MALADIE DE MALADIE DE BIERMERBIERMER

Journée de DESJournée de DES

Octobre 2004Octobre 2004

DEFINITIONDEFINITION

Gastrite chronique auto-immune qui évolue Gastrite chronique auto-immune qui évolue vers une atrophie fundique avec achlorhydrie vers une atrophie fundique avec achlorhydrie résistante à la pentagastrine et malabsorption résistante à la pentagastrine et malabsorption de la vitamine B12 par déficit en facteur de la vitamine B12 par déficit en facteur intrinsèque.intrinsèque.

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Prévalence 0,1% dans la population générale, Prévalence 0,1% dans la population générale, 1,9% chez les plus de 60 ans.1,9% chez les plus de 60 ans.

Prédominance fémininePrédominance féminine

Prédisposition génétique ( 20% des parents du Prédisposition génétique ( 20% des parents du 1er degré en sont atteints)1er degré en sont atteints)

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Rappels histoanatomiquesRappels histoanatomiques:: Glandes fundiquesGlandes fundiques: cellules pariétales (FI, HCl), : cellules pariétales (FI, HCl),

cellules principales (pepsinogènes I et II) et cellules principales (pepsinogènes I et II) et cellules endocrines ( cellules ECL, D, EC)cellules endocrines ( cellules ECL, D, EC)

Glandes antralesGlandes antrales: cellules à mucus (pepsinogènes : cellules à mucus (pepsinogènes II) et cellules endocrines ( cellules G, D, EC)II) et cellules endocrines ( cellules G, D, EC)

Rôle pathogène des anti cellules pariétales in Rôle pathogène des anti cellules pariétales in vivo n’est pas démontrévivo n’est pas démontré

Atrophie fundique > achlorhydrie, diminution Atrophie fundique > achlorhydrie, diminution du facteur intrinsèque et diminution du du facteur intrinsèque et diminution du pepsinogène I et du ratio PG I / PG IIpepsinogène I et du ratio PG I / PG II

Conséquences de l’achlorhydrieConséquences de l’achlorhydrie:: Pullulation microbienne et augmentation des Pullulation microbienne et augmentation des

composés N-nitrosés cancérigènescomposés N-nitrosés cancérigènes Hypergastrinémie ( par perte du rétrocontrôle) et Hypergastrinémie ( par perte du rétrocontrôle) et

hyperplasie des cellules ECL ( Rc à la gastrine)hyperplasie des cellules ECL ( Rc à la gastrine)

Rôle d’Hélicobacter PyloriRôle d’Hélicobacter Pylori: : DiscutéDiscuté

Prévalence de 58% d’infection HP chez des Prévalence de 58% d’infection HP chez des sujets asymptomatiques avec des anti cellules sujets asymptomatiques avec des anti cellules pariétales versus 39% chez population témoin pariétales versus 39% chez population témoin ( p= 0,04) mais prévalence idem entre Biermer ( p= 0,04) mais prévalence idem entre Biermer avéré et population générale :intervention avéré et population générale :intervention d’HP à un stade précoce de la gastrite AI puis d’HP à un stade précoce de la gastrite AI puis éradication spontanée du fait de l’achlorhydrieéradication spontanée du fait de l’achlorhydrie

• F. Presotto, Helicobacter Pylori infection and gastric autoimmune F. Presotto, Helicobacter Pylori infection and gastric autoimmune disease: is there a link?, Helicobacter 2003disease: is there a link?, Helicobacter 2003

Mimétisme antigénique entre épitopes d’HP et Mimétisme antigénique entre épitopes d’HP et des épitopes de la pompe H+/K+. Possible des épitopes de la pompe H+/K+. Possible déclenchement de la gastrite AI par l’infection déclenchement de la gastrite AI par l’infection HP chez des sujets génétiquement prédisposés.HP chez des sujets génétiquement prédisposés.

• Amedeo Amedei, Molecular mimicry between HP antigens and Amedeo Amedei, Molecular mimicry between HP antigens and H+/K+-ATPase in human gastric autoimmunity,J Exp Med oct 2003H+/K+-ATPase in human gastric autoimmunity,J Exp Med oct 2003

CIRCONSTANCES DE CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Carence en vitamine B12Carence en vitamine B12 avec ou sans avec ou sans anémie macrocytaire ( défaut de libération de anémie macrocytaire ( défaut de libération de la B12 et défaut de facteur intrinsèque)la B12 et défaut de facteur intrinsèque)

Carence martialeCarence martiale avec ou sans anémie avec ou sans anémie microcytaire ( fer alimentaire sous forme de microcytaire ( fer alimentaire sous forme de fer ferrique qui doit être transformé en fer fer ferrique qui doit être transformé en fer ferreux pour être absorbé). Dans 25% des ferreux pour être absorbé). Dans 25% des maladies de Biermer.maladies de Biermer.

