Hémorragies du premier trimestre de grossesse

Introduction Des saignements surviennent au premier trimestre dans 20 à

25% des grossesses.

Parmi ces grossesses, environ la moitié s'interrompent spontanément.

La démarche diagnostique permettra de préciser l'évolutivité la localisation (intra-utérine ou non) de la grossesse

et de suspecter la cause de l'hémorragie.

C'est l'étiologie qui dictera la conduite thérapeutique.

1. Eléments cliniques et paracliniques du diagnostic

étiologique

1.1 Interrogatoire- date des dernières règles- métrorragies dont on précisera la date, leur importance et leur type- les signes d'accompagnement

douleur et son type (coliques unilatérales évoquant une grossesse extra-utérine, coliques hypogastriques médianes évoquant plutôt une menace de fausse couche)

fièvresignes sympathiques de grossesse persistants ou

récemment atténués...

* Il tente de dater la grossesse : la date des dernières règles a été précisée mais il faut rechercher un décalage thermique si une courbe a été pratiquée ou la notion d'un rapport fécondant.

1.2. Examen cliniqueL'examen clinique est général, avec surtout la prise systématique de température. En cas de fièvre, il faut évoquer une cause infectieuse ou des manoeuvres abortives.

1.2.1. Examen abdominal1.2.2. L'examen au spéculum1.2.3. Le toucher vaginal évalue :* l'état du col et en particulier la perméabilité qui évoquerait une fausse couche ;* le volume utérin, en rapport ou non avec son terme ; ainsi que sa consistance ;* l'état des culs-de sacs latéraux qui peuvent être douloureux, empâtés, voire le siège d'une masse annexielle faisant suspecter une grossesse extra-utérine* le cul-de-sac de Douglas, qui peut être le siège d'un épanchement dans le cadre de la grossesse extra-utérine.

1.3 Examens complémentaires servant au diagnostic

1.3.3. Le dosage plasmatique des ßHCG :

* positif dès le retard de règles, il permet d'affirmer la grossesse, mais la fourchette des normes est tellement large qu'il ne permet pas d'évaluer avec précision le terme d'une grossesse* des dosages itératifs à 48 heures d'intervalle permettent par contre de confirmer l'évolutivité de cette grossesse* le diagnostic de grossesse extra-utérine peut être suspecté si :

- il n'y a pas de sac intra-utérin en échographie endovaginale pour des taux de ßHCG supérieurs à 1500 UI/L ;

- même chose pour des taux supérieurs à 5000 UI/L en échographie abdominale.

1.3 Examens complémentaires servant au diagnostic

1.3.4. L'échographie utérine : * elle évalue le terme exact de la grossesse (datation)* Elle permet la confirmation du sac intra-utérin :- à partir de 5 semaines d'aménorrhée, par sonde endovaginale - dès 6 semaines d'aménorrhée par sonde abdominale ;* Elle évalue la vitalité foetale de l'oeuf* Elle recherche des anomalies ovulaires pouvant expliquer les saignements :- une image en "flocons de neige" typique, sans embryon, signant la môle hydatiforme- aspect de décollement péri-ovulaire plus ou moins étendu, dont le pronostic n'est pas toujours péjoratif- réduction spontanée d'une grossesse multiple

2. Diagnostic étiologique

* L'examen au spéculum reconnaît les lésions cervicales.

* Lorsque le terme est précis,

- utérus de volume normal : grossesse arrêtée, parfois môle

- utérus trop petit- erreur de terme- GEU- grossesse arrêtée

3. Principes du traitement• Dans tous les cas prévenir l'immunisation Rhésus chez une

femme Rh négative.

* Une grossesse arrêtée : on attend l'expulsion spontanée ou on pratique une évacuation.

* Si la grossesse est évolutive, on peut administrer de la Progestérone ou de la Vitamine E soit que l'efficacité soit discutée.

