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Les ressorts cliniques de la

gestion

Jacques Orvain, Institut du Management.

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Eschare.

Croûte résultant de la mortification des tissus par une brûlure, une cautérisation, une embolie qui interrompt la circulation, la gangrène, etc. Souvent la compression, exercée longtemps et énergiquement en un point limité, y produit une eschare, dont la formation est quelquefois facilitée par un défaut d’énergie de l’organisme. C’est ainsi que, chez les individus atteints de fièvre typhoïde, le décubitus dorsal amène la formation d’eschares au sacrum.

Pour s’opposer à cet accident, on placera un matelas d’eau au niveau de la région sacrée, on la protégera par une plaque de diachylon, et on raffermira les chairs excoriées par des lavages avec du vin aromatique.

Dictionnaire de Médecine, Decaisne et Gorecki (Paris 1877)

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Un problème majeur

Problème de coordination: – les escarres d’ambulance

Problème économique– 1% du budget santé– 100 000 euros de gain pour d’autres

Problème de bientraitance– Atteint symboliquement la clôture de l’humain

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Terrain d’enquête

6 HôpitauxRégion Bretagne

• Participation groupe projet

• Rencontres sur site

• Interviews longs

TotalHôp.

Hôp.B

Hôp. C

Hôp D

Aides Soign. 3 1 1

Cadres S 4 1 1

Diététicienne 2 1

Directeurs 2 1

Ergothérap. 1

IDE 4 1

Médecins 5 1 1 1

Pharmaciens 2 1

Resp. Qualité 2

De juin 2009à septembre 2010La saturation des données a pu êtrevérifiée sur deux autres hôpitaux.

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Culpabilité et Isolement

Culpabilité individuelle

Culpabilité professionnelle

Culpabilité sociale

Interaction avec le patient

Interaction avec les collègues

Interaction sociale

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Initiationde l’attention

DéfinitionDe la situation

Mobilisation vers l’action

Initiation

Elaboration

Qualification

Canalisation

Instrumentation

Routinisation

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4

Initiationde l’attention

DéfinitionDe la situation

Mobilisation vers l’action

NomenclaturessRègles de décisions

Panopliess

Initiation

Elaboration

Qualification

Canalisation

Instrumentation

Routinisation

Artefacts Rémanents

7

Initiationde l’attention

DéfinitionDe la situation

Mobilisation vers l’action

NomenclaturessRègles de décisions

Panopliess

Initiation

Elaboration

Qualification

Canalisation

Instrumentation

Routinisation

Mécanismes réflexifs

Rémanences

Culpabilité

Fierté

Evaluation Evaluation Evaluation

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5

Structuration rémanenteProcessus Ressources utilisées

Initiation Emotions, valeurs, symboles, engagement

professionnel

Elaboration Histoires, personnes référentes, aides mémoire,

photographies

Qualification Score de risque, liste de signes, grille de gravité,

mesures biologiques

Canalisation Transmission ciblée, Organisation du dossier,

logigramme, modalités de prescription

Instrumentalisation Matériel de support, pansements, compléments

diététiques

Routinisation Techniques de soins, protocoles de soins, stratégies

thérapeutiques 9

Les mêmes outils pour tous?Hôpital « humaniste »

Objets

rémanents

Connaissance

mobilisée

Valeurs

partagées

Mise à

l’épreuve

Initiation de

l’attention

Histoires

Cas cliniques

Emotions Engagement

personnel

Vigilance

Respect de la

culture du

service

Définition de la

situation

Règles de

jurisprudence

Connaissances

cliniques

Partage du sens

Etre à l’écoute

Intégration de la

dimension

spirituelle

Passage à

l’action

Rituels

Réunion de Staff

Correspondance

entre des

situations et des

routines d’action

Volonté d’agir

Réactivité

Refus des

situations

dégradantes

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« L'escarre c'est une prise en charge globale, surtout d'équipe…D'abord il faut que le médecin soit engagé. Il faut bien comprendre le mécanisme de l'escarre et ensuite expliquer comment cela fonctionne. Car quand on a la connaissance un peu de l'escarre ça peut aider quand même à une meilleure prise en charge. La méconnaissance est maîtresse de tous les maux disait Pascal.

