Conséquences des résections courtes et longues du grêle et...
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Conséquences des résections courtes et longues
du grêle et du côlon
Amélie BARRE
DES hépato-gastro
ANATOMIE
PHYSIOLOGIE : absorption Duodéno-jéjunale : ◦ eau (44%) ◦ électrolytes (Na 13%, K, Ca, Mg) ◦ glucides, protéines, oligoéléments
Iléal : ◦ eau (70%) ◦ électrolytes (Na 72%) ◦ glucides, lipides, protéines ◦ vitamines liposolubles, sels biliaires, vitamine B12
Côlique : ◦ absorption efficace eau (3-6L/j) + Na (600-800mmol/j)
RESECTIONS COLIQUES Causes : ◦ cancers ◦ maladie de Crohn, RCH ◦ complications diverticules, polypes
Conséquences : ◦ fonctionnelles : diarrhée, continence ◦ pas de perturbation nutritionnelle car pas de trouble
d’absorption ◦ exception : iléostomie associée (temporaire ou définitive) à pertes hydro-électrolytiques
PRINCIPALES CAUSES RESECTIONS INTESTINALES
Infarctus mésentérique Maladies inflammatoire chronique (maladie de
Crohn, entérite radique) Cancers
DEFINITIONS Grêle court :
longueur post duodénal résiduelle < 150-200cm Insuffisance intestinale :
réduction de l’absorption intestinale Insuffisance intestinale sévère :
longueur de grêle < 1m bilan énergétique et/ou hydro-électrolytique négatif 2 formes : – réversible : sevrage NP avant 24e mois – irréversible : absence de sevrage avant ce délai
SYNDROME GRELE COURT 3 types :
Clinique : diarrhée hydro-électrolytique + sd de malabsorption.
CONSEQUENCES : malabsorption iléale > jéjunale
Dénutrition protéino-énergétique (glucides et lipides, protéines)
Déshydratation (eau et électrolytes) Carence en sels minéraux, vitamines et
oligoéléments Ulcères gastro-duodénaux Lithiase rénale et/ou biliaire Trouble acido-basique
CONSEQUENCES : mécanismes
Réduction de la surface d’absorption Hypersécrétion gastrique acide Accélération du transit Défaut de sels biliaires
Cosnes, Gastroenterol Clin Biol 2000
Particularité de l’iléon Résection > 1m :
- malabsorption lipides et vitamines liposolubles (A, D, E, K) avec stéatorrhée > 20g/j
- carence vitamine B12 - rupture cycle entéro-hépatique : carence en
sels biliaires non compensée, aggrave malabsorption lipides
- excès de sels biliaires et lipides dans côlon à irritation muqueuse colique : diarrhée sécrétoire et réduction capacité de réabsorption eau et Na
- lithiase rénale oxalique
Résection valvule iléo-caecale
Absence de frein iléale à transit rapide Reflux de germes coliques à pullulation
microbienne iléale
ADAPTATION Chez l’animal : hyperplasie épithéliale villositaire
augmente les performances d’absorption (non retrouvé chez l’homme)
Adaptation colique : augmentation de la production et absorption des AG à chaines courtes, par la flore colique à épargne énergétique
Hyperphagie compensatrice
Nordgaard et al Am J Clin Nutr1996
FACTEURS PRONOSTIQUES
Longueur de grêle restant, son intégrité (sain/pathologique), type d’anastomose
Longueur du côlon Terrain : > 40ans, vasculaire [citrulline]plasmatique < 20µmol/L
Facteurs prédictifs de sevrage NP Longueur :
- ≥ 115cm pour type 1 - ≥ 50-70cm pour type 2 - ≥ 30-35cm type 3
Messing B, Gastroenterology, 1999
Citrulline plasmatique • [CIT] est plus basse dans les grêles courts que chez les témoins • [CIT] n’est corrélée qu’à la longueur de grêle résiduel • Taux < 20µmol/L : haut pouvoir discriminant de diagnostic d’insuffisance intestinale permanente (Se 92%, Sp 90%)
Crenn et al, Gastroenterology 2000
PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
Période post opératoire Période adaptative Au long cours
PERIODE POST OPERATOIRE Nutrition parentérale exclusive 24h/24h, compenser les
pertes hydro électrolytiques Apport vitamines et micro nutriments Traitement médicamenteux:
- IPP : réduire hypersécrétion gastrique - ralentisseurs du transit (lopéramide) - chélateurs sels biliaires (questran)
Surveillance : état hydratation, diurèse, TA, poids/j,
quantification pertes, Iono sang et urinaire.
PERIODE ADAPTATIVE But : sevrage NP, réduire la NP dès que les ingestats >
50% des besoins NP cyclique nocturne (20h-8h) Reprise de l’alimentation orale progressive, même si
cela accroit la diarrhée Réhydratation orale : gélules de NaCl per os et eau de
Vichy ou solutés OMS Supplémentation : KCl, Mg, Ca, zinc, vitamines ADEK,
B12
ALTERNATIVES Hormone de croissance recombinante -
glutamine
Traitement chirurgical : inversion d’anse Transplantation intestinale
Grant et al, Ann Surg, 2005
CONCLUSION
Résections intestinales coliques
Nutritionnelle : malabsorption
dénutrition déshydratation
Fonctionnelle : trouble transit
continence
CONCLUSION Risque : syndrome du grêle court en cas de
résections étendues Maladie rare mais grave Critères prédictifs différenciant l’insuffisance
intestinale transitoire et permanente. Prise en charge initiale : « réanimation hydro-
électrolytique » Optimiser l’absorption Prise en charge au long cours par un centre
expert