Hémorragies du 3ième trimestre
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Hémorragies du 3ième trimestre
• Eliminer hémorragie extra-génitale
• TV CI si placenta praevia non éliminé
• Retentissement maternel– pouls, tension artérielle, état général.
• Retentissement fœtal : – MA ? BDC ?
• Analyse sémiologique des hémorragies et des éventuels signes d'accompagnement
A l ’examen
Couleur, abondance et aspect des hémorragies
Douleurs utérines permanentes ? contractions utérines ?
Choc
Histoire de la grossesse : hémorragies antérieures ? HTA gravidique ? antécédents obstétricaux (utérus cicatriciel) ? G. multiples ? rupture des membranes ?
Palpation de l'utérus : souple ou contracturé ? mesure de la hauteur utérine ? anomalie de présentation (transverse) ?
Absence de BDC ?
Speculum cause cervicale : cervicite, polype, cancer.
BU : protéinurie ?
Si +: suspicion HRP
Si -:hématome décidual
marginal
En faveur placenta praevia:
• Hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent récidivante.
• Souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes.
• Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hémorragies : pouls accéléré, TA normale ou abaissée.
• Utérus souple (entre les contractions) et indolore.
• Présentation pathologique fréquente (siège et transverse).
• Activité cardiaque fœtale bien perçue.
• Souvent chez une multipare
En faveur HRP:• Contexte vasculaire (âge > 35ans, HTA, tabac, cocaïne,
primipare),
• Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associées à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau
• Retentissement maternel sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique).
• Contracture utérine permanente et douloureuse.
• Activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes
Au terme de l ’examen:
• H, bilan préop (coagulation, kleihauer), consultation d’anesthésie.voie IV, anti D si Rh -
• Échographie obstétricale pour :
– Vérifier la vitalité ou la mort fœtale.
– Préciser la position du placenta ( échographie par voie vaginale avec prudence): inséré sur le segment inférieur ? Si oui, recouvre-t-il l'orifice cervical (placenta praevia recouvrant) ?
– Rechercher HRP en fait rarement visible sauf dans les formes antérieures et récentes
– Echographie complète: RCIU, dopplers
• Enregistrement cardiotocographique :CU, ARCF ?
Devant placenta praevia:• Repos strict au lit.
• Avant 34 SA, corticothérapie prénatale +++
• Transfert niveau 3
• Traitement tocolytique
• Facteur déclenchant
• Test de Kleihauer
• Surveillance étroite.
• A distance,
– Un placenta recouvrant exige une césarienne prophylactique.
– Un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement vaginal.
Devant HRP
• Forme complète: MFIU, CIVD, risque maternel, expulsion VB rapide
• Traitement médical urgent : O2, Remplissage vasculaire pour traiter le choc.
Traiter la défibrination (PFC, plaquettes).
Traitement de l’éventuelle HTA gravidique.
• TV, maturation cervicale ou déclenchement si col favorable, surveillance +++
• Bilan étiologique
Devant HRP
• Formes incomplètes
• ARCF
• Césarienne en urgence
• Aspect en cupule du placenta
• Traitement préeclampsie
Vessie
Col
Placenta
Conclusions• Au 2 et 3T, +++ Placenta prævia et HRP
• Placenta prævia – métrorragies de sang rouge, inopinée et sans douleur.
– Pronostic maternel car abondant
• HRP– contexte vasculaire (HTA), sang noirâtre, douleurs,
parfois choc
– pronostic fœtal car décollement brutal
• Césarienne