FRACTURES DE JAMBE

A.MENADISERVICE D’ORTHOPEDIE

TRAUMATOLOGIECHU IBN ROCHD ANNABA

FACULTE MEDECINE UNIVERSITE BADJI MOKHTAR ANNABA

INTRODUCTION• Les fractures de jambe sont définies comme une solution de

continuité de la diaphyse du tibia, du péroné ou des deux. Le trait de la fracture est limité en haut par une ligne qui passe à quatre centimètres au-dessous de l’articulation fémoro-tibiale et à quatre centimètres au-dessus de l’articulation tibio-tarsienne.

La recrudescence des accidents de la voie publique peuvent être responsables de fractures ouvertes de jambe avec des lésions cutanées de gravité variable, mettant à nu le foyer de fracture, avec les risques septiques qu’elles comportent dominés par la complication la plus redoutable de la pseudarthrose septique de la jambe et l’ostéite dont le traitement est souvent difficile et peut aboutir à son amputation.

L’apport récent de la chirurgie réparatrice et plastique dans la couverture des pertes de substance créées a beaucoup amélioré le pronostic immédiat et lointain de ces fractures ouvertes, et réduit significativement leur risque infectieux.

RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE1-RAPPEL ANATOMIQUE:• La jambe est faite de deux os, le tibia et le péroné, liés entre eux par la

membrane interosseuse. • trois loges musculaires, entourées d’une aponévrose inextensible qui,

dans certains cas, est à l’origine de syndromes des loges. Ces loges sont : la loge antéro-externe ou loge des muscles extenseurs du pied et des orteils ; la loge externe, ou loge des muscles péroniers latéraux, et la loge postérieure, ou loge des muscles fléchisseurs du pied et des orteils.

• Ainsi, le fait que la peau de la face antéro-interne est en contact direct avec la face interne du tibia explique la fréquence de la fracture ouverte à ce niveau et sa gravité.

1 2

RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE

• La vascularisation de la jambe est assurée essentiellement par les branches terminales de l’artère poplitée, à savoir l’artère tibiale antérieur et le tronc tibio-péronier. L’artère poplitée est bloquée contre la face postérieure de l’extrémité du tibia et fixée, au niveau de ces deux extrémités, par l’anneau du troisième adducteur au niveau du fémur, et par l’anneau du soléaire au niveau du tibia. Cette situation anatomique explique la fréquence de l’atteinte de cette artère en cas de fracture de cette région du tibia.

• Enfin, le quart inférieur du tibia est fait d’un segment osseux dont la fracture se complique fréquemment de pseudarthrose, en raison de la précarité de la vascularisation de cette région, car elle n’est pas couverte de muscles qui nourrissent habituellement les deux tiers externes de l’os tibial.

Rappel physiologique• La jambe, segment intermédiaire du membre inférieur, forme en

haut par l’intermédiaire du tibia, avec le fémur, l’articulation du genou, et en bas par l’intermédiaire du tibia et du péroné, avec l’astragale, l’articulation de la cheville. Elle contient des musclesantéro-externes qui permettent l’extension du pied et des orteils, les muscles postérieurs qui les fléchissent et des muscles externes qui effectuent l’abduction du pied.

Inversion Eversion Flexion dorsale Flexion plantaire

ETIOLOGIE ET MECANISME1-Etiologies:-acc voie public,acc circulation,acc moto,acc travail,acc guerre.2-MECANISMES:Mécanisme indirectLa fracture de jambe est, ici, consécutive à un choc survenant loin de la jambe. Ce choc

provoque deux types de contraintes :Contraintes en flexion, qui entraînent la fracture de jambe par chute du corps humain en

avant, tandis que le pied est bloqué au niveau du sol .Contraintes en torsion, qui entraînent la fracture de jambe par rotation du membre

inférieur, tandis que le pied est bloqué au niveau du sol, comme chez les skieurs.

-Mécanisme directLa fracture de jambe survient dans ce cas à la suite d’un choc direct de

la jambe avec l’agent causal : le pare-choc d’une voiture, une masse pesante lors d’un éboulement, la roue d’un véhicule. Ce mécanisme entraîne souvent des lésions osseuses complexes.

