malabsorptionmalabsorption Dg difficile chez le sujet âgéDg difficile chez le sujet âgé

Contexte de diarrhée chronique et de Contexte de diarrhée chronique et de fatiguefatigue

Carences nutritionnelles et/ ou vitaminiquesCarences nutritionnelles et/ ou vitaminiques Causes les plus fréquentes: maladie Causes les plus fréquentes: maladie

coeliaque et pancréatite chroniquecoeliaque et pancréatite chronique Mais aussi: colonisation bact du grêle, Mais aussi: colonisation bact du grêle,

tumeurs, grêle radique, cholestasetumeurs, grêle radique, cholestase

Rappels physioRappels physioL’essentiel de l’absorptionL’essentiel de l’absorption a lieu dans le grêle proximal: fer et Ca dès le a lieu dans le grêle proximal: fer et Ca dès le

duodénum, vit liposolubles, a. folique, G, L, P,vit duodénum, vit liposolubles, a. folique, G, L, P,vit c: jéjunumc: jéjunum

Sauf pour vit B12 et sels biliaires (iléon)Sauf pour vit B12 et sels biliaires (iléon) Action des enzymes d’origine gastrique, Action des enzymes d’origine gastrique,

pancréatique et biliaire sur les aliments dans la pancréatique et biliaire sur les aliments dans la lumière intestinalelumière intestinale

Glucides et protides, hydrophiles, traversent la Glucides et protides, hydrophiles, traversent la bordure en brosse des entérocytesbordure en brosse des entérocytes

Rappels physioRappels physio Les graisses st soumises à l’action des Les graisses st soumises à l’action des

sels biliaires forment des micelles qui sels biliaires forment des micelles qui vont pouvoir traverser la paroi intestinalevont pouvoir traverser la paroi intestinale

Les sels biliaires sécrétés par le foie, Les sels biliaires sécrétés par le foie, jouent leur rôle au niveau de l’absorption jouent leur rôle au niveau de l’absorption des graisses puis st absorbés dans l’iléon des graisses puis st absorbés dans l’iléon et retournent au foie :cycle et retournent au foie :cycle entérohépatiqueentérohépatique

Dg de malabsorptionDg de malabsorption Diarrhée graisseuse,chroniqueDiarrhée graisseuse,chronique Douleurs abdoDouleurs abdo Dénutrition, perte de poidsDénutrition, perte de poids ATCD: néo ou chir digestif, résection ATCD: néo ou chir digestif, résection

grêle, radiothérapie, alcool, maladie DID, grêle, radiothérapie, alcool, maladie DID, ou pancréatique, pseudoobstruction ou pancréatique, pseudoobstruction intestinale Iou II, +/-achlorhydrie intestinale Iou II, +/-achlorhydrie gastriquegastrique

Dg de malabsorptionDg de malabsorption Biologie simple: NF,ferritine, albumine, Biologie simple: NF,ferritine, albumine,

cholestérol, Ca, TP, a,folique, vit B12cholestérol, Ca, TP, a,folique, vit B12 Débit des graisses fécales(+ de 14g/24h)Débit des graisses fécales(+ de 14g/24h) Ex morphologiques: écho foie pancréas, TDM Ex morphologiques: écho foie pancréas, TDM

abdo, fibroscopie OGD avec biopsies multiplesabdo, fibroscopie OGD avec biopsies multiples Ex des selles et tests dynamiques :difficiles / Ex des selles et tests dynamiques :difficiles /

sujet âgé, test respiratoire à l’H2 si suspicion sujet âgé, test respiratoire à l’H2 si suspicion de pullulation microbiennede pullulation microbienne

Maladie Coeliaque ou Intolérance au Gluten chez

les sujets très âgés ?

Emilie Fey1, Sarah Lelarge1, P Pfitzenmeyer2 1CH d’Auxerre2CH de Dijon

Beaune 11 mai 2007

Généralités (1) Maladie coeliaque: entéropathie auto-immune

survenant chez des sujets génétiquement prédisposés et induite par la gliadine

Hypothèses Pathogéniques : - Augmentation perméabilité intestinale et pénétration du gluten- désamidation de la gliadine et réponse T CD4+- Production d’IFN et activation CD8 cytotoxiques et stimulation L B avec Ac antigliadine et anti-transglutaminase

2 pics de fréquence : introduction du gluten 6 mois à 2 ans et âge adulte 40 à 50 ans (80 % des diagnostics)

Généralités (2)Clinique de l’adulte

Signes digestifs : souvent discrets ; diarrhée < 50 %

et syndrome carentiel : souvent révélateur- Anémie (fer, Folates, B 12)- Ostéoporose- Dermatite herpétiforme : vésicules et bulles; micro-abcès papillaires, dépôts d’IgA sous-épidermiques.- Diabète- Manifestations neuromusculaires : crampes, tétanie, altérations neuropsychiatriques et neuropathie

Généralités (3)Diagnostic

Marqueurs immunologiques: - Ac anti-gliadine : Nb faux-positifs- Ac anti-endomysium : sensibilité et

spécificité ++- Ac anti-glutaminase: ++ mais non

remboursés Signes histologiques :

- Atrophie villositaire- Infiltrat lymphocytaire intra-épithélial- Hypertrophie des cryptes

Maladie coeliaque chez le sujet âgé: Clinique

Découverte non exceptionnelle. Nombreux cas non diagnostiqués et retard diagnostique ++ car atypie du tableau

Signes digestifs de fréquence variable: diarrhée, constipation, douleurs digestives

Signes de malabsorption :- AEG +++. Perte de poids +++- DPE et Hypoalbuminémie - Anémie +++ ferriprive +/- folates et B12- Hypocalcémie et complications ostéoporotiques- Baisse TP et facteurs vitamino-K dépendants

Maladie coeliaque chez le sujet âgé:

Marqueurs Biologiques et histologiques

Ac anti-gliadine parfois négatifs Ac anti-endomysium et anti-

transglutaminase rarement réalisés Biopsie montrant une atrophie

villositaire, mais condition sine qua non du diagnostic

Evolution Favorable sous régime sans gluten, mais

condition sine qua non du diagnostic Risque d’association et complication par

lymphome T

Quelques commentaires personnels

Atteinte multifactorielle de l’intestin grêle : - stress infectieux, médicamenteux, DPE,- pouvant révéler une intolérance au gluten et peut-être parfois au lactose

Symptomatologie très progressive et atypique avec signes de malabsorption et DPE

Marqueurs immunologiques et histologiques de sensibilité et spécificité modérées. A voir pour AC anti-endomysium et anti-transglutaminase

Efficacité du régime sans gluten Possibilité de réintroduire les céréales une fois la

phase de DPE passée et les lésions d’inflammation et d’altération de la perméabilité intestinale améliorées