Si on ne veut pas avoir d'escarre ça oblige à avoir un investissement très important. Moi j'agis sur l'émotionnel parce que si on banalise on voit ça avec un regard de mouton mort. Il y a un fatalisme qui s'installe…Moi j'essaie de le faire passer en le disant tout le temps. La question sur l'escarre doit être automatique, est-ce que ce patient est en danger d'escarre…. Cela il faut que cela soit mis en place automatiquement dans sa tête.»

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Objets

rémanents

Connaissance

mobilisée

Valeurs

partagées

Mise à

l’épreuve

Initiation de

l’attention

Examen organisé

Fiches d’accueil

Informatisation

Reco.

professionnelles

Logique du soin Compétence du

regard, diplôme

Définition de

la situation

Logigramme

Transmissions

ciblées

Mécanismes de

coordination

La planification,

la formalisation

La progression

de la culture du

soin

Passage à

l’action

Protocole

d’action

Méthodologie

des audits et de

l’évaluation

Résultats

objectifs

Protocoles

Expérimentaux

Les mêmes outils pour tous?Hôpital « EBM »

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« Tous les ans je fais un audit et un retour d'audit.Je raisonne sur un programme d'ensemble, mon programme c'est zéro escarre. Je vais au rythme des équipes.

On est au bout de la chaine pour les escarres. Mais cela ne sert à rien d'imposer des échelles.

Je vais donner du sens en mettant en place l'arbre décisionnel; les AS elles ont vu qu'il y avait des problèmes de gestion des matelas. Le parc a augmenté, certains matelas tombent en panne. Les matelas sont différents. L'ergothérapeute intervient aussi pour accompagner l’apprentissage du protocole d’utilisation des matelas.»

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Les mêmes outils pour tous?Hôpital « du Réseau Technique»

Objets

rémanents

Connaissance

mobilisée

Valeurs

partagées

Mise à

l’épreuve

Initiation de

l’attention

Positionnement

de

l’établissement

Enjeux

stratégiques

Réputation de

l’établissement

Extension da la

zone d’influence

Définition de

la situation

Consultation

experte

Prise en compte

de la singularité

La satisfaction

des

correspondants

Capacité à

requalifier les

situations

Passage à

l’action

Instruments

techniques

Utilisation des

techniques

Innovation

technique

Présentation

dans les

colloques

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«J'ai trouvé intéressant d’essayer ces techniques d’électro-stimulation. J'ai des patients, la seule alternative c'était l'amputation. On me dit voilà vous m'avez adressé Mr X, il a les tendons à nu, il a une plaie qui s'infecte épouvantablement. Bon vous guérirez l'infection mais vous ne guérirez plus jamais la plaie, parce qu'il y a ceci, parce qu'il y a cela. Et la seule alternative si ça continue à s'infecter comme cela, c’est d’amputer et d’arriver en territoire sain.

Mais alors je dis pourquoi on essaierait pas une attitude conservatrice. Si ça marche, ça va, si ça marche pas, au moins on aura essayé. Donc j'ai voulu proposer cette technique à des patients qui étaient vraiment arrivés aux dernières ressources. Et extraordinairement ça a marché. Et donc j'ai trouvé que c'était intéressant à publier.»

Trois univers empathiques différents

Des mécanismes de structuration de l’activité– Pas d’opposition entre l’activité et la structure– Structuring (Giddens)

Une modification de l’environnement par l’activité– Enaction (enacting: K Weick)

Des contextualisations possibles– Mécanismes de sélection, rétention, promotion des artefacts

structurants (Feldman, Dutton…)

Une fabrication du sens– Sensemaking (Karl Weick) 16

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