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  • Les lsions du pied diabtique

    Dr Thomas POCHETUnit Pied diabtique

    Service de Diabtologie EndocrinologieCHU Flix Guyon

  • Pied Diabtique

    Ensemble des affections atteignant le pied,

    directement lies aux rpercussions du diabte

    Plaie du pied diabtique Ulcration voluant depuis au moins 4 semaines (HAS 2007).

  • concernent 15 % des diabtiques

    au cours de leur vie

    Plaies du Pied diabtique

  • A COURT TERME :

    - La cicatrisation sobtient en moyenne en11 14 semaines. Dans 2/3 des cas, la plaie persiste plus de 20 semaines.

    - 15 27 % des plaies conduisent une amputation

    A 5 ANS :50 70 % de rcurrence

    20 % damputation44 % de dcs

    Diabetic foot ulcers William J Jeffcoate, Keith G Harding LANCET 2003

    PRONOSTIC APRES AMPUTATION :10 % de mortalit priopratoire

    50 % de dcs 3 ANS

  • Donnes pidmiologiques

    Les facteurs de risque : (Boyco EJ & al : Diabetes Care 1999 ; 22 : 1036-42) Age (> 65 ans) Dure dvolution du diabte > 10 ans, Mauvais quilibre glycmique, Insulinothrapie, Sexe masculin, Surcharge pondrale, Complications dgnratives rnales et ophtalmologiques Bas niveau socio-conomique

    5

  • 6

    Physiopathologie des lsions du pied chez le patient diabtique :

    3 acteurs dans la physiopathologie des troubles trophiques du pied : La neuropathie :

    Fibres sentives, Fibres motrices, Fibres vgtatives.

    Lartriopathie (particulire chez le diabtique). Linfection Facteur aggravant du duo infernal .

    Participation exclusive ou associe+ Pression hyperglycmique

    Forte corrlation quilibre glycmique et complications multiviscralesdgnratives.

  • Neuropathie Artriopathie

    Infection

    Mal perforant Ulcre

    Chronicisation Amputation

    Triade diabtique = Triade diabolique

  • 8

    I. La neuropathie

    Complication la + frquente, 50% des patients aprs 25 ans de diabte.

    Mcanisme physio-pathologique trs complexe et multi factoriel.

    Corrlation avec le niveau dquilibre glycmique

  • 9

    Physiopathologie : La neuropathie

    Sensitive : Suppression du

    symptme dalerte.

    Motrice : Amyotrophie, Dformation, Hyperpression.

    Vgtative : Scheresse, Dyshydrose, Crevasses et

    fissures.

  • La neuropathie diabtique

    Atteinte surtout sensitive Superficielle tactile Thermique Profonde Vgtative (troubles de le

    sudation)

    Troubles moteurs moins importants (atteinte des interosseux)

    Signes : Parfois aucun Perte totale de la

    sensibilit Fourmillements Marche sur du coton Sensation de chaleur, de

    brlures

    10

  • 11

    Physiopathologie : La neuropathie

    Pied neuropathique. Rtraction tendineuse, Orteils en griffe, Peau chaude,

    Zones dhyperpression, Barre MTP. Appuis pulpaires.

    Zones de frottements Face suprieure des

    orteils. Contraintes de chaussage.

  • 13

    Les symptmes de la neuropathie

    douleurs diffuses, parfois paroxystiques,

    exacerbes la nuit, attnues par la marche

    Traumatismes indolores Brlures indolores

    mal perforant plantaire

  • 14

    Le Mal Perforant Plantaire

    Mal Perforant: Sigeant sur les zones

    dhyper appui, Indolore, Sans ncrose ou fibrine, Entour dhyperkratose

  • Physiopathologie : La neuropathie.

    Mal perforant pulpaire

  • 16

    Mal Perforant Plantaire : situation

    Aux endroits o la pression est la plus importante (souvent plante des pieds)

    Au zones de frottements exagrs (durillon, cors, il de perdrix, talon si dcubitus)

  • 17

    Dpistage de la neuropathie au monofilament

    Test de la sensibilit superficielle

    Examen au monofilament10g de Semmes-Weinstein : Un test > 7 bonne valeur prdictive ngative

    Autres tests : Diapason et questionnaires multiples (Bonne spcificit, moins bonne sensibilit).

  • Comment dpister une neuropathie?

  • Test de la sensibilit avec monofilament

  • Comment dpister une neuropathie?

    Le diagnostic est clinique LEMG est inutile

    Pieds chauds, pouls bien perus, bondissantsPeau paisse et sche, zones dhyperkratose

    Rflexes abolisMonofilament de nylon 10g

  • II. Lartriopathie diabtique

    Le mcanisme lsionnel est vident en ce qui concerne lartrite des membres infrieurs, puisquil faut environ 20 fois plus doxygne pour obtenir la cicatrisation dune plaie cutane que pour assurer le maintien dun revtement cutan.

    Toute plaie minime due au banal frottement dune chaussure ou la blessure dun ongle incarn ou mal taill, risque donc de ne pas cicatriser.

    La surinfection de la plaie peut tre responsable dune dcompensation brutale avec constitution en quelques heures dune gangrne dun orteil.

