Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

36
Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn Dr Philippe de Saussure gastroentérologie et hépatologie F.M.H. 16 mars 2011

description

Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn. Dr Philippe de Saussure gastroentérologie et hépatologie F.M.H. 16 mars 2011. Quel est mon risque d'être opéré ? et réopéré ?. Maladie de Crohn , risque d'être opéré (1e op.). - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

Page 1: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

Prévention postopératoiredans la maladie de Crohn

Dr Philippe de Saussure

gastroentérologie et hépatologie F.M.H.

16 mars 2011

Page 2: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

Quel est mon risque d'être opéré ?

et réopéré ?

Page 3: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

Maladie de Crohn, risque d'être opéré (1e op.)

Solberg, CGH 2007; 5: 1430

Cohorte d'inclusion danoise (IBSEN study), n=197/237, suivi 10 ans

Page 4: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

Maladie de Crohn, risque d'être réopéré (résections intestinales)

Landsend, SJG 2006; 41 : 1204

Rétrospectif, n= 53 (1954-2002), Norvège

Page 5: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

opération

examen pièce op

récidive endoscopique

précoce

récidive clinique

réopération

Page 6: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

Facteurs de risque de récidive postop

Page 7: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

arrêt du tabagisme et réopération

Ryan, Am J Surg 2004; 187: 219 (méta-analyse)Reese, Int J Colorectal Dis 2008; 23: 1213

ns

*

Page 8: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

la plexite myentérique sur la pièce opératoirecomme facteur risque

définition de la plexite myentérique : >= 3 mastocytes /ggl ss-muqueux*

Ferrante, GE 2006; 130: 1595 *Sokol Gut 2009; 58: 1218

Ac anti-CD117

Page 9: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

plexitemyentérique

marges macro< 5 cm

tabagismepostop

étude Lariboisière 2009 : 3 facteurs de risque

Sokol Gut 2009; 58: 1218

n= 164, critère étudié = récidive clinique postop

Page 10: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

étude Lariboisière 2009 : 3 facteurs de risque combinés

Sokol Gut 2009; 58: 1218

- plexite- tabac- marges <5cm

Page 11: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

effet du type d'anastomose ?

Page 12: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

Récidive postopératoire Crohn :facteurs de risque "habituellement reconnus"

Bas risqueCrohn ancien ("froid")1e chirurgierésection courte

Risque moyenCrohn < 10 anslongue sténoseinflammation

Haut risqueMal. perforante> 2 opérationstabaccomplications postop

Regueiro, IBD 2009; 15: 1583

Page 13: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

La "magnitude" du risque postopératoire est un produit :

• du risque de récidive [odds]

• de l'enjeu de récidive [stakes]

Marc Lémann 1956-2010

Page 14: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

prévision 6-12 mois postop :score endoscopique de Rutgeerts

Page 15: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

i0 : absence de lésions

Page 16: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

i0 : absence de lésions

Page 17: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

i1 : ulcérations iléales aphtoïdes peu nombreuses (= max. 5)

Page 18: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

i2 : ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges ou lésions confinées à l'anastomose (sur moins de 1 cm de long)

Page 19: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

i2 : ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges ou lésions confinées à l'anastomose (sur moins de 1 cm de long)

Page 20: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

i3 : iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire

Page 21: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

i3 : iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire

Page 22: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

i4 : iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose

Page 23: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

i4 : iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose

Page 24: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

Maladie de Crohn 1 an postop

i0 pas de lésions

i1 < 5 ulc. aphtoïdes

i2 > 5 ulc. aphtoïdes muqu normaleou ulc. aphtoïdes largesou ulc. aphtoïdes anastomotiques

i3 ulc. aphtoïdes diffus muqu inflamm

i4 grands ulcères ou sténose

Rutgeerts, Gastro 1990; 99: 956

Récidive clinique postopératoire, en fonction du stade endoscopique 1 an postop (n=89)

39%

17%

44%

Page 25: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

étude Lariboisière 2009 : confirme Rutgeerts

Sokol Gut 2009; 58: 1218

Page 26: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

médicaments

anti-récidive

Page 27: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

prophylaxie médicamenteuse de la récidive

interventions inefficaces :• budésonide• probiotiques

récidive endoscopique récidive clinique

RR NNT RR NNT

IFX 9% vs. 85% 20% vs. 46%

nitroimidazoles 0.44 -- 0.23 4

AZA - 6MP 0.64 4 0.59 7

5-asa 0.5 8 0.76 12

Doherty, Cochrane Database Syst Reviews 2009; (4) N° CD006873.

Page 28: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

effet de l'ornidazole sur la récidive clinique postop

7.9

37.5

0

20

40

60

80

100

% à 12 mois

ornidazole placebo

Rutgeerts, GE 2005; 128: 256

Page 29: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

effet de l'ornidazole sur la récidive endoscopique postop

34.4

58.8 53.6

78.8

0

20

40

60

80

100

3 mois 12 mois

ornidazole placebo

Rutgeerts, GE 2005; 128: 256

Page 30: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

effet de l'ornidazole sur la récidive postop : tolérance

Rutgeerts, GE 2005; 128: 256

ornidazole (Tibéral) 500 mg 2x/j

Page 31: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

prophylaxie de la récidive postop :le doute ....

Velayos, AJG 2009; 104: 2097 Dayton, Arch Surg 2010; 145: 47

Page 32: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

infliximab et prophylaxie de la récidive postop

n = 24 patients avec anastomose iléocolique (résection iléo-caecale)

Rémicade 5 mg/kg ou placebo

Regueiro, GE 2009; 136: 441

9.1

84.6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Rémicade placebo

% récidive endoscopique à 12 mois

Page 33: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

IFX à doses croissantes pour lésions de récidive postopératoiresevrage - reprise après 3 ans de rémission sous IFX

Sorrentino, CGH 2010; 8: 591

1 mg/kg

2 mg/kg

3 mg/kgrien

Page 34: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

et pour conclure...

(revue) Regueiro IBD 2009; 15: 1583

Page 35: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn

prophylaxie de la récidive postop Crohn

on le savait déjà...

• récidive très fréquente, mais très variable, partiellement prévisible

• le risque individuel peut être prédit par coloscopie 6 mois postop

• AZA et 5-asa sont relativement inefficaces, bien que très souvent prescrits

nouveautés

• la "plexite", un critère nouveau de prévision de récidive

• métronidazole et ornidazole : semblent efficaces mais mal tolérés

• l'IFX semble très efficace, même à "dose réduite" 3 mg/kg.

Page 36: Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn