LES HEMORRAGIES

DU POST-PARTUM

Pr Ag MOURALI. M

L’incidence: 5 % (pertes sanguines imprécise) 10 % (pertes sanguines mesurées précisément).

l’incidence de l’HPP sévère: 2 %

la première cause de décès

la plus évitable (80 %).

INTRODUCTION

Perte sanguine ≥ 500 ml après

l’accouchement dans les 24h.

≥ 1000 ml: sévère

DÉFINITION

WHO 2012

Débit du saignement.

Contexte clinique.

1•Facteurs de risque et étiologies

2• Diagnostic

3• Conduite à tenir

4

• Prévention

PLAN:

1• Facteurs de risque et

étiologies

Anomalies des contractions utérines (Tonus)

Rétention de produits de la conception (Tissu)

Processus étiologique Facteurs de risque cliniques

Surdistension utérine PolyhydramniosGrossesse multiplemacrosomie

Épuisement musculaire utérin

Travail rapideTravail prolongé Grande multiparité

Infection intra-amniotique

FièvreRupture de membranes prolongée

Distorsion fonctionnelle ou anatomique de l’utérus

Utérus fibreuxPlacenta prævia Anomalies utérines

Produits non éliminésPlacenta de cotylédonPlacenta incomplet

Chirurgie utérine antérieureGrande multiparitéPlacenta anormale à l’ultrason

Caillots de sang non éliminés

Inertie utérine

Traumatisme du tractus génital (Traumatisme)

Anomalies de la coagulation (thrombine)

Processus étiologique Facteurs de risque cliniques

Lacération du col, du vagin ou du périnée

Délivrance abrupteDélivrance chirurgicale

Extension ou lacération de la césarienne

Déviation ytérineEngagement profond

Rupture utérine Chirurgie utérine antérieure

Inversion utérine Grande multiparitéPlacenta fundique

Conditions préexistantesHémophilie AMaladie de Von Willebrand

Coagulations héréditairesAntécédentsDe maladie du foie

Acquises durant la grossesse PTIThrombopénie avec pré-éclampsie CIVDPré-ecbalieMFIUInfection graveDécollement placentaireEmbolie du liquide amniotique

EcchymoseTension artérielle élevéeMort fu foetus Fièvre, Nb de globules blancsHémorragies antépartumCollapsus soudain

Anti-coagulation thérapeutique Antécédent de caillots de sang

Atonie utérine (seule) : 58%

Rétention placentaire : 29%

Plaie du tractus génital : 8%

Inspection Palpation abdominale Examen général

3

2 •Le diagnostic

Diagnostic de l’hémorragie

Délivrance artificielle et

Révision utérine

Examen de la filière génitale sous valves

3

•La conduite à tenir

Mesures de Réanimation

Traitement étiologique de l’hémorragie

MESURES DE RÉANIMATION :

TRANSFUSION :

Ne pas attendre NFS Taux d’Hb trompeur en phase aigue

(remplissage)

ratio 1/1 ou 1/2

TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE :

Les

Manoeuvres obstétricales

• Massage utérin

Le traitement médical:

• Ocytocine• Misoprostol• Sulprostone• Acide

tranexamique

• Facteur VII activé

le traitement chirurgical:

• Triple ligature• Capitonnage

utérin• Ligature des

hypogastriques• embolisation• Hystérectomie

d’hémostase

Persistance de l’hémorragie

Ocytocine

Misoprostol

Ne pas dépasser une dose max de 40 UI

en IVL

NON recommandé

Sauf si ocytocine indisponible

Mars 2008

Différence non significative entre les groupes

misoprostol et placebo

Persistance de l’hémorragie au-delà 30min

sulprostoneNALAD

OR*

Transfert au bloc

op 500 µg (1amp) dans 50cc sérum φ à la

PSE vitesse 50cc/h (1heure dose charge) puis

500µg (1amp) dans 50cc sérum φ à la PSE vitesse 10cc/h (5heures dose entretien)

LES CONTRES INDICATIONS NALADOR

Efficacité de 89 % (Schmitz T et al. Prostaglandin E2 analogue

sul-prostone for treatment of atonic postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol 2011;118:257—65)

contre indications deviennent relatives si mise en jeu du pronostic vital.

