Les thromboses veineuses des membres...

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Dr E. MICHEL RECH Laboratoire d‘explorations cardio-vasculaires

Les thromboses veineusesdes membres inférieurs

Dr E. MICHEL RECHLaboratoire d’explorations cardio-vasculaires

Dr E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires

Définitions

Thrombose veineuse (plutôt que phlébite): c’est laprésence d’un caillot frais oblitérant partiellement outotalement une veine soit profonde soit superficielle.Embolie pulmonaire: c’est la migration du thrombus,en partie ou en totalité, dans l’arbre pulmonaire d’oùle terme de maladie veineuse thrombo-emboliqueveineuse.Embolie paradoxale: c’est une embolie dans lacirculation systémique provenant d’une TVP et qui aéchappé au filtre pulmonaire.

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EpidémiologieLa MVTE occupe le 3ème rang des maladies

cardio-vasculaires. En France, 150 000 TVPdes MI sont diagnostiquées et elles sontresponsables de 20 000 décès/an par EP

L’incidence: avec l’âge 2°/ooo avant 20 ans; 1% après 75 ans.Pronostic:

À court terme: risque d’embolie pulmonaireÀ long terme: risque de maladie post-thrombotique


Physiopathologie

3 facteurs pathogéniquesAltération pariétaleTroubles de l’hémostaseRalentissement circulatoire

Situations à risque:Présence d’un cathéter,de varices, de séquellespariétales…GR; déficit inh. de coagulation; présence d’unanticoagulant circulant…Immobilisation, grossesse, ins. card. ou veineuse…

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Facteurs de risqueFDR inhérents

Âge > 40 ansObésitéVaricesImmobilisationGrossesse et post-partumTroubleshématologiquesATCD de TVP…

Situations aiguësTraumatisme ouchirurgie pelvienneCancer, chimiotttDéfaillancecardiaqueAccident vasculairecérébral, paralysiedes MI …


Morphologie du thrombusveineux

Distal ProximalSens de l’écoulement du sang

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Anatomie veineuse des MI

Réseau veineuxprofond:

v.jambières v.poplitée v.fémorale

v.iliaquev.cave inf.Réseau veineuxsuperficiel:

veines saphènes


TV superficiellesLocalisation: v.superficielleSouvent terrain variqueux

Clinique: cordon indurérouge et douloureux

Traitement:antiinflammatoires, compressionveineuse ++, parfois HPBM

Evolution:souvent régressive maisrécidive fréquenteRisque faible d’E.P.

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TV profondesLocalisation:v.profondes surtoutjambièresPhysiopathologie:HT veineuse d’amont P intravasculaire œdèmeDiagnostic clinique:difficile


Diagnostic clinique

47 89Douleur

24 72T° cutanée

64 49Dilatation v.superficielles

88 28Fièvre 88 66S. de Homans 47 76Œdème

Spécificité (%)Sensibilité (%)

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Examens paracliniquesDosage des D-dimères: pasde TVP quand < 500µg/lEcho-Doppler veineux:examen de 1ère intentionPhlébographie: rarementutilisée actuellementScanner spiralé: réf. pour EPI.R.M: sensibilité excellentemais coût élevé.


Diagnostic différentielŒdème d’autre origine: cardiaque,hépatique, rénale, nutritionnelle,médicamenteuse, allergique…Œdème de cause périphérique:lymphœdème, claquage musculaire, kystepoplité…HématomeErysipèle

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Diagnostic étiologiqueContexte à risque:

Période post-OP ou post-partumImmobilisation: AVC, paralysie, plâtreInsuffisance cardiaque ou respiratoireCancer sous-jacent« phlébite du transport »

Bilan étiologique: cancer, hémopathie,maladies de système, agénésie de la VCI,contraception, anomalies de l’hémostase …


Traitement préventif

Hygiène veineuse: calesaux pieds du lit,surélévation des jambesLutte contre la stase:lever précoce, mobilisationactive, compressionélastiqueTraitementanticoagulant: héparine

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Traitement curatifTraitement anticoagulant: héparine puis AVKCompression élastique souple:

classe 3 (20,1 à 30 mm Hg)Posée le matin et retirée au coucherRacine des orteils au-dessus de tête du thrombusAssociée à une déambulation précoceDurée: minimum comme le TTT anticoagulant et après enfonction des séquelles et de la clinique.

ThrombolyseFiltre caveChirurgie:

Embolectomie pulmonaireLigature de la crosse saphène


Evolution et complications

Evolution locale:Régression complète: 30-40%Régression partielle: 50-60%Extension: 5-10%

Complications précoces:→ embolie pulmonaire voire décès

Complications tardives:Syndrome post-thrombotiqueRécidivesCœur-pulmonaire chronique

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Physiopathologie microcirculatoire


Syndrome post-thrombotiqueComplication encoretrop fréquenteClinique:

Fatigabilité etlourdeurs de jambeŒdème chroniqueTr. trophiques

Prévention:Précocité dudiagnostic et du ttt deTVPCompressionveineuse +++

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Traitement du syndromepost-thrombotique

Compression élastique +++Mobilisation active de la chevilleProtection contre les traumatismesRarement chirurgie: stents,valvuloplasties


Compression élastiquePrincipe: réduction permanente des calibresveineux et capillairesMoyens: collant, bas ou bandes decompression d’intensité faible, moyenne ouforte, étalonnées ou non.Mécanismes:

calibre veineux fermeture valvules et vitesse circulatoire avec diminution de stase P. tissulaire favorisant la résorption de l’œdème inflammation et de douleur

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Compression élastiqueEn pratique:

Bandesétalonnées, bas,collantsPoser avant lelever et enleverau coucherRecouvrement au1/2 ou 2/3 partiel


Compression élastique

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