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A DOMICILE octobre 2006 Fédération Nationale

1

Les Centres de Soins Infirmiers,

acteurs essentiels des politiques

sanitaires et médico-sociales

du maintien à domicile

Contribution de A DOMICILE Fédération Nationale pour consolider et développer les Centres de Soins Infirmiers dans le système de santé français.


2


3

La Fédération représente les adhérents anciennement UNACSS, fédérant des

Centres de Soins Infirmiers, des Services de Soins Infirmiers à Domicile ainsi que

des services à la personne. Compte tenu de la situation difficile des Centres de Soins

Infirmiers, la Fédération a engagé un plan d’urgence au printemps 2006, demandant

que soit pris en compte un certain nombre de réalités, au regard desquelles elle a fait

valoir des propositions.

Participant activement au RNOGCS, la Fédération a contribué à l’élaboration d’un

document présentant les problématiques des Centres de Santé, et a tenu à insister

sur la spécificité des Centres de Soins Infirmiers dans le cadre du maintien à

domicile.

Le présent document est le résultat des réflexions de la Fédération validé par son

conseil d’administration. Ce document s’inscrit dans le cadre des démarches de la

Fédération, qui, vis à vis des pouvoirs publics et d’organisations représentatives

comme le RNOGCS, a pour objectif de démontrer le rôle et la place des Centres de

Soins Infirmiers dans le système de santé français.


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SOMMAIRE

Page

Introduction 5 Chapitre I L’organisation et le fonctionnement spécifiques des

Centres de Soins Infirmiers 6

Chapitre II Les caracté ristiques de la prise en charge en Centre

de Soins Infirmiers 7

A. Les Centres de Soins Infirmiers : une garantie pour tous d’égalité d’accès aux soins

7

B. Les Centres de Soins Infirmiers : une organisation coordonnée

7

1) Un fonctionnement performant 7 2) La coordination interne et externe 9 C. La prise en charge au sein d’un Centre de Soins

Infirmiers : un avantage pour les personnes prises en charge

11

D. Les Centres de Soins Infirmiers : les avantages du travail en équipe

13

Chapitre III Les difficultés économiques des CSI 14 A. Modalités et limites du financement des Centres de

Soins Infirmiers 14

B. Les difficultés économiques rencontrées par les Centres de Soins Infirmiers

16

1) Le respect du principe d’égal accès aux soins

17

2) L’accord de Branche de l’ « aide à domicile » 20 3) La Formation Professionnelle

Conventionnelle 20

4) Les Actions de Santé Publique et de prévention

21

Chapitre IV La pérennité des Centres de Soins Infirmiers en

danger 22

Les propositions pour assurer la pérennité des Centres de Soins Infirmiers

23

Conclusion 26 Annexe 27


5

INTRODUCTION

Les Centres de Soins Infirmiers sont des Centres de Santé qui interviennent dans

le secteur des soins ambulatoires. Gérés par des organismes à but non lucratif, ils

constituent une alternative entre l’établissement de santé et les soins de villes.

Implantés en milieu urbain ou rural, de taille variable, les Centres de Soins

Infirmiers sont des structures de proximité, soignant toute personne sans

discrimination. Ils jouent, dans un esprit de service public, un rôle primordial dans

l’égalité d’accès aux soins, notamment en appliquant de manière systématique et

obligatoire le tiers payant.

Les Centres de Santé assurent des activités de soins sans hébergement et

participent à des actions de santé publique, de prévention et d’éducation pour la

santé et à des actions sociales. Les Centres de Soins Infirmiers permettent

d’organiser les interventions des infirmiers salariés du Centre, au sein même du

Centre de Soins ou au domicile de la personne soignée, sur prescription médicale.

Dans la très grande majorité des cas (80 à 90 % des actes pratiqués), les

infirmiers interviennent directement au domicile de la personne.


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Chapitre I L’organisation et le fonctionnement spécifiques des Centres

de Soins Infirmiers Le financement des Centres de Soins Infirmiers est assuré principalement par le

remboursement des actes infirmiers effectués sur la base de la Nomenclature

Générale des Actes Professionnels résiduelle.

Les professionnels de santé qui y exercent ont un statut de salariés, ce qui implique

notamment pour l’employeur de respecter les accords conventionnels applicables

(organisation du travail sur 35 heures hebdomadaires, politiques salariales,

financement et organisation de la formation professionnelle,...)

Les Centres de Soins Infirmiers mettent en place des actions de santé publique, de

prévention et d’éducation sanitaire. Le mode d’intervention des Centres de Soins

Infirmiers est basé autant sur l’aspect curatif que sur l’aspect préventif et éducatif.

Cela permet de réduire les risques de développement de certaines pathologies et

par-là même de contribuer à la maîtrise des dépenses de l’assurance maladie.

Les Centres de Soins Infirmiers pratiquent le tiers payant, autrement dit, l’usager ne

paie que le ticket modérateur, qui grâce à des accords passés entre le Centre et les

différents organismes complémentaires, peut être pris en charge. Dans ce cas de

figure le malade ne fait aucune avance de frais.

Les Centres de Soins infirmiers mettent en œuvre majoritairement une coordination

interne et externe qui suppose une organisation spécifique. Cette coordination se

traduit par la mise en place d’un dossier de soins infirmiers au sein du Centre et à

domicile, de fiches de liaisons en cas de transfert de la personne soignée vers une

autre structure ainsi que de réunions de coordination pour favoriser les échanges

entre les infirmiers et améliorer la qualité de la prise en charge.


