Les Brûlures

Définitions

• Brûlure– Destruction de la peau

– Parfois des tissus sous-jacents

• Par un processus:– Thermique

– Électrique

– Chimique

– Radiologique

– mécanique ?

Notions de masse de tissus détruits et de rapidité de la destruction

(Moritz, 1947)

1 sec

Thermique : quel seuil de chaleur ?

Epidémiologie des brûlures

 

Age (ans) 0- 4 5-14 15-24 25-44 45-64 >65

Nombre (%) 19.6 9.3 14.5 32.7 15.8 8.1    

CirconstancesCirconstances DomicileDomicile TravailTravail EcoleEcole Autre Autre inconnuinconnu

Nombre (%)Nombre (%) 68.468.4 16.516.5 1.11.1 0.80.8 7.17.1 3.13.1

TraficTrafic

Causes des brûlures

FLAMMES LIQUIDES CONTACT ELECTRIQUE CHIMIQUE AUTRES

24.2 % 50 % 12.7 % 3.9 % 5 % 4.3%

Evaluer la brûlure

• Circonstances de survenue

• Surface• Profondeur• Localisation• Lésions associées

Type d’accident Brûlurescutanées

Existence de traumatismes

associés

Blast (effet de souffle)

Inhalation de fumées

Liquides Profondeur impossible à déterminer avant 10 j.

(café moins chaud que thé moins chaud que

friteuse …)

0 0 0

Inflammation de vêtements

Profondes (Tous les tissus s’enflamment mais les synthétiques plus vite

que les autres, ils fondent sur la brûlure)

0 0 ++ lorsque brûlures du cou et de la partie inférieure du visage

Réactivation d’un feu par liquide inflammable

profondes 0 0 Dépend des circonstances

(fréquent dans les incendies de broussaille)

Vapeur sous pression

Souvent profondes malgré aspect superficiel

Criblage , projection de la victime

0 Inhalation de vapeurs si espace clos

Incendies de véhicules ou d’habitations

profondes si défenestration 0 +++++

Explosions en espace ouvert

intermédiaires sur zones découvertes (chaleur

radiée)

criblage,projection de la victime

(dépend de la brisance de l’explosif)

+-

Explosions en espace clos

lésionsprofondes, majorées si

incendies

criblage, projection et enfouissement (crush)

+++++(effet de réflexion sur

les parois)

+++++fumées et poussières

SITE % de la surface totale

Tête et cou 1 x 9 %

Membres supérieurs (chacun) 1 x 9 %

Membres inférieurs (chacun) 2 x 9 %

Tronc (faces ant. et post.) 4 x 9 %

Périnée 1 %

Evaluation de la surface

GE A : ½ tête

B : ½ cuisse

C : ½ jambe

1 an 3.5 2.5

5 ans 6.5 4 3

10 ans 5.5 4 3

15 ans 4.5 4.5 3

adulte 3.5 5 3.5

Lund etBrowder

Règle des 9 de Wallace

Face palmaire de la main=

1 % de la surface corporelle

Couche cornée

Epiderme

Derme

hypoderme

Membrane basale

Peau•18000 cm2•10 kg•Le plus gros organe

Signes cliniques de profondeur

• Destruction épidermeDestruction épiderme– DouleurDouleur

– ExsudationExsudation

– Poils adhérentsPoils adhérents

– Bonne vascularisationBonne vascularisation

• Destruction dermeDestruction derme– Pas de douleur

– Aspect sec

– Perte d’élasticité

– Poils non adhérents

– Absence de vascularisation

Épiderme

•Papille dermique

•Base des poils

hypoderme

2d superficielPas d’atteinte du derme

2d profondAtteintedermique partielle

3ème degréDestruction totale

Classification des brûlures

En réalité

• Brûlures qui cicatrisent toujours– 2ème superficiel– Atteinte dermique superficielle

• Brûlures qui cicatrisent quelquefois– Atteinte dermique profonde

• Brûlures qui ne cicatrisent pas– 3ème degré

Premier degréCe n’est pas une brûlure ! Coup de soleil

Attention à l’évolution si prise dePhoto-sensibilisants

Brûlures en 2eme superficiel

Brûlures 2eme profond

Brûlures profondes

Brûlures profondes (flammes)

Brûlures par liquides chauds

Pas de diagnostic de profondeur avant 10 jours!Enfant : pensez aux sévices!