Bilan d’auto-immunitéBilan d’auto-immunité dans le cadre d’une dans le cadre d’une endocrinopathie ( diabète type I et Ac anti endocrinopathie ( diabète type I et Ac anti cellules pariétales: 57% de maladie de cellules pariétales: 57% de maladie de Biermer)Biermer)

Découverte de polypes ou d’une tumeur Découverte de polypes ou d’une tumeur gastriquegastrique ( gastrite atrophique ( gastrite atrophique pseudopolypoïde, polype hyperplasique, pseudopolypoïde, polype hyperplasique, adénocarcinome, ECLome)adénocarcinome, ECLome)

Découverte d’uneDécouverte d’une hypergastrinémiehypergastrinémie( parfois ( parfois > 100 fois la normale)> 100 fois la normale)

Diarrhées chroniquesDiarrhées chroniques Pullulation microbienne secondaire à Pullulation microbienne secondaire à

l’achlorhydriel’achlorhydrie Association à une colite lymphocytaireAssociation à une colite lymphocytaire

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Porté sur un faisceau d’arguments:Porté sur un faisceau d’arguments: Existence d’une atrophie fundiqueExistence d’une atrophie fundique Spécificités anatomopathologiquesSpécificités anatomopathologiques Signes d’auto-immunitéSignes d’auto-immunité

GastroscopieGastroscopie:: disparition des plis muqueux et disparition des plis muqueux et amincissement de la muqueuse gastrique, amincissement de la muqueuse gastrique, aspect en fond d’oeilaspect en fond d’oeil

Anatomopathologie:Anatomopathologie: Minimum 5 biopsies (2 fundiques, 2 antrales, 1 Minimum 5 biopsies (2 fundiques, 2 antrales, 1

angulus)angulus) Atrophie fundique avec antre normalAtrophie fundique avec antre normal Infiltrat lymphoplasmocytaire, destruction des Infiltrat lymphoplasmocytaire, destruction des

glandes fundiques (diminution du nombre de glandes fundiques (diminution du nombre de cellules pariétales et cellules principales), cellules pariétales et cellules principales), hyperplasie des cellules ECLhyperplasie des cellules ECL

Métaplasie intestinale, dysplasieMétaplasie intestinale, dysplasie

Auto-anticorps:Auto-anticorps: Anti cellules pariétalesAnti cellules pariétales: Se 90%, peu spécifiques ( : Se 90%, peu spécifiques (

présents chez 15% des femmes de plus de 60 ans)présents chez 15% des femmes de plus de 60 ans) Anti FIAnti FI : Se<70%, très spécifique : Se<70%, très spécifique

Type I: 70%, Ac de type bloquantType I: 70%, Ac de type bloquant Type II: 40%, Ac de type précipitantType II: 40%, Ac de type précipitant

Recherche de maladies auto-immunes Recherche de maladies auto-immunes associées: diabète de type I, thyroïdite…associées: diabète de type I, thyroïdite…

Gastrinémie, sérologie HP, NFS, vit B12, bilan Gastrinémie, sérologie HP, NFS, vit B12, bilan martial, homocystéinemartial, homocystéine

Tubage gastrique:Tubage gastrique: Achlorhydrie histaminorésistante Achlorhydrie histaminorésistante

( pentagastrinorésistante)( pentagastrinorésistante) De moins en moins réaliséDe moins en moins réalisé Recueil des sécrétions après injection de 6µg/kg Recueil des sécrétions après injection de 6µg/kg

IM de pentagastrineIM de pentagastrine

Test de Schilling: plus utiliséTest de Schilling: plus utilisé

Marqueurs sériquesMarqueurs sériques::

Dosage de la gastrine-17, du pepsinogène I, du Dosage de la gastrine-17, du pepsinogène I, du pepsinogène II (en pré et post-prandial)pepsinogène II (en pré et post-prandial) Bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostic Bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostic

d’atrophie gastrique et de sa topographie chez sujets d’atrophie gastrique et de sa topographie chez sujets dyspeptiques HP +dyspeptiques HP +

• VaananenH, non endoscopic diagnosis of atrophic gastritis with a blood VaananenH, non endoscopic diagnosis of atrophic gastritis with a blood test. A multicentre study, Eur J Gastroenterl Hepatol 2003 Augtest. A multicentre study, Eur J Gastroenterl Hepatol 2003 Aug

Identification de la métaplasie intestinale chez des sujets Identification de la métaplasie intestinale chez des sujets HP +HP +

• Urita Y, Serum pepsinogens as a predicator of the topography of intestinal Urita Y, Serum pepsinogens as a predicator of the topography of intestinal metaplasia in patients with atrophic gastritis, Dig Dis Sci, 2004 Maymetaplasia in patients with atrophic gastritis, Dig Dis Sci, 2004 May

Application pratique dans la maladie de Biermer?Application pratique dans la maladie de Biermer?

