JMG 2010 Dambielle K - Hanachi M - Santana P 1 Rôle du médecin généraliste dans le repérage et...

JMG 2010

Dambielle K - Hanachi M - Santana P1

Rôle du médecin généraliste dans le repérage et la prise en charge des troubles du comportement alimentaire

Hôpital Raymond PoincaréGarches (92)

Définition du comportement alimentaire


Versant comportemental de mécanismes de régulation énergétique et nutritionnel qui assurent l’homéostasie de l’organisme

Plusieurs mécanismes entrent en jeu :faimSatiation, satiétéapprentissages alimentaires

Finalités

Somatiques

Affective, émotionnelle, hédonique

Relationnelle, symbolique, sociale

TCA 2008- DMG Paris 7 4

Troubles des conduites alimentaires

Pressionsocioculturelle

à la minceur

Internalisation del’idéal de minceur

Risque un jourd’insatisfaction

corporelleadolescent

Régime

Aspectsnégatifs

Troubles ducomportement

alimentaire

D’après Stice 2001 modifié Pr. Max BUDOWSKI

Epidemiologie des TCAAnorexie mentale :

Début : 14-15 ans ou 18- 20 ans formes précoces : prépubaires formes tardives Prévalence de 0,9 à 1,5 % chez les femmes et de 0,2 à 0,3 % chez les hommes (critères DSM

IV). La forme subsyndromique est plus fréquente et estimée à près de 5 %.

Boulimie : Début : 17 et 21 ans. 1% à 3% des ado et des jeunes femmes Liens étroits avec AM

50% des AM ont des crises de Boulimie 20%-36%Boulimiques ont des antécédents d'AM.

Dix fois moins garçons (DSM-IV, 1994) Mortalité: 0,3%

BED: Le Binge Eating Disorder 2 à 3 fois plus fréquent que la boulimie 60% des filles et 30% des garçons consultant pour obésité

Pourquoi reparler des TCA ?Aux USA, l’anorexie mentale est la 3ème maladie chronique

(après l’obésité et l’asthme)La mortalité est 10 à 12 fois + élevée que dans la population

générale du même âgeConcernent tous les milieux socio-économiquesDans les Pays occidentaux: incidence comparable entre les

migrants et la population d’accueilUn délai court entre le début des troubles et les soins, améliore

le pronostic

Dambielle K - Hanachi M - Santana P 6

Des conséquences…Somatiques

Psychologiques

Pour le patient et son entourage


TCA : DéfinitionAnomalies qualitatives et/ou quantitatives des

conduites alimentaires Apports insuffisants Apports excessifs Apports aberrants

sans étiologie organique

et …dont les causes sont psychologiquesLien fort entre émotions, affectivité et

alimentation

Classification des TCA


Anorexie mentale : Restrictive pure Avec conduites purgatives

Boulimie

TCA non spécifiés : Nigth eating syndrome Binge eating disorder

Comorbidités à rechercher: abus de toxiques, stratégies de contrôle du poids

Anorexie Mentale : Définition DSM VI

A.

Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au dessus d’un poids minimum normal pour l’âge et pour la taille (p. ex., perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85% du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inférieur à 85 % du poids attendu).

B.

Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale.

C.

Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur.

D.

Chez les femmes post pubères, aménorrhée c.-à-d. absence d’au moins trois cycles menstruels consécutifs. (Une femme est considérée comme aménorrhéique si les règles ne surviennent qu’après administration d’hormones, par exemple œstrogènes)

Type restrictif (« Restricting type ») : pendant l’épisode actuel d’Anorexie mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).

Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (« Binge-eating/purging type ») : pendant l’épisode actuel d’Anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c.-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).

Boulimie : Définition DSM IV (1)

11

A -Survenue récurrente de crises de boulimie («binge eating»).