7

Chapitre II Les caractéristiques de la prise en charge en Centre de Soins

Infirmiers

A. Les Centres de Soins Infirmiers : une garantie pour toute personne d’égalité

d’accès aux soins

La pratique du tiers payant par les Centres de Soins Infirmiers conduit dans

certains cas, grâce aux accords entre le Centre et les organismes

complémentaires, à une prise en charge totale et immédiate des soins, sans

avance de frais de la part de la personne malade. Cette pratique permet

l’accès aux soins des personnes les plus défavorisées, qui n’ont pas à

avancer la totalité des frais et à attendre le remboursement de ceux-ci par

l’Assurance Maladie.

Les Centres de Soins Infirmiers prennent en charge toutes personnes, y

compris ceux bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou de

l’Aide Médicale d’Etat (AME).

Dans le même sens, les Centres de Soins Infirmiers ne font pas de

discrimination par rapport aux soins infirmiers à pratiquer ou à la pathologie à

prendre en charge. Les personnes fragiles, telles que notamment les

personnes âgées présentant des polypathologies ou des pathologies

particulièrement lourdes ou les nourrissons, sont sans discrimination pris en

charge dans les Centres de Soins Infirmiers.

B. Les Centres de Soins Infirmiers : une organisation coordonnée

1) Un fonctionnement performant

Les Centres de Soins Infirmiers, qui sont obligatoirement organisés en

lieu d’accueil pour les personnes, doivent notamment mettre en place

une permanence téléphonique.


8

Cette obligation permet à n’importe quel Centre de Soins Infirmiers de

favoriser l’accueil des personnes ayant besoins de soins, la coordination

des infirmiers entre eux et d’être un lieu de renseignements facilement

identifiable pour les usagers.

Cette organisation mise en œuvre par tous les Centres de Soins

Infirmiers peut être complétée, et l’est dans la très grande majorité des

cas, par l’adhésion du Centre de Soins Infirmiers à l’option de

coordination prévue dans le cadre de l’Accord National conclu entre la

CNAMTS et les organisations représentatives des Centres de Santé.

Dans le cadre de cette option, le Centre s’engage à mettre en place une

organisation spécifique capable d’assurer la permanence et la continuité

des soins ainsi que la mise en œuvre d’actions de santé publique.

L’organisation interne spécifique repose sur :

- la planification de l’intervention de l’ensemble des infirmiers du

Centre de Soins pour les soins programmés et inopinés ;

- l’utilisation d’un dossier patient spécifique au Centre, qui vient

s’ajouter au dossier de soins obligatoire, et qui comporte l’ensemble

des données nécessaires à la qualité de l’activité soignante

(coordonnées des autres professionnels de santé en charge du

patient, la structure d’origine du patient) ;

- l’utilisation d’un cahier de transmission interne infirmier/infirmier ;

- une réunion de l’ensemble de l’équipe, au minimum mensuelle, afin

d’évaluer l’ensemble des soins réalisés et de déterminer la stratégie

de soins et la mise en place, si nécessaire, de soins, d’aide et

d’éducation en ayant recours aux intervenants compétents.


9

- l’utilisation d’un cahier de transmission infirmier/intervenant. Le

Centre joue alors le rôle de relais avec les équipes pluridisciplinaires

qui auront à prendre la personne en charge et ce grâce à un

partage d’informations ainsi qu’à la transmission de données ;

- des réunions spécifiques, au cas par cas, en fonction de l’évolution

de l’état de la personne soignée ;

- le maintien d’un lien permanent avec la personne ou sa famille.

Pour ce qui concerne la coordination avec les autres acteurs de santé, le

Centre de Soins Infirmiers dispose d’un recensement de l’offre de soins

de proximité, de manière à pouvoir orienter la personne soignée, afin de

garantir une prise en charge adaptée.

2) La coordination interne et externe

Dans un objectif de coordination de ses missions avec celles des autres

acteurs de santé, et ce afin de garantir une prise en charge tant globale

qu’appropriée, le Centre de Soins Infirmiers formalise par le biais de

conventions ses relations avec d’autres structures sanitaires, sociales et

médico-sociales.

La coordination mise en œuvre par les Centres de Soins Infirmiers,

qu’elle soit interne ou externe, se traduit notamment par une amélioration

de la qualité de la prise en charge ainsi que par l’organisation de celle-ci

autour de la personne qui décide de rester à son domicile.

En prenant en charge toutes les pathologies à domicile, les Centres de

Soins Infirmiers participent aux évolutions du système de santé actuel.


10

La coordination interne qui permet à l’équipe soignante d’échanger sur

l’état de santé de la personne malade, d’en suivre les évolutions et de

développer le partage d’expériences et de bonnes pratiques, favorise la

prise en charge de pathologies lourdes et complexes. La notion d’équipe

et de pratique commune prend alors toute sa dimension. Sans oublier

que certaines interventions peuvent nécessiter que deux infirmiers soient

présents.

La coordination des soins est unanimement décrite comme un élément

essentiel de l’amélioration de la prise en charge des malades et de la

régulation de l’offre de soins. En effet, grâce à la coordination externe

développée par les Centres de Soins Infirmiers les personnes soignées

bénéficient d’une réelle prise en charge globale. L’orientation du malade

dans le système de santé est optimale et continue. Par exemple, lors de

sorties d’hospitalisation, les infirmiers du Centre se déplacent dans

l’établissement de santé pour rencontrer l’équipe soignante afin de

préparer le retour à domicile.

