Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXXI - n. 1 - March 2018

49

Introduction

Les accidents de brûlure entrainent des séquelles esthé-tiques et fonctionnelles parfois difficiles à réparer à cause dela dégradation de la qualité de la peau et de sa rétraction. L’ex-pansion cutanée, introduite par Neumann1 a répondu à certainsimpératifs de cette réparation. En effet, elle fournit une peaude couleur, de texture et de pilosité adéquate tout en facilitantla fermeture primaire de la zone donneuse. Pour des séquellesde brûlures étendues, la procédure peut être itérative commeelle peut être utilisée pour accroitre les sites donneurs de greffede peau.

La technique parait simple de prime abord, cependant leschirurgiens ont été confrontés aux risques de cette procédure.2-8Le risque de survenue de complications a été décrit dans plu-sieurs études et a été relié à l’âge, au siège et à l’expérience duchirurgien. Malgré la richesse de la littérature sur ce sujet, ilreste difficile de l’interpréter car il s’agit essentiellementd’études rétrospectives et parce que les auteurs ont des défini-tions différentes du terme complication (exemple : complica-tions majeures ou mineures ; complications absolues ourelatives).9,10 Le but de cette étude est d’identifier les facteursde risque incriminés dans la survenue de complications du trai-tement des séquelles de brûlure par expansion cutanée.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective s’étendant sur 8 ans(de 2008 à 2015) dans laquelle ont été inclus les patients pré-sentant des séquelles de brûlures et qui avaient été traités parexpansion cutanée. Trente et un patients ont répondu aux cri-tères d’inclusion, 37 protocoles ont été réalisés avec la pose de45 expandeurs. Le protocole d’expansion était standardisé.Après planification préopératoire et fixation des objectifs thé-rapeutiques, tous les expandeurs ont été posés sous anesthésiegénérale. Le choix du site d’expansion a été dicté par la naturedes séquelles et des tissus sains disponibles. La loge, qui de-vrait être légèrement plus large que l’expandeur, a été infiltréepar du sérum adrénaliné. L’incision a été courte et radiaire parrapport à l’axe de l’expandeur et le décollement a été fait aumoyen d’instruments peu traumatisants. Nous n’avons utiliséque des valves internes qui ont été mises par la même voied’abord. Leur site a été séparé de la loge de l’expandeur pardes points sous cutanés. En fin d’intervention la perméabilitédu montage a été vérifiée et l’expandeur a été gonflé à 10% desa capacité.

Le remplissage a été débuté après la cicatrisation complèteavec un délai minimal de deux semaines. Le rythme de rem-plissage était hebdomadaire parfois bihebdomadaire dicté par

LES COMPLICATIONS DE L’EXPANSION CUTANÉE DANS LETRAITEMENT DES SÉQUELLES DE BRULURESCOMPLICATIONS OF TISSUE EXPANSION IN THE TREATMENT OF BURNSEQUELAE

Fourati A.,* Ghorbel I., Karra A., Ennouri K.Service de Chirurgie Plastique Réparatrice et Esthétique, CHU Habib Bourguiba, Sfax, TunisieFaculté de médecine de Sfax, Université de Sfax, Sfax,Tunisie

RÉSUMÉ. L’expansion cutanée chez le brûlé est réputée grevée d’un taux de complications élevé. Nous avons réalisé une étude rétros-pective sur une période de 8 ans (2008 - 2015) dans le but d’identifier les facteurs de risque de survenue de complications. Quarante-cinqexpandeurs ont été mis en place chez 31 patients présentant des séquelles de brûlures. Nous avons noté la survenue de complications (mi-neures et majeures) dans 33,4% des cas. L’expansion au niveau des membres augmente d’une façon statistiquement significative la survenuede complications. Les complications semblent plus fréquentes après le 2ème temps opératoire (reconstruction). Les facteurs qui n’influencentpas le taux de survenue de complications sont l’âge, le volume de l’expandeur et l’indication esthétique ou fonctionnelle de la réparation.

Mots-clés: expansion cutanée, séquelles de brûlure, complications postopératoires

SUMMARY. Tissue expansion in burn sequelae has been associated with high complication rates. A critical analysis of 8 years (2008-2015) of experience with 45 expanders placed in 31 consecutive burns sequelae was performed to identify those factors that predispose tocomplications. Major and minor complications occurred in 33.4% of procedures. The factor associated with a statistically significant in-crease in complications was limbs localization. In addition, complications were significantly more likely to occur within the second stage.Factors that did not influence complication rate included patient age, the volume of the expander, and aesthetic or functional indications.