Une crise de boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes : absorption, en une période de temps limitée (p. ex. moins de deux

heures), d'une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances similaires

sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex. sentiment de ne pas pouvoir s'arrêter de manger, ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l'on mange, ou la quantité que l'on mange)

B -Comportements compensatoires inappropriés et récurrents, visant à prévenir la prise de poids, tels que : vomissements provoqués ; emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements, ou autres médicaments ; jeûne ; exercice physique excessif.


C -Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés et récurrents surviennent tous deux, en moyenne au moins deux fois par semaine pendant trois mois.

D -L'estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle.

E -Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d'anorexie mentale (Anorexia Nervosa).

Spécifier le type :

Type avec vomissements ou prise de purgatifs Pendant l'épisode actuel de boulimie, le sujet a eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements.

Type sans vomissements ou prise de purgatifs Pendant l'épisode actuel de boulimie, le sujet a présenté d’autres comportements compensatoires, inappropriés tels que le jeun ou l’exercice physique excessif, mais n’a pas eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements


BINGE EATING DISORDER trouble des conduites alimentaires non spécifiées

= = accès boulimique= crise boulimique= Hyperphagie boulimique= Boulimie sans stratégie de contrôle du

poids


Night Eating Syndrome (NES)Non mentionné dans le DSM-IV

Prise alimentaire principalement nocturne

60 % des apports ingérées entre 20 h et 6 heuresRéveils nocturnes à but de prise alimentaire Sur le mode compulsif ou boulimique

Augmentation poids


Place du médecin généraliste dans la prise en charge des

TCA

Le RepéragePrécoce Prévenir le risque d’évolution vers une forme chronique

Complications somatiques, psychiatriques ou psychosociales

Populations à risque Repérage ciblé dans les populations à risque, où la fréquence

est maximale : Adolescents, jeunes femmes, Mannequins, Danseurs et sportifs, notamment de haut niveau (disciplines

esthétiques)

IMC = poids (kg) / taille2 (m2)

Moyens Questions simples sur l’existence de (populations à

risque) : Avez-vous ou avez-vous eu un problème avec votre poids ou

votre alimentation ? Est-ce que quelqu’un de votre entourage pense que vous avez

un problème avec l’alimentation ?

Chez les enfants et adolescents : les courbes de croissance en taille, poids et corpulence pour identifier toute cassure des courbes et calculer leur l’indice de masse corporelle (IMC)

Chez les adultes : calculer l’IMC.

Questionnaire DFTCATraduction française du SCOFF : Sick, control,

one stone, fat, fooden tête-à-tête avec le patient, où deux

réponses positives sont fortement prédictives d’un TCA : 1. Vous faites-vous vomir parce que vous vous sentez

mal d’avoir trop mangé?2. Vous inquiétez-vous d’avoir perdu le contrôle de ce

que vous mangez ?3. Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en 3 mois ?4. Pensez-vous que vous êtes gros(se) alors que

d’autres vous trouvent trop mince ?5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ?

Coordonner :prise en charge multidisciplinaire


Au moins :Un somaticien : médecin traitant,

Nutritionniste, Gastroentérologue….Un psychiatre, psychothérapeute

Autres : odontologue, diététicien, endocrinologue…

Inclure la famille (entourage dans la prise en charge (orienter vers les groupes de parole)

Le médecin traitant, établit une relation de confiance (alliance thérapeutique) avec son patients, coordonne la PEC et assure la communication entre les

différents intervenants


Critères de gravité : Reconnaitre, Agir


Somatiques chez l’Adulte

•Chez l’adulte

Anamnestiques Importance et vitesse de l’amaigrissement : perte de 20% du poids en 3 moisMalaises et/ou chutes ou pertes de connaissanceVomissements incoerciblesEchec de la renutrition ambulatoire

Cliniques Signes cliniques de déshydratation IMC < 14 kg/m2

Amyotrophie importante avec hypotonie axialeHypothermie < 35°C Hypotension artérielle < 90/60 mmHgFréquence cardiaque :oBradycardie sinusale FC< 40/min oTachycardie de repos > 60/min si IMC < 13 kg/m2

