, chx précédente› Tx H. pylori, cesser AINS› Z-E / antre résiduel : résection› Vago incomplète : vagotomie par thoracoscopie› Tenter tx médical d’abord (anti-H2, IPP)› Chx en dernier recours
Conclusion
4 catégories de mécanismes Dysfonction du réservoir gastrique Problèmes métaboliques Dénervation vagale Problèmes reliés à la reconstruction
2 types de problèmes Physiologique : tx médical Mécanique : tx chirurgical
Bibliographie Charles J. Yeo et al., Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 6e édition,
2007, Saunders, É-U F. Charles Brunicardi et al., Schwartz’s Principles of Surgery, 8e édition, 2005,
McGraw-Hill, É-U Courtney M. Townsend et al., Sabiston Textbook of Surgery, 17e édition, 2004,
Elsevier, É-U John L. Cameron et al., Current Surgical Therapy, 8e édition, 2004, Mosby Josef E. Fischer et al., Mastery of Surgery, 5e édition, 2006, Lippincott Williams
& Wilkins Gerard M. Doherty et al., CURRENT Surgical Diagnosis & Treatment, 12e
édition, 2006, McGraw-Hill, É-U Dennis L. Kasper et al., Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16e édition,
2005, McGraw-Hill, É-U Harbison SP et Dempsey DT, Peptic Ulcer Disease, Current Problems in
Surgery, Volume 42, Juin 2005 Jürgen Schölmerich, Postgastrectomy syndromes - diagnosis and treatment,
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, Vol. 18, No. 5, 2004 John L. Sawyers, Management of Postgastrectomy Syndromes, The American
Journal of Surgery, Volume 159, Janvier 1990 C. Sinning et al., Gastric Stump Carcinoma - Epidemiology and current
concepts in pathogenesis and treatment, European Journal of Surgical Oncology, Volume 33, No. 2, Mars 2007
Merci !