* Pour la GEU (voire question)

• Si la grossesse se poursuit, c'est une grossesse dite à risque : les taux de mortalité, de retard de croissance et de prématurité sont un peu plus élevés. La surveillance clinique et échographique ne manquera pas de dépister un retard de croissance, une malformation, une insertion basse du placenta.

Hémorragies du 3ème trimestre de grossesse

Interrogatoire

¤ Analyse sémiologique des hémorragies et des éventuels signes d'accompagnement : - Histoire de la grossesse : hémorragies antérieures ? HTA gravidique ? antécédents obstétricaux

- Circonstances d'apparition des hémorragies, couleur et abondance¤ Douleurs utérines permanentes ? contractions utérines ? ¤ Retentissement maternel des hémorragies : asthénie, palpitations, dyspnée, état de choc¤ Retentissement fœtal : mouvements actifs ?

Examen clinique

¤ LE TOUCHER VAGINAL EST INTERDIT tant qu'il existe une suspicion de placenta praevia

- Etat maternel : pouls, tension artérielle, état général,- Recherche des bruits du coeur foetaux- Palpation de l'utérus : souple ou contracture ? mesure de la hauteur utérine :- Inspection du col après mise en place prudente d'un spéculum -> élimine une cause cervicale : cervicite, polype, cancer.

Les urgences obstétricales

¤ Placenta praevia : C'est un placenta qui s'insère en partie ou en totalité sur le segment inférieur après la formation de ce dernier, c'est à dire au 3ème trimestre. Il doit être distingué du placenta bas inséré à l'échographie du 2nd trimestre. Dans la majorité des cas, celui-ci est asymptomatique et s'éloigne du col au fur et à mesure de la formation du segment inférieur.

¤ Hématome rétroplacentaire : C'est un décollement prématuré d'un placenta normalement inséré avec constitution d'un hématome décidual basal qui interrompt une partie de la circulation utéroplacentaire. Selon son importance, il entraîne donc une souffrance fœtale (forme incomplète) ou une mort fœtale in utero (forme complète).

Les urgences obstétricales

¤ Hématome décidual marginal : C'est la rupture d'une veine au pôle inférieur d'un placenta normalement inséré (d'où le synonyme de rupture du sinus marginal). Il est relativement bénin car l'hémorragie est habituellement modérée et l'hématome n'interrompt pas la circulation utéroplacentaire. Il se traduit en échographie par une petite collection et un décollement très partiel du placenta au niveau du pôle inférieur.¤ Rupture utérine. Elle est exceptionnelle et survient presque toujours sur un utérus cicatriciel ; elle se produit le plus souvent lors du travail, la rupture en dehors du travail étant rarissime (traumatisme abdominal violent).

L'hémorragie de Benkiser : rupture d'un vaisseau praevia sur insertion vellamenteuse du cordon, elle se traduit par un écoulement de liquide amniotique sanglant après rupture des membranes (rupture artificielle plus souvent que rupture spontanée). Elle est très rare mais impose un sauvetage foetal en extrème urgence.

En faveur d'un placenta praeviaContexte : le plus souvent multiparité.¤ Hémorragie de sang rouge, au début modérée, puis plus ou moins abondante, indolore,¤ Spontanée, d'apparition brutale, ayant tendance à récidiver,¤ Souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes,¤ Retentissement maternel en rapport l'abondance des hémorragies : pouls accéléré, tension artérielle normale ou abaissée,¤ Utérus souple (entre les contractions) et indolore, présentation souvent anormale, ¤ Activité cardiaque foetale bien perçue (absence de souffrance foetale associée).

En faveur d'un hématome rétroplacentaire

Contexte : le plus souvent primiparité.¤ Hémorragie de sang noirâtre, incoagulable, peu abondante,¤ Associée à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau,¤ Retentissement maternel sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique),¤ Contracture utérine permanente et douloureuse (ventre de bois),¤ Activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes sévères, souffrance foetale aiguë (anomalies du RCF) dans les formes moyennes.