ETIOLOGIE ET MECANISME

choc direct de la jambe par une pare-choc d’une voiture

ANATOMIE PATHOLOGIQUE1-Lésions osseuses de la jambe:-

-Le trait de fracture peut être unique, double ou multiple. La fracture est alors respectivement dite fracture simple, complexe, ou comminutive.

Les fractures complexes peuvent avoir un troisième fragment en aile de papillon, ou être de fracture bifocales..Siége du traitLa fracture peut siéger au niveau du tiers supérieur ou moyen du tibia : elle consolide en général dans les délais habituels car ces zones sont bien vascularisées. Au niveau du tiers inférieur, il y a un risque de pseudarthrose, cette zone étant mal vascularisée.- Direction du trait*Le trait de fracture peut être horizontal ou oblique court. Il se produit souvent à la suite d’un choc direct et la fracture est dite stable.*Lorsque le trait est oblique long ou spiroïde, la fracture est secondaire à un mécanisme indirect . Il s’agit alors d’une fracture instable de la jambe.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE• La fracture peut avoir quatre types de déplacement qui se

font dans les trois plans de l’espace. Ces déplacements sont désignés par les lettres A, B, C et D.

• A : correspond au déplacement en angulation de la fracture. Cette angulation peut se faire dans le plan Frontal, aboutissant à un varus ou un valgus, ou dans le plan sagittal, entraînant un flessum ou un recurvatum.

• B : correspond au déplacement des fragments fracturaires en baïonnette translation.

• C : correspond au déplacement des fragments fracturaires en chevauchement.

• D : correspond au décalage ou à la rotation des fragmentsfracturaires ; celle-ci peut être une rotation interne ou externe, et concerne plus particulièrement le fragment distal de la fracture.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE1 2 3

(1) : Fracture à trait transversale(2): Fracture à trait oblique court(3) : Fracture à trait oblique long

ANATOMIE PATHOLOGIQUE(5) : Fracture à trait spiroïde (4) : Fracture complexe avec un fragment en aile de papillon(6) : Fracture à double étage(7) : Fracture comminutive

754466

ANATOMIE PATHOLOGIQUE2-lésions parties molles:-examen cutanée:ecchymose,écorchures,plaies+++• CLASSIFICATION CAUCHOIX-DUPARC-BOULEZ.• 1-plaie punctiforme,facilement suturable• 2-décollement cutanée,lambeau vitalité douteuse,suturable sous

tension.• 3-perte substance non suturable• -GUSTILLO.• 1-linéaire moins de 1 cm• 2- linéaire de 1 cm jusqu ‘a 10 cm• 3-plaie de plus de 10 cm.• A-perte de subst moyenne• B-PS+issue fragment osseux l’air libre• C-lésion artérielle ou nerveuse

ANATOMIE PATHOLOGIQUELésions musculaires

• Le type de lésion musculaire au niveau de la jambe dépend du degré d’énergie du traumatisme. Ce peut être une simple déchirure du muscle par un des fragments de la fracture, ou un traumatisme musculaire modéré accompagné d’un hématome intra-musculaire. Lorsque cet hématome est volumineux, il peut provoquer un syndrome des loges de la jambe.

• Dans les fractures de jambe par écrasement, on peut avoir une destruction complète du muscle qui, broyé, peut entraîner une insuffisance rénale fonctionnelle par libération de myoglobine dans le sang puis organique

ANATOMIE PATHOLOGIQUE*Lésions vasculaires

-Les vaisseaux de la jambe, en particulier l’artère poplitée en cas de fracture métaphysaire haute peut provoquer une lésion de l’artère (fracture a gangrène de WATSON JONES) surtout si le traumatisme a été violent et à haute énergie.

*Lésions nerveuses-Les nerfs de la jambe sont moins lésés dans les

fractures de jambe ; mais le nerf sciatique poplité externe peut être lésé en cas de fracture du col du péroné.

ETUDE CLINIQUE• Type de description : fracture ouverte de jambe par choc direct

1-ETAT CHOC HEMORRAGIQUE:pâleur -sueur- envie boire –polypnée -pouls radial accéléré,TA inf 80 mm hg .