Brûlures électriques

Courant domestique

Lésions blanches, ombiliquées

ici

•Trajet de main à main

•Sensation de coller à la source

•Pas de perte de connaissance

•Fatigue et douleurs

Haut voltage entrée au poignet

Manifestations musculaires

• Brûlure• Ischémie• Myo-oedème• Syndrome des loges

Brûlures chimiques

Bases plus dangereuses qu’acides

Acides

Nitrique

Sulfurique

Localisations particulières

• Sur le plan vital– Face :

• obstruction

• Inhalation de fumées

– Périnée

• Sur le plan fonctionnelSur le plan fonctionnel– MainsMains

– PiedsPieds

– OrificesOrifices

– Zones articulairesZones articulaires

Sur le plan esthétiqueSur le plan esthétique

FaceFace

DécolletéDécolleté

MainsMains

Face

Brûlures circulaires et profondes

Lésions associées : diagnostic

Analyse des circonstances de survenue !Le brûlé est choqué mais... intérêt de l’hématocrite

Le brûlé est toujours conscient

La douleur et les déformations d’une fracture peuvent être masquées par la brûlure

Attention au polycriblage

AVP

Fractures sous brûlures !!!

Traitement

Physiopathologie

Traitement Général

Traitement Local

Physiopathologie

Trois phases d’évolution

Période de chocPériode de choc HypovolémieHypovolémie HémoconcentrationHémoconcentration

Période secondairePériode secondaire Absence de peauAbsence de peau Réaction Réaction

inflammatoireinflammatoire Phase post-Phase post-

cicatriciellecicatricielle RétractionRétraction hypertrophiehypertrophie

Conséquences immédiates d’une brûlure

Fuite liquidienne interstitielle

Destruction tissulaire

RéactionInflammatoireCapillaire =•Perméabilité•Stase•coagulation

Zone brûléeModification interstitium :buvard

Zone non brûléePoumonFoieIntestinCœurTissus non brûlés

Choc

oedème

Hypoxie tissulaire

Brûlure sévère

Maintien de la perfusion

Diminution de laperfusion

Buts du traitementButs du traitement

Dans les premières heures

• Eviter l’aggravation des lésions• Lutte contre le choc

– Oxygéner– Perfuser– Réchauffer

• Lutte contre compression– Limiter l’œdème– Incisions de décharge

Pendant toute l’évolution

• Lutter contre la douleur

• Eviter l’infection

Période secondaire

• Assurer le confort thermique

• Apporter une nutrition appropriée

• Rechercher et traiter l’infection

• Enlever la nécrose et greffer le plus vite possible

Au ramassage

• Refroidir ?

• Perfuser ?

• Oxygéner ?

• Intuber ?

• Sonde urinaire?

• Sédater?

• Sonde gastrique

Refroidissement : avantages expérimentaux

• Diminue la profondeur et l’étendue des lésions

• Diminue l’œdème

• Diminue la libération d’histamine

• Diminue la mortalité

• Diminue la douleur

Thèse Combalier Paris VII 2OOO

Qui refroidir?

• Toujours les lésions de petite surface

• Pas au dessus de 20% (Demling = 10%)

• Pas les malades inconscients ou choqués

• Pas si vous ne pouvez pas réchauffer ensuite

Comment refroidir ?

• Eau ou gel mais pas eau et gel

• Pas après 10 minutes

• Pas plus de 5 minutes sipetit enfant

• La lésion uniquement

2ème problème : Perfuser

Pourquoi ?Pourquoi ?Avec quoi ?Avec quoi ?Comment ?Comment ?

Qui perfuser?

• Toute brûlure >10% enfant et plus de 60 ans

• Toute brûlure > 15 % adulte

• Toute brûlure + lésions associées

Avant l’hôpital : 1ère heure

PAM< 60 mmHg

NON

20 ml/kg colloïdes

20 ml/kg Ringer-Lactate

OUI

Nécessité d’une à deux voies périphériquesNécessité d’une à deux voies périphériques

De 0 à 8 heures.

