Maladie de Behçet - s45dc86222fae7b7a.jimcontent.com · Vascularite inflammatoire...
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Maladie de Behçet
Benjamin Terrier
Service de Médecine Interne
Hôpital Cochin
23 mai 2014
Description initiale
1931 : Adamantiades, Grèce 1937 : Huluci Behçet, Turquie Triade : - Hypopion - Uvéite antérieure aigue - Aphtose bipolaire
Vascularites systémiques – Chapel Hill
Artérites de Horton et de Takayasu
Granulomatose de Wegener (GW), syndrome de Churg et Strauss (SCS), polyangéite microscopique (MPA)
aorte
veine
veinule
artère de gros calibre
artère de moyen calibre
artère de petit calibre capillaire
Cryoglobulinémie
Périartérite noueuse (PAN)
et PAN-VHB
Maladie de Behçet
Généralités
Vascularite inflammatoire multi-systémique Touche les vaisseaux de tout calibre Terrain Adulte jeune : 30 ans Homme > Femme Forme familiale : 2-18 % des cas
Epidémiologie - Route de la soie
Epidémiologie
Zones géographiques Pourtour méditerranéen, Iran Asie centrale, Japon Prévalence de la maladie Turquie 100/100 000 habitants Iran 16,7/100 000 habitants Japon 13,6/100 000 habitants Italie 2,5/100 000 habitants Angleterre 0,5/100 000 habitants
Critères de l’International Study Group
Critères
Aphtose buccale récidivante (≥ 3 poussées/an)
Associée à 2 autres critères parmi :
Aphtose génitale récidivante ou lésions cicatricielles
Atteinte oculaire (uvéite, hyalite, vascularite rétinienne)
Lésions cutanées (érythème noueux, pseudo-folliculite, lésions papulo-pustuleuses, nodules acnéiformes)
Pathergy test positif (lu après 24h-48h)
Nouveaux critères 2007
Critères
Aphtose buccale 1 point (obligatoire)
Aphtose génitale 2 points
Lésions cutanées 1 point
Atteinte oculaire 2 points
Pathergy test positif 1 point
Diagnostic si ≥ 3 points
Nouveaux critères 2013
Critères
Aphtose buccale 2 points
Aphtose génitale 2 points
Lésions cutanées 1 point
Atteinte oculaire 2 points
Atteinte SNC 1 point
Atteinte artérielle 1 point
Pathergy test positif 1 point
Diagnostic si ≥ 4 points Se 94,8%, Sp 90,5%
Davatchi, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2013
Maladie systémique
Verity, Br J Ophtalmol, 2003
Aphtose buccale
Inaugurale dans 25 à 75 % des cas
Maladies avec aphtose buccale
Causes d’aphtose buccale
Maladie de Behçet Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique Maladie coeliaque Carence en vitamine B12, folates, fer, zinc Neutropénique chronique Agranulocytose, hémopathie Médicaments (Nicorandil, Nifluril, MTX) Polychondrite atrophiante (MAGIC)
Aphtose génitale
Manifestations cutanées
Erythème noueux : 30-40 %
Manifestations cutanées
Erythème noueux : 30-40 % Pseudo-folliculite : 40-60%
Manifestations cutanées
Erythème noueux : 30-40 % Pseudo-folliculite : 40-60% Hypersensibilité aux points de piqure (pathergy test) Nodules acnéiformes Thrombophlébites superficielles
Atteintes ophtalmologiques
Manifestations aigues Séquelles de l’inflammation chronique
Uvéite antérieure (60%) Hypopion Hyalite OVCR Oedème maculaire Œdème papillaire Rétinite Décollement rétinien Néovascularisation rétinienne Vascularite rétinienne
Synéchies Cataracte Œdème maculaire cystoïde Glaucome Glaucome néovasculaire Atrophie papillaire Occlusions vasculaires rétiniennes Rubéose irienne
Fréquence : 50 à 80%
Inaugurale dans 20 %
Cause de cécité dans 25 à 50 % des cas
Uvéite antérieure avec hypopion
Vascularite rétinienne
Atteinte articulaire
Atteinte fréquente : >50% Arthralgies +++ Arthrite moins fréquemment : monoarthrite, oligoarthrite ou polyarthrite Touchant surtout les grosses articulations Atteinte souvent récidivante et asymétrique Atteintes articulaires destructrices possibles
