Les Opioïdes dans la Prise en Charge

de la Douleur au Cancer

Docteur Philippe POULAINUnité Interrégionale de Soins PalliatifsPolyclinique de l’Ormeau65000 – Tarbesphpoulain@wanadoo.fr

2 - -

MODELE BIO PSYCHO SOCIAL (grille d’analyse clinique)

Mécanismesgénérateurs

Nociceptif

DOULEURPerception / Comportement

NeuropathiqueIdiopathiquePsychogène

Environnement

sensation

cognition

émotion

moteur

verbal

familialprofessionnel

socialculturel

(passé, présent)

Stratégie OMSTraitement « étiologique »

3 - -

Modalités de prise en charge

Douleur cancéreuse

• Traitement du cancer• Traitement étiologique• Antalgiques

Logique escalade thérapeutique (stratégie OMS)

Co antalgiques

• Dans le cadre d’une prise en charge globale : accompagnement / soutien psychologique, nutritionnel, social …

Douleur séquellaire

• Traitement antalgique Pas de stratégie codifiée Pas forcément escalade Traitement des douleurs

neuropathiques

• Approche globale Rééducation Ré-abilitation, ré-insersion Suivi psychologique TCC

Modèle « pharmacologique et technique »

Modèle « bio-psycho-social »

• Règles OMS 1986 et 1992

• Recommandations EAPC 1996 et 2001

• Recommandations ANDEM 1996

• Standard Options Recommandations (SOR)de la FNCLCC 2003

LES RECOMMANDATIONS

PRINCIPES GÉNÉRAUX

– Les traitements antalgiques doivent enpermanence être adaptés aux situationscliniques (standard, accord d’experts).

– Parmi les critères de choix du traitement(étiologie, âge, état général, antécédents,effets indésirables potentiels, etc.), lesmécanismes physiopathologiques de la douleursont essentiels.

– La stratégie proposée par l’OMS pour la prise en charge de la douleur cancéreuse par excès de nociception articulée autour de cinq principes essentiels reste globalement pertinente (standard, accord d’experts) :

• Prescription par voie orale,

• Prescription à intervalles réguliers,

• Prescription en respectant l’échelle de l’OMS à trois niveaux,

• Prescription personnalisée,

• Prescription avec un constant souci du détail.

PRINCIPES GÉNÉRAUX

1986

Codeine

12

3Opioïdes Faibles

Non Opioïdes

ÉCHELLE THÉRAPEUTIQUE DE L'OMS

Morphine Orale

À chaque niveau : co-analgésiques, AINS.

Morphine orale

Paracétamol, Aspirine

Les antalgiques non opioïdes (niveau 1 OMS) : Extraits

• Les antalgiques non opioïdes (niveau 1 OMS) peuvent être associés aux antalgiques opioïdes (niveaux 2 et 3 OMS) (option, accord d’experts).

• Le paracétamol est recommandé en première intention dans les douleurs faibles à modérées à la dose de 1000 mg toutes les 4 à 6 heures (recommandation, accord d’experts).

– La dose maximale fixée par l’AMM est de 4g/j.– Le paracétamol peut avoir une toxicité hépatique au-delà des doses recommandées.

Ceci justifie une précaution d’emploi en cas d’insuffisance hépatique (recommandation, accord d’experts).

• L’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens est recommandée dans le traitement des douleurs inflammatoires, notamment les douleurs osseuses (recommandation, accord d’experts).

• Les inhibiteurs de la COX2 n’ont pas été étudiés chez l’homme dans le contexte de la douleur cancéreuse et ces produits n’ont pas d’AMM en cancérologie. Pour cette raison, ils n’ont pas actuellement d’indication particulière en cancérologie.

Les médicaments du niveau II

• Codéine (Associations, Codenfan®)

• Dihydrocodéine (Dicodin®)

• Dextropropoxyphène (Diantalvic®, Propofan®)

• Tramadol (Associations: Zaldiar®, Ixprim®

Topalgic®, Contramal®, Zamudol®...)