Keywords: tissue expansion, burn sequelae, postoperative complications

*Auteur correspondant: Amine Fourati, MD, Service de chirurgie plastique réparatrice et esthétique, Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. Tel.: +216 52 66 58 30 ;email : Amine_Fourati@medecinesfax.orgManuscrit: soumis le 10/03/2017, accepté le 27/03/2018.

Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXXI - n. 1 - March 2018

50

le�confort�du�patient�et�la�tolérance�de�la�peau�à�l’expansion.Un�surgonflage�de�120%�était�la�règle�s’il�était�bien�toléré�lo-calement.�Après�la�fin�du�gonflage,�la�dépose�a�été�programméedans�un�délai�de�2�à�4�semaines.�Dans�les�cas�de�reconstructionpar�greffe�de�peau�totale�expansée,�l’expandeur�a�été�gardé�enplace�sans�ouvrir�la�capsule�périprothétique�pour�une�expansionitérative.�Les�données�recueillies�incluaient�l’âge�et�le�sexe�dupatient,�l’indication,�le�site�anatomique�de�l’expansion,�le�nom-bre�de�procédures�effectuées�et�la�survenue�de�complications.�

Nous�avons�défini�les�complications�majeures�par�l’ensem-ble�des�incidents�entraînant�une�perte�de�l’expandeur,�nécessi-tant�une�chirurgie�supplémentaire�et�pouvant�induire�un�échec,les�complications�mineures�par�l’ensemble�des�incidents�pou-vant�entraver�le�déroulement�de�la�procédure�ou�la�qualité�dela�reconstruction�sans�pour�autant�mener�à�l’échec�(Tableau I).On�parle�d’échec�lorsqu’aucun�des�objectifs�préopératoires�n’aété�atteint.

Chaque�procédure�d’expansion�a�été�considérée�commeune�observation� indépendante�même�si� le�patient�a�eu�plusqu’un�expandeur�ou�a�bénéficié�de�plusieurs�protocoles�d’ex-pansion.�Nous�avons�utilisé�le�test�c²�pour�comparer�les�varia-bles�catégorielles,�et�le�T-test�de�Student�pour�comparer�lesvariables�continues.�Une�régression�logistique�binaire�a�étémenée�afin�de�révéler�les�facteurs�de�risque�étudiés�ensuite�parune�étude�multivariée.�Les�covariables�insérées�dans�le�modèle

multivarié�étaient�les�facteurs�de�risque�identifiés�dans�l’ana-lyse�univariée�avec�un�p<0,2.

Résultats

L’âge�moyen�de�nos�patients�était�de�16�ans�avec�des�ex-trêmes�allant�de�2�à�40�ans.�Les�sujets�de�sexe�féminin�ont�étéplus�concernés�que�ceux�de�sexe�masculin�soit�un�sex ratio de0,55/1.�L’indication�était�d’ordre�esthétique�dans�78�%�des�caset�fonctionnel�dans�le�reste�des�cas.�La�plupart�des�patients�(25)ont�bénéficié�d’un�seul�protocole�d’expansion,�6�patients�ontbénéficié�de�deux�protocoles�dont�un�pour�une�expansion�ité-rative.�La�moyenne�d’expandeurs�par�protocole�était�de�1,22.Le�volume�moyen�des�expandeurs�était�de�260�ml�(50�-�950).Le�cuir�chevelu�et�le�tronc�étaient�les�sites�les�plus�concernés.Quinze�complications�sont�survenues�(le�taux�de�complicationspar�prothèse�est�de�33,4%)�dont�2�complications�majeures�(Fig.1)�et�13�mineures�(Tableau II):�souffrance�des�berges�dans�7cas�qui�ont�bien�évolué�en�cicatrisation�dirigée�(Fig. 2),�deuxhématomes�qui�se�sont�résorbés�spontanément.�Une�souffrancecutanée�en�regard�d’un�angle�a�été�notée�dans�4�cas,�ayant�né-cessité�la�diminution�la�fréquence�de�remplissage�dans�3�cas�etl’arrêt�du�gonflage�dans�un�cas�(Fig. 3).�Le�deuxième�tempsopératoire�semble�présenter�plus�de�complications�tandis�quepeu�d’incidents�ont�compliqué�la�phase�de�pose�de�l’expandeur.Les�complications�majeures�n’ont�été�retrouvées�que�pendantla�phase�de�remplissage.�La�répartition�des�complications�selonla�région�(Fig. 4)�était�de�11,7%�au�niveau�du�cuir�chevelu,