Cette rencontre permet à la fois un échange avec les professionnels de

santé en charge jusque-là du malade, une évaluation de l’état de santé et

des besoins en soins ainsi que l’organisation des modalités de sortie.

Par ailleurs, les infirmiers intervenant au domicile ont une vision globale

de l’état de santé et de dépendance des personnes soignées.

Elles peuvent dés lors, notamment du fait de la connaissance de l’offre

existante ou des relations contractuelles avec les divers intervenants,

qu’ils soient du domaine sanitaire, social ou médico-social, les alerter sur

l’évolution de la situation de la personne soignée.


11

Cette organisation spécifique va dans le sens du décloisonnement des

champs sanitaire, social et médico-social. En effet, les infirmiers des CSI

organisent ou participent aux visites de coordination chez la personne

soignée, auxquelles prennent part toutes les personnes ayant à intervenir

au domicile (les intervenants à domicile, les différents auxiliaires

médicaux, la famille, les bénévoles, l’assistante sociale, etc.…)

La coordination, élément important de la prise en charge par les CSI, est

primordiale pour maintenir les personnes à domicile dans de bonnes

conditions. Or, le maintien à domicile est un avantage pour la personne

car elle est dans un environnement familier, mais également pour

l’assurance maladie, car les soins à domicile ont un coût moindre,

comparativement à l’hospitalisation. D’autant que les Centres de Soins

Infirmiers se sont engagés à participer à l’optimisation des dépenses de

santé.

Il est donc nécessaire de reconnaître le rôle des C SI dans le

maintien à domicile et de leur donner les moyens fi nanciers pour

continuer de mettre en œuvre cette organisation coo rdonnée qui

leur est spécifique.

C. La prise en charge au sein d’un Centre de Soins Infirmiers : un avantage pour

les personnes prises en charge

L’organisation et le mode de fonctionnement décrits ci-dessus permettent aux

Centres de Soins Infirmiers :

- de développer un véritable accompagnement de la personne soignée et

de son entourage. Cela vise notamment toute la phase d’éducation aux

du malade, voir des aidants, en termes d’hygiène de vie par rapport à

sa pathologie et aux soins réalisés.


12

- de mettre en œuvre des actions de prévention et de promotion de la

santé qui participent à l’approche globale de la personne dépassant

alors le seul aspect curatif, que développent les Centres de Soins

Infirmiers.

- de ne pas limiter le temps d’intervention au domicile à la stricte

exécution des actes infirmiers. En effet, les Centres de Soins Infirmiers,

développés dans un esprit humaniste et de missions de service public,

placent la relation soignant/soigné et la qualité des soins au cœur de

leur intervention.

- de garantir aux personnes soignées la continuité des soins tout au long

de l’année. En effet, le fait de disposer d’une équipe d’infirmiers permet

au Centre d’assurer les soins 7 jours sur 7, voire 24 heures sur 24,

grâce à la mise en place d’une permanence des soins.

- de faire face à la prise en charge de personnes atteintes de pathologies

lourdes. Le fonctionnement en équipe favorise le partage de bonnes

pratiques et la réflexion sur la prise en charge la plus adaptée pour les

personnes, ceci étant renforcé par les réunions de coordination.

- de gérer plus aisément les situations complexes. En effet, la

coordination externe développée par les Centres de Soins Infirmiers

favorise l’orientation du patient au sein du système de santé et la mise

en relation avec les structures sanitaires sociales et médico-sociales.

Cet adressage adapté est d’autant plus nécessaire face à des

situations complexes, comme notamment l’accompagnement de la fin

de vie, l’isolement de la personne malade, la démence etc.. A titre

d’exemple, les CSI ont du fait de leur présence au domicile des

malades contribué officieusement à la gestion de la canicule. En effet,

ils ont notamment mis en place une surveillance accrue de l’hydratation

des personnes à risques avec l’incitation à s’hydrater, l’information des

personnes soignées et des familles sur les mesures à prendre et la

ventilation des habitations, etc.


13

- de garantir la qualité d’exécution des soins au sein même du lieu

d’accueil des patients. Les Centres de Soins Infirmiers sont soumis au

respect des mesures d’hygiène et d’asepsie ainsi que des normes

relatives aux locaux accueillant du public. D’autant qu’une démarche

relative à l’évaluation des pratiques organisationnelles des Centres de

Santé est en cours en lien avec la Haute Autorité en Santé (élaboration

d’un référentiel).

D. Les Centres de Soins Infirmiers : les avantages du travail en équipe

Le fonctionnement en équipe, tel que cela est développé au sein des Centres

de Soins Infirmiers, a des avantages tant pour les personnes prise en charge

en terme de bonnes pratiques et de continuité des soins que pour le

personnel et le gestionnaire du Centre.

En effet, les conditions de travail induites par l’exercice salarié est un élément

attractif pour les infirmiers. Cette attractivité a été renforcée par la

revalorisation des rémunérations, suite à la signature de l’accord de branche

de « l’aide à domicile » en 2003. Cette revalorisation a notamment permis de

contrecarrer les difficultés de recrutement inhérentes à la pénurie d’infirmiers.

Pour le gestionnaire du Centre, le travail en équipe lui permet d’organiser de

manière cohérente les visites à domicile et lui laisse une marge de manœuvre

en cas d’absence de personnel ou d’augmentation soudaine de l’activité. Ces

éléments sont d’autant plus important qu’ils favorisent une continuité dans la

prise en charge des personnes, et ce quelle que soit la période de l’année.