Paracliniques Anomalies de l’ECG en dehors de la fréquence cardiaqueHypoglycémie symptomatique < 0,6 g/L• ou asyptomatique si < 0,3 g/LCytolyse hépatique > 10 x N Hypokaliémie < 3 mEq/L Hypophosphorémie < 0,5 mmol/LInsuffisance rénale : clairance de la créatinine < 40 mL/minNatrémie : < 125 mmol/L (potomanie, risque de convulsions)• > 150 mmol/L (déshydratation)Leucopénie < 1 000 /mm3 (ou neutrophiles < 500 /mm3)


Somatiques chez l’enfant et l’adolescent

•Chez l’enfant et l’adolescent

Anamnestiques Perte de poids rapide : plus de 2 kg / semaine Refus de manger : aphagie totaleRefus de boireLipothymies ou malaises d’allure orthostatiquesFatigabilité voire épuisement évoqué par le patient

Cliniques IMC < 14 kg/m2 au delà de 17 ans, ou IMC < 13,2 kg/m2 à 15 et 16 ans, ou IMC < 12,7 kg/m2 à 13 et 14 ans Ralentissement idéique et verbal, confusionSyndrome occlusifBradycardies extrêmes : pouls < 40/min quel que soit le moment de la journéeTachycardie[1]

Pression artérielle systolique basse (< 80 mmHg)PA < 80/50 mmHg, hypotension orthostatique mesurée par une augmentation de la fréquence cardiaque > 20/min ou diminution de la PA > 10-20 mmHgHypothermie < 35,5°CHyperthermie

Paracliniques Acétonurie[2], hypoglycémie < 0,6 g/LTroubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères, en particulier : hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphorémie, hypomagnésémie (seuils non précisés chez l‘enfant et l’adolescent)Elévation de la créatinine (> 100 µM/L)Cytolyse (> 4 x N)Leuconeutropénie (< 1 000 /mm3)Thrombopénie (< 60 000 /mm3)


Critères psychiatriques

Risque suicidaire Tentative de suicide réalisée ou avortéePlan suicidaire précisAuto-mutilations répétées

Comorbidités •Tout trouble psychiatrique associé dont l’intensité justifie une hospitalisation :DépressionAbus de substancesAnxiétéSymptômes psychotiquesTroubles obsessionnels compulsifs

Anorexie mentale Idéations obsédantes intrusives et permanentes, incapacité à contrôler les pensées obsédantesRenutrition : nécessité d’une renutrition par sonde naso-gastrique, ou autre modalité nutritionnelle non réalisable en ambulatoireActivité physique : exercice physique excessif et compulsif (en association avec une autre indication d’hospitalisation)Conduites de purge (vomissements, laxatifs, diurétiques) : incapacité à contrôler seul des conduites de purge intenses

Motivation, coopération Echec antérieur d’une prise en charge ambulatoire bien conduitePatient peu coopérant, ou coopérant uniquement dans un environnement de soins très structuréMotivation trop modérée, rendant impossible l’adhésion aux soins ambulatoires

Quelles sont les bonnes réponses concernant l’anorexie mentale?

Dambielle K - Hanachi M - Santana P

29

Elle ne commence jamais avant la pubertéElle ne concerne jamais les garçonsElle n’existe jamais chez l’adulteElle ne met pas le pronostic vital en jeu

Les enfants et les adolescents les plus exposés à un risque de TCA sont :


30

Ceux qui ont des problèmes alimentaires dans la petite enfance

Les jeunes danseurs et gymnastesLes enfants de mères anciennement anorexiquesLes enfants en surpoids

Concernant les hypothèses diagnostiques pour l’anorexie mentale lesquelles sont exactes


31

La mode de la minceurLes conflits familiauxUne vulnérabilité génétiqueUne psychose sous jacente

Cas clinique n°1


Jeune femme 30 ans, architecte, célibataire 1ère consultation pour des malaises à

répétitions.N’évoque pas de problèmes liés à la

nourritureTout va bien, est heureuseRègles régulières sous contraception

Premières données


Examen somatique : T: 1m60 – P: 37 kgs (IMC= 14,5)Troubles des phanères (chute de cheveux, ongles

cassants), acrocyanose des extrémités, lanugo, hypertrophie des parotides, discrets œdèmes péri-malléolaires

Biologie: hypokaliémie à 3 mmoles/lECG normalDéni de vomissements purgatifs

Que faites –vous ?

