2017-10-18

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Les médicaments par voie orale en oncologieLe rôle du pharmacien communautaire

Par Thomas Joly-Mischlich

Pharmacien en oncologie au CIUSSS de l’estrie – CHUS

Octobre 2017

Objectifs de la présentation• Illustrer le contexte des médicaments par voie orale en oncologie

Commercialisation des MAVO

Bénéfices cliniques et coûts associés

• Distinguer le suivi actif et le suivi passif des symptômes associés à la prise de ces médicaments

Prise en charge des effets secondaires

Activation du patient

• Discuter des options permettant aux pharmaciens de faire un suivi actif

Contexte hospitalier en Estrie

Outils / conférences sur le sujet

Prise en charge en milieu communautaire

Remerciements etDivulgation des conflits d’intérêts

• Merci à Pfizer pour le support de cet événement et pour le soutien organisationnel et financier du projet Mélius

• Aucun conflit d’intérêt en lien avec cette présentation

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Commercialisation des médicaments par voie orale

2001-2003

Imatinib

Gefitinib

2007

Lapatinib

Nilotinib

2009

Pazopanib

Everolimus

Vorinostat

2011

Abiratérone

Crizotinib

Eltrombopag

Ruxolitinib

Vemurafenib

2013

Ibrutinib

Dabrafenib

Enzalutamide

Regorafenib

Trametinib

Vismodegib

2012

Axitinib

Bosutinib

2006

Dasatinib

Sorafenib

Sunitinib

2005

Erlotinib

1998-99

Capécitabine

Temozolomide

2014

Afatinib

2015

Céritinib

Idelalisib

Ponatinib

2016

Alectinib

Ixazomib

Olaparib

Osimertinib

Palbociclib

Vandetanib

Venetoclax

2017

Cabozantinib

Cobimetinib

Midostaurin

2017-19

Abemaciclib

Acabrutinib

Apalutamide

Binimetinib

Brigatinib

Copanlisib

Encorafenib

Niraparib

Osilodrostat

Ribociclib

Rucaparib

Selumetinib

Veliparib

13 médicament / 10 ans 27 médicament / 7 ans

Commercialisation des médicaments par voie orale

2001-2003

Imatinib

Gefitinib

2007

Lapatinib

Nilotinib

2009

Pazopanib

Everolimus

Vorinostat

2011

Abiratérone

Crizotinib

Eltrombopag

Ruxolitinib

Vemurafenib

2013

Ibrutinib

Dabrafenib

Enzalutamide

Regorafenib

Trametinib

Vismodegib

2012

Axitinib

Bosutinib

2006

Dasatinib

Sorafenib

Sunitinib

2005

Erlotinib

1998-99

Capécitabine

Temozolomide

2014

Afatinib

2015

Céritinib

Idelalisib

Ponatinib

2016

Alectinib

Ixazomib

Olaparib

Osimertinib

Palbociclib

Vandetanib

Venetoclax

2017

Cabozantinib

Cobimetinib

Midostaurin

2017-19

Abemaciclib

Acabrutinib

Apalutamide

Binimetinib

Brigatinib

Copanlisib

Encorafenib

Niraparib

Osilodrostat

Ribociclib

Rucaparib

Selumetinib

Veliparib

13 médicament / 10 ans 27 médicament / 7 ans

Plusieurs cibles!!• Cytotoxicité directe (classique)

Capécitabine, témozolomide

• Cytotoxicité indirecte

Olaparib, palbociclib

• Hormonothérapie

Abiratérone, enzalutamide

• Anti-angiogénèse

Pazopanib, sunitinib

• Inhibition des voies métaboliques intra-cellulaires (via les tyrosines kinases)

Dabrafénib, Tramétinib

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Cibles des inhibiteurs de Tyrosine Kinase

Adapté de "Signal transduction pathways" by cybertory - http://en.wikipedia.org/wiki/File:Signal_transduction_v1.png

Cibles des inhibiteurs de Tyrosine Kinase

Adapté de "Signal transduction pathways" by cybertory - http://en.wikipedia.org/wiki/File:Signal_transduction_v1.png

BCR-abl

Imatinib et co.