Malheureusement, ces bénéfices en terme de qualité de la prise en charge

pour les personnes représentent un coût qui n’est qu’en partie financé.


14

Chapitre III Les difficultés économiques des CSI

A. Modalités et limites du financement des Centres de Soins Infirmiers

Le financement des Centres de Soins Infirmiers est assuré principalement par

le remboursement des actes infirmiers effectués par les infirmiers salariés du

Centre, sur la base de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels

résiduelle. Le tarif de ces actes est identique à celui applicable aux infirmiers

libéraux et ce alors que les modalités d’exercice sont différentes. Ces actes

ainsi que les indemnités kilométriques n’ont pas été revalorisés depuis 2002.

Les autres financements que peuvent obtenir les Centres de Soins Infirmiers

de la part de l’Assurance maladie sont conditionnés à la mise en œuvre de

contreparties.

L’Accord national de 2003 destiné à organiser les rapports entre les Centres

de Santé et les Caisses d’assurance maladie prévoit que le Centre de Soins

Infirmiers qui adhère à l’option de coordination se voit attribuer un forfait

annuel qui varie en fonction du nombre de professionnels de santé équivalent

temps plein qui exercent au sein du Centre. Afin de gérer cette organisation

coordonnée, la majorité des Centres ont embauché un infirmier coordinateur

et ont également mis en place une permanence des soins de nuit.

Or, le forfait de coordination n’est pas suffisant pour couvrir les

incidences financières de la mise en œuvre de la co ordination. Il faut

ajouter à cela, que le forfait dont le but est notamment de couvrir les frais et le

manque à gagner pour l’association de par la présence des infirmiers aux

réunions de coordination, n’a pas été revalorisé depuis 2003, alors que le coût

salarial a depuis fortement augmenté.


15

L’Accord national prévoit également une compensation financière pour la mise

en place de la télétransmission. Cette compensation financière s’est traduite

par des aides pérennes de deux types : le forfait structure et le forfait

professionnels de santé. Le forfait structure vise à couvrir les surcoûts

supportés par le Centre pour assurer le bon acheminement des flux de

facturations dans le contexte de Sésam-Vitale, le forfait professionnel de santé

vise à compenser les surcoûts supportés au niveau de l’élaboration des

feuilles de soins électroniques.

De même, une aide à l’équipement informatique a été prévue par l’Accord

national. Ces aides ont permis la mise en place de la télétransmission et du

tiers payant dans de bonnes conditions. Or, à l’heure actuelle elles ne sont

plus suffisantes pour gérer l’impact de ces procédés, tant au regard du temps

consacré, que du matériel et de sa maintenance. Les Centres de Soins

Infirmiers sont très majoritairement passés à Sésam-Vitale et télétransmettent

à plus de 80%, or de ce fait la gestion de la télétransmission et du tiers payant

prennent plus de temps que lors de l’instauration des forfaits annuels. Ce

temps de plus en plus important consacré à la télétransmission et à la gestion

du tiers payant a un coût qui n’a pas été réévalué depuis 2003, alors que le

système d’information a connu une montée en charge importante.

Les frais de gestion du tiers payant et de la télétransmission comprennent les

salaires des personnes chargées d’élaborer les feuilles de soins, de les

envoyer aux Caisses et aux organismes complémentaires ainsi que les frais

de matériels (achat de logiciels et maintenance de l’équipement informatique.)

De même, l’aide à l’équipement qui a été allouée ne prend pas en

considération le fait que l’équipement informatique nécessite un

renouvellement rapide, sans parler des structures qui au moment du

versement de cette aide ne l’ont pas demandé parce qu’ils avaient

l‘équipement adéquat et qui se retrouvent aujourd’hui à renouveler leur parc

informatique sans pouvoir bénéficier de cette aide.


16

Le coût de la maintenance informatique, nécessaire pour garantir le

fonctionnement de Sésam-Vitale, qui exclut toute interruption prolongée, a

connu une augmentation non négligeable.

Ces éléments ne remettent pas en cause l’avancée de l’Accord national pour

les Centres de Santé en 2003, mais expliquent une partie des difficultés

financières auxquelles sont confrontés les Centres de Santé et notamment les

Centres de Soins Infirmiers.

Afin de pallier ces difficultés financières, diverses solutions ayant pour but

d’instaurer la pérennité des Centres de Soins Infirmiers seront développées in

fine de ce document.

B. Les difficultés économiques rencontrées par les Centres de Soins Infirmiers

Les difficultés économiques auxquelles sont confrontés les Centres de Soins

Infirmiers ont pour causes la revalorisation des rémunérations des personnels

qui ne s’est pas traduite par une revalorisation des tarifs des actes infirmiers et

l’inadaptation de leur mode de financement à leur forme d’organisation

spécifique.

En effet, les Centres de Soins Infirmiers ont à supporter les coûts de gestion

induits par leur mode d’organisation ainsi que la charge des missions

spécifiques (gestion du tiers payant, équipement et maintenance informatique,

les obligations en matière d’hygiène, d’asepsie, de gestion des déchets ainsi

que le surcoût lié à la prise en charge de toutes les personnes sans

discrimination…). Le financement à l’acte ne peut permettre d’équilibrer le

budget des Centres de Soins Infirmiers.

Les Centres de Soins Infirmiers apportent un réel bénéfice dans les pratiques

des professionnels de santé ainsi que dans la prise en charge de toutes les

personnes. Or, ce bénéfice qui peut être assimilable pour partie à des

missions de service public n‘est pas rémunéré, ni pris en considération dans

les modalités de financement des Centres de Soins Infirmiers.