Atteinte digestive
Manifestations variées Anorexie Nausées et vomissements Diarrhées Douleurs abdominales
Atteinte de la totalité du tube digestif Endoscopie: inflammation muqueuse segmentaire et ulcérations aphtoïdes (iléon, caecum et le colon ascendant +++) Similitudes avec MICI (Crohn +++)
Entéro-Behçet
Fréquence : 5-50 %
Atteinte neurologique centrale
Manifestations
Atteintes vasculaires +++ Thromboses sinusales Atteintes artérielles (thromboses, anévrysmes) HIC bénigne Méningite Méningo-encéphalite Myélite Forme pseudo-tumorale Manifestations neuro-psychiatriques
Méningo-encéphalite avec atteinte du tronc cérébral
Hypersignaux dans le cadre d’un neuro-Behcet
Atteinte veineuse
Desbois, Arthritis Rheum, 2012
Fréquence : 17 % (10-40%) Gravité des syndromes de Budd-Chiari Rôle bénéfique des IS et des corticoïdes sur le risque de rechute
Manifestations
Thromboses veineuses superficielles
Thromboses caves inférieure/supérieure
Syndrome de Budd-Chiari
Thrombophlébite cérébrale
Embolie pulmonaire (rare)
Atteinte artérielle
Saadoun, Medicine, 2012
Fréquence : 12,3 % (9-25%) Atteinte inaugurale : 7,8 % Manifestations artérielles
Associée au sexe masculin et à l’atteinte veineuse Meilleur pronostic avec IS, pas d’effet bénéfique évident des anticoagulants et de l’aspirine
Manifestations %
Anévrysmes (risque de rupture) 47,3%
Occlusions 36,5%
Sténoses 13,5%
Aortite 2,7%
Atteinte artérielle
Saadoun, Medicine, 2012
Fréquence de l’atteinte : 0-18%
Série de 47 patients (homme 87%, âge 30 ans)
Spectre clinique
Atteinte vasculaire
Anévrysmes de l’artère pulmonaire : 72%
Thromboses de l’artère pulmonaire : 45%
Atteinte pleurale et parenchymateuse
Nodules : 85%
Verre dépoli : 45%
Pleurésie : 45%
Cavités : 13% Seyahi E, Medicine, 2012
Behçet - Atteinte pulmonaire
Seyahi E, Medicine, 2012
Behçet - Atteinte pulmonaire
Behçet - Anévrysmes pulmonaires
Syndrome de Hughes-Stovin si association à thrombose
veineuse (cave +++)
Mortalité +++
Seyahi E, Medicine, 2012
Thromboses de l’artère pulmonaire
Seyahi E, Medicine, 2012
Anévrysmes + Thromboses AP
Topographie des lésions
Atteinte des lobes inférieurs +++
Association des anévrysmes pulmonaires à
Atteinte veineuse profonde 77%
Thrombus intra-cardiaque 33%
Pas à l’atteinte artérielle périphérique
Evolution des anévrysmes
Disparition des anévrysmes dans 68%
Mortalité 26% (anévrysmes > 3 cm et PAPs plus élevée à 50 mmHg)
Seyahi E, Medicine, 2012
Behçet - Atteinte pulmonaire
Atteinte cardiaque
Geri, Medicine, 2012
Fréquence : 6 % Atteinte inaugurale : 33 % Manifestations cardiaques Meilleur pronostic avec anticoagulation, colchicine et IS
Manifestations %
Péricardite 38,5%
Valvulopathie (IA > IM > IT) 26,9%
Thrombose intra-cardiaque 19,2%
Nécrose myocardique 17,3%
Fibrose endomyocardique 7,7%
Atteinte cardiaque
Geri, Medicine, 2012
Atteinte cardiaque
n=52
Pas d’atteinte cardiaque
n=755
p
Homme 86,5% 65% 0.001
Atteinte artérielle 42,3% 11,1% <0.0001
Atteinte veineuse 59,6% 35,6% 0.0009
HLA B5 35,1% 53,1% 0.04
Profil évolutif
Poussées imprévisibles entrecoupées de rémission Séquelles +++ (neurologique, vasculaire, cutanée, ophtalmologique +++) Diminution des poussées en fréquence et intensité avec le temps Mortalité 5%, surtout cardio-vasculair (anévrysmes artériels et syndrome de Budd-Chiari)
Mortalité
Facteurs associés à la mortalité Sexe masculin HR 4,94 Atteinte artérielle HR 2,51 Rechutes fréquentes HR 2,37
Saadoun, Arthritis Rheum, 2010
Rupture de
tolérance
Terrain génétique
prédisposant
Facteurs
environnementaux
Dysfonctionnement
de la réponse
immune
Physiopathologie
Susceptibilité génétique
IL-10
IL-12R/IL-23R
1
Facteur déclenchant
Agents infectieux (virus, bactérie ?)