Alk

Crizotinib

Erlotinib et co

Lapatinib

Regorafenib et co.

Everolimus

Ruxolitinb

Vemurafenib

Dabrafenib

Tramétinib

Ibrutinib

Palbociclib

Venetoclax.

Vismodegib

Chimio vs Inhibiteurs de Tyrosine Kinase

• Chimiothérapie

Cytotoxiques

Cible toutes les cellules

Beaucoup d’effets secondaires

Vieilles drogues qui ne valent plus rien

• TKIs

Sécuritaires

Ne ciblent que les cellules cancéreuses

Pas d’effets secondaires

Nouvelles thérapies révolutionnaires qui coûtent $$$

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Chimio vs Inhibiteurs de Tyrosine Kinase

• Chimiothérapie

Cytotoxiques

Cible toutes les cellules

Beaucoup d’effets secondaires

Vieilles drogues qui ne valent plus rien

• TKIs

« Sécuritaires »

Ne ciblent que les cellules cancéreuses

Pas d’effets secondaires

Nouvelles thérapies révolutionnaires qui coûtent $$$

Utilité des MAVO• Cancer du rein métastatique:

• Avant 2006

Interferon était un des seuls traitements disponibles

Très difficile à tolérer

Médiane de 15 mois de survie (vs 9 mois)

1500$ par mois

• Avec le sunitinib

1er traitement réellement prescrit pour ces patients

Médiane de survie à 26 mois

5000$ par mois

Étude comparative

46 000$ / QALY

vs

30 000$ / QALY

N Engl J Med. 2007 Jan 11;356(2):115-24

55 000$ pour sunitinib

Vs

7500$ pour interferon

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Utilité des MAVO• Cancer du sein métastatique hormono-dépendant:

• Avant 2016 :

Patientes traitées qu’avec hormonothérapie

Taux de réponse de 35%

Survie sans progression : 14,5 mois

40$/mois

• Après le palbociclib:

Patients traités avec combinaison de MAVO

Taux de réponse de 42%

Survie sans progression : 24,8 mois

6000$/mois

Étude comparative

N Engl J Med. 2016 Nov 17;375(20):1925-36

140 000$ pour palbociclib

Vs

580$ pour letrozole

390 000 $/QALY

Prix en augmentation…

Médicament Coût par mois

Capécitabine* 183$

Imatinib* 818$

Géfitinib 2200$

Vemurafenib 4080$

Dasatinib 4390$

Sunitinib 5000$

Ibrutinib 8150$

Tramétinib 8700$

Lenalidomide 8900$

*générique

Prix selon liste de la RAMQ 18 août 2017 Pricing in the Market for Anticancer Drugs Conti NBER Working Paper January 2015 JEL No. I1

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Défi financier!!• Pour le système de la santé

1/3 du budget médicament intra-hospitalier pour 5 % de la population

• Pour le patient

Atteinte de la limite de co-paiement avec un seul médicament

1000$/an pour un patient RAMQ

Très variable pour les assurés privés : de 1000$ à 25 000$/an

• Pour le pharmacien-propriétaire

Gestion des stocks vs réévaluation des traitements

Médicaments coûteux qui périment sur les tablettes

Rapport annuel de gestion Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke 2014-2015

Optimiser le ratio coût/bénéfice • Directement lié avec la capacité du patient à prendre son

médicament

Directement lié avec les effets secondaires liés au traitement

• Il faut prendre en charge ces effets secondaires

Dès le début pour éviter les complications

Effectuer un suivi actif

Effets secondaires à surveiller

Image présentée par Monika Krzyzanowska à “ASCO Annual Meeting 2017”

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Exemple: Rash

Images présentées par Ghislain Bérard à “Journée de pharmacothérapie du CHUS 2015”

Exemple: Syndrome mains-pieds

Images présentées par Ghislain Bérard à “Journée de pharmacothérapie du CHUS 2015”

Exemple: Stomatite

Images présentées par Ghislain Bérard à “Journée de pharmacothérapie du CHUS 2015”

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Échelle du NCI – CTCAE : Grade

• Échelle divisée en 5 grades pour chaque effets secondaires

Grade 1: Léger; asymptomatique ou légèrementsymptomatique; observation seule; généralement renforcementdes mesures non pharmacologiques est indiqué.