Conduite à tenir


Etablir une relation de confiance pour ouvrir le dialogue

Complémentation orale en K: diffu K 2cp x 3

Bilan biologique dans 24h

Fixer un rendez-vous à 15 jours

Consultation suivante (1)le constat


Depuis 2 ans,A parfois du mal à manger, beaucoup préoccupée par

la nourriture

A déjà consulté un psychiatre psychanalytique mais arrêt des séances au bout de 3 consultations car « elle ne me parlait pas, moi j’étais vide et n’avais rien à dire »

Angoisse au domicile seule le soir:

calmée par la prise de nourriturepuis se sent « sale », vomit, puis nettoie tout

Consultation suivante (2)le présent


Aime séduire et a plusieurs amants en même temps, en particulier pour éviter la solitude.

Rupture au bout de 8 mois max quand la relation devient sérieuse ou que les relations se dégradent.

S’arrange pour travailler le plus tard possible.Salle de sports: « se sent étrangement bien après

des exercices épuisants»Travaille beaucoupJamais satisfaite du travail produit bien que sa

clientèle soit nombreuse.

Consultation suivante (3)l’avenir…


Angoisse d’une vie commune avec son nouveau compagnon mais…

« autant en finir plutôt que d’avoir cette sale bouffe pour seul compagnon »

Projet de grossesse : « ne supporterait pas d’ avoir quelque chose dans son ventre »

Consultation suivante (4)le passé


Naissance non désirée par ses parents mais a été accepté.

Porte le prénom d’une tante décédée 1 an avant, deuil

douloureux pour sa mère

Se souvient avoir failli s’étouffer en mangeant dans sa chaise haute, alors que ses parents ne s’en sont pas rendus compte

A passé ses vacances chez une grand-mère aimante qui lui faisait de bonnes pâtisseries.

Au final :


Souhaite une prise en charge car a une relation sérieuse avec son compagnon

Quelle prise en charge ?

Prise en charge


PluridisciplinaireDouble:Psychiatrique & SomatiqueAmbulatoire et parfois hospitalièreLe médecin traitant coordonne les soins,

aide le patient à accepter ceux-ci sur la durée

Importance de l’alliance thérapeutique

Psychothérapies


Psychothérapie individuelle ou collectives:Thérapie psychanalytiqueThérapie cognitivo-comportementale, Thérapie familiale

Prise en charge somatique: renutrition, prévention et traitement des complications

Vignette N°1

JF de 25 ans, poids : 41 Kg, Taille : 1,62m,

(IMC : 15,6 Kg/m²)

Motif de consultation : Douleurs intercostales dans un contexte de toux sèche évoluant depuis quelques mois

Rx : Pulmonaire : Image cavitaire apicale gauche

Quel diagnostic?

Tuberculose pulmonaire ou infection à mycobactérie atypique dans un contexte de dénutrition chronique marasmique pure chez une patiente présentant une anorexie mentale restrictive pure depuis l’âge de 14 ans

Orienter la patiente vers un service hospitalier spécialisé afin de confirmer le diagnostic et d’initier un traitement.

IDR, BK tubages, Scanner thoraciqueDans un deuxième temps, prise en charge spécifique des

TCA

Rx Pulmonaire : multiples fractures de côtes avec une transparence osseuse anormale pour l’âge. Pas d’image suspecte au niveau du parenchyme.

Quel diagnostic? Quelle attitude thérapeutique?