17

1) Le respect du principe d’égal accès aux soins

• La prise en charge de toute personne sans discrimination fondée sur

les ressources financières

La qualité de la prise en charge mise en œuvre grâce aux modalités

de fonctionnement et à l’organisation particulière des Centres de

Soins Infirmiers s’articule autour du respect de l’exigence

d’accessibilité aux soins pour tous, qui constitue l’un des fondements

du système de santé, et favorise, grâce à la coordination, une

appréhension globale de la personne soignée.

Cette prise en charge a un coût global.

Il est nécessaire d’apprécier les conséquences financières pour les

Centres de Soins Infirmiers de la non discrimination dans l’accès aux

soins qu’ils mettent en oeuvre.

Pour ce qui concerne les bénéficiaires de l’AME ou de la CMU, ces

personnes nécessitent en règle générale un accompagnement

administratif et psychologique plus important. Cependant, le temps

passé par l’infirmier à cet accompagnement est autant de temps qu’il

ne passe pas à accomplir des soins infirmiers.

Vu le mode de financement des Centres de Soins Infirmiers, ceci

génère une perte financière.

• La prise en charge de toute personne sans discrimination fondée sur

la pathologie

Dans le même sens, la prise en charge de toutes les personnes

quelle que soit leur pathologie, a également un impact financier sur

les Centres de Soins Infirmiers.


18

En effet, la prise en charge des personnes dites fragiles, nécessite

des temps de passage plus importants. Les infirmiers mettent plus de

temps pour pratiquer un acte sur ces personnes, ce qui entraîne un

coût supplémentaire pour le Centre.

Ces personnes peuvent être également atteintes de démence ou être

désorientées. A ce moment là tout est un obstacle, de l’ouverture de

la porte à un personnel soignant à l’acte lui-même en passant par la

fourniture de l’ordonnance et de la carte Vitale. Pourtant ces

interventions auprès des personnes les plus fragiles, évitant

l’hospitalisation et l’encombrement supplémentaire des urgences,

sont facturées de la même manière qu’un acte identique pratiqué sur

une personne « normale ».

• La prise en charge de toute personne dans les limites des règles de

la nomenclature générale des actes professionnels

Il faut ajouter à cela que les actes à pratiquer sont plus nombreux

pour les personnes âgées qui présentent des polypathologies. Dés

lors, avec l’application de la règle selon laquelle lorsque lors d’un

même passage infirmier à domicile il y a plusieurs actes à pratiquer

sur la même personne, le plus coûteux est facturé à 100%, le

deuxième à 50% et le troisième acte n’est pas facturé. Ce type de

prise en charge a un coût non négligeable pour le Centre de Soins

Infirmiers qui ne fait pas de distinction dans les personnes qu’il prend

en charge.

De même, certains actes infirmiers ne sont pas remboursés par

l’Assurance Maladie : prise de la tension artérielle, gouttes oculaires,

pose et retrait de bas de contention. Ces actes sont pratiqués par les

Centres de Soins Infirmiers quasiment à titre gratuit.


19

Le Centre de Soins Infirmiers a conscience que si ce n’est pas lui qui

exécute ces actes, sans même faire référence à leur caractère

technique, la personne devra s’assumer seule, alors qu’elle n’est pas

en capacité de le faire. Cela peut conduire à une absence de soins,

lourde de conséquences sur l’état de santé de ces personnes déjà

affaiblies. Dès lors, pour faire en sorte que le patient ait accès malgré

tout aux soins dont il a besoin, le Centre de Soins Infirmiers va

pratiquer ces actes quitte à le faire à perte, et ce dans un souci de

solidarité et de missions de service public.

Tous les éléments qui ont été mis en exergue précédemment et qui

favorisent une meilleure prise en charge des patients, constituent

également une charge en temps et en investissement très importante.

Or, ce temps de coordination permettant une prise en charge

globalisée, décloisonnée, continue et personnalisée n’est pas pris en

considération dans le mode de financement des Centres de Soins

Infirmiers.

La pratique mise en œuvre par les Centres de Soins Infirmiers,

dans l’intérêt des patients, n’est pas compatible a vec leur mode

de financement, qui est à l’acte. En effet, un même acte exécuté

sur des patients atteints de pathologies différentes prendra un laps de

temps très variable. Dans certains cas, le tarif couvre les frais

engendrés pour effectuer l’acte (frais de personnel, de structure et de

déplacement) et dans d’autres cela n’est pas le cas. On peut citer à

titre d’exemple le travail et l’accompagnement fournis dans le cas de

la gestion de la canicule 2006 par les Centres de Soins Infirmiers, du

fait de leur intervention au domicile, qui n’ont donné lieu à aucune

indemnisation contrairement à ce qui a été prévu pour les Services de

Soins Infirmiers A Domicile et les services à la personne.


20

2) L’accord de Branche de l’« aide à domicile »

L’extension de l’accord de Branche sur les emplois, rémunérations et sur

la formation de l’aide à domicile aux Centres de Soins Infirmiers a

engendré des dépenses supplémentaires relatives à l’augmentation des

rémunérations des personnels et à l’augmentation des frais dégagés

pour la formation professionnelle. Les coûts de personnel ont été

majorés depuis 2003 de 35%. Cette revalorisation a notamment permis

de faciliter le recrutement, de rendre les Centres de Soins Infirmiers plus

attractifs, et de pallier la pénurie de personnels infirmiers.