Les Complications Le Type de Complications�� Infection��Les�complications�majeures

Rupture�traumatique�ou�iatrogène�� Nécrose�cutanée��� Exposition�de�l’expandeur��� Hématome��� Sérum�� Souffrance�cutanée��Les�complications�mineures Fuite��� Migration�de�la�valve�� Dysfonctionnement�de�la�valve�� Retard�de�cicatrisation�

Tableau I -�Définition�des�types�de�complications

Types de Complications Les Complications Nombre Majeures�n=2�(4,4%) Infection 1

Exposition 0Rupture 1Nécrose�cutanée 0

Mineures�n=13�(29%) Hématome 2Fuite 0Souffrance�des�berges 7Souffrance�cutanée�en�regardd’un�coin�de�l’expandeur 4

Tableau II -�Présentation�détaillée�des�complications�survenues

Fig. 1 - Souffrance� cutanée� en� regard�d’un� coin�de� l’expandeur� vue�de�profil� (A)�vue�de�dessous� (B).

Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXXI - n. 1 - March 2018

51

25% au niveau de la face et du cou, avec une prédominancedes complications mineures. La survenue de complications estsignificativement moins fréquente au niveau du scalp(p=0,046). En outre, nous avons noté une fréquence statisti-quement plus élevée des complications au niveau des membres(p=0,029), ceci étant confirmé en étude multivariée (TableauIII). Un seul cas d’échec était lié à une infection. Dans les au-tres cas, le protocole a été mené jusqu’à la reconstruction.

Discussion

La plupart des séries ont rapporté un âge moyen comprisentre 16 et 29 ans, ce qui est le cas dans la nôtre.11-13 La prédo-minance féminine a été rapportée par plusieurs auteurs et peutêtre expliquée par une motivation esthétique.7,14-16 Les sé-quelles de brûlures représentent la première indication de l’ex-pansion cutanée.12,17 Bien que cette expansion cutanée soit unesolution élégante, elle est associée à un taux relativement élevé

Fig. 2 - Rupture post traumatique d’un expandeur pariétal avec effraction de sa loge et issue de liquide louche (A) necessitant sa dépose en urgence (B).

Fig. 3 - Expansion du flanc gauche (A) permettant l’exérèse d’un placard cicatriciel périobilical, on note une souffrance des berges du lambeauexpansé à J2 postopératoire (B).

Fig. 4 - La répartition des complications selon la région.

Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXXI - n. 1 - March 2018

52

de complications. Les séquelles de brûlure s sont parfois mul-tiples et étendues. Le chirurgien peut alors être amené à mul-tiplier les procédures d’expansion et le nombre d’expandeurs.Fochtmann et al rapportent une moyenne de 2,2 expandeurspar protocole.11 Dans notre série la moyenne est inférieure auxautres, ce qui peut être expliqué par le coût élevé de la procé-dure. En effet, les expandeurs sont financés par le patient et ousa famille dans la majorité des cas. Les études antérieures ontsuggéré que l’expansion cutanée dans le traitement des sé-quelles de brûlure est associée à un taux de complications plusélevé que dans les autres indications.4,5,7,18,19 Selon les sé-ries publiées (Tableau IV), ce taux de complications varie entre7,5%20 et 45,2%.21 Dans notre étude, le taux de complicationsétait de 33,4% dont 86,6% étaient des complications mineures.Friedman et al ont rapporté un taux de complications majeuresplus élevé dans l’expansion cutanée chez les enfants brûlés.4Dans notre série nous n’avons pas trouvé de relation significa-tive entre l’âge et la survenue de complications, ce qui rejointles constatations de Baux.22 Bozkurt et al rapportent une rela-tion cause à effet entre le taux d’échec et le volume de l’ex-pandeur.9 Nous n’avons pas mis en évidence cette relation. M.Duclert-Bompaire relie la survenue de complications au ex-

pandeurs de taille et de formes standardisées, non adaptées àla population pédiatrique et suggère qu’une diminution de lasurface de la base en augmentant la projection permettrait d’ob-tenir un gain cutané supérieur pour un décollement moindre.23L’infection est la complication la plus fréquemment rencontréedans l’expansion cutanée chez le brûlé.11,19 Dans notre série,l’infection n’a été retrouvée qu’une seule fois et ce sont lescomplications mineures, essentiellement la souffrance desberges des lambeaux expansés qui dominent. Les auteurs quiont étudié le site anatomique de l’expansion ont constaté son

