Les grossesses non désirées Anne Youssefian [email protected] Philippe Zerr...

Les grossesses non désiréesLes grossesses non désirées

Anne Youssefian [email protected] Youssefian [email protected] Zerr [email protected] Zerr [email protected]

JMG IDF Bichat 2011JMG IDF Bichat 2011

22

Pourquoi cet atelier ? Pourquoi cet atelier ?

97 % des femmes de 18 à 44 ans sexuellement 97 % des femmes de 18 à 44 ans sexuellement actives et ne voulant pas d'enfant utilisent une actives et ne voulant pas d'enfant utilisent une contraception (1)contraception (1)

210 000 avortements par an (2)210 000 avortements par an (2) Stabilité depuis 25 ansStabilité depuis 25 ans Dont 50 % sous contraceptionDont 50 % sous contraception

(1) Bajos N. Etude COCON ; 2004(1) Bajos N. Etude COCON ; 2004

(2) Vilain A. Les IVG en 2005. Drees Etudes et résultats. Février 2008 (2) Vilain A. Les IVG en 2005. Drees Etudes et résultats. Février 2008

33

Objectif : Objectif : Eviter une grossesse non désiréeEviter une grossesse non désirée

Comment éviter une grossesse non désiréeComment éviter une grossesse non désirée Savoir proposer une prise en charge Savoir proposer une prise en charge

standardisée en cas d’oubli de pilule ou de standardisée en cas d’oubli de pilule ou de rupture de préservatifsrupture de préservatifs

Connaitre les modalités d’emploi de la pilule du Connaitre les modalités d’emploi de la pilule du lendemain lendemain

44

Cas cliniqueCas clinique

Guillaume, 17 ans, vient vous consulter pour un Guillaume, 17 ans, vient vous consulter pour un certificat du sport.certificat du sport.

A la fin de l’examen clinique, vous décidez de A la fin de l’examen clinique, vous décidez de lui parler de contraception.lui parler de contraception.

Quel est votre objectif (ou quels sont vos Quel est votre objectif (ou quels sont vos objectifs) ?objectifs) ?

Que lui dites-vous ?Que lui dites-vous ?

55

Prévention des grossesses non désiréesPrévention des grossesses non désirées

ObjectifsObjectifs Evoquer les grossesses non désirées Evoquer les grossesses non désirées

Connaissance des échecs de la contraceptionConnaissance des échecs de la contraception Rupture du préservatif Rupture du préservatif

Oubli de piluleOubli de pilule

Avoir une sexualité épanouie Avoir une sexualité épanouie

les messagesles messages

les femmes sont fertilesles femmes sont fertiles

que faire en cas de ruptureque faire en cas de rupture montrer un préservatifmontrer un préservatif

connaître la CAT en cas d’oubliconnaître la CAT en cas d’oubli

Parler de contraceptionParler de contraception

66

Jeu de rôleJeu de rôle

Dr MamourDr Mamour Vous connaissez Justine depuis l’enfance.Vous connaissez Justine depuis l’enfance. Elle n’a pas d’ATCD particuliers. Elle n’a pas d’ATCD particuliers. Vous ne l’avez pas vue depuis 2 ans.Vous ne l’avez pas vue depuis 2 ans. Elle revient pour une injection de vaccin Elle revient pour une injection de vaccin

anti-hépatite A avant un voyage en Tunisie anti-hépatite A avant un voyage en Tunisie avec son ami. avec son ami.

Evoquez la contraception.Evoquez la contraception.

77

Jeu de rôleJeu de rôle Justine 20 ansJustine 20 ans Vous venez pour une injection de vaccin anti hépatite A avant Vous venez pour une injection de vaccin anti hépatite A avant

un voyage en Tunisie que vous allez faire avec votre petit ami.un voyage en Tunisie que vous allez faire avec votre petit ami. Vous avez oublié la pilule déjà une fois et vous avez eu peur Vous avez oublié la pilule déjà une fois et vous avez eu peur

d’être enceinte. Vous aimeriez savoir que faire si vous oubliez d’être enceinte. Vous aimeriez savoir que faire si vous oubliez la pilule à nouveau, mais n’osez pas en parler. Vous prenez la la pilule à nouveau, mais n’osez pas en parler. Vous prenez la pilule Minidril®, depuis 6 mois. Vos rapports sexuels sont pilule Minidril®, depuis 6 mois. Vos rapports sexuels sont réguliers avec le même partenaire depuis 1 an. Vous avez réguliers avec le même partenaire depuis 1 an. Vous avez arrêté les préservatifs depuis 6 mois. arrêté les préservatifs depuis 6 mois.

