Le pied médical du sujet âgé

diabétique

Dr M.Da Costa – Dr D.Eveno (La Tourmaline – Nantes – Saint Herblain)

3ème Journée Interrégionale Perspectives Diabétologie et Gérontologie

LES COMPLICATIONS DU SUJET ÂGÉ DIABÉTIQUE Jeudi 3 mars 2016

Le sujet âgé

Définition OMS: personne de plus de 65 ans.

En gériatrie: plus de 75 ans plus de 65 ans et polypathologique

« Un sujet est âgé quand il atteint l’âge de mon supérieur hiérarchique »

Epidémiologie - Généralités

En 2010 : 20 millions de pieds + de 65 ans (17 % de la population) 7 millions de pieds + de 80 ans (6% de la population) + de 50 % des patients de 75 ans ont des symptômes ou des lésions

podologiques

Nécessité de prendre en charge ces pieds dans une démarche de prévention efficace afin de limiter les causes d’incapacité et de handicap du sujet âgé

Enjeux : Maintien de la qualité de marche, la prévention des chutes et le maintien de l’autonomie

Problématique du pied diabétique

Diabétiques en France : 2 millions

15 % des diabétiques auront des lésions podales dont 15 % à 25 % conduiront à une amputation (mineure ou majeure)

Risque d’amputation multiplié par 10 à 30 avec un taux de mortalité à 61 % à 5 ans

Facteurs pathogéniques (1)

La neuropathie :

Les troubles de la sensibilité Le déficit moteur L’atteinte végétative

Ulcération (MPP) Pied de Charcot (neuroarthropathie)

L’ischémie : macroangiopathie

L’infection

Facteurs pathogéniques (2)

Vieillissement physiologique du pied (1)

Peau – Atrophie capiton plantaire – Sécheresse cutanée – Hyperkératose – Perte de tonicité, d’élasticité – Fragilité

Vieillissement physiologique du pied (2)

Phanères – réduction croissance de l’ongle – dystrophies des ongles, onychogryphose Sensibilité - Diminution du nombre de récepteurs et afférences - Diminution possible des seuils de perception tactile, positionnelle, thermique

Vieillissement physiologique du pied (3)

Appareil locomoteur - Diminution force musculaire et des amplitudes articulaires - Ostéopénie: risque fracturaire Déformations:

- Valgus de l’arrière pied - Effondrement du médio-pied - Elargissement de l’avant-pied et triangulation - Hallux valgus, griffe d’orteils - Pied plat, pied creux

Examen clinique du pied

Précise les lésions cutanées

Analyse des déformations

Recherche des limitations articulaires

Examen vasculaire

Examen neurologique (motricité, sensibilités)

Analyse de l’équilibre, test monopodal

Analyse de la marche, chaussée et pieds nus

Examen du chaussage

Pied âgé diabétique

Prise en compte des autres pathologies pouvant toucher le pied:

- pied rhumatologique: pied arthrosique, inflammatoire - pied vasculaire: artériel, veineux, lymphatique

- pied neurologique: pied paralytique, pied spastique

Mais également de l’ensemble des autres comorbidités ayant des conséquences sur l’état général, la mobilité, les douleurs et les capacités de marche: - anticoagulants, hémiplégie, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, arthrose…

Pied présentant un MPP ou une amputation

Physiopathologie du mal perforant plantaire:

Facteurs déclenchants

Souvent des traumatismes mineurs :

Chaussures inadaptées Corps étrangers Soins inappropriés Sources de chaleur Hyperpression répétitive lors de la marche

Mal perforant plantaire: différentes localisations

Prise en charge médicale

Prise en charge pluridisciplinaire: médecin généraliste, pédicure-podologue,

médecin spécialisé, IDE, podo-orthésiste…

La prise en charge podologique s’associe à une prise en charge globale: on ne s’arrête pas au pied!!

Importance de la gradation du risque podologique.

Importance de la prévention primaire +++

Quel traitement curatif?

Prévention secondaire

Gradation du risque podologique

Prévention primaire

Soins de pédicurie – Hyperkératoses – Coupe des ongles – Traitement de l’incarnation – Traitement de la mycose Orthoplasties de protection Orthèses plantaires Chaussage (commerce, CHUP) Education

Traitement curatif

« On peut tout mettre sur une escarre sauf le malade » Professeur Raymond Vilain, chirurgien à l’hôpital Boucicaut à Paris

Le même principe s’applique à toute plaie plantaire du patient diabétique (MPP et amputation partielle de pied)

Décharge de la plaie

Décharge pour cicatrisation dirigée

- Orthèses de décharge: botte polysar, ASR, ODAP - Chaussures de décharge: DTACP, chausson de Ransart, CHUT

Adaptation de la technique au sujet âgé!!

Orthèses de décharge

Décharge + Immobilisation • Fabrication personnalisée

• Surveillance efficacité/tolérance

• Indications spécifiques

Botte Polysar

Immobilisation + décharge

Botte polysar : décharge du MPP

Pied de Charcot

ASR: décharge plantaire complète

Orthèses A.S.R.

Orthèses de décharge de l’avant-pied (ODAP)

Chaussures de décharge

DTACP

Chausson de Ransart

CHUT

DTACP: Dispositif transitoire d’aide à la cicatrisation du pied

Chausson de Ransart: décharge avant-pied

Exemples de CHUT

Exemples de CHUT

Barouk Décharge totale de l’avant-pied mais instabilité++ Modèle court ou prolongé Risque de chutes chez la personne âgée++

Exemples de CHUT

Sanital Décharge complète de l’arrière pied Sangle postérieure possible mais réglage difficile Instable Risque de chute+++

Prévention secondaire

Prévention secondaire pour éviter les récidives:

- Surveillance clinique +++ - Soins pédicuraux réguliers - Orthèse plantaire - Orthoplastie (protection, comblement) - Chaussage adapté: CHUP, chaussures thérapeutiques sur mesures, chaussage du commerce personnalisé

Orthoplastie de comblement

Protection + comblement

Chaussage adapté

CHUP

Chaussage de série « adapté »

Chaussures thérapeutiques sur mesures

Conclusion

La prise en charge du pied diabétique de la personne âgée doit être pluridisciplinaire et prendre en compte l’ensemble des comorbidités et du mode de vie du patient Traitement doit être adapté au patient: les soins podologiques, le type de décharge, le chaussage. Surveillance ++ Fragilité ++

Le pronostic podologique est directement lié au pronostic fonctionnel+++

MERCI DE VOTRE ATTENTION