2-L’interrogatoire-Heure de l’accident ?Connaître le délai passé entre l’accident et l’examen du blessé est très important pour apprécier la gravité des lésions, en particulier les lésions ouvertes et vasculaires.

Si ce délai dépasse six heures, la fracture ouverte de jambe risque de se compliquer d’infection et contre-indique la stabilisation de la fracture par une ostéosynthèse interne, car le risque infectieux est grand.De même, en cas d’ischémie vasculaire aiguë, en raison de ce délais deplus de six heures écoulé avant de recevoir le traumatisé, le pronostic vital est sérieusement menacé d’amputation, surtout si la fracture est accompagnée d’autres lésions musculaires, osseuses et nerveuses.

ETUDE CLINIQUE3-Examen physique-InspectionLa jambe se présente en attitude vicieuse caractéristique, sous forme de

raccourcissement, d’adduction et de rotation externe. Elle repose sur le lit par le bord externe du pied. Elle est oedématiée et augmentée de volume. On doit rechercher une lésion cutanée, telle qu’une ecchymose ou une plaie.

-PalpationLa palpation appuyée du foyer de fracture provoque une douleur vive que

tout mouvement exacerbe et pousse le malade à écarter la main de l’examinateur de sa jambe.

ETUDE CLINIQUE4-Examen cutané

-Il faut classer cette fracture ouverte selon la classification

deCauchoix et Duparc ou selon celle de Gustillo.5-Examen vasculaire

Il vise à rechercher les signes d’une ischémie vasculaire aiguë. La présence de ces quatre signes, nommés les quatre P de Griffith, c'est-à-dire : Pain,Palor, Paralysis etno Puls, indique l’ischémie aiguë du membre.

ETUDE RADIOGRAPHIQUE• RADIOGRAPHIE DE JAMBE PRENANT L’ARTICULATION SOUS

ET SUS JACENTE.• ASPECT TRAIT,NOMBRE TRAIT,SIEGE,DEPLACEMENT• PASADAN++++

3 4

1 2(1) : à trait transversal au niveau du tiers moyen du tibia et du péroné(2,3) : à trait

transversal au niveau de la jonction tiers moyen - tiers inférieur du tibia

(4) : à trait oblique court au niveau de la jonction tiers moyen - tiers supérieur du tibia et du péroné

EVOLUTION1-Evolution favorableLorsque la fracture est simple et le traitement précoce et correct,

l’évolution est souvent favorable et la consolidation osseuse sera obtenue en quatre à six mois sans séquelles notables.

2-COMPLICATIONS:-immédiates: *ouverture cutanée:parage,nettoyage asepsie rigouruese*vasculaire: 4 P GRIFFITH*neurologique; nerf sciatique polité externe ,fr es péroné-secondaires: J3-J10*nécrose cutanée*phlébite jambe personne âgée*déplacement secondaire suite trt orthopédique*embolie graisseuse : poumon-cerveau-œil-cutanée

EVOLUTION*tardives:-retard de consolidation-pseudarthrose: a partir de 4 mois-ostéite du tibia: apanage fractures ouvertes-cal vicieux-troubles trophiques: cutanée

TRAITEMENT

1-Buts :*la consolidation de la fracture dans le délai habituel, en respectant les axes du membre ; *la cicatrisation des lésions cutanées et des autres parties molles ; *la prévention des infections locales cutanées, musculaires et osseuse, ainsi que des infections générales, telles que le tétanos, la gangrène gazeuse

TRAITEMENT

2-MOYENS:-médicaux :antibiothérapie ,PEN G-orthopédique: plâtre cruro pédieux, traction trans

calcanéenne

1 2

TRAITEMENT-chirurgicaux:*parage,nettoyage plaie au bloc sous anesthésie générale.*ostéosynthèse interne: plaque,enclouage centro

médullaire*ostéosynthèse externe: fixateur externe fracture ouverte

type 2-3

1 231 2

TRAITEMENT• Fracture ouverte de jambe stade III selon Cauchoix et Duparc• 2):Fixée après parage chirurgical par un fixateur externe de

Hoffman

1 2