L’examen clinique ensoins infirmiers dans une perspective ...

J. Des Granges Zimmermann/ septembre 2019/ A.H.C. 1.1

L’examen clinique en soins infirmiers

dans une perspective de surveillance

clinique

J. Des Granges Zimmermann/ septembre 2019/ étudiants

La théorie sans la pratique est inutile, la pratique sans la théorie est aveugle Kant

J. Des Granges Zimmermann/ septembre 2019/ A.H.C. 1.1J. Des Granges Zimmermann/ septembre 2019

Références :

Doyon, O. Longpré, S.(2016) «Evaluation clinique d’une personne

symptomatique » Montréal, Canada : Editons du renouveau pédagogique

Jarvis,C.(2015) «L’examen clinique et l’évaluation de santé» Montréal,

Canada: Chenelière éducation


Objectifs pédagogiques des deux périodes :

Expliquer les buts de cette méthode et différencier les deux composantes de l’examen clinique

Utiliser les terminologies scientifiques relatives à l’examen clinique

Expliquer les principaux éléments de l’entrevue et les outils mnémotechnique P.Q.R.S.T.U.I. et A.M.P.L.E

Expliquer les 4 techniques d’observation utilisées lors de l’examen physique

Expliquer l’outil S.B.A.R.

Se préparer aux cours pratiques


Doyon, O. Longpré, S.(2016) «Evaluation clinique d’une personne symptomatique »

Montréal, Canada : Editons du renouveau pédagogique

Chapitre 1 et 2 pp. 5 à 39 à lire

Livre et capsules vidéos

Référence

Validation


Sous forme d’E.C.O.S.

• Examen• Clinique• Objectifs• Structurés

• Soit 17 minutes en présence d’un «patient simulé»

Contenus sur les 3 ans


Cardiovasculaire 12 périodesRespiratoire 16 périodesTégumentaire 12 périodesO.R.L. 4 périodesMusculo-squelletique 6 périodesAbdominal 6 périodesNeurologique 16 périodesEtat mental 8 périodes

Révision en dernière année (S.Clinique 3.1) sous forme de cas cliniquesen laboratoire de simulation.


Quelques définitions


Définition de l’examen clinique

• L’examen clinique est une observation minutieuse de la personne et de ses réactions dans son environnement, réalisée en utilisant les sens du toucher, de la vue, de l’ouïe et de l’odorat. (Cloutier, Brûlé et Doyon, 2002)

• Il s’agit d’une méthodologie nécessitant des processus de raisonnement et de jugement clinique (Doyon, O. Longpré, S. 2016)

Les notions de sécurité des soins et de prudence sont des principes fondamentaux à une bonne pratique infirmière

Jugement clinique ?

• Dans le contexte clinique, le jugement est

• « une idée, une opinion claire que l’infirmière se fait à la suite d’un processus d’observation, de réflexion et de raisonnement sur les données observées»

• Margot Phaneuf ( 2008)


Est-ce de mon rôle de pratiquer un examen clinique ?

« Il me semble que mesurerla pression artérielle, le pouls, la respiration et la

température c’est bien suffisant »

«Je pense que c’est le travail du médecin, j’ai autre chose à faire..»


Compétences du rôle d’expert-e en soins infirmiers (Bsc 3ème année)

• A1. Assurer la responsabilité des soins infirmiers préventifs, thérapeutiques, de réadaptation et palliatifs en évaluant les besoins des individus et des groupes à tous les âges de la vie et en effectuant ou déléguant les soins appropriés.

• Critères d’évaluation

Maîtrise de l’examen clinique- Evalue, de manière systématique et rigoureuse, l’état de santé des personnes soignées en utilisant des outils de récolte de données adaptés

• - Analyse et interprète les données récoltées de manière adéquate• - Formule des diagnostics infirmiers pertinents• - Détermine le degré d’urgence et de gravité des signes et

symptômes observés


L’évaluation clinique est un moyen dont les buts sont …SURVEILLANCE CLINIQUE INFIRMIÈRE 1- Identifier les alertes cliniques

Effectuer le suivi de l’amélioration et de la détérioration de l’état

Affection: signes et symptômes initiaux

Traitement: réactions attendues / inattendues

Anticiper des réactions selon les caractéristiques du patient: Prévoyance

Possibles

Potentielles (facteurs de risque)

Assurer une communication interprofessionnelle valide, au bon moment et précise (S.B.A.R.)