• Nalbuphine (Nubain®)

• Néfopam (Acupan®)

Les récepteurs opioïdes

• • • • Agoniste Pur + + +• Agoniste Antagoniste - + +• Agoniste partiel + + -• Antagonistes purs - - -

CODEINE

• Codéine (en association au paracétamol)– voie orale – dose 1 mg/kg = 2 cps paracétamol codéine– délai d ’action : 30 à 40 minutes– durée d ’action : 2 à 3 heures– effet antalgique modéré 1/10ième à 1/6ième de la

morphine– limite : 10 % de la population « insensible »

• Relais dihydrocodéine (Dicodin® 60LP x 2)

Dextropropoxyphène• Agoniste µ• Dérivé de la méthadone • Pic 1 à 2 h après administration• Métabolisme hépatique:

– Norpropoxyphène

• T 1/2 = 6 à 12 heures (accumulation)– T ½ Norpropoxyphène 30 à 40 h

• Durée d’action de 4 à 7 H • Elimination est essentiellement urinaire• Commercialisé en association avec le

paracétamol essentiellement• Retiré de la vente

Chlorhydrate de TramadolCaractéristiques

Affinité pour les récepteurs opiacés (600 fois plus faible que pour la morphine)Enantomère Dextrogyre– Forte affinité pour le µ– Inhibiteur puissant de la recapture sérotonineEnantomère Lévogyre– Affinité moindre pour le µ– inhibiteur puissant de la recapture noradrénaline

Chlorhydrate de TramadolPrécautions d’Emploi

• Insuffisance rénale :– toutes les 12 heures si clairance < 30 ml/mn

• Insuffisance hépatique :– même type de précaution :

• 1/2 dose ou espacement en raison augmentation du taux sérique

Chlorhydrate de TramadolEffets Secondaires

Effets secondaires voie orale voie parentérale

(%) n = 2510 (%) n = 4418

Vertiges 4,92 4,39

Nausées 4,72 4,28

Fatigue 2,02 1,83

Hypotension orthostatique 0,24 1,38

Somnolence 0,40 1,02

Sueurs 0,71 0,91

sécheresse de la bouche 1,75 0,81

Vomissements 0,60 0,75

Nalbuphine - Nubain®

Action pharmacologique

• Agoniste Kappa à faible dose• Antagoniste mu à forte dose

effet plafond• Dose équianalgésique

– 20mg Nalbuphine = 10mg morphine• Effet plafond : 0,3 à 1 mg/kg/dose• Peu d’effet respiratoire et cardiovasculaire• Peu d’effet digestif et moins de myosis qu’avec

la morphine• Plus de dysphorie qu’avec la morphine

Un Nouveau Venu

• Le Tapentadol. • En cours d’évaluation• Opioïde, inhibiteur de la recapture

– de la sérotonine,– de la noradrénaline

• Opioïde puissant

Morphine et autres Opioïdes dans le Traitement de la Douleur du Cancer

Recommandations d’un Groupe d’Experts de l’Association Européenne de Soins Palliatifs

Standards Options et Recommandations de la FNCLCC

La morphine est l'opioïde à utiliser en

première intention pour traiter la

douleur modérée ou sévère du cancer.

MORPHINE : MOLECULE DE REFERENCE

1 C

• La voie orale est la voie de référence pour administrer la morphine.

• Dans l'idéal, 2 formes galéniques sont requises : – une forme à libération normale (pour déterminer la dose d'équilibre)

– une forme à libération modifiée (pour le traitement de fond)

