LES VASCULARITES DU SUJET ÂGÉ

JEUDI 28 MARS 2013CAPACITÉ DE GÉRIATRIE

Dr H GilPraticien Hospitalier

Centre de Compétence des maladies systémiques et auto-immunes rares de l’adulte.Responsable : Pr Magy-Bertrand

DÉFINITIONS

Groupe de maladies comportant :

• Des lésions inflammatoires des parois artérielles• Des signes généraux avec un syndrome inflammatoire

Elles se définissent selon :

• Le type de vaisseau touché• La présence ou non d’un granulome• La présence ou non d’ANCA

Classification de Chapel Hill 1990

Classification Chapel Hill 2012

DISTINCTIONS SELON LA TAILLE DES VX

• Gros vaisseaux : Ao et ses branches principales

• Moyens vaisseaux : principales artères viscérales et branches principales.

• Petits vaisseaux : petites artères intra-parenchymateuses, artérioles, capillaires et veinules. Des artères de moyens calibres peuvent être concernées. Vascularites associées aux ANCA.

LES VASCULARITES CONCERNÉES

• Gros vaisseaux :

• Artérite à cellules géantes (ex Horton)• Artérite de Takayasu.

• Moyens vaisseaux :

• Périartérite noueuse• Maladie de Kawasaki.

• Petits calibres :

• Associées aux ANCA :• Polyangéite microscopique• Granulomatose avec polyangéite (ex Wegener)

• Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (ex Churg et Strauss)

• Avec complexe immun circulant :• Vascularite avec anti-membrane basale glomérulaire (ex Goodpasture).• Vascularites des cryoglobulinémies.• vascularites à IgA / purpura rhumatoïde.

• Sans ANCA :• Vascularites urticariennes hypocomplémentémiques (vascularites anti

C1q).• Vascularites du système nerveux central.

• Vaisseaux de tailles variables :

• Maladie de Behçet.• Syndrome de Cogan.

• Vascularites limitées à un organe :

• Vascularites cutanées.• Vascularites du SNC.• Vascularites leucocytoclasiques (ex vascularites

d’hypersensibilité)• Aortites isolées.• Autres…

• Vascularites des maladies systémiques :

• PR• Lupus• Autres (Goujerot-Sjogren…)

• Vascularites d’étiologies probablement identifiées :

• Cryoglobulinémies liées au virus de l’hépatite C.• Périartérite noueuse liée au virus de l’hépatite B.• Aortite syphilitique.• Vascularites médicamenteuses.• Autres…

LES SIGNES CLINIQUES À RECHERCHER

INTERROGATOIRE...

• Age : Horton

• Ethnie : Behçet

• Mode de vie et profession : piste infectieuse

• Mode d'installation

• Tabac, cannabis, cocaïne...

• Amaigrissement, fièvre...

• Oeil rouge ?

• Peau :

– Purpura

– aphtes

– Livédo

– Hémorragie sous-unguéale

CLINIQUE ...

LE LIVÉDO

Physiologique si :

• Diminue en position couché• Touche uniquement les membres inférieurs• Petites mailles fermées (réticularis)• Disparaît au réchauffement• Vasomoteur• Non infiltré• Isolé

LE LIVÉDO

Pathologique :

• Atteinte du tronc• Grande maille (racemosa)• Permanent• Infiltré• Signes cliniques associés

• Thrombose artérielle, veineuse superficielle ou profonde

• Artère temporale

• Poumon : dyspnée, crépitants, asthme tardif

• Neurologique : aréflexie, myalgies, déficit…

• Epididymite “non infectieuse”

• diarrhée

CLINIQUE ...

QUE BIOPSIER ?

• Purpura : peau

• Rein

• Artère temporale

• Parfois:

• Mononévrite multiple : muscle et nerf…• Myalgies, inflammation : muscle si anomalie

IRM

LES ANCA…(ANTICORPS ANTI-CYTOPLASME DES POLYNUCLÉAIRES NEUTROPHILES)

ATTENTION ≠ ACAN (ANTICORPS ANTI-NUCLÉAIRES)

Attention aux faux positifs : Crohn, RCH, BK, endocardite, aspergillose

ANCA

cANCA

Anti protéinase 3

Granulomatose avec polyangéite(maladie de Wegener)

pANCA

Anti myéloperoxydase

Vascularite de Churg et Strauss (angéite granulomateuse allergique)

Polyangéite microscopique

ANCA atypique

Anti cathepsineLactoferrine

Elastase

Lysosyme…

• Wegener : 90 % (75 % anti-PR3 et 15 % anti-MPO)• Churg et Strauss : 70 % (10 % anti-PR3 et 60 % anti-MPO)• Polyangéite microscopique : 85 % (35 % anti-PR3 et 50 % anti-MPO)• Périartérite noueuse : 20 %