Interdépendance - Continuité - Collaboration

SÉCURITÉ DES PATIENTS TOUT AU LONG D’UN ÉPISODE DE SOINS

DIAGNOSTIC MÉDICAL

Plainte du patient:

Déterminer la nature et la

cause de l’affection dont

souffre un patient

Mettre en œuvre un traitement

Anticiper des réactions selon

les caractéristiques du patient

Suivre l’évolution

Ajuster le traitement


Qu’est-ce qu’une alerte clinique ?


Le terme «alerte» dans le Larousse « appel , signal qui prévient de la menace d’un danger, invite à prendre des mesures pour y faire face »

C’est l’observation de « signes» ou de données objectives illustrant la détériorationd’un système de l’organisme à un degré qui constitue une menace pour l’intégrité de la vie de la personne ( Doyon, Longpré, 2016, p.12)

1- Correspond à une atteinte d’une structure(anatomie) et ou d’une

fonction(physiologie) quel que soit le diagnostic médical

2- Le raisonnement clinique intègre les compensation(s) homéostasique(s)

3- L’identification précoces des alertes est fonction du niveau d’expertise du soignant


Exemple : Insuffisance respiratoirealertes cliniques

• Origines possibles

– Lésion• Néoplasie

– Infection: pneumonie– Œdème pulmonaire

• Cardiogénique: infarctus, maladie mitrale, défaillance cardiaque

• Non cardiogénique: – ARDS Acute Respiratory Distress Syndrom

– Obstruction de l’arbre bronchique (sécrétions, mucus, corps étranger)

– Maladies obstructives• MPOC, Emphysème, crise d’asthme

– Maladies restrictives• fibrose

– Atélectasie – Embolie pulmonaire

– Traumatisme: fracture– Pneumothorax– Status post-chirurgical

• Toute intervention chirurgicale avec anesthésie générale

SIGNES D’ALERTE Cliniques

Manifestations cliniques : ↓oxygénation et ↑ CO2

• Dyspnée, tachypnée• ↓ MV• sifflements (sibilances)• crépitants (fins)

• Tirage, position• ↓ MV

• Céphalées• Agitation, fatigue,• Tachycardie, HTA• Cyanose centrale• Léthargie, confusion• Respiration Kussmaul

•Arrêt respiratoire

Je dois être capable d’identifier les changements de l’état

clinique du patient

Je sais reconnaitre les normeset les éléments hors normes


Je dois être rapide pour détecter les alertes cliniques….

Je dois les connaitre pour chacun des systèmes de l’organisme…

La vie de mon patient peut en dépendre…


Les erreurs dans les soins…


1 patient sur 1000 mille aux USA meurt chaque année d’un erreur par rapport à ses soins

100 patients sur 1000 mille ont des séquelles liés aux soins.

1999 U.S.A.

Les évènements indésirablesqui sont liés aux soins


Infections de différents cathéters

Erreurs de médicaments

Les pneumonies nosocomiales

Les chutes et les escarres

La non reconnaissance des changements de l’état clinique des patients etla non application, dans un délais approprié, des moyens ou des traitement permettant de renverser ces changements

«Détective» clinique…Curiosité professionnelle et méthode



Entrevue

+ ou –

70 % des données

ExamenPhysique

20 à 25 %

Examens paracliniques + ou - 10 %

Provenance des données récoltées lors de l’examen clinique

« L’entrevue » dans le contexte de l’examen clinique


Objectif : recueillir les données subjectives de santé

Les phases :1. introduction,2. corps de l’entretien comportant l’évaluation / intervention, 3. la synthèse/conclusion