2 ml /kg / % de Ringer Lactate (RL)

Soustraire la quantité réellementpassée pendant la 1ère heure

Début d’une nutrition entérale :Débit 25 ml/hConcentration 0.5 Cal/ml

Surveillance et adaptation des débits• Fréquence cardiaque, Conscience, Pression artérielle, SpO2 Fréquence respiratoire …

Diurèse0.5ml/kg/h <=Urines claires <= 1

1ml/kg/h<= hémo ou myoglobinurie <= 1.5

< >

Diminuer le débit de 10 à 20 %

Augmenter le débit de 10 à 20 %

Hématocrite =50 %

ANALGESIE

morphine :i.v.: bolus de 2 mg chez l’adulteper os : 1 mg / kg/ j en plusieurs prises (délai

d’action >1h) nubain : mêmes inconvénients que la morphine

anesthésies : Gamma-OH, Kétamine, Hypnovel, Etomidate Protoxyde d’azote (ENTONOX)

Le brûlé nécessite toujours une analgésie, beaucoup plus rarement une anesthésie

Indications d’intubation

• Malade inconscient

• Détresse respiratoire

• Modification de la voix; difficulté à avaler

• Brûlures majeures de la face et du cou

• Transport long et inhalation patente (suies, toux…)

• Nécessité d’anesthésie

Autres tuyaux

• Sonde urinaire– Brûlure des OGE

– Surveillance de la diurèse

• Sonde gastrique– Malade intubé

– Vomisseur

– Transport aérien

Autres médications

• Antibiotiques– Jamais systématiques

– Risque anaérobie

– Carte de germes

• Anti acides gastriques– Si antécédents ulcéreux

– Absence de nutrition entérale

• Anti coagulants– Période

– Localisation

– Antécédents

Soins locaux

A l’hôpitalA l’hôpital Laver savon Laver savon

antiseptiqueantiseptique Rincer à l’eauRincer à l’eau Raser les cheveux et Raser les cheveux et

poils au niveau des poils au niveau des brûluresbrûlures

Discuter les Discuter les escarrotomies (4 à 6h)escarrotomies (4 à 6h)

Faire un pansementFaire un pansement

• En pré-hospitalier– Ne pas infecter

– Ne pas mettre de pansement qui masque l’aspect des lésions

– Champs stériles

– Réchauffer

Incisions de décharge MS

Incisions de décharge MI

Incisions de décharge : thorax

Incisions de décharge cou

Lésions associées : traitement

La brûlure ne doit modifier ni l’indication ni le délai opératoire

La voie d’abord peut passer à travers la brûlure qui reste stérile pendant 10 à 12 heures; Sinon, utiliser la séquence excision, incision, fermeture, greffe

Les fractures doivent être fixées La réanimation liée aux brûlures doit être menée de

façon parallèle si traumatisme crânien : utiliser salé à 0.9 %

plutôt que Ringer si intervention et TP < 30 % utiliser le PFC

Prière pour tirer le feu

Faire le signe de croix Faire le signe de croix Souffler trois fois en croix sur la brulure Souffler trois fois en croix sur la brulure Prononcer trois fois :Prononcer trois fois : « Feu ,Feu , Feu Arrête ta chaleur ,comme Judas trahit notre « Feu ,Feu , Feu Arrête ta chaleur ,comme Judas trahit notre

Seigneur au jardin des Oliviers »Seigneur au jardin des Oliviers »Souffler trois en croix en croix sur la brûlure Souffler trois en croix en croix sur la brûlure Réciter le Notre Père et le Je Vous Salue Marie Réciter le Notre Père et le Je Vous Salue Marie Souffler trois fois en croix sur la brûlure Souffler trois fois en croix sur la brûlure Faire le signe de croixFaire le signe de croixA faire le plus précocément possible après la brûlure !!!!!!A faire le plus précocément possible après la brûlure !!!!!!

Les indispensables• On ne refroidit pas un brûlé avec des brûlures

supérieures à 20%• Un brûlé pur est toujours conscient• Le soluté de remplissage est à priori du Ringer

(SAUF SI TRAUMA CRANIEN)• Une brûlure est stérile pendant 12 heures• Pas d’antibio systématique SAUF si atteinte

PERINEALE• Le brulé grave doit bénéficier d’une intubation

orotrachéale, d’une SAD, de 2 voies periph ou une voie centrale et d’une SNG