ESTIMER LA GRAVITÉ DE LA VASCULARITE

FFS 1996

ATTENTION : ne concerne pas WEGENER

FFS 2009WEGENER INCLUS

1. Age > 65 ans 2. Insuffisance rénale (créatinémie > 150

µmol/L)3. Atteinte gastro- intestinale spécifique 4. Cardiomyopathie spécifique 5. Absence atteinte ORL

Guillevin L., Medicine 2011 Jan;90(1):19

CORTICOTHÉRAPIE AU COURS DES VASCULARITES

Le plus souvent prednisone orale prescrite à la dose initiale de 1 mg/kg/jour.

• Eventuellement bolus intraveineux (IV) de méthylprednisolone à la dose de 7,5 à 15 mg/kg/jour (selon la gravité et l’état cardio-vasculaire du patient) pendant 1 à 3 jours.

• Relais par la prednisone orale à la dose de 1 mg/kg/jour pendant 3 à 4 sem.

• Diminution progressive sans descendre en dessous de 15 mg/jour avant le 4éme mois.

CAS CLINIQUE

• Patient né en 1930

• Cs en nov 2008 pour amaigrissement de 6 kg en 6 mois, arthralgies, syndrome inflammatoire

• Mai 2008 ; notion de pleurésie inflammatoire : étio ?

• Biopsie art temp : vascularite non Horton, avec infiltrat inflammatoire péri-adventitielle

• Clinique : purpura récidivant, crépitants aux bases

• RP : infiltrat interstitiel

• CRP 25 mg/L, facteurs rhumatoïdes +

SUITE

• Scanner : séquelle d’hémorragie alvéolaire et infiltrat nodulaire aux bases

• Ac anti PR3 94 UI/mL (N<3,5)

WEGENER !

LA GRANULOMATOSE AVEC POLYANGÉITE

(WEGENER)

• Age 45-70 ans / H=F• Caucasien• 20 cas/million d’hab/an• Prévalence : 150 cas/million

d’hab

Epidémiologie

PRÉSENTATION CLINIQUE

• Signes généraux :

• T°, asthénie, amaigrissement

• Arthralgies inflammatoires (70 %)/ pas de synovite /

pas d’érosion.

• Myalgies inflammatoires.

• Signes ORL (85 %) :

• Rhinite crouteuse chronique

• Sinusites récidivantes

• Otites séreuses récidivantes

• Sténose sous-glottique

• Chondrite du nez

PRÉSENTATION CLINIQUE

• Signes pulmonaires (85 %) :

• Clinique peu spécifique : toux, dyspnée, hémoptysie

• Radiologie : nodules +/- excavés, infiltrats alvéolaires

(hémorragie), épanchements pleuraux

PRÉSENTATION CLINIQUE

• L’atteinte rénale = critères de gravité

• GN rapidement progressive (IRA, protéinurie,

hématurie)

• Anomalie du sédiment urinaire

• IRC lentement progressive

• Faut il biopsier ?

• Clairance à 1 an est corrélée aux degrés de fibrose,

nb de glomérules atteints et atrophie tubulaire.

• Mortalité corrélée à la clairance :

• < 15 ml/min : RR 13

• 15-60 : RR 2,5

• Autres :• Purpura (30 %) • Multinévrite et vascularite cérébrale (30 %)• Ulcération intestinale (20 %)• Œil : uveite, kératite, pseudo-tumeur orbitaire (20-

50 %)• Péricardite, myocardite…

PRÉSENTATION CLINIQUE

CRITÈRES DE CLASSIFICATION

1. Inflammation nasale ou buccale :

ulcérations buccales douloureuses ou non,

ou mouchage purulent ou sanglant

2. Radiographie pulmonaire anormale :

Nodules, infiltrats pulmonaires fixes, ou cavités

3. Anomalie du sédiment urinaire :

Hématurie microscopique ou hématies en rouleaux

4. Inflammation granulomateuse de la biopsie

2 critères : sensibilité 88 %, spécificité 92 %

PRONOSTIC

• Mortelle si non traitée• Rémission sous traitement 80 %• Rechute 50 %• Durée de traitement > 2 ans

LE TRAITEMENT

• La corticothérapie :

• Selon schéma standard 1 mg/kg/j

• Bolus selon la gravité initiale

• Distinguer forme localisée/limitée - formes diffuses/sévères

TRAITEMENT FORMES DIFFUSES

Par cyclophosphamide (ENDOXAN) • par voie IV jusqu’à obtention de la rémission• 600 mg/m² (dose maximale de 1,2 g/bolus) tous les 14 jours pdt 1 mois / J 1, J 14, J 28.• puis à la dose de 700 mg/m² toutes les 3 semaines

• minimum 3 mois de traitement, soit 6 bolus. • La voie orale est possible et également efficace à la dose habituelle de 2 mg/kg/jour (dose maximale 200

mg/j) / plus toxique, car la dose cumulée est rapidement plus élevée. Réservée aux situations d’échec de la voie IV.

