Les hémorragies digestives

• Généralités

• Abord diagnostique et thérapeutique général

• Hémorragie digestive haute extériorisée

• Hémorragies d’origine « basse » extériorisées

• Cas particuliers : absence d’hémorragie extériorisée

Généralités

• Mortalité globale 5 à 30% selon cause et terrain

• Urgence médico chirurgicale nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé

• Hématémèse• Méléna• Rectorragies• Saignement occulte• Saignement massif

non extériorisé

Abords diagnostiques et thérapeutiques généraux

Reconnaître l’hémorragie digestive

• Hématémèse : rejet de sang rouge ou noir par la bouche avec efforts de vomissements.

• Différend de : épistaxis dégluti, certains aliments (vin café betterave), hémoptysie

• Méléna : sang digéré par l’anus.

• Vérification +++. Inspection, TR, SNG

Apprécier la gravité immédiate de l’hémorragie

• Abondance par le patient /entourage souvent surestimée, et « partie émergée de l’iceberg ».

• Hématémèse + melena : grande abondance• Signes généraux +++ : tachycardie, hypoTA,

pâleur, polypnée, lipothymie, état de choc• Facteurs aggravants : cirrhose, insuffisance

coronarienne ou cardiaque…• Taux d’Hb (hémocue et NFS), sous estimation

initiale!

Premiers gestes d’urgence

• 2 VVP de gros calibre (ou KT central)

• BS : Gpe Rh RAI, NFS, TP TCA, iono, BH.

• Rétablir l’HD : macromolécules, transfusion

• O2, intubation si troubles conscience

• Surveillance signes vitaux, diurèse

• SNG, lavages

Hémorragie digestive haute extériorisée

Démarche diagnostique

• Interrogatoire : ATCD, médicaments (AINS), vomissements préalables, trauma, chir dig ou aortique

• Examen physique : cirrhose, dl épig, cicatrice, tumeur, anévrysme

• FOGD: dès que possible, dans de bonnes conditions, pour cause, risque évolutif, hémostase

• Artériographie pour embolisation sélective.

Causes

• Ulcère gastrique ou duodénal : 10 à 30 % des HDH

• Favorisé par aspirine, AINS

• Traitement par IPP, endoscopie (sclérose), chirurgie si : choc et traitement endoscopique impossible, ou transfu > 6 CG et échec du traitement endoscopique

Ulcère de Dieulafoy

Rupture de varices oesophagiennes

• Cirrhose 95%• Mortalité immédiate 5 à

20% (hémorragie ou complication cirrhose)

• Mortalité à 4 ans : 75%• Traitement : sandostatine,

antibioprophylaxie• Endoscopique : ligature,

sclérose• Blackmore• Prévention de la récidive :

béta bloquants, ligatures

Oesophagite et syndrome de Mallory Weiss

• 1e cause d’HDH

• Mallory Weiss : déchirure linéaire longitudinale, siégeant à cheval sur le cardia, due à des efforts de vomissements

• Parfois abondante

• Fogd diagnostique, +/- thérapeutique

• IPP, anti hémétiques

Autres

• Gastrite aigue : ulcérations multiples. Cause AINS, alcool ; gastro duodénite « de stress » (réa) : érosions

• Angiodysplasie : vaisseaux afférents à la surface. Localisation ubiquitaire.

• Tumeurs• Anévrysme aortique fissuré en D3• Hémobilie• Pseudokyste pancréatique fistulisé dans le tube

digestif

Hémorragies digestives basses extériorisées

Démarche diagnostique

• grêle, colon, rectum, anus• Souvent modérée, pas forcémént à explorer en urgence• Signes associés, trauma rectal (thermomètre)• Si abondante : peut venir « d’en haut » : FOGD, SNG

+++• Lésion ano rectale : ulcération rectale thermométrique.

Rectosigmoidoscopie limitée.• Coloscopie à distance, scanner injecté, artériographie

si hémorragie abondante, chirurgie de sauvetage.

Causes• Lésions anales : hémorroides, faible abondance, fréquentes• Cancer colo rectal• Angiodysplasies coliques et / ou grêles• Diverticules : assez fréquents, évolution spontanément

favorable dans 80 %, mais parfois sévérité initiale. Diagnostic d’élimination.

• Ulcération thermométrique.• MICI• Rectite radique• Colite ischiémique

Cancer colique

Diverticules

RCH

Causes grêles

• Rarement en cause (< 5% des causes)• Vascularites, angiodysplasie, malformations

vasculaires, diverticule de Meckel (enfant) : hétérotopie de muqueuse gastrique tapissant le diverticule.

• Tumeurs, entérites ischiémiques, radiques, inflammatoires, infectieuses, médicamenteuses.

• Vidéocapsule

Absence d’hémorragie extériorisée

• Choc hémorragique isolé : TR et SNG +++. Ulcère gastro duodénal , (post pylorique), fissuration d’un anévrysme, diverticule de Meckel ou du colon

• Anémie ferriprive : saignement minime et chronique. Carence martiale, VGM diminué, bien tolérée

• Rechercher une cause digestive haute et basse : coloscopie, FOGD, coloscanner, malabsorption

• Éliminer une cause gynécologique• Toutes les causes d’hémorragie digestives

hautes et basses peuvent être à l’origine d’un saignement occulte. Rechercher ++ un cancer colique au delà de 50 ans, même si une autre cause « évidente » est découverte.