Vous n’avez pas d’ATCD particuliers. Vous ne fumez pas. Vous Vous n’avez pas d’ATCD particuliers. Vous ne fumez pas. Vous êtes étudiante en anglais. Vous ne faites pas de sport. Une êtes étudiante en anglais. Vous ne faites pas de sport. Une prise de sang était normale il y a 6 mois.prise de sang était normale il y a 6 mois.

Si le médecin n’aborde pas le problème, demandez lui que faire Si le médecin n’aborde pas le problème, demandez lui que faire en cas d’oubli de pilule. en cas d’oubli de pilule.

Méthodes de contraceptionMéthodes de contraception

Contraception orale Contraception orale (« pilule »)(« pilule »)

PatchPatch AnneauAnneau Implant progestatifImplant progestatif Injection progestatifInjection progestatif Dispositif intra-utérin Dispositif intra-utérin

(« stérilet »)(« stérilet »)

Préservatif Préservatif masculinmasculin

Préservatif fémininPréservatif féminin Spermicides : Spermicides :

crème, éponge, crème, éponge, ovuleovule

DiaphragmeDiaphragme StérilisationStérilisation

88

1111

Grossesses non désiréesGrossesses non désirées

En France (1)En France (1) 1/3 des grossesses sont non programmées 1/3 des grossesses sont non programmées

(350 000 à 400 000 par an)(350 000 à 400 000 par an) 50 % d’IVG50 % d’IVG Majorité = 1ère IVG (2)Majorité = 1ère IVG (2)

(1) Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007;21:179-81

(2) Moreau C, Bajos N. La contraception d’urgence. Concours médical. 2006;128:1047-50

Grossesses non désirées et Grossesses non désirées et contraceptioncontraception (interrogatoire tel, 1034 femmes)(interrogatoire tel, 1034 femmes)

65 % des grossesses non désirées surviennent chez des 65 % des grossesses non désirées surviennent chez des femmes sous contraception femmes sous contraception

23 % des grossesses non désirées surviennent sous 23 % des grossesses non désirées surviennent sous pilulepilule

17 % avec préservatif17 % avec préservatif 7 % sous stérilet7 % sous stérilet 18 % autres18 % autres Causes de l’échec de la contraception orale selon les femmes :Causes de l’échec de la contraception orale selon les femmes :

60 % : prise trop tardive ou d'un oubli (23 % des femmes oublient leur 60 % : prise trop tardive ou d'un oubli (23 % des femmes oublient leur pilule au moins une fois dans le cycle précédent)pilule au moins une fois dans le cycle précédent)

18 % : maladie, vomissements, prise d'un médicament ayant un effet 18 % : maladie, vomissements, prise d'un médicament ayant un effet adverseadverse

22 % n'ont pas d'explication22 % n'ont pas d'explication

Bajos N. Etude COCON ; 20041212

Grossesses non désirées et contraceptionGrossesses non désirées et contraception

1313

40% des grossesses non désiréessous pilule ou préservatif (1)

50 % des grossesses non prévues sont interrompues par une IVG (2)


(2) Moreau C, Bajos N. La contraception d’urgence. Concours médical. 2006;128:1047-50

(1) Bajos N, Moreau C, Leridon H, Ferrand M. Pourquoi le nombre d'avortements n'a-t-il pas baissé en France depuis 30 ans ? Population et sociétés, 2004. 407

1414

Grossesses non désirées et Grossesses non désirées et avortementavortement

En France (1)En France (1)

40 % des femmes auront une IVG au cours de 40 % des femmes auront une IVG au cours de leur vie leur vie


Enquête en Île-de-FranceEnquête en Île-de-France

Etude prospective avec questionnaires portant sur la Etude prospective avec questionnaires portant sur la contraception et la bonne conduite à tenir en cas de risque contraception et la bonne conduite à tenir en cas de risque de grossesse non désirée, adressés à des médecins de grossesse non désirée, adressés à des médecins généralistes et à leur patientsgénéralistes et à leur patients

300 médecins généralistes 300 médecins généralistes sélectionnés au hasard dans sélectionnés au hasard dans l’annuaire 2006 des pages jaunes de France Télécoml’annuaire 2006 des pages jaunes de France Télécom