    La gangrne des extrmits est 40 fois plus frquente chez le diabtique que le non-diabtique.

  • Artriopathie(AOMI)Obstruction des artres destine des

    mbs infrieurs

    Atteinte plus grave et dvolution plus rapideRcidive plus frquente

    Particularits de lAOMI diabtique:MicroangiopathieMdiacalcoseAtteinte distaleNeuropathie surajouteFacilit des surinfections superf. et pfdes

    Favorise parDes trauma mineursTroubles de la vueTroubles de lquilibreConditions socio-professionnelles dfavorables

  • 23

    Lartriopathie diabtique : caractristiques

    Atteinte des artres souvent de petits calibres (distales)

    souvent diffuses frquentes (attention associ au tabac!) de pontage difficile plus grave

  • Atteintes rares:Aorto-iliaque

    Atteintes tardives:A. Fibulaire et a.pdieuse

    Atteintes prfrentielles:Femorale sup bassePoplite et a. jambires

  • Lartriopathie : Touche les artres comprises entre racine aortique et lit

    pr capillaire. Multifactorielle : Facteurs de risque Cardiovasculaires

    Age, sexe, HTA, dyslipidmie, Tabagisme, hrdit, Atteintes nphrologiques.

    Place des FRCV dans la topographie des atteintes : HTA et AVC, Dyslipidmie et coronaropathie + Aorte, Tabagisme et artres membres infrieurs + coronaires.

    Diabte = 50% dhypertendus dyslipidmiques.

  • Lartriopathie :

    Physiopathologie : Anomalies

    endothliales, Dpts cellulaires,

    lipidiques et calciques formation de la plaque.

    Hyper agrgabilitplaquettaire Thrombus (thrombose in situ ou migration).

  • 27

    Les signes dartrite

    Douleurs la marche Pieds froids, dpils Pas dhyperkratose

    priphrique plaies : ulcres gangrnes

  • Physiopathologie : Lartriopathie

    Lsion en ngatif de lulcre neuropathique. Ulcre limit, en dehors des zones dappui, Fond ncrotique et fibrineux, Douloureux aux soins. Le plus souvent secondaire aux contraintes de chaussage

    (ducation) et aux traumatismes aigus (limite de lducation).

  • 29

    Recherche des signes dartrite aspect des pieds recherche des pouls

    priphriques auscultation des

    artres (souffles?)

    Radiographie des pieds (calcifications des artres?)

    Echo-doppler des membres infrieurs

    Artriographie, angio-IRM

  • IPS : index de pression systolique

    Mthode simple, non invasive et fiable de lestimation dune AOMI. Sur un patient couch, depuis 10 min, on mesure par une sonde doppler de 58 mhz, la pression systolique au niveau des bras et des chevilles (art. Tibiale postrieure et antrieure)

    Calcul de lIPS : la moyenne des pressions systoliques mesures sur les artres tibiales postrieures et pdieuses de chaque membre divise par la moyenne des pressions systoliques humrales droite et gauche

  • Technique de mesure :

    Dcubitus strictManchon sus-mallolaire Doppler (8 MHz) de pocheGonflage supra-systoliqueDtermination de la pression systolique pendant le dgonflageRapport la pression systolique humrale

    Mesure des pressions de cheville par doppler continu et rapport pressions MI/MS< 0.90 Artriopathie

  • pression systolique chevillepression systolique bras

    IPS 0.9-1.3 Pas dAOMIIPS < 0,75 AOMI mal tolre IPS < 0,50 Seuil d'ischmie critiqueIPS >> 1,3 Mdiacalcose (Diabte,IR)

  • 0 0,5 0,75 1,2 1,40,9

    AOMI Normal Mdiacalcose

    Interprtation de lIPS

  • Pressions orteils

  • Explorations non invasives

    Angioscanner 64 barettesReconstructions oprateurs dpendants

    Angio-IRM Intrt chez linsuffisant rnal Faible qualit en distalit Peu utilis pour les pieds

    diabtiques la Runion

  • Exploration invasive : lArtriographie

    Au bloc opratoire + angioplastie dans le

    mme temps opratoire*

    * Recommandation de lHAS

  • Revascularisation

    Le plus prcoce possible

    Le plus distal possible

    Dtersion + amputation associe

    Possibilits techniques : Pontage

    Techniques endovasculaires= angioplastie transluminales (ATL) = dilatations ++++

  • 40

    Linfection : la consquence de plusieurs facteurs

    macration scheresse lie aux troubles de la sudation hyperglycmie chronique et hypoxie locale atteinte mycosique, avec fissure minime

    non soigne

  • Diagnostic de linfection

    Sur des critres cliniques seulement :(les critres bactriologiques : type et quantit de bactries ne suffisent pas)

  • 42

    Linfection : caractristiques

    Souvent pluri-microbiennes de diffusion rapide superficielle au dpart, puis atteinte des

    tissus, tendons et os aggrave par lhyperglycmie de traitement difficile

  • En, dehors des critres consensuels, dautres signes font voquer une infection de la plaie :

    - retard de cicatrisation malgr des soins locaux bien conduit