Limoges30 mars 2017

LES FODMAPS : CES AMIS QUI NE NOUS

VEULENT PAS QUE DU BIEN!

Dr Corinne BouteloupMCU-PH gastroentérologue-nutritionnisteCHU Estaing Clermont-FerrandECREIN - UMR 1019- Université d’Auvergne

INTRODUCTION

FODMAPS?

FODMAPs

ermentable

ligosaccharides

isaccharides

onosaccharides

nd

olyol

Sucres à chaîne courte, peu ou pas absorbés et fermentescibles

INTRODUCTION

Fructanes : FOS, InulinesGalacto-oligosaccharidesGOS : Raffinose, Stachyose

Lactose

Fructose

Sorbitol, Mannitol,Lactitol, Xylitol…

FODMAPS?

Syndrome de l’intestin irritable (SII)MICI (Crohn, RCH)

quantité dans l’alimentation occidentale

SOURCES ALIMENTAIRES

Classe DP Composition Hydrolyse/Absorption

Oligosaccharides• Fructanes

FOSInulines

• Galacto-oligosaccharides GOS

RaffinoseStachyose

3-10>10

3-4

Polymères de Fructose + 1 Glucose terminal

1 Frutose + 1 Glucose + 1 ou 2 Galactose(s)

Non hydrolysésAbsorption max :

5-15%

PolyolsSorbitol, Mannitol,Lactitol, Xylitol…

1

Absorption passive et lente ; max 30% avec

variabilité interindividuelle

PHYSIOLOGIE

Barrett 2007 ; Gibson 2007 ; Donahue 2010 ; Marciani 2010 ; Jones 2011 ; Shepherd 2013 ; Tuck 2014

Consommation en augmentation dans le monde : en moyenne 10 g/j de Fructanes aux USA ; polyols environ 1 g/j

DP : degré de polymérisation

Classe DP Composition Hydrolyse/Absorption Malabsorption

DisaccharideLactose 2 Glucose +

Galactoselactase – phlorizine hydrolase BB des entérocytes, jéjunum

si déficit en lactase

PHYSIOLOGIE

Origine primaire • acquise : 70-75% pop. mondiale - variabilité géographique en France : 10 – 30%

Adulte +++

• congénitale (rarissime)

Marteau Cah Nutr Diet 2005 ; Misselwitz UEGJ 2013 ; Dainese-Plichon NCM 2014

Origine secondaire(à une atteinte de la muqueuse) maladie cœliaque, gastroentéritesrésection intestinale

Classe DP Composition Hydrolyse/Absorption Malabsorption

MonosaccharideFructose 1

PHYSIOLOGIE

Gibson, 2007 ; Jones, 2011 ; Tuck, 2014 ; Wilder-Smith 2014

G + F GLUT2

GLUT 5 : transport passif , haute affinité, faible capacité ;

dépendant du gradient de concentration

GLUT 2 : transport actif, haute capacité, glucose dépendant

1 F + 1 G

Fructose en excès de glucose

Déficit ou anomalie de GLUT5 ou GLUT2?

80% des individus ont une absorption incomplète après

ingestion de 50g de fructose seul

Distensionintestinale

Effets moteurs Ballonnement Flatulences

Fructanes Lactose PolyolsFructoseGOS

Fermentation rapideCharge osmotique

Afflux d’eau intraluminal Gaz H2, CO2, CH4

par dysbiose

Douleurs hypersensibilité

PHYSIOLOGIE

peu ou pas absorbés dans le grêleGrêle Colon Colon

Diarrhée

AGChaîne Courte

LACTOSE

ProtéinesCaséines

-lactoglobuline-lactalbumine

SucresLactose

Disaccharide glucose-galactose

Intolérance au lactose

Allergie aux protéines du lait de vache

APLV

LACTOSE

INTOLERANCE AU LACTOSE

Terminologie Intolérance au lactose = expression des symptômes Déficit en lactase ou hypolactasie = dérégulation de la

synthèse et/ou de l’activité enzymatiqueMaldigestion/malabsorption du lactose : dégradation

absente ou incomplète du lactose dans le grêle fermentation dans le colon.

Un intolérant au lactose est nécessairement hypolactasique et malabsorbeurmais un individu hypolactasique n’a pas nécessairement une malabsorption et une intolérance.

Symptômes 50 à 70% des patients hypolactasiques 30 mn à 2 h après ingestion

douleur abdominale : 100% météorisme, flatulence, borborygmes : 100% diarrhée 70% nausées et vomissements 78% céphalée constipation

INTOLÉRANCE AU LACTOSE

Marteau Cah Nutr Diet 2005 ; Dainese-Plichon NCM 2014

INTOLÉRANCE AU LACTOSE

Pour une activité lactasique donnée, la digestion du lactose (et donc la tolérance) varie selon :

vidange gastrique

transit intestinal

forme liquide vs forme solide

Isolé vs au cours d’un repas

Présence d’une lactase exogène

yaourt vs lait.