Un questionnaire pour chaque médecin Un questionnaire pour chaque médecin et 4 questionnaires pour les patients (2 garçons et 2 filles)et 4 questionnaires pour les patients (2 garçons et 2 filles)

Critères d’inclusion : Critères d’inclusion : être âgé de 15 à 25 ans et ne pas avoir être âgé de 15 à 25 ans et ne pas avoir de désir d’enfant au moment de l’enquêtede désir d’enfant au moment de l’enquête

Critères de jugement : Critères de jugement : recommandations de l’HASrecommandations de l’HAS, « les , « les stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme » de décembre 2004femme » de décembre 2004

Tardy Morgane. La contraception d’urgence. Thèse de médecine générale. Paris Diderot 2009

RésultatsRésultats

32 médecins 32 médecins généralistesgénéralistes

128 patients128 patients

64 garçons et 64 jeunes filles64 garçons et 64 jeunes filles Moyenne d’âge des garçons : 21,4 ansMoyenne d’âge des garçons : 21,4 ans Moyenne d’âge des filles : 19,5 ansMoyenne d’âge des filles : 19,5 ans 23 patients mineurs en majorité des 23 patients mineurs en majorité des

filles (74%)filles (74%)


Les jeunes et la contraceptionLes jeunes et la contraception

Tous les garçons inclus de plus de 19 ans et toutes les filles de Tous les garçons inclus de plus de 19 ans et toutes les filles de plus de 17 ans ont déjà utilisé un moyen de contraceptionplus de 17 ans ont déjà utilisé un moyen de contraception

80% des filles ont déclaré utiliser la pilule oestroprogestative 80% des filles ont déclaré utiliser la pilule oestroprogestative mais 25% d’entre elles n’ont pas su dire le nom de leur pilulemais 25% d’entre elles n’ont pas su dire le nom de leur pilule

1/3 des garçons comme des filles utilisent l’association pilule + 1/3 des garçons comme des filles utilisent l’association pilule + préservatif masculinpréservatif masculin

1717

Connaissances des jeunes : % connaissant le délai de retard de la CO Connaissances des jeunes : % connaissant le délai de retard de la CO de 12 h susceptible d’entrainer une grossesse pour une pilule OPde 12 h susceptible d’entrainer une grossesse pour une pilule OP

1818

Les jeunes et la contraception

Connaissances des jeunes : CAT après une rupture de préservatif Connaissances des jeunes : CAT après une rupture de préservatif ou un rapport sexuel non protégéou un rapport sexuel non protégé

1919


Connaissances des jeunes : CAT après un oubli de piluleConnaissances des jeunes : CAT après un oubli de pilule

2020


Connaissance de l’obtention de la CUO sans ordonnance : Connaissance de l’obtention de la CUO sans ordonnance : 64% des filles et 37% des garçons64% des filles et 37% des garçons

Aucune idée du prix de la CUOAucune idée du prix de la CUO

Ignorance de la gratuité pour les mineuresIgnorance de la gratuité pour les mineures

Premier interlocuteur en cas de problème : médecin généralistePremier interlocuteur en cas de problème : médecin généraliste

Première source d’information : l’écolePremière source d’information : l’école

2121

Les jeunes et la contraception d’urgence orale

2222

Jamais

Parfois

Souvent

Toujours0

20

40

60

80

100

Parler à la jeune femme de la pilule du lendemain

Connaissance des médecinsConnaissance des médecins


2323

Jamais

Parfois

SouventToujours0

20

40

60

80

100

Parler au jeune homme de la pilule du lendemain

Tardy Morgane. La contraception d’urgence. Thèse de médecine générale. Non publiée

Connaissance des médecinsConnaissance des médecins

2424

Facteurs d’inobservance Facteurs d’inobservance contraceptive à l’adolescencecontraceptive à l’adolescence

Influence défavorable des parentsInfluence défavorable des parents Absence de communication avec la mèreAbsence de communication avec la mère DéscolarisationDéscolarisation Age jeuneAge jeune Entrée récente dans la vie sexuelleEntrée récente dans la vie sexuelle Sentiment de culpabilité sur la légitimité de la Sentiment de culpabilité sur la légitimité de la

sexualitésexualité Manque d’estime pour soi mêmeManque d’estime pour soi même

La rédaction. La contraception de l’adolescente: les points clés de la recommandation Afssaps. Medecine.2006;2:76-9

2525

Oubli de piluleOubli de pilule

Votre patiente a oublié sa pilule depuis Votre patiente a oublié sa pilule depuis 18 heures. Elle a eu un rapport sexuel 18 heures. Elle a eu un rapport sexuel

il y a 3 jours sans autre moyen de il y a 3 jours sans autre moyen de contraception que la pilule. contraception que la pilule.