Variables Analyse univariée Analyse multivariéeP-value OR IC P-value

Age 0.610 - - -Volume 0.269 - - -Indication (E/F) 1.000 - - -Scalp ou non 0.046 3.409 [0.55-20.96] 0.185Membres ou non 0.029 0.192 [0.47-0.795] 0.023E : esthétique ; F : fonctionnelle

Tableau III - Analyses uni variée et multi variée des facteurs de risquede survenue de complications

Auteur Année Patients (n) Indication Région Complication (%) Echec (%)Marks28 1987 45 S.Brûlures Général 18 8,8Cohen29 1988 22 S.Brûlures Général 27 0Zaki30 1989 10 S.Brûlures Tête 1 0Neligan21 1989 12 S.Brûlures Général 45,23 4,76Governa6 1996 157 S.Brûlures Général 28 6,4Chun31 1998 25 S.Brûlures Tete et cou 12-32 0Lozano32 2000 28 S.Brûlures Tete et tronc 18 0Hudson33 2001 14 S.Brûlures Tete et cou 21-28 14-25Pitanguy20 2002 132 S.Brûlures Général 7,5 n/aFilho7 2007 23 S.Brûlures Général 25,9 7,4Pisarski10 1998 224 S.Brûlures Général 18,1 11Pisarski 1998 77 S.Brûlures Général 30,3 18,8Notre série 2016 31 S.Brûlures Général 33.4 2.2

Tableau IV - Comparaison du taux de complication et échec avec les autres études

influence sur le taux de complications et le risque d’échec.2,11L’expansion cutanée au niveau du membre inférieur est réputéela plus pourvoyeuse de complications par rapport aux autressites.2,9,10,19,24,25 Contrairement à Pisarski et al qui relient systé-matiquement les complications majeures à l’échec, nous lesavons séparés dans notre définition.10 En effet, les complica-tions de l’expansion cutanée dans le traitement des séquellesde brûlures ne conduisent pas systématiquement à l’échec. Cesconstations ont été affirmées par plusieurs auteurs qui ontconclu que la majorité de ces complications peuvent être géréesjusqu’à la fin du processus et atteindre l’objectif de la recons-truction.3,26,27 Le nombre relativement limité de l’échantillonde cette série diminue la puissance des tests statistiques.

Conclusion

La réparation des séquelles de brûlures est un challengepour le chirurgien plasticien tant sur le plan esthétique quefonctionnel. Bien que son principe soit simple, l’expansion cu-tanée est une technique exigeante qui nécessite une démarcherigoureuse. Une bonne gestion des complications pourrait sau-ver la procédure.

BIBLIOGRAPHIE

1. Neumann CG: The expansion of an area of skin by progressive disten-tion of a subcutaneous balloon; use of the method for securing skin forsubtotal reconstruction of the ear. Plast Reconstr Surg, 19: 124-30,1957.

2. Casanova D, Bali D, Bardot J, Legre R, Magalon G: Tissue expansionof the lower limb: complications in a cohort of 103 cases. Br J PlastSurg, 54: 310-6, 2001.

3. Antonyshyn O, Gruss J, Mackinnon S, Zuker R: Complications of softtissue expansion. Br J Plast Surg, 4: 239-50, 1988.

4. Friedman R, Ingram A Jr., Rohrich R, Byrd H et coll: Risk factors for

Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXXI - n. 1 - March 2018

53

complications in pediatric tissue expansion. Plast Reconstr Surg, 98:1242-6, 1996.

5. Gibstein L, Abramson D, Bartlett R, Orgill D et coll: Tissue expansionin children: a retrospective study of complications. Ann Plast Surg, 38:358-64, 1997.

6. Governa M, Bonolani A, Beghini D, Barisoni D: Skin expansion in burnsequelae: results and complications. Acta Chir Plast, 38: 147-53, 1996.

7. Tavares Filho J, Belerique M, Franco D, Porchat C, Franco T: Tissueexpansion in burn sequelae repair. Burns, 33: 246-51, 2007.

8. Pandya A, Vadodaria S, Coleman D: Tissue expansion in the limbs: acomparative analysis of limb and non-limb sites. Br J Plast Surg, 55:302-6, 2002.

9. Bozkurt A, Groger A, O’Dey D, Vogeler F, Piatkowski A, Fuchs P etcoll: Retrospective analysis of tissue expansion in reconstructive burnsurgery: evaluation of complication rates. Burns, 34: 1113-8, 2008.