DIAGNOSTIC

Test respiratoire à l’hydrogèneMéthode de choix pour le diagnostic de malabsorption et d’intolérancePrincipe :

absorption orale de 25 à 50 g de lactoseprélèvements en cinétique de gaz expirés sur 3 hmesure hydrogène/méthane : posit if s i ≥ 20 ppm

Test sanguin après absorption de lactose; + si < 1,1 mmol/L à 3 h ; sensibi l ité/spécificité inférieures

Misselwitz UEGJ 2013 ; Dainese-Plichon NCM 2014

INTOLÉRANCE AU LACTOSE

Prise en charge Pas de prescription abusive de régime sans lactose

risque de carence en calcium (+/- protéines)Régime d’éviction 2 à 4 semaines évaluer la réponse symptomatiqueRéintroduction graduelle Adapter à la toléranceindividuelleconsommation <12g/j

INTOLÉRANCE AU LACTOSE

Prise en charge

Médicaments : certains contiennent du lactose

Enzymothérapie substitutive : compléments alimentaires enrichis en activité lactasique ; peu util isée en France

Conseils pour apports calciques Lait délactosé Boissons végétales enrichies en calcium Eaux minérales riches en calcium

DéfinitionDouleurs abdominales et troubles du transitSans cause organique après un bilan endoscopique et/ou radiologique

Classification de Rome IVDouleur abdominale chronique au moins 1 jour par semaine dans les 3 derniers mois• En relation avec la défécation• Associée à une modification

• de la fréquence des selles• de l’aspect (apparence) des selles

4 sous-types en fonction du transit prédominant : SII-D, SII-C, SII-mixte, SII non classé

SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE SII

7-20% population

Patients avec Syndrome de l’intestin Irritable

Rôle déclenchant net de l’alimentation :

20-65 %

Survenue des symptômesdans les 15 premières

minutes d’un repas : 15 %

Survenue des symptômesdans les 3 heures suivant

un repas : 93 %

Sheperd SJ et al Clin Gastroenterol Hepatol 2008

SII : RÔLE DE L’ALIMENTATION

OriginePas encore complètement élucidée Troubles de la motricité Hypersensibil ité viscérale Anomalies qualitatives et quantitatives du microbiote

intestinal = dysbiose Perméabilité intestinale accrue (formes diarrhéiques) Facteurs génétiques Axe intestin-cerveau

SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE - SII

Mertz H et al. Gastroenterology 1995 ; Rajilic-Stojanovic M et al. Gastroenterology 2011 ; Zhou Q et al Pain 2009

Shepherd S et al Clin Gastroenterol Hepatol2008

25 patients avec SII et malabsorption du fructose

ECR double insu4 tests • fructose seul• fructanes seuls• fructose + fructanes• Glucose (contrôle)

FODMAPS ET SII

INTOLÉRANCE AUX FODMAPS DIAGNOSTIC

Test respiratoire à l’hydrogène : lactose, fructose, +/-sorbitol

Gibson, 2007 ; Barett, 2012 ; Murray 2014

REGIME PAUVRE EN FODMAPs : efficacité dans le SII

Etudes en groupes parallèles

Le régime appauvri en FODMAPs est efficace chez 68 à 76 % des patients

Shepherd 2006 ; Staudacher 2011, 2012 ; De Roest 2013

EFFICACITE DU REGIME PAUVRE EN FODMAPs

Halmos et al 2014 1ère étude contrôlée randomisée en cross-over

Stool consistency

Halmos et al 2014

Effet sur les symptômes digestifs

Effet sur la fermentation colique déterminée par un test respiratoire à l’hydrogène

Effet sur la fermentation colique

Halmos et al 2014

6 ECR + 16 EC non-R Évaluation de la sévérité des symptômes

IBS-SSS Symptoms Severity Score

EFFICACITE DU REGIME PAUVRE EN FODMAPs : Revue systématique et méta-analyse

Douleurs abdominales

Marsh Eur J Nutr 2016

Ballonnement

IBS-SSS

IBS-QOL scoreECR : OR 1,85 [1,12-3,03] p<0,05EC non-R : OR 2,64 [1,47-4,75] p<0,05

Marsh Eur J Nutr 2016

Revue systématique et méta-analyse

RÉGIME PAUVRE EN FODMAPS VSCONSEILS DIÉTÉTIQUES USUELS

Böhn et al Gastroenterology 2015

Régime 4 semaines- Pauvre en FODMAPs- « usuel » : horaires

réguliers, éviter les repas importants, gras, fibres insolubles, caféine, choux, oignons…

75 patientsTous types de SII

McIntosh Gut 2016

SII : ROLE SPECIFIQUE DES FODMAPS?