Concernant le risque de grossesse, Concernant le risque de grossesse, que lui conseillez-vous ?que lui conseillez-vous ?

2626

Votre patiente a oublié sa pilule depuis 18 heures. Votre patiente a oublié sa pilule depuis 18 heures. Elle a eu un rapport sexuel il y a 3 jours sans autre Elle a eu un rapport sexuel il y a 3 jours sans autre moyen de contraception que la pilule. Concernant moyen de contraception que la pilule. Concernant le risque de grossesse, que lui conseillez-vous ?le risque de grossesse, que lui conseillez-vous ?

oui

1)Dépistage HIV oui non2)Test de grossesse si retard de règles

oui non3)Consultation gynécologique oui non4)Rattrapage de la pilule oubliée oui non5)Poursuite de la plaquette oui non6)Préservatifs dans les 7 jours oui non7)Pilule du lendemain oui non

ouioui

oui

oui

non

non

2727

En cas d’oubli de pilule contraceptiveEn cas d’oubli de pilule contraceptive

Plus de 12 heuresPlus de 12 heures Prendre la pilule oubliée, immédiatementPrendre la pilule oubliée, immédiatement Prendre la pilule du jour, à l’heure habituellePrendre la pilule du jour, à l’heure habituelle Prendre une contraception de rattrapage, s’il y Prendre une contraception de rattrapage, s’il y

a eu un rapport sexuel dans les 5 jours a eu un rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli = contraception d’urgenceprécédant l’oubli = contraception d’urgence

Dans les 7 jours suivants, mettre des Dans les 7 jours suivants, mettre des préservatifs en cas de rapports sexuelspréservatifs en cas de rapports sexuels

2828

En cas d’oubli de pilule contraceptiveEn cas d’oubli de pilule contraceptive

Prendre la pilulePrendre la pilule

1.1. d’hier, d’hier,

2.2. d’aujourd’hui, d’aujourd’hui,

3.3. du lendemain du lendemain

4.4. et mettre des préservatifset mettre des préservatifs

2929

Contraception d’urgenceContraception d’urgence

« Pilule du lendemain »« Pilule du lendemain » StériletStérilet

3030

Contraception d’urgenceContraception d’urgence« Pilule du lendemain »« Pilule du lendemain »

Lévonorgestrel 1,5 mg Lévonorgestrel 1,5 mg En une priseEn une prise Le plus tôt possible après le rapport non Le plus tôt possible après le rapport non

protégéprotégé Au plus tard dans les 72 heuresAu plus tard dans les 72 heures Prévient 85 % des grossessesPrévient 85 % des grossesses En cas de vomissements survenant dans les En cas de vomissements survenant dans les

trois heures suivant la prise du comprimé, un trois heures suivant la prise du comprimé, un autre comprimé doit être pris immédiatement.autre comprimé doit être pris immédiatement.

3131

Levonorgestrel 1,5 mgLevonorgestrel 1,5 mg

PrixPrix

Gratuite pour les mineuresGratuite pour les mineures

Vendue sans ordonnance en pharmacieVendue sans ordonnance en pharmacie

Remboursée par la Sécurité Sociale si Remboursée par la Sécurité Sociale si ordonnanceordonnance

Levonorgestrel Biogaran° 1,5 mg 6,2 €Norlevo° 7,6 €

3232

Efficacité de NorlevoEfficacité de Norlevo

0

20

40

60

80

100

à 24 h entre 24et 48h

entre 48et 72h

Efficaté delévonorgestrel

Horaire de prise après le rapport non protégé

Vidal 2011

Et la pilule du « surlendemain » ?Et la pilule du « surlendemain » ?