2 C

SPECIALITES PRESENTATION (DCI) DELAI D’ACTION DUREE D’ACTION

Sévrédolcomprimés de sulfatede morphine bi-sécables à 10 et 20 mg

15 à 30 mn 4 heures

SolutionCOOPER MERAM

solution de chlorhydratede morphine buvable10, 20 mg pour 10 ml

10 à 30 mn 4 heures

SolutionPréparationMagistrale

Préparation Morphine et siropbuvable de chlorhydrate

10 à 30 mn 4 heures

Formes Libération ProlongéeMoscontin

Skénan LP

Comprimés de sulfatede morphine 10,20,30 mg

Gélules ouvrables10, 30, 60,100, 200 mg

1 à 2 heures 12 heures

Préparations de morphine orale disponibles en France

Actiskenan Gélules de sulfate de morphine ouvrables5, 10, 20, 30 mg

Formes Libération Immédiate

ORAMORPH Unidoses de 10,30,100 mg

de sulfate de MorphineFlacon gttes 1.25 mg / gtte

10 à 30 mn 4 heures

15 à 30 mn 4 heures

1 à 2 heures 12 heures

Équilibration par paliers

J0

10 mg 20 mg

J3J1

15 mg

J2

20 mg

EVA = 92 EVA = 22EVA = 58 EVA = 18

Équilibration par le patient

doses supplémentaires 10 mgdoses régulières 10 mg

J0

10 mg 20 mg

J3J1

15 mg

J2

20 mg

10 mg 15 mg 20 mg

EVA = 92 EVA = 22EVA = 58 EVA = 18

4 8 1612 20

Exemple d’équilibration par morphine LP

J0 J3J1 J2

EVA = 92 EVA = 22EVA = 58 EVA = 18

0 12 24 4836 72h60

30 mg 30 40 40 60 60 60

Morphine LP

Morphine LIsupplémentaire

10 mg 10 10 10 10 20

Évaluation et suivi

• de l’intensité de la douleur

• des effets secondaires au traitement

Prévention des effets secondaires

• Toujours:– La constipation

• Selon la tolérance:– Nausées vomissements

60 - 80 % morphine20 - 40 % métabolites

15 - 25 % morphine85 % métabolites

SulfoconjugaisonGlucuronidationMéthylation

Cycle entéro-hépatique

1

2

3

5 % morphine

• Le rapport d'équianalgésie entre la morphine par voie orale et par voie sous-cutanée ou intraveineuse, est situé entre 1 : 2 et 1 : 3

• cela signifie qu'il faut entre 20 et 30 mg de morphine par voie orale pour obtenir la même efficacité que 10 mg de morphine par voie sous-cutanée ou intraveineuse

9 C

Espace PériduralEspace PériduralEspace Péridural

Espace IntrathécalEspace IntrathécalEspace Intrathécal

CCaannaall

MMéédduullllaaiirree

PeauPeau

VertèbresVertèbres

LCRLCR

• L'administration par voie médullaire (péridurale ou intrathécale) d'antalgiques opioïdes en association avec des anesthésiques locaux ou avec de la clonidine doit être envisagée dans des cas particuliers :– quand la douleur est difficile à équilibrer ;– quand les effets secondaires deviennent intolérables

malgré le bon usage des opioïdes associés à des non opioïdes, donnés par la bonne voie d’administration

20 B

Traitement régulier

Accès aigu paroxystique

Épisodes de douleur aiguë paroxystique

• Étude prospective sur 7 jours consécutifs :203 patients cancéreux équilibrés de leur douleur

• 82.3% ont eu au moins 1 épisode• 1,1 épisode en moyenne par jour• Durée >30 min pour 46.5% des épisodes• EVA sévère ou intolérable 54%• 70% des épisodes ont été traités (par des médicaments per-

os)• 30% ont été insuffisamment soulagés

Di Palma M., Poulain P., & al. J Pain Symptom Manage 2000;20,6:S59

Les Accès Douloureux Paroxystiques (ADP)

Temps (min)

30 605 90 120

Morphine Orale

Profild’un ADP

Les Accès Douloureux Paroxystiques (ADP)

Temps (min)

30 605 90 120

Profild’un ADP

Oxycodone

Morphine Orale

Caractéristiques des opioïdesutilisés pour les ADP

Bennett 2005

SFETD 2008 Strasbourg

Le Fentanyl … dans tous ses états

Transmuqueux Voie Nasale: AMM France

Transmuqueux forme “colle biologique”: FDA

Transmuqueux Voie Orale: Disponible

Comprimés solubles sublinguaux: Disponibles

Comprimés muco adhésifs gingivaux : AMM France

Transmuqueux voie pulmonaire, inhalation: Etude

Cinétique du Fentanyl

Time (minutes)0

0.51

1.52

2.53

0 20 40 60 80 100 120 140

Oral Fentanyl 15 µg/kg

OT Fentanyl 15 µg/kg

IV Fentanyl 15 µg/kg

1520253035

Temps (minutes)