Évaluer au cas par cas , le rapport

bénéfice / risque de l’administration de sulprostone.

Tranexamic acid reduces blood loss in postpartum

haemorrhageAS Ducloy-Bouthrs, et al. Critical Care 2010

Étude française prospective randomisée controlée, multicentrique

Inclusion : HPP > 800 ml après AVB

Acide Tranexamique : 4g IV sur 1h puis 1g/H pendant 6h vs placebo

ATX (n = 72) Placebo (n = 72)

Durée de l’hémorragie (mn)

31±28 65±95

Delta Hb> 4g/Dl (n)

15 34

Hémorragie sévères (n)

42 62

ATX = - 49% pertes sanguines dans les 6 1ére heures

ACIDE TRANEXAMIQUE

Manque de preuves mais◦ Simplicité d’utilisation◦ Coût faible◦ Absence d’effets secondaires

majeurs

Persistance de l’hémorragie au-delà 1heure

Traitement chirurgical

1/* TRIPLE LIGATURE (ligature vasculaire de TSIRULNIKOV):

2/* LIGATURE DES HYPOGASTRIQUES:

2010

Étude rétrospective menée entre janvier 2001 et décembre 2008.

toutes les patientes ayant bénéficié d’une LBAH dans le cadre de la prise en charge d’une hémorragie du post-

partum.

Incident peropératoire: ligature de l’artère iliaque primitive évolué favorablement après reprise chirurgicale.

L’angio-IRM, deux mois après la chirurgie: reperméabilisation totale dans sept cas sur huit

3/* CAPITONNAGE UTERIN:

Technique de B-Lynch

Technique de Haymann

Technique de capitonnage utérin par points transfixiants

selon Cho

460 patientes : technique de compression utérine 86: B-Lynch, ; 37:Hayman ; 326: Cho taux d’arrêt de l’hémorragie de 92 %.

atonie utérine; B-Lynch ou de Hayman; efficacité 94 %.

225 placenta accreta ;point de Cho; efficacité de 90

%.

2011

4/* EMBOLISATION:

85% d’efficacité (lee HY. Radiology 2012)

5/* HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE:

Difficulté : décider de l’indication au bon moment

Ni trop tôt…Ni trop tard…

Stratégie actuellement

proposée pour contrôler une HPP

CNGOF 2014SFAR 2011

Temps noté monitorageAppel au secours

DARU

Suture plaie

antibiothérapie

Vider vessie

Ocytocine

Massage utérin

OxygèneRemplissageCristalloïdesHémocue

Gr Rh RAYVoie

veineuseEFS

T0

T30

Sonde vésicaleDiurèse Horaire

réchauffement

sulprostone

PGE2 Nalador

500 microG1H

Hémocue

BiologieCGRN 7g < Hb <10g

PFC + FibrinogènePlaq si <50

000

PAM 60 – 80 mmHg

EphédrineVoie

veineuses(KT fémoral G au

pire)

T30

T60

Acide Tranexamique (Exacyl®): 2g en 1 heure (0,5g/5 ml) puis 0,5g/h pendant 5h

Ligatures Artérielles

capitonnageembolisation

T60

hystérectomie

Si échec : Facteur VIIa recombinant (Novoseven®): 60 μg/kg renouvelable 1 fois

5•La prévention

5 à 10 UI d’ocytocine au moment du dégagement de l’épaule ou après la

délivrance (Grade

A) Surveillance du décollement placentaire

Dès signes du décollement :

traction douce contre pression sus-pubienne massage utérin

Délivrance artificielle (si délai sup, l’HPP augmente / OR = 7,56)

Examen placenta : révision utérine si doute!!!

Surveillance rapprochée(/15min)

pendant 2h post-partum( pouls+++)

2014

PROGRESSION DU TRAVAIL

CONCLUSION :1. L’HPP constitue une urgence vitale

2. L’atonie utérine 1ere cause d’HPP

3. Le diagnostic doit être précoce

4. La PEC multidisciplinaire et immédiate

5. Le facteur temps est un facteur pronostique majeur .

MERCI POUR VOTRE

ATTENTION