Ulipristal ( EllaOne®)Ulipristal ( EllaOne®) Efficace jusqu'à 5 jours (120 heures) après le Efficace jusqu'à 5 jours (120 heures) après le

rapport non protégérapport non protégé Uniquement sur ordonnance : 30€ non rembUniquement sur ordonnance : 30€ non remb

Mais aucune supériorité démontrée par Mais aucune supériorité démontrée par rapport au lévonorgestrel 1,5 mg : à utiliser rapport au lévonorgestrel 1,5 mg : à utiliser « hors AMM » ?« hors AMM » ?

3333Ulipristal (Ellaone°) : contraception postcoïtale : pas mieux que le

lévonorgestrel . Rev Prescrire 2009 ; 29 (314) : 886-889.

3434

En cas de rupture de préservatifEn cas de rupture de préservatif

Contraception d’urgenceContraception d’urgence Envisager une ISTEnvisager une IST Conduite à tenir en cas d’exposition au Conduite à tenir en cas d’exposition au

liquide biologique (1)liquide biologique (1)

(1)Annexe 2 de la circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH

3535

Que proposer en cas de rupture du préservatif ?Que proposer en cas de rupture du préservatif ?

1.demander si CO,

2.Contraception d’urgence si rapport hétérosexuel sans autre contraception,

3.prévention des accidents aux liquides biologiques si l’un des partenaires est HIV +

Les différentes occasionsLes différentes occasions… d’en parler… d’en parler

certificat de sport +++certificat de sport +++ consultation de prévention (vaccins ++, tabac, consultation de prévention (vaccins ++, tabac,

frottis,…)frottis,…) prescription de contraception ++prescription de contraception ++ renouvellement de contraception ++renouvellement de contraception ++ demande d’IVGdemande d’IVG dépistage d’ISTdépistage d’IST

3636

3737

La prévention des grossesses non La prévention des grossesses non désiréesdésirées

1.1. Parler reproduction et sexualité avec les Parler reproduction et sexualité avec les adolescentsadolescents

2.2. Dire que le médecin traitant peu prescrire une Dire que le médecin traitant peu prescrire une contraceptioncontraception

3.3. Présenter les préservatifsPrésenter les préservatifs4.4. Expliquer la conduite à tenir en cas de rupture Expliquer la conduite à tenir en cas de rupture

du préservatifdu préservatif5.5. Expliquer la conduite à tenir en cas d’oubli de Expliquer la conduite à tenir en cas d’oubli de

pilulepilule

PropositionsPropositions

Prescription systématique de lévonorgestrel 1,5mg aux Prescription systématique de lévonorgestrel 1,5mg aux garçons comme aux fillesgarçons comme aux filles11

Pilule du lendemain rebaptisée contraception d’urgencePilule du lendemain rebaptisée contraception d’urgence

Informer les garçons autant que les fillesInformer les garçons autant que les filles

Informer plus tôt : dès la pubertéInformer plus tôt : dès la puberté

(1)(1) Harper CC. , Cheong M., Rocca CH., Darney PD., Rainer TR. The effect of increased access to emergency contraception among young adolescents. Harper CC. , Cheong M., Rocca CH., Darney PD., Rainer TR. The effect of increased access to emergency contraception among young adolescents. Obstet Gynecol. 2005 Sept:106 (3):483-91Obstet Gynecol. 2005 Sept:106 (3):483-91

3838

3939

BibliographieBibliographie Bennia-Bouri S, Asselin I, Vallée M. Bennia-Bouri S, Asselin I, Vallée M. Contraception et Contraception et

adolescenceadolescence: une enquête un jour donné auprès de 232 : une enquête un jour donné auprès de 232 lycéen (Caen). Médecine.2006;2:84-9lycéen (Caen). Médecine.2006;2:84-9

Dangaix D. Prévenir les grossesses non désirées chez les Dangaix D. Prévenir les grossesses non désirées chez les adolescentes. adolescentes. Ne pas faire du désir d’enfant un sujet tabouNe pas faire du désir d’enfant un sujet tabou. . INPES La santé de l’homme.2006;382:41-2.INPES La santé de l’homme.2006;382:41-2.

Figeon S, Ferré G, Moreau A. Contraception : que savent les femmes ? Rev Prat Med Gen 2007;21:179-81

Moreau C, Bajos N. La contraception d’urgence : impact de la médicalisation d’accès à la contraception d’urgence en France. Résultats de l’enquête Baromètre Santé. Concours Médical 2006;128:1047-50

Prescrire. Contraception, support documentaire. Les thématiques Prescrire. Session septembre-décembre 2006

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