Grade 2: Modéré; peut affecter légèrement les activités de la vie quotidienne; intervention locale et non-invasive indiquée

Grade 3: Sévère ou cliniquement significative, mais “non fatal” dans l’immédiat; limite de façon significative les activités de la vie quotidienne; pourrait nécessiter une hospitalisation

Grade 4: Grave; Conséquences peuvent être fatales; intervention urgente est indiquée.

Grade 5 Déces secondaires à la réaction adverse.

Suivi actif vs passif

• Suivi passif (ou réactif) = on laisse le patient nous avertir de ses effets secondaires (sans le solliciter)

Standard de pratique

On responsabilise le patient

• Suivi actif = on questionne le patient

On provoque l’interaction avec le patient

Demande des ressources dédiées

Problème avec le suivi passif• 40% des patients ne rapportent pas leurs effets secondaires

Oubli

Manque de temps lors des rendez-vous médicaux

Ne veulent pas déranger

• 35 % des patients vont cesser leur médicaments dans la « vrai vie » à cause des effets secondaires vs 10% dans les études cliniques

• Conclusion : ces patients ne se « responsabilisent » pas

J Oncol Pharm Pract. 2016 Dec;22(6):741-748

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Études comparatives : Terre-Neuve et la capécitabine

Critère d’évaluation Groupe témoin Groupe contrôle

Visites à l’urgence 23,9% 11,4%

Hospitalisations 17,4% 8,6%

Ajustements posologiques 10,9% 28,6%

Retard dans les traitements 13% 20%

Arrêt des traitements 17,4% 11,4%

Adapté de Edward S et al. Présenté au NOPS en 2009

Basch et al 2016

Basch et al 2016• Qualité de vie • Visite à l’urgence

J Clin Oncol. 2016 Feb 20;34(6):557-65

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Basch et al 2017• Augmentation de la survie globale!!!

JAMA. 2017 Jul 11;318(2):197-198

31,2 vs 26 mois

Médicaments approuvées par la FDA en 2016 pour un cancer métastatique

0 2 4 6 8 10 12 14

Étude de Basch et al

Eribuline (liposarcome)

Cabozantinib (cancer du rein)

Atezolizumab (cancer du poumon)

Atezolizumab (cancer du poumon)

Olaratumab (sarcome)

Pembrolizumab (cancer du poumon)

Nivolumab (cancer ORL)

Différence en Survie Globale (OS)

Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “2017 ASCO Annual Meeting”

Explication possible

Évaluation

routinière des

symptômes

∆ de la trajectoire

du symptôme

↑ de la qualité de vie

↑ du temps sous tx

↓mortalité liée

au traitement

∆ du comportement

du patient

↑ activation

du patient

↑ survie

Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “2017 ASCO Annual Meeting”

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Autres études sur les « PRO »Études R-C Effets

secondaires

Communicati

on

Qualité de vie Durée de

traitement

Visite à

l’urgence

Survie

Basch

2016/17↑ ↑ ↑ ↑

Detmar 2002 ↑ X

Velikova 2004 ↑ ↑

Kearney 2009 ↓

Berry 2011 ↓

Berry 2014 ↓

Mooney 2014 X

Mooney 2017 ↓

Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “2017 ASCO Annual Meeting”PRO : « Patient reported outcome »

Deux études, deux histoires

Prise en charge

par l’équipe

régulière

Peu

d’intervention

Aucune

différence

Prise en charge

par une équipe

dédiée

Beaucoup

d’intervention

Amélioration

des symptômes

Mooney 2014

Mooney 2017

Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “2017 ASCO Annual Meeting”

Leçons apprises

Barrières

• Culture

• Ressources

• Remboursement

• Technologie

Facilitateurs

• Engagement organisationnel

• Gestion locale

• Champions cliniques

• Recherche évaluative

Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “2017 ASCO Annual Meeting”

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Situation en Estrie• Centralisation des prescripteurs