Cette augmentation a eu d’autant plus d’impact que ni les tarifs des actes

infirmiers ni les indemnisations kilométriques n’ont été revalorisés depuis

2002. Par ailleurs, les prix de l’essence ont beaucoup augmenté pendant

cette période, ce qui pénalise les Centres de Soins Infirmiers qui

interviennent au domicile des personnes soignées.

3) La Formation Professionnelle Conventionnelle

La non signature du protocole de financement de la Formation

Professionnelle Conventionnelle par le Directeur de l’UNCAM accroît les

difficultés des Centres de Soins Infirmiers. Ce protocole a été négocié

dans le cadre de l’Accord national entre la CNAMTS et les organisations

représentatives des Centres de Santé. Dans le cadre de cet accord, les

parties signataires avaient convenu de promouvoir et de financer une

formation professionnelle dans le cadre conventionnel et ce afin

d’accompagner dans leurs pratiques les professionnels de santé, de

concourir à la qualité des soins et à l’optimisation des dépenses. Cette

formation professionnelle conventionnelle devait passer par deux types

de financements : une dotation annuelle versée directement à

l’organisme gestionnaire de la formation professionnelle conventionnelle

et une indemnité compensatrice de la perte de ressources versée

directement aux Centres de Soins Infirmiers.


21

Tandis que le taux de contribution à la formation professionnelle a

augmenté depuis 2005 pour les Centres de Soins Infirmiers, cette

convention est toujours inappliquée à la fin 2006.

Or, pendant ce temps les Centres ont continué de mettre en place la

formation de leur personnel soignant sans pour autant être indemnisés

comme prévu par l’Accord national.

4) Les Actions de Santé Publique et de prévention

Par ailleurs, l’Accord national prévoit que les Centres de Soins Infirmiers

développent des actions de prévention et d’éducation sanitaire. Jusqu’en

2005, les Centres de Soins Infirmiers ont pu bénéficier d’un financement

pour des actions spécifiques de santé publique d’initiative locale, dans le

cadre d’une enveloppe dédiée.

Cette disposition a permis à un nombre croissant de Centres de Soins

Infirmiers de déposer des dossiers et de voir leurs actions financées.

Ce financement a été interrompu en 2006 du fait de la loi d’août 2004 qui

redéfinit les modalités d’attribution de ce financement. Or, la nouvelle

procédure est peu adaptée aux Centres de Soins Infirmiers. Le cahier

des charges des actions est axé sur des actions de communications

collectives, alors que la démarche des Centres de Soins Infirmiers se

situe au plus près des besoins des personnes.

De fait, de nombreux Centres ont été handicapés par le non-maintien

d’une ligne de financement spécifique pour leurs actions de santé

publique. Cet élément a des conséquences très concrètes. En raison du

retard pris dans la mise en œuvre du nouveau dispositif, les Centres

n’ont pas pu poursuivre les actions de prévention commencées

antérieurement, sans parler des actions auxquelles ils ont dû renoncer

car il ne leur était pas possible de remplir les conditions exigées.


22

Il est regrettable que ces actions essentielles pour la population, ne

fassent pas l’objet d’une attention toute particulière de la part de

l’Assurance maladie, alors qu’il est prouvé que les actions de prévention

ou de bonnes conduites (nutrition, prévention des chutes…) sont à long

terme moins chères que les actions curatives et réduisent les risques de

développement de certaines pathologies

Les Centres de Soins Infirmiers qui participent activement à la maîtrise

des dépenses de l’assurance maladie déplorent que leur rôle spécifique

ne soit pas reconnu comme tel. La prévention est un élément

fondamental de la prise en charge globale que les Centres de Soins

Infirmiers développent. Or, l’absence de financement adéquat remet en

cause la place des Centres de Soins Infirmiers dans les politiques

préventives de santé publiques.

Chapitre IV La pérennité des Centres de Soins Infirmiers en danger

Le rôle des Centres de Soins Infirmiers au sein de l’offre de soins et notamment dans

le cadre du maintien à domicile est méconnu. Leur assimilation systématique aux

professionnels libéraux, alors que la prise en charge est différente, pénalise les

Centres de Soins Infirmiers qui ont de réelles spécificités. Ils sont notamment

considérés comme des lieux accueillant le public et dès lors, soumis à toute la

réglementation qui en découle, contrairement aux cabinets libéraux.

Incontestablement, au vu des éléments apportés dans le cadre de ce

document, le mode de financement des Centres de Soi ns Infirmiers est

inadapté par rapport au service rendu à la populati on ainsi qu’aux missions de

service public qu’ils accomplissent.


23

Les propositions pour assurer la pérennité des Centres de Soins Infirmiers

Dés lors, et afin de garantir la pérennité de ces structures au combien

essentielles à la prise en charge et au maintien des personnes au domicile, la

Fédération propose que plusieurs solutions pérennes soient envisagées de

manière cumulative :

Propositions de solutions pérennes :

- La réévaluation du forfait de coordination du volet optionnel de

l’Accord national conclu avec la CNAMTS, au regard de ce qui est mis en

place au sein des Centres ainsi que de l’augmentation des salaires. Le

forfait de base qui est égal à 7622 euros devrait être multiplié par deux.