Mimétisme moléculaire (HSP65, autres ?)
2
Perturbations de l’homéostasie lymphocytaire
3
LT CD4+
LTh1
LT cytotoxiques
NK
+
+
IL-8, INF-γ TNF-α
IL-6, IL-8, INF-γ
TNF-α
+
HLA-B51
Infiltrat cellulaire
Dysfonction endothéliale
Stress oxydatif
Lésions inflammatoires vasculaires
4
Objectifs des traitements
1) Rémission des poussées retentissant sur la qualité de vie et sur le pronostic vital ou fonctionnel
2) Prévention des rechutes et de l’inflammation chronique source de séquelles
Atteinte cutanéo-muqueuse
Aphtes rares et peu gênants Stéroïdes locaux Suspension de sucralfate
Aphtose récidivante Colchicine 1 mg/j (voire 1,5 ou 2 mg/j)
Aphtose résistante à la colchicine Corticothérapie courte durée (15 mg/j) Thalidomide (100 mg/j) RCT Azathioprine RCT Interferon-α RCT Anti-TNF-α en dernier recours RCT
Atteinte articulaire
Dicte rarement la traitement Le plus souvent Colchicine 1-2 mg/j Benzathine pénicilline AINS Corticothérapie modérée (10 mg/j)
Si réfractaire ou besoin d’épargne cortisonique Interferon-α Azathioprine Anti-TNF-α
Atteinte oculaire
Uvéite antérieure Corticoïdes locaux + mydriatique
Uvéite postérieure ± vascularite rétinienne Corticothérapie (bolus puis 1 mg/kg/j) + immunosuppresseur AZA (2,5 mg/kg/j) +++ Anti-TNF-α (infliximab +++) Ciclosporine (2-5 mg/kg/j) (mais néphrotoxicité, HTA) Cyclophosphamide Interferon-α (efficace sur atteinte cutanéo-muqueuse et articlaire, mais risque de rechute à l’arrêt) + anti-agrégant plaquettaire si vascularite rétinienne
Atteinte oculaire
Atteinte oculaire réfractaire Corticothérapie + azathioprine + ciclosporine ou anti-TNF-α ou Interferon-α (6 à 9 millions UI/semaine) ± corticothérapie
Atteinte neurologique centrale
Atteinte méningo-encéphalitique Corticoïdes (bolus puis 1 mg/kg/j) + immunosuppresseurs > 2 ans (CYC IV, azathioprine, methotrexate, anti-TNF-α, interferon-α) + colchicine + anti-agrégant plaquettaire Après 2 ans : colchicine + AAP + CT 5 mg/j Pas de ciclosporine +++
Thrombophlébite cérébrale Corticoïdes ± anticoagulants (éliminer anévrysme pulmonaire associé, bénéfice non démontré +++)
Atteinte vasculaire Thrombose veineuse profonde Corticoïdes ± immunosuppresseur (AZA, CYC, ciclosporine) AZA pour TVP des extrémités CYC pour thrombose VCS et Budd-Chiari IS pour diminuer l’inflammation des vaisseaux Anticoagulation : bénéfice non démontré
Anévrysmes artériels Corticoïdes + immunosuppresseur (cyclophosphamide) ± chirurgie sous IS (anévrysme périphérique) ± embolisation (anévrysme pulmonaire) Anticoagulation : bénéfice non démontré Contre-indication théorique anticoagulation et chirurgie pour anévrysme pulmonaire
Atteinte digestive
Traitement médical +++ Sulfazalazine Corticoïdes Azathioprine Anti-TNF-α Thalidomide
Perforation digestive Chirurgie en urgence (80% de rechutes, surtout au niveau de la zone anastomotique)
Conclusion
Peu de RCT Recommandations basées sur expérience clinique, cas cliniques et études rétrospectives Traitement individualisé et adapté aux manifestations cliniques Evaluation bénéfice/risque
www.maladiesautoimmunes-cochin.org
www.vascularites.org