00.5

11.5

22.5

3

0 20 40 60 80 100 120 140

Oral Fentanyl 15 µg

Fentanyl Transmuqueux 15 µg/kg

Fentanyl IV 15 µg/kg

1520253035

Comparaison des Cinétiques du Fentanyl

Fentanyl

Plasmatique

(ng/mL) ± SEM

Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:223-9

ADP

Morphine per os

ADP

200 mcg Oravescent fentanyl200 mcg Non-effervescent fentanyl200 mcg Oral Transmucosal Fentanyl Citrate

N=12

Pather et al Drug Deliv Tech 2001; Durfee et al Am J Drug Deliv 2006

Cinétiques comparées

ADP

L ’analgésie autocontrôlée (PCA)

• Initialement développée pour les pompes, le concept s’est élargi aux autres voies d’administration des antalgiques (orale, péridurale, intrathécale…)

• C’est le patient qui juge quand il doit s’administrer une dose supplémentaire en complément d’une dose de base prescrite par le médecin.

PATIENT

POMPE PCACONTROLE

MEDECIN

PERFUSION

8 10 12 146Temps ( heures)

Concentrationminimale efficace

Dose PCA

SÉDATION

ANALGÉSIE

DOULEUR

ConcentrationPlasmatique

La PCA pompe en postopératoireDÉPRESSION RESPIRATOIRE

• Le citrate de fentanyl par voie transmuqueuse (O.T.F.C.) est un traitement efficace des accès aigus douloureux paroxystiques, chez les patients déjà équilibrés par de la morphine orale ou tout autre opioïde du niveau 3 de l'OMS

14 A

25% Rapid OT Absorption

25% Slow GI Absorption

50% Lost to Metabolism or Not Absorbed

50% Total Bioavailability

Biodisponibilité du Fentanyl Comprimé Transmuqueux

Streisand JB, et al. Anesthesiology. 1991;75:223-229.

Si ADP

• Fentanyl transmuqueux, en bâtonnets: pour les accès aigus paroxystiques (Actiq)

• Comprimés oro-dispersibles de Fentanyl (Abstral)

• Fentanyl par voie transmuqueuse nasale (Intanyl)

• Pompe PCA ?

Alternatives à la morphine,

Rotation des Opioïdes

Dr Philippe PoulainCentre Claudius Regaud 31000 – ToulouseUnité Interrégionale de Soins Palliatifs – 65000 Tarbes

Avant de changer, Considérer...

• Est-ce indispensable ou non de changer • Est-ce simple?• Quelle est la préférence du patient? • Quel est le bénéfice estimé pour le pt?• Quelle technique choisir?• Avez vous une bonne connaissance des ratios

équi-antalgiques?• Le coût....

• Si l'hydromorphone ou l'oxycodone sont toutes deux disponibles par voie orale – sous forme à libération normale – et sous forme à libération modifiée,

• elles peuvent être considérées comme des alternatives intéressantes à la morphine orale

17 A

Hydromorphone - Oycodone

• L’hydromorphone est indiquée dans le traitement des douleurs intenses d’origine cancéreuse en cas de résistance ou d’intolérance à la morphine (option, accord d’experts). (Pas de métabolite actif, élimination rénale).

• L’oxycodone est une autre alternative à la morphinothérapie orale dans le traitement des douleurs intenses d’origine cancéreuse ou en cas de résistance ou d’intolérance à la morphine (option, accord d’experts).

• La méthadone est une autre alternative efficace mais qui peut être plus compliquée à utiliser que les autres opioïdes en raison des grandes variations interindividuelles – de sa demi-vie plasmatique, – de son rapport d'équianalgésie– de sa durée d'action.