Ostéoporose de dénutritionOstéodensitométriePas de traitement spécifique, renutrition et

retour des règles

Vignette N°2

JF de 19 ans, sans ATCD particuliers poids : 35 Kg, Taille : 1,62 m, IMC : 13,2 Kg/m²

Motif de consultation : Aménorrhée secondaire depuis 6 mois

Notion de perte de 10 Kg EN 6 Mois Quels diagnostics ?

Anorexie mentale avec perte de poids récente après élimination de toute cause somatique possbibeS’agit-il d’un premier épisodeConduites purgatives associéesFacteur déclenchantPrise en charge multidisciplinaire précoce

( facteur de bon pronostic)Bilan initial

Les accès boulimiques s’accompagnent : De surpoidsDe culpabilitéDe vomissementsD’une sensation de perte de contrôle


50

Vignette N°3

Jeune femme de 23 ans sans ATCD, Poids : 85 Kg, Taille 1,65m IMC : 31,2 Kg/m² Obésité simple plutôt androïdeMotif de consultation : pilosité au visage et

aménorrhée secondaire depuis 1an.

EXAMEN CLINIQUEGonalgies bilatérales d’allure mécaniqueVergetures anciennes : abdominalesAcanthosis nigricans (plis du cou) AcnéL’examen des organes génitaux externes et le

développement mammaire sont normauxLe reste de l’examen est normal

Quel Diagnostic? Syndrome des ovaires polykystiques? Echographie pelviènne

Consultation Endocrinologie pour confirmer le diagnostic et débuter un traitement spécifique

Quelle conduite?Modification des habitudes de vie : Alimentation saine, exercice physique modéré

quotidien et une perte de poids (pierre angulaire du ttt de la femme hirsute obèse)

perte pondérale : baisse du taux sérique d’insuline baisse de la production ovarienne

d’androgènes et la conversion d’androsténédione en testostérone

augmentation de la production de protéines porteuses de stéroides sexuels (PPSS), diminution donc d’androgènes libres

Vignette N°4

JH de 34 ans, Poids 90 Kg Taille : 1,78m, IMC : 28 Kg/m²

consulte pour : Asthénie diurne depuis plusieurs mois prise de poids de 10 Kg en 1 an Retrouve le matin des restes de nourriture

avec de vagues souvenirs de s’être réveillé la nuit pour manger

Quel diagnostic?

Night Eating Syndrome

Vignette N°5

Homme de 47 ans obèse IMC : 35 Kg/m²Motif de consultationCéphalées matinales et somnolence diurne.Il

est professeur des écoles et depuis quelques mois a de grande difficultés de concentration dans son travail

Son épouse lui dit qu’il ronfle la nuit.Quel diagnostic?

Syndrome d’apnée du sommeil à évoquerRéaliser une polysomnographie nocturne à la

recherche de pauses respiratoiresAppareillage et règles hygièno-diététiques si

le diagnostic est confirmé

Vignette N°6

Patiente de 45 ans que vous suivez depuis plusieurs années, présentant des troubles restrictifs du comportement alimentaire

Bilan biologique : hypophosphorémie, cytolyse hépatique 10 fois la normale et insuffisance rénale avec une créatininémie à

100 mmol/lQuelle prise en charge?

Hospitaliser dans un service spécialisé en urgence pour entreprendre une renutrition prudente progressive après correction des troubles métaboliques

Vignette N°7

JF 32 ans poids: 40 Kg, taille : 1,74m, IMC : 13,2 Kg/m²

Motif de consultation : Oedèmes des Mb Inférieurs

Œdèmes de dénutrition Bilan biologique standard et nutritionnelHospitalisation à organiser plus ou moins

rapidement, en fonction des résultats de la prise de sang, dans un service de médecine ou de psychiatrie spécialisé dans la prise en charge des TCA

Vignette N°8

JF de 29 ans, conseillère financière pour une grande banque consulte pour perte de 10 Kg en 8 mois

Avoue avoir des TCA type anorexie mentale avec rares crises de boulimie / vomissement

(2 à 4 par mois) .Mais affirme que cette perte de poids récente n’est pas volontaire

Quel diagnostic?