Le contenu : Le questionnaire des symptômes avec l’outil PQRSTU Histoire de santé avec l’outil A.M.P.L.E. Revue des systèmes

Processus et techniques de communication verbale et non verbale (facteurs

internes)

Environnement physique et conditions externes (facteurs externes)

Les symptômes sont des données subjectives

«ce que dit le patient»

• Ces données proviennent du patient, de sa famille ou d’autres personnes

• Caractéristiques : qualifiables, appréciables, difficilement mesurable avec précision

• Grande valeurJ. Des Granges Zimmermann/ septembre

2019/ A.H.C. 1.1

Lors de l’entrevue investiguer les symptômes les

plus fréquents des différentes fonctions


Respiratoire

Dyspnée

Toux

Expectoration

Douleurs thoraciques

Cardiaque


Dyspnée

Palpitation

Syncope et lipothymie

Fatigue

Œdème des membres inférieurs

Tégumentaire

Eruption d’une lésion

Changement de coloration

Prurit


L’outil mnémotechnique

A.M.P.L.E

Permet une systématique dans le recueil d’informationsConstruire l’histoire de santé et connaître la personne soignéeRechercher les fragilités

Lire Doyon (2016) page 21-24


L’outil mnémotechniqueP.Q.R.S.T.U.I.

Permet une systématique dans le recueil d’informations concernant les symptômes

Les données de l’histoire de santé


Identité : nom, date de naissance, statut matrimonial, téléphone, activité professionnelle

Outil A.M.P.L.E :

Allergies,

Médicaments,

Passé = antécédents médicaux personnels, familiaux,

Last meal = dernier repas, alimentation,

Environnement

Permet d’évaluer le «patrimoine» de la personne, afin de connaitre en quoi ses antécédents et ses médicaments influencent son problème de santé et le traitement et comment ils pourraient l’influencer dans les heures suivantes

La personne est un cas unique…..

Les symptômes


Raison de la consultation tel que la personne la formule et sans interprétation exemple : « lourdeur et douleur sur le thorax »

Histoire des problèmes de santé : investigation des symptômes (éléments subjectifs) à l’aide de la méthodologie PQRSTUI

Débuter le processus de raisonnement clinique

Analyse et première interprétation des données, formulation d’hypothèses de compréhension, jugements cliniques initiaux ( ébauche)

Méthodologie PQRSTUi

• P : provoquée par, palliée par…

• Q : quantité, qualité

• R : région, irradiation

• S : signes, symptômes, état psychologique

• T : temps, durée

• U : understanding (compréhension par le patient)

• I :Impact sur les activités de la vie quotidienne



NotionPProvoquerPallier

QQualité, quantité

RRégion touchée, irradiation

SSignes et symptômes associés

TTemps, durée

UUnderstanding (compréhension)

IImpact sur la vie quotidienne

Explication

Recherche des facteurs déclenchants et soulageant le symptôme

Description du symptôme, fréquence

Région où se situe le symptômeAutres régions affectées

Autres symptômes associés au symptôme principal

Moment d’apparition, durée

Interprétation personnelle que fait la personne de son état de santé

Quel impact le symptôme a sur les AVQ de la personne

Exemples de questionsComment la douleur est-elle apparue ? Utilisez-vous un moyen analgésique ?

À quoi ressemble ce que vous ressentez: brûlure, oppression, etc. Situez votre douleur sur une échelle de 1 à 10

Dites-moi où est votre douleur, ou montrez-moi avec le doigt. Y a-t-il d’autres régions ?

Y a-t-il d’autres malaises qui accompagnent ce symptôme ?

Depuis quand avez-vous ce malaise ? Intermittent ou toujours présent ? Combien de fois/ jour / semaine / mois…

Comment comprenez-vous, expliquez-vous cette douleur ?

Qu’est ce que cela change dans votre vie de tous les jours ?