• Initiation d’un MAVO chez +/- 150 patients par année

• Projet Mélius lancé en 2015

Uniformisation de la prescription et du remboursement

Synchronisation des processus

Implication des infirmiers-pivots

Projet Mélius : objectifs• Structurer un suivi pour les patients sur thérapie orale en oncologie en

favorisant la participation des pharmaciens d’officine, des infirmiers pivots et autres professionnels de la santé

• Optimiser l’utilisation des thérapies orales et l’accès aux soins en temps opportun

• Soutenir les services d’urologie et d’oncologie dans les soins aux patients traités avec une thérapie orale ciblée

• Encourager l’homogénéité du chemin clinique pour tous

les patients du CHUS sous thérapie orale

Projet Mélius : objectifs• Structurer un suivi pour les patients sur thérapie orale en oncologie en

favorisant la participation des pharmaciens d’officine, des infirmiers pivots et autres professionnels de la santé

• Optimiser l’utilisation des thérapies orales et l’accès aux soins en temps opportun

• Soutenir les services d’urologie et d’oncologie dans les soins aux patients traités avec une thérapie orale ciblée

• Encourager l’homogénéité du chemin clinique pour tous

les patients du CHUS sous thérapie orale

Recommandations sur le rôle du pharmacien en oncologie dans les établissements de santé tiré

du Rapport du Comité de l’évolution de la pratique des soins pharmaceutiques de la DGC 2016

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Les outils pour les cliniciens

Les outils pour le patient

Les outils pour le patient

http://www.geoq.info/fr/accueil

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Les outils pour le patient

http://www.geoq.info/fr/accueil

Les outils pour les pharmaciens communautaires

http://www.geoq.info/fr/accueil

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https://vimeo.com/185878803

Trajectoire du médicamentMédecin souhaite

débuter un MAVO

MAVO non-

commercialisé au

CANADA

MAVO rembourséMAVO indiqué,

mais pas

remboursé

Formulaire A

Santé Canada

Hôpital doit

fournir le MAVO

Patient se le

paie

Programme

compassionnel

Médicament

Revaid

Demande

RAMQ ou

assurance

privée faite

Pharmacie

dédiée

Pharmacie

spécialisée

Pharmacie

communautaire

?

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Discussion• Communication

• Prise en charge

• Modèle à préconiser?

Merci

Références• Bennett AV, Jensen RE, Basch E. Electronic patient-reported outcome systems in oncology clinical practice. CA Cancer J

Clin. oct 2012;62(5):337-47.

• Lam MS, Cheung N. Impact of oncology pharmacist-managed oral anticancer therapy in patients with chronic myelogenousleukemia. J Oncol Pharm Pract. déc 2016;22(6):741-8.

• Chapman PB, Hauschild A, Robert C, Haanen JB, Ascierto P, Larkin J, et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med. 30 juin 2011;364(26):2507-16.

• Edwards SJ, Abbott R, Edwards J, LeBlanc M, Dranitsaris G, Donnan J, et al. Outcomes assessment of a pharmacist-directed seamless care program in an ambulatory oncology clinic. J Pharm Pract. févr 2014;27(1):46-52.

• Basch E, Deal AM, Dueck AC, Scher HI, Kris MG, Hudis C, et al. Overall Survival Results of a Trial Assessing Patient-Reported Outcomes for Symptom Monitoring During Routine Cancer Treatment. JAMA. 11 2017;318(2):197-8.

• Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Bukowski RM, Rixe O, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 11 janv 2007;356(2):115-24.

• Basch E, Deal AM, Kris MG, Scher HI, Hudis CA, Sabbatini P, et al. Symptom Monitoring With Patient-Reported OutcomesDuring Routine Cancer Treatment: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 20 févr 2016;34(6):557-65.

• Colombo LRP, Aguiar PM, Lima TM, Storpirtis S. The effects of pharmacist interventions on adult outpatients with cancer: A systematic review. J Clin Pharm Ther. août 2017;42(4):414-24.

• Thoma J, Zelkó R, Hankó B. The need for community pharmacists in oncology outpatient care: a systematic review. Int J Clin Pharm. août 2016;38(4):855-62.