• APRES 65 ans : dose fixe 500 mg / aussi efficace mais moins d’effets secondaires

Le relais per os : • Azathioprine (IMUREL) : 2 mg/kg (200 mg/j maxi)• Méthotrexate : 0,3 mg/kg

L’avenir proche : place du Rituximab ?

• AMM aux USA en traitement d’attaque

• Supériorité démontrée/ azathioprine en traitement d’entretien

• Recherche de dose en cours

CAS CLINIQUE

• Patient de 68 ans• Atcd : HTA, BPCO non tabagique• Hospitalisé pour TVP…découverte d’un syndrome inflammatoire : CRP 85

mg/L !• PNE : 5 G/L• Notion de polypose nasale et anosmie trainante depuis plus d’un an• BPCO origine ? Asthme allergique ? Depuis plusieurs mois…• CRP 45 mg /L 4 mois auparavant et PNE 1,8 G/L

• Scanner : infiltrats pulmonaires non spécifiques• ANCA -

GRANULOMATOSE EOSINOPHILIQUEAVEC POLYANGÉITE

(CHURG ET STRAUSS)

EPIDEMIOLOGIE

• Age moyen : 50 ans

• Sex ratio : 1

• 5/million d’hab

• 2/million chez la pop non asthmatique

• 64/100 000 chez les asthmatiques

CIRCONSTANCES DE DÉCLENCHEMENT

• Situations reconnues :

• Désensibilisation spécifique• Sevrage en corticoïde d’un asthme sévère• Vaccination• Mdts : omalizumab (Zolair), montélukast

(Singulair)• Dénominateur commun : stimulation

antigénique répétée

• L’asthme précède de 8 ans

CLINIQUE• Atteinte pulmonaire :

• Asthme : • constant, tardif et sévère /corticothérapie générale• Au départ : asthme classique mais crises de + en + fréquentes et sévères• Tout asthme cortico-dépendant doit faire évoquer une granulomatose

éosinophilique

• Infiltrats pulmonaires :• 70 % des patients• Opacités pulmonaires et/ou verres dépolis svt périphériques• Parfois labiles• Épaississement bronchique

• Epanchements pleuraux : • Fq• Faible abondance, uni ou bilatéraux• Exsudatif, riche en éosinophiles• Transudat si secondaire à une atteinte cardiaque

CLINIQUE

• Atteinte ORL :

• Rhinite allergique et sinusite : 75 % des patients• Polypes nasaux.

• Autres :

• Neurologique : mono névrite multiple (50 à 75 %)• Cardiaque : péricardite, myocardite (25 %). Première cause de

mortalité• Arthralgies migratrices• Purpura, livédo, lésions ulcéro-nécrotiques…• Glomérulonéphrite segmentaire (rare)• Perforation digestive

CRITÈRES DE CLASSIFICATION

1. Asthme

2. Eosinophilie > 10 % ou 1,5 G/L

3. Neuropathie (mono ou multiple)

4. Infiltrats pulmonaires non fixés, transitoires ou migr ateurs

5. Atcd de sinusite

6. Biopsie : éosinophiles en extra-vasculaire sur des bi opsies

incluant artère, artériole ou veinule

Plus de 4 critères : sensibilité de 85% et une spécificité de 99,7%.

BIOLOGIE

• Syndrome inflammatoire

• Eosinophilie sanguine > 1,5 G/L / éosinophilie LBA

• IgE élevées (75 %)

• ANCA type anti-MPO :

• Critères pronostiques :

• Patients ANCA + : 35 % d’atteintes rénales (vs 4 %)

• Patients ANCA - : 49 % d’atteintes cardiaques (vs 12 %)

PRONOSTIC

• Rémission 90 % des cas

• 25 % de rechute

• Mortalité / cœur

• Asthme résiduel

TRAITEMENT

Dépend du score FFS

score = 0 : corticothérapie seule

score ≥ 1 : corticoïdes et immunosuppresseurs

IMMUNOSUPPRESSEUR

• Si FFS=0 et corticodépendance > 20 mg/J :

• Azathioprine 2 mg/kg (AMM)• Ou méthotréxate.