• ECR, groupes parallèles en simple insu (?)

• 37 patients âge moyen 51 ans 80% femmesIMC 28

3 semaines de régime

MicrobioteEvaluation métabolomique

Profil métabolique dans les urines (spectrométrie de masse)

McIntosh Gut 2016

SII : ROLE SPECIFIQUE DES FODMAPS?

McIntosh Gut 2016

ROLE SPECIFIQUE DES FODMAPS?

Evolution des scores individuels de symptômes totaux après 3 semaines de régime

Corrélation entre le score de consommation de FODMAPs et le score symptomatique global SII (p=0,002)

ROLE SPECIFIQUE DES FODMAPS?

Effets métabolomiquesMcIntosh Gut 2016

Avant intervention Après intervention

ROLE SPECIFIQUE DES FODMAPS?

Profil métabolique des urinesMcIntosh Gut 2016

Histamine : marqueur de l’activation immune Diminution d’un facteur 8 avec le régime Low FODMAPs p<0,05

Biesiekierski 2011

RÉGIME PAUVRE EN FODMAPS-SII : Effets sur le microbiote

Staudacher 2012

RÉGIME PAUVRE EN FODMAPS-SII : Effets sur le microbiote

Halmos Gut 2015

REGIME PAUVRE EN FODMAPs - SII Effets sur le microbiote

McIntosh Gut 2016

High FODMAPs

Low FODMAPs

Maladie de Crohn, Rectocolite hémorragique Maladie chronique avec poussées inflammatoires

douleurs abdominales, diarrhée Origine multifactorielle : génétique, environnement,

dysbiose…

En phase quiescente, 30% des patients ont des symptômes de type SII

MALADIES INFLAMMATOIRES DE L’INTESTIN - MICI

Halpin Am J Gastroenterol 2012 ; Gibson JGH 2017

Herfarth IBD 2014 USA : 8% suivaient un RSG Aziz IBD 2015 UK : 28% se disaient sensibles au gluten et

6% suivaient un RSGGluten ou fructanes?

Barett Alim Pharmacol Therap 2009

MICI ET FODMAPS

0

20

40

60

80

S Sainsn=71

Crohnn=92

RCHn=56

SIIn=94

FructoseLactose

Test respiratoire H²

Fructose 35gLactose 50g

*$ §

* p<0,03 vs autres groupes$ p<0,05 vs autres groupes§ p< 0,05 vs autres groupes

MICI ET RÉGIME PAUVRE EN FODMAPS

Gearry J Crohn’s Colitis 2009

72 patients (52 MC, 20 RCH)Régime pauvre en FODMAPs 3 à 6 mois

56% des patients étaient améliorésRésultats confirmés par d’autres études de cohortes

Prince IBD 2016; Maagaard World J gastroenterol 2016

Mais en l’absence de groupe contrôle, l’effet placebo ne peut pas être éliminé

Nécessité d’études contrôlées randomisées

Le régime appauvri en FODMAPs : 2 approches

• Eviction d’1 ou 2 FODMAPsselon enquête diététique et/ou tests respiratoires

• Eviction globale – effet synergique4 à 6 semainesRéintroduction progressive, orientée par enquête, tests

Régime personnalisé, le moins restrictif possible

Rôle diététicienne +++Barrett JS, Nutr Clin Pract 2013

RÉGIME PAUVRE EN FODMAPS : en pratique

FODMAPs : fibres, minéraux, vitamines, protéines+ effets prébiotiques Nombreux effets bénéfiques

• Propriétés anti-cancéreuses• Propriétés anti-bactériennes• du transit• Trophicité muqueuse – effet barrière• Stimulation du système immunitaire digestif• absorption Ca++….. Biesiekierski 2011

Régime très restrictif Retentissement social qualité de vie

RÉGIME PAUVRE EN FODMAPS : LES RISQUES

Effets sur le microbioteà long terme?

Les FODMAPs jouent un rôle important dans le déclenchement des symptômes des patients SII

Le régime pauvre en FODMAPs est efficace et est actuellement un des traitements proposés en première intention.

Des études sont encore nécessaires pour mieux déterminer les modifications du métabolome et du microbiote induites ainsi que les risques éventuels

Les modalités exactes du régime restent à déterminer mais pas de régime strict à long terme

Autres applications : MICI Troubles fonctionnels autres que SII Maladie cœliaque Nutrition entérale

CONCLUSION