Syndrome polyuro polydipsique avec perte de poids : 44kg, taille 1,63 m, IMC : 16 Kg/m² (poids de forme : 51 Kg)

Glycémie à jeun à 3g/l, HbA1c : 12%Anti Corps anti GAD anti îlot positifs Diabète type 1 lent chez une patiente

présentant des TCA anciens plus ou moins contrôlés

Prise en charge très compliquée

Vignette N°9

Homme 38 ans, vit seul, pas d’amisAu chômage depuis quelques moisConsulte pour insomnie et prise de poidsAvoue manger seul le soir en face de sa

télévision sans avoir faim parfois de grandes quantités de produits gras et sucrés

Quel diagnostic et quelle attitude thérapeutique?

Deux hypothèses possibles : Compulsions alimentairesBoulimie

Prise en charge psychiatrique visant à aider ce patient à retrouver une vie sociale et à abandonner ses conduites alimentaires

Examens complémentaires


Biologie

Systématique

NFS Ionogramme sanguin complet Créatininémie Clearance mesurée Albumine, Préalbumine, CRP

Évaluation des complications

Glycémie Protides Phosphore-calcémie-magnésémie Fer - Ferritine ASAT, ALAT Bilirubinémie amylasémie

Autres

ECG: troubles de la repolarisation troubles du rythme

Radio pulmonaire DMO (si TCA > à 6 mois) Bilan dentaire

Le traitement (1)


Suivi pondéral (stabilisation de la perte de poids)

Créer une alliance thérapeutique et gagner du temps

Réintroduction progressive des aliments avec l’aide d’une diététicienne

Vitamines du groupe B ou poly vitaminesPhosphoreCompléments alimentaires si besoin

(K, Ca, Mg, produits de rénutrition entérale)

Le traitement (2)


Une psychothérapie de soutien de type cognotivo-comportementale ou interpersonnelle:

retrouver l’estime de soiUne psychothérapie familialeLes antidépresseurs ont une place modérée,

uniquement en cas de troubles psychiatriques associés

Conclusions:


Dépister le plus précocement et organiser le suivi et la prise en charge du patient,

Ce qui implique… S’intéresser à la sphère personnelle,

familiale, professionnelle du patient.

ne pas laisser tomber!

S’il faut atteindre un poids normal pour guérir. On ne guérit pas de l’AM

pour peser un poids normal, mais pour ouvrir d’autres portes sur la vie

Les structures d’accueil en Ile de FranceCentre Hospitalier Sainte Anne CMME: 01 45 65 86 39(psychiatrie adulte) Institut Mutualiste Montsouris : 01 56 61 69 23 (pedopsychiatrie) Centre Hospitalier Robert Debré : : 01 40 03 22 63 (pédiatrie somatique) Centre MGEN Hôpital de Jour Van Gogh : 01 44 49 27 77

(psychiatrie adulte) Hôpital Raymond Poincaré :01 47 10 77 58 Clinique du Château de Garches: 01 47 95 63 0


Les structures d’accueil en Ile de France

Institut Marcel Rivière : 01 39 38 78 60 CHS La Verrière (psychiatrie adulte)

Clinique médicale et pédagogique Dupré: 01 40 91 50 50 ( soins-études : adolescents)

Centre Hospitalier de Bicêtre : 01 45 21 22 07

(somatique enfants) Centre Hospitalier Paul Brousse : 01 45 59 33 71

(psychiatrie adulte)


Contacts utiles Réseau TCA francilien: www.reseautca-idf.org

Association française pour le développement des approches spécialisée

www.anorexieboulimie-afdas.fr :


Examen clinique: IMCcritères OMS


< 1010 à 12,913 à 14,915 à 16,917 à 18,418,5 à 24,925 à 29,930 à 34,935 à 40> 40

Dénutrition grade VDénutrition grade IVDénutrition grade IIIDénutrition grade IIDénutrition grade INormalSurpoidsObésité grade IObésité grade IIObésité grade III

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