10. Pisarski G, Mertens D, Warden G, Neale H: Tissue expander compli-cations in the pediatric burn patient. Plast Reconstr Surg, 102: 1008-12, 1998.

11. Fochtmann A, Keck M, Mittlbock M, Rath T: Tissue expansion for cor-rection of scars due to burn and other causes: a retrospective compara-tive study of various complications. Burns, 39: 984-9, 2013.

12. Adler N, Elia J, Billig A, Margulis A: Complications of nonbreast tissueexpansion: 9 years experience with 44 adult patients and 119 pediatricpatients. J Pediatr Surg, 50: 1513-6, 2015.

13. Gurlek A, Alaybeyoglu N, Demir CY, Aydogan H et coll: Aesthetic re-construction of large scalp defects by sequential tissue expansion wi-thout interval. Aesthetic Plastic Surgery, 28: 245-50, 2004.

14. Omranifard M, Heidari M, Farajzadegan Z: The volume of fluid injec-ted into the tissue expander and the tissue expansion. J Res Med Sci,19: 1163-6, 2014.

15. Almeida MF: Expanded shoulder flap in burn sequela. Acta Chir Plast,43: 86-90, 2001.

16. Nakamoto H, Cunha M, Milcheski D, Sturtz G et coll: Expansores te-ciduais em tratamento de sequelas de queimaduras. Rev Bras Queima-duras, 1: 21-4, 2001.

17. Dzonov B, Daskalov O, Noveski L, Zhivadinovik J, Isjanovska R. Tis-sue expansion in limbs vs other body regions. Prilozi, 35: 219-225,2014.

18. Youm T, Margiotta M, Kasabian A, Karp N: Complications of tissueexpansion in a public hospital. Ann Plast Surg, 42: 396-401, discussion401-2, 1999.

19. Yeong E, Chen K, Chan Z: Risk factors of tissue-expansion failure inburn-scar reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 64: 1635-40,2011.

20. Pitanguy I, Gontijo de Amorim N, Radwanski H, Lintz J: Repeated ex-pansion in burn sequela. Burns, 28: 494-9, 2002.

21. Neligan P, Peters W: Advances in burn scar reconstruction: the use oftissue expansion. Ann Plast Surg, 22: 203-10, 1989.

22. Baux S, Mimoun M, Hilligot P: [Cutaneous expansion in burns seque-lae]. Chirurgie, 116: 373-7, 1990.

23. Duclert-Bompaire M, Sallot A, Lardy H, Le Touze A: L’expansion cu-tanée chez l’enfant : indications et gestion des complications. Notre ex-périence sur 10 ans. Ann Chir Plast Esthet, 62: 146-55, 2017.

24. Vogelin E, de Roche R, Luscher N: Is soft tissue expansion in lowerlimb reconstruction a legitimate option? Br J Plast Surg, 48: 579-82,1995.

25. Manders E, Oaks T, Au V, Wong R, Furrey J, Davis T et coll: Soft-tissueexpansion in the lower extremities. Plast Reconstr Surg, 81: 208-19,1988.

26. Radovan C: Tissue expansion in soft-tissue reconstruction. Plast Re-constr Surg, 74: 482-92, 1994.

27. Adler N, Dorafshar A, Bauer B, Hoadley S, Tournell M: Tissue expan-der infections in pediatric patients: management and outcomes. PlastReconstr Surg, 124: 484-9, 2009.

28. Marks M, Argenta L, Thornton J: Burn management: the role of tissueexpansion. Clin Plast Surg, 14: 543-8, 1987.

29. Cohen M, Marschall M, Schafer M: Tissue expansion for the recons-truction of burn defects. J Trauma, 28: 158-63, 1988.

30. Zaki M: The use of tissue expansion for reconstruction of post-burnalopecia. Ann MBC, 2(2), 1989.

31. Chun J, Rohrich R: Versatility of tissue expansion in head and neckburn reconstruction. Ann Plast Surg, 41: 11-16, 1998.

32. Lozano S, Drucker M: Use of tissue expanders with external ports. AnnPlast Surg, 44: 14-7, 2000.

33. Hudson D, Arasteh E: Serial tissue expansion for reconstruction ofburns of the head and neck. Burns, 27: 481-487, 2001.

I A H MInternational Association for Humanitarian Medicine

Chisholm - Gunn

On the INTERNET http://www.iahm.org

for:

Notice board – Mission – Journal – Search engine – Links to related sites