• Son utilisation par des non-spécialistes n'est pas conseillée

18 C

Produit Coefficient Estimation de la dose de morphine orale

Dextropropoxyphène 1/6 60 mg de dextropropoxyphène # 10 mg de morphine

Codéine 1/6 60 mg de codéine # 10 mg de morphine

Dihydrocodéine 1/3 30 mg de DHC # 10 mg de morphine

Péthidine 1/5 50 mg de péthidine # 10 mg de morphine

Tramadol 1/5 50 mg de tramadol # 10 mg de morphine

Morphine 1 = opioïde étalon

Fentanyl 50 50 µg/h = 120 mg de morphine Orale par 24 h

Sufentanil 500 50 µg/h = 1200 mg de morphine Orale par 24 h

Hydromorphone 7,5 4 mg d’hydromorphone # 30 mg de morphine

Nalbuphine 0,5 20 mg de nalbuphine # 10 mg de morphine

Buprénorphine 30 0,2 mg de buprénorphine # 6 mg de morphine

Méthadone #2 5 mg de méthadone # 10 mg de morphine

Oxycodone 2 5 mg d’oxycodone # 10 mg de morphine

COEFFICIENTS DE CONVERSION DES OPIOIDES

Si maintien de la voie orale

– Hydromorphone• 5 à 10 fois plus puissante que la morphine• En France : disponible uniquement sous forme de gélules à

libération modifiées sur 12 heures (28 jours en 2 fois)

– Oxycodone• 1,5 à 2,5 fois plus puissante que la morphine• cp 10, 20, 40, 80 mg

– Méthadone• Solution, comprimés• En France : pas d’indication dans la douleur cancéreuse, mais

sera autorisée en ambulatoire, en soins palliatifs.

HYDROMORPHONE

• Synthèse 1926

• Opioïde niveau 3 OMS

• Agoniste sélectif µ 1

• Disponible en gélules LP (12 et 24 h)

• Biodisponibilité orale # 50 % , S/cut # 80%

• Demi-vie 1.5 - 3 h

• Solubilité +++ (50 mg/ml)

HYDROMORPHONE

Hydromorphone

MorphineN

CH3

OH

O

O(H)

63

Fonction cétone en position 6

évite la formation de métabolite 6.

Hydromorphone Sophidone LP®

• Rapport d’ équiantalgie H/M : – 7,5/1– 30 mg de morphine LP 4 mg de Sophidone LP

• Gélules à libération prolongée– 4 mg : bleu clair– 8 mg : rose– 16 mg : marron– 24 mg : bleu foncé

• Boîtes de 14• Prescription limitée à 28 jours

Hydromorphone

MorphineN

CH3

OHCH3O

O

O(H)O

63

Oxycodone

OXYCODONE

• Synthétisée à partir de la thébaïne en 1916• Utilisée en France depuis les années 75• Demi-vie d’élimination de 4,7 h• Liaison aux protéines 38 à 45%• C max 1 à 1,5 h• Equianalgésie O:M = 2 à 2,5:1• Pas d’accumulation en cas d’insuffisance rénale• 1° passage hépatique moindre

• Oxycontin LP®

• Oxnorm LI ®

• Oxynormoro ®

• Oxynorm Injectable ®

OXYCODONE

ANALGÉSIE TRANSDERMIQUE

• Avantages :

• Pas de passage hépatique.• Taux plasmatiques stables.• Simplicité d'utilisation.

• Inconvénients :

• Cinétique complexe.• Montée lente des taux plasmatiques (8 à 12 heures).• Décroissance lente après arrêt (Stockage cutané).

Fentanyl Transdermique

• Attention aux doses équiantalgiques:• 50 à 60 mg de morphine per-os par 24 h = 25 microgrammes

heure de fentanyl• 25 mg de morphine IV = 25 mcg/h de fentanyl

• Les différentes formes à disposition:– Génériques : Fentanyl Ratiopharm®, Fentanyl Winthrop®– Autre forme galénique: Matrifen®

• Grande inertie du patch• Délai d ’action > 12 heures• Stabilisation 6 jours (2 patchs)

• Si accès douloureux paroxystiques:• Bâtonnets, comprimés transmuqueux, inhalateurs

Fentanyl Transmuqueux (Actiq®,Abstral®, Instanyl®, Effentora®…)

• Problème lié à la titration complexe• Différentes formes galéniques:

– Actiq– Abstral– Effentora– Instanyl…

• Rapidité d’action: autour de 10 minutes

Sufentanil - Sufenta®

• Avantages principaux– Puissance (Fentanyl x 10)– Stabilité– Volume perfusé réduit

• Inconvénients principaux– Administration parentérale uniquement– Pas d’AMM dans la douleur chronique