Investiguer les symptômes les plus fréquents des différentes fonctions. Quelques exemples


Respiratoire

Dyspnée

Toux

Expectoration


Cardiaque


Dyspnée

Palpitation

Syncope et lipothymie

Fatigue

Œdème des membres inférieurs

Tégumentaire

Eruption d’une lésion

Changement de coloration

Prurit

Analyser les données

Comment faire ?



Le processus hypothético-déductif permettant de formuler des problèmes cliniques

Acquisition de donnéessupplémentairesGénération

d’hypothèse(s) de compréhension

Enonciation du problème de santé / fonctions perturbés/

diagnostic infirmier

Présentation du problème clinique

Interprétation des données

Vérification d’hypothèse(s)

A

n

a

l

y

t

i

q

u

e

Junod (2007) Décision médicale ou la quête de l’explicite. Adapté par J.D.Z

Induction, Déduction

Récolte de données initiales, histoire de santé

Action(s) de soins et de surveillances

1

32

4

5

6

7

Examen physique

S.B.A.R


«Je suis inquiète car j’ai mal dans le thorax, surtout quand je respire et

quand je tousse.

Je trouve que j’ai le souffle court, je peine à respirer et j’ai mal dans la jambe droite»

Jennifer Golding, 35 ans

Travaille chez Philippe Morris, au département recherche et développement international.

Elle se présente ce matin en polyclinique médicaleavec les plaintes suivantes :


Exercice de raisonnement clinique lors de l’entrevue

Une patiente de 35 ans se présente en consultation avec des symptômes :

de douleur dans le thorax, de dyspnée, de toux, douleur dans la jambe droite,

Démarrer l’entrevu par des questions..


Quelles sont vos questions ? Utiliser les

moyens mnémotechniques

Quelles sont vos hypothèses ?

Est-ce un problème aigu ou un problème

chronique ?

Pensez vous que la situation est inquiétante ?

Alertes cliniques ?

Que recherchez vous à l’examen physique ?


Le processus hypothético-déductif permettant de formuler des problèmes cliniques

Acquisition de donnéessupplémentairesGénération

d’hypothèse(s) de compréhension

Enonciation du problème de santé / fonctions perturbés/

diagnostic infirmier

Présentation du problème clinique

Interprétation des données

Vérification d’hypothèse(s)

A

n

a

l

y

t

i

q

u

e

Junod (2007) Décision médicale ou la quête de l’explicite. Adapté par J.D.Z

Induction, Déduction

Récolte de données initiales, histoire de santé

Action(s) de soins et de surveillances

1

32

4

5

6

7

Examen physique

S.B.A.R


Entrevue

+ ou –

70 % des données

ExamenPhysique

20 à 25 %



L’examen physique


4 techniques d’observation etles sens impliqués

1. Inspection Vision

2. Palpation Toucher et audition

3. Percussion Toucher et audition

4. Auscultation Audition augmentée par la technologie

«Il faut enseigner aux yeux à voir,

aux doigts à toucher, aux oreilles à entendre»Sir William Osler ( 1849-1919)

Les signes sont des données objectives

ce que «je constate»

• Proviennent des professionnels

• Lors de l’examen physique les données recueillies sont des signes clinique

Caractéristiques : calculables, quantifiables


Conditions permettant l’examen physique

Attitude

• Se présenter en entrant dans la chambre ( nom, fonction)• Adopter une attitude calme et souriante• Établir un contact visuel avec la personne• Expliquer en langage simple les gestes • Procéder à l’examen de manière systématique et organisée• Respecter la pudeur et l’intimité• Tenir compte de l’état émotionnel de la personne examinée (anxiété,

peur) ainsi que votre propre état émotionnel

Environnement

• Faire en sorte que les lieux permettent le respect de l’intimité• Utiliser du matériel approprié, fonctionnel et désinfecté• S’assurer que la température ambiante, la luminosité, l’environnement

sonore sont adéquats• Assurer la sécurité du patient et la vôtre (hygiène hosp, chute)• Éliminer tout bruit distrayant (téléphone, ordinateur, etc…)• Demander à ne pas être dérangé • Prévoyer le temps nécessaire


Le matériel

(Jarvis, p. 148)