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

Cancer gastriqueCancer gastrique::

RR=2,4RR=2,4

Atrophie > métaplasie intestinale > dysplasie Atrophie > métaplasie intestinale > dysplasie (10% des malades)(10% des malades)

Risque proportionnel à l’étendue de la Risque proportionnel à l’étendue de la métaplasiemétaplasie

8,4 % sujets avec métaplasie intestinale 8,4 % sujets avec métaplasie intestinale développent un cancer dans les 10 ansdéveloppent un cancer dans les 10 ans

• Whiting JL, the long term results of endoscopic surveillance of Whiting JL, the long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions, Gut 2002premalignant gastric lesions, Gut 2002

ECLomes fundiquesECLomes fundiques::

RR=26RR=26

Secondaires à l’hypergastrinémieSecondaires à l’hypergastrinémie

Associés à une hyperplasie des cellules ECLAssociés à une hyperplasie des cellules ECL

AsymptomatiquesAsymptomatiques

Multiples dans 57% cas, de petite taille ( <2 Multiples dans 57% cas, de petite taille ( <2 cm dans 99% cas), limités à la muqueuse ou à cm dans 99% cas), limités à la muqueuse ou à la sous-muqueuse dans 91% cas, métastases la sous-muqueuse dans 91% cas, métastases rares ( 2%)rares ( 2%)

À l’endoscopie: lésions polypoïdesÀ l’endoscopie: lésions polypoïdes

Régression spontanée est possibleRégression spontanée est possible

Traitement:Traitement: Tum < 1 cmTum < 1 cm: ttt endoscopique ou surveillance: ttt endoscopique ou surveillance Tum > 2 cmTum > 2 cm: résection chirurgicale, gastrectomie: résection chirurgicale, gastrectomie Entre 1 et 2 cmEntre 1 et 2 cm: au cas par cas, apport de : au cas par cas, apport de

l’échoendoscopie?l’échoendoscopie? Octréotide retard: effet antiprolifératifOctréotide retard: effet antiprolifératif• Fykse V. Treatment of ECL cell carcinoids with octreotide LAR, Scand Fykse V. Treatment of ECL cell carcinoids with octreotide LAR, Scand

J Gastroenterol 2004 JulJ Gastroenterol 2004 Jul

Cancer épidermoïde de l’œsophage:Cancer épidermoïde de l’œsophage:

RR=2 à 3RR=2 à 3

SURVEILLANCESURVEILLANCE

But: détection précoce des lésions pré-néoplasiques et But: détection précoce des lésions pré-néoplasiques et néoplasiques néoplasiques

En l’absence de dysplasie ou de lésions En l’absence de dysplasie ou de lésions néoplasiquesnéoplasiques lors de la 1ère endoscopie: gastroscopie lors de la 1ère endoscopie: gastroscopie et biopsies multiples tous les 3 à 5 anset biopsies multiples tous les 3 à 5 ans

Si dysplasieSi dysplasie: contrôle précoce puis annuel: contrôle précoce puis annuel Si tumeur carcinoïde initialeSi tumeur carcinoïde initiale: endoscopie annuelle: endoscopie annuelle

Intérêt de la surveillance de la gastrinémie et de la Intérêt de la surveillance de la gastrinémie et de la chromogranine A non évaluéchromogranine A non évalué

TRAITEMENTTRAITEMENT

Correction des déficitsCorrection des déficits Apport de vitamine B12:Apport de vitamine B12:

1 mg/mois IM1 mg/mois IM 0,5 à 1 mg/j per os ( 1 à 2% de la B12 sous forme 0,5 à 1 mg/j per os ( 1 à 2% de la B12 sous forme

non liée est absorbée par diffusion passive dans le non liée est absorbée par diffusion passive dans le tube digestif, besoins quotidiens en B12 2 à 10 tube digestif, besoins quotidiens en B12 2 à 10 µg/j)µg/j)

CONCLUSIONCONCLUSION

Gastrite auto-immuneGastrite auto-immune Atrophie fundiqueAtrophie fundique HypergastrinémieHypergastrinémie Risque d’adénocarcinome et de tumeur Risque d’adénocarcinome et de tumeur

carcinoïde gastriquescarcinoïde gastriques