Produit Coefficient Estimation de la dose de morphine orale

Dextropropoxyphène 1/6 60 mg de dextropropoxyphène # 10 mg de morphine

Codéine 1/6 60 mg de codéine # 10 mg de morphine

Dihydrocodéine 1/3 60 mg de DHC # 20 mg de morphine

Péthidine 1/5 50 mg de péthidine # 10 mg de morphine

Tramadol 1/5 50 mg de tramadol # 10 mg de morphine

Morphine 1 = opioïde étalon

Fentanyl 50 50 µg/h = 60 mg de morphine

Sufentanil 500 50 µg/h = 600 mg de morphine

Hydromorphone 7,5 4 mg d’hydromorphone # 30 mg de morphine

Nalbuphine 1/2 20 mg de nalbuphine # 10 mg de morphine

Buprénorphine 30 0,2 mg de buprénorphine # 6 mg de morphine

Méthadone #2 5 mg de méthadone # 10 mg de morphine

Oxycodone 2 5 mg d ’oxycodone # 10 mg de morphine

COEFFICIENTS DE CONVERSION DES OPIOIDES

Buprénorphine (TemgésicTranstec)

• Agoniste partiellement antagoniste• Effet plafond 5 à 10mg/jour• Pompe + bolus• Sublingual + doses supplémentaires

(niveau I, Tramadol, buprénorphine)• Transdermique + doses supplémentaires

BUPRENORPHINE Temgésic®

Place dans le choix thérapeutique

• Voie orale contre-indiquée : – Subocclusion et occlusion digestives.

• Voie orale mal tolérée :– Patient O.R.L. ne pouvant déglutir– Chimiothérapie émétisante– Constipation opiniâtre– Sub occlusion digestive...

BUPRENORPHINE Temgésic®

Avantages

• Voie sublinguale, simplicité d’administration.

• Longue durée d’action : 8 à 12 heures.

• Moins constipante que la morphine.

• Pas de précautions particulières si insuffisance rénale.

• Effet «plafond» proche de 5 mg par prise – Plus proche de 300 mg en équivalent morphine orale par jour

• Agoniste partiel , antagoniste ne pas utiliser en même temps que d’autres opioïdes ?

• Notion de “Wash Out” lors du passage aux agonistes purs discutable et non gênant.

BUPRENORPHINE Temgésic® Inconvénients

Place et Utilisation de la Méthadone dans le

Traitement Antalgique du Patient en Soins Palliatifs

Dr Philippe PoulainUnité Interrégionale de Soins PalliatifsPolyclinique de l’Ormeau65000 - Tarbes

Mécanismes d’Action• Mécanisme commun avec les autres

opioïdes:– Agoniste Μu (Κappa) et Δelta

• Blocage de la recapture de la sérotonine• Antagoniste des récepteurs NMDA,

(3 mécanismes: plus grande stabilité des doses qu’avec un opioïde classique).

Afssaps

• Par son action antagoniste sur les récepteurs NMDA, elle diminue la sensibilisation centrale secondaire à la somation des stimuli nociceptifs lors de l’activité neuronale répétée ; cela est en faveur d’une action ciblée supplémentaire sur les douleurs de mécanisme de type neuropathique.

Afssaps

• Après administration orale, elle est retrouvée dans le plasma en 15 à 45 min.

• Le pic plasmatique est retrouvé entre 2.5 et 4 heures.

• Cette absorption intestinale quasi complète est modifiée par la perfusion et la mobilité intestinales ainsi que par le pH. La baisse de la motilité intestinale et l’acidité du pH augmentent son absorption ; or la méthadone diminue la motilité intestinale

Afssaps

• De plus il faut également prendre en compte le relargage par les graisses de la méthadone qui est très lipophile. Ces phénomènes doivent conduire à une surveillance accrue des patients pour l’équilibration des doses de méthadone.

Afssaps

• Contrairement à la morphine qui, après métabolisme hépatique produit des métabolites actifs et toxiques qui s’accumulent en administration chronique, en cas de déshydratation, d’hypercalcémie et d’insuffisance rénale, la méthadone peut être prescrite dans l’insuffisance rénale (pas de contrindication chez le dialysé rénal)

Recommandations AFSSAPS• Douleur réfractaire• Dans le cadre de douleurs réfractaires, la méthadone

peut être envisagée après une évaluation effectuée par une équipe spécialisée (soins palliatifs ou douleur). La méthadone ne doit être prescrite qu’en dernier recours après rotation des opioïdes et traitement adjuvant bien conduits (Grade C).