Cette valeur représenterait alors environ ¼ d’ETP d’infirmière coordinatrice

(le salaire chargé d’un infirmier coordinateur représente approximativement

40 000 à 50 000 euros par an). La réévaluation du forfait de base aurait

pour conséquence l’augmentation proportionnée des autres tranches du

forfait;

- Le renforcement de l’équipe administrative par le financement d’un poste

de responsable coordinateur , afin de garantir une gestion optimale du

Centre de Soins Infirmiers. En effet, il est important que le Centre puisse

être dirigé et géré par un professionnel qui soit disponible au maximum.

Or, à l’heure actuelle un tel poste qui est essentiel dans la gestion

quotidienne d’un Centre ne peut pas être rémunéré par le Centre car il n’a

pas le financement correspondant ;

- La rémunération de l’ensemble des actes réalisés . Tous les actes

infirmiers effectués par le Centre de Soins Infirmiers ne sont pas

rémunérés. En effet, comme cela a été énoncé précédemment lorsque lors

d’un même passage infirmier à domicile il y a plusieurs actes à pratiquer

chez le même patient le plus coûteux est facturé à 100%, le deuxième à

50% et le troisième acte n’est pas facturé.


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Or, étant donné que le Centre ne fait pas de distinction dans les personnes

prises en charge, il est amené à soigner des patients atteints de

polypathologies qui nécessitent des soins multiples. Par conséquent, le

Centre aura un financement moins élevé que s’il avait pris en charge des

patients nécessitant un seul acte infirmier. Afin de garantir un véritable

accès aux soins, tous les actes exécutés devraient être rémunérés ;

- La revalorisation de la subvention dite « Teulade » de manière à

garantir l’équité avec les professionnels libéraux , (article L162-32 du

Code de la Sécurité Sociale, subvention égale à une partie des cotisations

sociales dues pour le personnel soignant. L’article D.162-22 CSS fixe la

partie des cotisations prise en charge par la CPAM au titre de l’article

L.162-32 CSS à 11.5 points) ;

- La diversification de l’activité , avec la création de « plate-forme » :

HAD/SSIAD/aide à domicile etc… Le Centre de Soins Infirmiers réalise des

actes infirmiers à domicile dans une logique de coordination mise en

œuvre par les infirmiers du centre avec les autres professionnels

intervenants à domicile et avec les établissements de santé ou

d’hébergement. La proposition consiste à créer une plate-forme qui

réunirait au moins deux des trois structures de mai ntien à domicile

(SSIAD/HAD/CSI) de manière à mettre en place une offre sanitaire et

médico-sociale complémentaire à destination du domicile, qui constituerait

une sorte de filière de prise en charge à domicile, au sein de laquelle la

personne serait accueillie en fonction de sa pathologie, de la charge en

soins et du type de soins ou d’aide dont elle aurait besoin. Une telle plate-

forme permettrait entre autre une mutualisation du personnel administratif

ainsi qu’une prise en charge véritablement adaptée à l’état de santé de la

personne soignée. Il faudrait dès lors favoriser et soutenir le

développement de ces « plate-forme » ;

- La mise en place d’un forfait spécifique pour la prise en charge des

patients lourds et/ou chroniques dans le cadre du continuum de prise en

charge et du maintien à domicile des personnes ;


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- Reconnaître le caractère d’établissement aux Centre s de Soins

Infirmiers et les intégrer du fait de leur champ d’ intervention et de

leurs missions de service public dans le champ médi co-social . Cette

reconnaissance aurait notamment pour conséquence l’application de la loi

du 17 janvier 2002 relative à la modernisation sociale et de fait la mise en

place d’une dotation globale, ce qui permettrait d’assurer leur survie ;

- Modifier le mode de financement des Centres de Soins Infirmiers en

prenant en considération les missions de service public qui y sont

accomplies mais qui ne sont pas rémunérées. Ce nouveau mode de

tarification pourrait prendre la forme d’une tarifi cation à l’activité sur

le modèle de ce qui a été fait pour l’hospitalisation à domicile, ce qui

permettrait de prendre en compte la véritable charge des personnes

traitées par les Centres de Soins Infirmiers ;

- Intégrer les Soins Infirmiers à domicile dans la li ste des services à la

personne tels que définis dans le cadre de la loi B orloo , afin que les

associations gérant des Centres de Soins Infirmiers puissent bénéficier

des exonérations de charges patronales sur les emplois à caractère

administratif y compris d’encadrement.


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En guise de conclusion

Les Centres de Soins Infirmiers ont un rôle primordial dans le maintien à domicile

des personnes, qu’elles soient, âgées, handicapées, dépendantes, isolées, atteintes

de maladies chroniques ou en phase de retour à domicile suite à une hospitalisation.

La prise en charge que développent les Centres de Soins Infirmiers est fondée

sur le principe de l’accès de toute personne aux soins, dans une logique de qualité

renforcée par une organisation coordonnée des professionnels de santé.

Or malgré cette qualité, qui, bénéficie aux usagers, les Centres de Soins

Infirmiers souffrent d’une méconnaissance des pouvoirs publics.

Toujours comparés aux infirmiers libéraux, du fait de leur champ d’intervention

identique, et ce alors que leur fonctionnement et leur organisation diffèrent, les

Centres de Soins Infirmiers ne se voient pas reconnaître leurs spécificités.

Ces spécificités qui concernent tant le fonctionnement en équipe que la qualité du

service rendu à la population, assimilable à une mission de service public, ne

bénéficient pas de modes de financement adaptés.

La poursuite d’activité de ces structures et leur développement reposent sur la

redéfinition de leur mode de financement ainsi que par la prise en compte de leurs

spécificités, qui se traduisent notamment en matière de qualité des soins et de

coordination des professionnels de santé.