Les 4 techniques d’observation dans l’ordre

habituel

1. Inspection

2. Palpation

3. Percussion

4. Auscultation

Pour l’examen physique abdominal

1. Inspection

2. Auscultation

3. Percussion

4. Palpation


Inspection

Varices

Palpation

Images tirées du cours Examen clinique par Odette Doyon, La Source septembre 2011


Auscultation

Percussion

Signes vitaux et compensation homéostatique

Chapitre 3 Doyon et cahier d’exercices


RespirationPoulsPression artérielleTempérature

Homéostasie


L'homéostasie se définit comme la capacité de l'organisme demaintenir un état de stabilité relative des différentescomposantes de son milieu interne et ce, malgré leschangements constants de l'environnement externe.


Entrevue

+ ou –

70 % des données

ExamenPhysique

20 à 25 %



Les signes para-cliniques utilisent des instruments

Contribution de + ou - 10 % de la récolte des données

Ce sont des éléments objectifs



Données ParamètresParacliniques

ParamètresCliniques

Subjectives•Symptômes

Objectives•Signes

Les catégoriesEntrevue

Examen physique


L’outil mnémotechnique

S.C.A.R. outil Team Stepps

Permet une communication systématique et standardisé

S.C.A.R


Eléments

S pour SituationQu’arrive-t-il au patient ?

C pour ContexteQuel est le contexte clinique ?

A pour appréciationQuel est le problème selon vous ?

R pour RecommandationQue recommandez vous ?

Qu’est ce qui est nécessaire ?

Description

S’identifier Identification du patientDiagnostic médical ou contexte actuelde soinsDescription brève du problème qui nécessite l’appel

Antécédents personnels ou thérapeutiques significatifsTraitements instaurésObservations cliniques et paracliniques récentes

Constat d’évaluation de la situationVos hypothèsesDonner votre opinion sur la gravité de la situation

Formulation d’une demande au professionnel appelé

Suggestion d’intervention

L’examen clinique en soins infirmiers est une méthode évaluative, permettant

D’Identifier les alertes cliniques de survie : Respiratoire – Cardio circulatoire Neurologique - Abdominale

Identifier les besoins de santé et formuler des diagnostics infirmiers

Assurer une communication interprofessionnelle juste etefficace, notamment à l’aide de la méthode S.C.A.R.

Surveillances cliniques : soit après que les problèmes de soins ayant été reconnues

Effectuer le suivi de l’amélioration et de la détérioration de l’état

Prévoir et anticiper l’évolution selon les caractéristiques propres du patient

L’examen clinique peut être partiel, centré sur un symptôme ou problème ou encore effectué en urgence.



Le travail en laboratoire demandeune préparation théorique avant de venir :

•Selon les consignes des professeurs sur Moodle

•Des lectures obligatoires et guidés ainsi que des séquences vidéos dans le Doyon, O.

Longpré, S.(2016) «Evaluation clinique d’une personne symptomatique »

Des étudiants sans connaissances des pratiques avec peu de sens

Les exercices se dérouleront entre vous. Venir en maillots de bain selon les cours (deux pièces pour les filles). Prendre aussi un habit chaud qui s’ouvre à l’avant.

Et un travail après …..


Références :

Bates, B. (2001). L’examen clinique (4ème édition française) Paris : Arnette.

Brûlé, M. & Cloutier L. (2002). L’examen clinique dans la pratique infirmière. Montréal : Pearson édition.

Benner, P. et collaborateurs. (1999). Clinical wisdom and interventions in critical care. Philadelphia USA : W.B

Saunders

Doyon, O. Longpré, S.(2016) «Evaluation clinique d’une personne symptomatique » Montréal, Canada : Editons

du renouveau pédagogique

Jarvis, C ( 2015) L’examen clinique et l’évaluation de la santé ( 2015) Montréal : Beauchemin.

Documents non publiés

Doyon, Odette ( 2011). Cours sur L’examen clinique, Ecole La Source. Lausanne

Fin


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Documents

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