• La méthadone n’ayant pas de métabolites actifs, elle peut être utilisée chez le patient insuffisant rénal et le dialysé chronique.

• La forme sirop sera prescrite en première intention et la forme gélule sera réservée à des situations d’exception.

Recommandations AFSSAPS

• Le maniement, notamment la titration, de cet opioïde est complexe ; il doit être effectué par des médecins expérimentés à l’hôpital ou possiblement en ville. La prescription initiale devra être réalisée par des équipes hospitalières ou par des centres spécialisés dans les soins palliatifs ou dans la prise en charge de la douleur et par tout médecin ayant une « capacité », un « DU, DIU » douleur ou soins palliatifs»).

Recommandations AFSSAPS• Les patients pourront être suivis en ambulatoire,

sous réserve d’une collaboration étroite entre les centres spécialisés et les intervenants au domicile : médecin traitant, HAD, réseau et équipe mobile de soins palliatifs.

• Il faudra s’assurer de la possibilité d’une prise en charge hospitalière à la moindre complication et de la possibilité de joindre tout au long du traitement un membre de l’équipe ayant initié la méthadone pendant la première semaine de titration.

• Le traitement pourra être renouvelé par un médecin généraliste en lien avec une équipe de soins spécialisés

Protocole 1• l’équilibration se fait par une administration à la

demande par le patient lui-même (il n’y a pas de prise imposée par un horaire régulier et le patient ne prendra des doses que s’il a mal),

• Arrêter l’opioïde précédent et faire le relais d’emblée avec la méthadone sans chevauchement.

• Le délai d’action rapide de la méthadone (15 minutes) permet la réalisation de cet antalgie autocontrôlée et autorise l’arrêt de l’opioïde précédent avec un relais d’emblée par méthadone sans prise concomitante d’autre opioïde (ce qui simplifie la titration).

• convertir la posologie de l’opioïde à stopper en Morphine Equivalent Oral (MEO) selon les ratios habituels. Vérifier les autres médicaments pris par le patient susceptible de pouvoir interagir avec la méthadone,

• arrêt de l’opioïde précédent et administration de la méthadone d’emblée, à la demande jusqu’à équilibration du traitement qui advient entre le 4ème et le 6ème jour,

• la dose unitaire de méthadone représente 10% de la dose en MEO par 24 h, sans dépasser 30 mg par prise,

Protocole 1

• après une 1ère dose, une 2ème dose peut être administrée au bout d’une heure en cas de douleur résiduelle sans dépasser 6 prises/jour,

• une évaluation quotidienne est nécessaire : si le patient a pris plus de 3 doses/24h la dose unitaire est augmentée de 30 à 50%,

• à partir du 6ème jour possibilité de passer à 2 prises/jour en cas de dose stable depuis 48 heures. La dose des 48h divisée par 4 sera administrée toutes les 12h. De plus, en cas de nécessité d’interdose, 1/6ème de la dose fixe des 24h pourra être administrée toutes les 3h.

Protocole 1

• Ce protocole repose sur le principe d’un relai progressif pour éviter un syndrome de sevrage lié à l’arrêt de l’opioide antérieur

• Il est recommandé un relais selon les modalités suivantes :

• convertir la posologie de l’opioïde à stopper en Morphine Equivalent Oral (MEO) selon les ratios habituels. Vérifier les autres médicaments pris par le patient susceptible de pouvoir interagir avec la méthadone

Protocole 2

• utiliser un ratio de conversion (MEO : méthadone) variable selon la posologie en MEO de l’ancien opioïde ;

• 4 : 1 pour les patients qui recevaient entre 30 et 90 mg de MEO par jour

• 6 : 1 pour les patients qui recevaient entre 90 et 300 mg de MEO par jour

• 8 : 1 pour les patients qui recevaient plus de 300 mg de MEO par jour

• répartir la méthadone en 3 prises (dose de 24h/3) par voie orale sur 24heures sans dépasser 30 mg par prise

Protocole 2