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ANNEXE


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Monsieur Dominique de VILLEPIN Premier Ministre Hôtel Matignon 57, rue de Grenelle 75007 PARIS

SL/EH/06.153 Paris, le 1er juin 2006 Monsieur le Premier Ministre, Les Centres de Soins Infirmiers sont en crise. Ils connaissent de graves difficultés financières qui depuis plusieurs années fragilisent leur existence. L’absence de soutien des pouvoirs publics menace leur devenir. Leurs représentants réunis à Paris par A DOMICILE Fédération Nationale ce Mercredi 31 mai 2006 ont décidé d’en appeler solennellement au Chef du Gouvernement pour que des mesures d’urgence soient prises et pour éviter des fermetures annoncées de structures. Ce sont plus de 150 Centres de Soins qui emploient près de 3 000 professionnels qui sont concernés. Vous venez de présenter, Monsieur le Premier Ministre, vos priorités en matière d’hospitalisation à domicile dans le cadre de votre plan « Solidarité Grand Age ». Acteurs essentiels des politiques de maintien à domicile, les Centres de Soins Infirmiers comprennent mal qu’ils soient oubliés, voir condamnés à disparaître. Principalement animés par des bénévoles associatifs, qui consacrent sans compter leur temps pour que ces structures continuent à remplir leurs missions inscrites dans le Code de Santé Publique, les Centres de Soins Infirmiers sont reconnus par le professionnalisme des actions assurées chaque jour par des personnels de santé, compétents et motivés.

80 rue de la Roquette – 75011 Paris Tél. 01 49 23 75 50 – fax 01 43 14 02 83 – mail : [email protected]

Issue de l’union de la Fnaid (fédération d’aide et d’intervention à domicile) et de l’Unacss (associations coordinatrices de soins et de santé) Association reconnue d’utilité publique


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Les rémunérations de ces professionnels de santé ont été augmentées sensiblement depuis quatre ans (34% compte-tenu de l’extension des accords de Branche). C’était nécessaire pour maintenir la qualité de la prise en charge assurée par des personnels formés et qualifiés. Intervenant à domicile, au plus près des besoins des personnes, les Centres de Santé Infirmiers ont vu les factures de remboursement des frais kilométriques ne cesser de s’élever, principalement en raison de la cherté du prix des carburants. Parallèlement, les Centres de Santé Infirmiers se sont conformés aux dispositions de l’Accord National conclu en 2003 avec la CNAMTS et de la réforme du parcours de soins coordonnés, assumant les obligations d’évaluation de leurs activités et de moderniser leurs équipements matériels d’informatisation et de télétransmission. Tout ceci se traduit par des coûts qui s’ajoutent à des coûts, alors que la tarification des soins infirmiers reste inchangée depuis 2002. Plus de charges, moins de ressources, l’issue semble inéluctable ! Les représentants des Centres de Soins Infirmiers tirent la sonnette d’alarme pendant qu’il en est encore temps et ne peuvent attendre les résultats d’une mission de l’IGAS demandée en novembre 2005 par le Ministre de la Santé, dont le rapport ne sera peut-être pas rendu avant la fin 2006. C’est pourquoi, Monsieur le Premier Ministre, au nom des représentants réunis ce mercredi 31 mai à Paris, je vous demande d’être reçue en toute urgence pour vous présenter la situation préoccupante des Centres de Soins Infirmiers et vous sensibiliser à la nécessité d’apporter des réponses concrètes et rapides à nos difficultés. Nous vous demandons, Monsieur le Premier Ministre :

− qu’à très court terme des mesures de soutien financier soient adoptées pour les structures en péril et que des facilités de trésorerie leur soient accordées, en lien direct avec les URSSAF et les CPAM.

− qu’une subvention exceptionnelle soit dégagée pour permettre aux Centres de

Soins Infirmiers de faire face à leurs frais de déplacement.

− que l’accès à la formation professionnelle tout au long de la vie des personnels des Centres de Santé Infirmiers soit enfin rendue possible, en concertation avec la CNAM et les directions centrales d’administration concernées.


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− qu’à l’identique des dispositions mises en place pour faciliter le développement des services à la personne dans le cadre de la loi du 26 juillet 2005, l’exonération des charges patronales soit étendue aux Centres de Soins Infirmiers.

− que le forfait des centres dits « optants » prévu par l’Accord National conclu

avec la CNAMTS soit revalorisé de manière conséquente de façon à assurer la continuité des soins et la réussite du parcours de soins coordonnés,

− que soit réévalué le taux de compensation de différences de charges entre

secteur libéral et associatif car il n’est plus à équité.

− que soit enfin valorisée la qualité des prestations qui suppose de reconnaître la fonction d’encadrement dans le cadre d’un financement au poste d’infirmier coordonnateur.

Vous avez manifesté à plusieurs reprises votre attention aux solidarités qui dans notre pays conditionnent la réussite des politiques publiques. La solidarité nationale doit plus que jamais être mobilisée lorsqu’il est question de soigner toute personne dans les meilleures conditions possibles. Au nom des Centres de Soins Infirmiers que A DOMICILE Fédération Nationale représente, je compte sur votre engagement pour qu’ils continuent à jouer un rôle actif de prévention et à dispenser des soins de qualité dans le cadre de la coordination des actions sanitaires et médico-sociales. Je vous remercie d’accorder toute votre attention à notre démarche et je vous prie d’agréer, Monsieur le Premier Ministre, l’expression de ma très haute considération.

Suzanne LOUATRON Président Fédéral

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