• Si FFS ≥ 1 : Cyclophosphamide (Endoxan)

• Même schéma que Wegener mais après le premier mois l’intervalle des perfusions est de 4 sem (3 sem si forme grave)

• Relais per os comme Wegener

TTT RÉSIDUEL

• 30 à 50 % d’ asthme résiduel ou manifestations mineures (arthralgies,

asthénie, éosinophilie modérée).

• Peuvent nécessiter la poursuite d’une faible de dose de corticoïdes (en

moyenne de l’ordre de 8 mg/j), alors que la vascularite n’est plus active.

• Traitement de l’asthme résiduel : prise en charge pneumologique et les

médicaments antiasthmatiques inhalés (corticoïdes ; bronchodilatateurs).

• La prescription d’inhibiteurs des leucotriènes et/ou d’omalizumab est à

éviter

POLYANGÉITEMICROSCOPIQUE

EPIDEMIOLOGIE

• Age moyen : 50 ans

• Sex ratio H/F : 1,1 à 1,8

• Similitude clinique entre périartérite noueuse et vascularite à ANCA

• Étiologie inconnue

• Typiquement syndrome pneumo-rénal

CLINIQUE

• Début insidieux : arthralgies et/ou hémoptysies plusieurs mois ou années avant la phase brutale

• Signes généraux 50 à 70 % des cas avec syndrome arthromyalgique

• Atteinte rénale (> 95 %) :

• Glomérulonéphrite rapidement progressive : caractéristique de la maladie.

• Hématurie et protéinurie précessive.• Oligoanurie jusqu’à la dialyse.• Sténoses urétérales basses rares.

• Poumon (25 à 55 %) :

• Hémorragie alvéolaire • Risque de fibrose pulmonaire• Survie à 5 ans : 70 % si atteinte rénale concomitante

• Autres :

• Douleurs abdo (30 à 50 %)• Hémorragie digestive (30 %)• Purpura (50 %)• Neuropathie périphérique (20 %)• Épisclérite (25 %)

CLINIQUE

BIOLOGIE

• Syndrome inflammatoire

• Absence d’ag Hbs

• Éosinophilie 15 %

• Complément normal

• Hématurie et protéinurie

PRONOSTIC

• Rechute 30 % dans les 2 ans après la rémission, parfois sur un organe non atteint initialement

• mortalité dans les 18 mois initiaux

• Liée à la vascularite (rein et hémorragie intra-alvéolaire)

• Liée au traitement : infections +++

TRAITEMENT

• FFS = 0 :

• Prednisone seule 1 mg/kg/j• Si corticodépendance > 20 mg : azathioprine 2 mg/kg ou

méthotréxate• Si apparition d’hémorragie intra-alvéolaire ou si

aggravation (FFS ≥ 1) : Cyclophosphamide

• FFS ≥ 1 : Cyclophosphamide.

TRAITEMENTS ADJUVANTS COMMUNS À TOUTES LES VASCULARITES À ANCA

• Echanges plasmatiques si :

• Hémorragie intra-alvéolaire grave• IRA sévère : oligurie, créat > 500 µmol/L

• IgIV : en cas d’échec du traitement de première ligne, à discuter avec un centre de référence ou de compétence

• Biothérapie : rituximab, à discuter avec centre de référence ou compétence

• Prévention de l’ostéoporose cortico-induite

• BACTRIM :• Triméthoprime 80 mg/jour + sulfaméthoxazole 400 mg/jour (ou triméthoprime 160 mg

+ sulfaméthoxazole 800 mg 3 fois par semaine)• En cas d’allergie aux sulfamides ou si le patient prend du méthotrexate : aérosols de

pentamidine (300 mg/dose) toutes les 3 ou 4 semaines ou par atovaquone par voie orale (1 500 mg/j) (hors AMM).

• Wegener : triméthoprime 320 mg/jour – sulfaméthoxazole 1 600mg/jour est poursuivi pendant 2 ans après arrêt des immunosuppresseurs.

• Prévention des infections :

• Prophylaxie tuberculose selon les cas• Vaccin anti-haemophilus et pneumocoque sauf Churg et Strauss

TRAITEMENTS ADJUVANTS COMMUNS À TOUTES LES VASCULARITES À ANCA

• Cause de décès : • < 1 an :

• Infections : 48 % • Activité de la maladie : 19 %• Autres : 33 %

• > 1 an :• Cardiovasculaire : 26 %• Cancéreuse : 22 %• Infections : 20 %• Autres : 32 %

Vascularites à ANCA : survie

• Facteurs de risques identifiés :• âge avancé• filtration glomérulaire < 15 mL/mn• haut score d’activité BVAS• taux bas d’hémoglobine • taux élevé de globules blancs étaient significativement associés à un

plus haut risque de décès.

MERCI

MERCI PR GUILLEVIN POUR L’EMPRUNT DE PLUSIEURS DIAPOSITIVES