Les antipsychotiques atypiques dans le traitement de la schizophrénie et du trouble bipolaire...

Les antipsychotiques atypiques dans le traitement de la schizophrénie

et du trouble bipolaire

Programme de collaboration interprofessionnelle

Comité directeur

• Président : Pierre Blier, M.D., Ph.D.• Faculté :

– Sagar Parikh, M.D., FRCPC– Tom Janzen, M.D., CCMF

• Conseiller : Christoph Correll, M.D.• Pharmacien : Ric Procyshyn, B.Sc. (Pharm),

M.Sc., D. Pharm., Ph.D.• Infirmière : Donna Andrade, infirmière autorisée

(catégorie spécialisée)

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Divulgation de conflits d'intérêts et octroi de crédits

Divulgation de conflits d'intérêts• Le présentateur fera un énoncé de divulgation.

Public cible• Psychiatres communautaires (en milieu urbain et rural), pharmaciens communautaires et

infirmières

Octroi de crédits • Spécialistes : Cette activité est accréditée pour 1 crédits par le Centre de formation continue des professionnels de la santé (CFCPS).

Le centre CFCPS de la Faculté de médecine de l’Université McGill est autorisé par le Comité d’accréditation des facultés canadiennes de médecine (CAFCM). Cette activité est une activité de formation collective agréée, aux termes de la section 1 du programme de Maintien du certificat du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Par un accord réciproque, le Centre CFCPS de la Faculté de médecine de l’Université McGill désigne cette activité pour la certification catégorie 1 par l’AMA (Physicians Recognition Award), jusqu’au nombre maximal de crédits indiqué ci-dessus. Chaque médecin doit demander des crédits seulement pour le nombre d’heures où il/elle a participé à l’activité de formation.

• Pharmaciens : Le Conseil canadien de l’éducation permanente en pharmacie accorde 7 UFC pour la réussite de programme. No de dossier au CCEPP : 1015-2010-178-L-P.

• Infirmières : Bien que cette activité de formation ne soit pas officiellement appuyée par l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC), les infirmières et infirmiers peuvent la compter comme activité d’apprentissage continu (AC) en vue de renouveler leur titre de certification de l’AIIC si elle se rapporte à leur spécialité infirmière. Aucune préautorisation du Programme de certification de l’AIIC n’est exigée; on incite néanmoins les participants à conserver une attestation de présence.

Principaux objectifs d’apprentissage

• Objectifs D’apprentissage:

Après avoir terminé ce programme, les participants seront en mesure :

• ►De tenir compte des facteurs psychiatriques, médicaux et psychosociaux pour choisir une option de traitement

• ► De reconnaître l’efficacité et les manifestations indésirables associées aux traitements pharmacologiques

• ► D’évaluer les voies neurochimiques de différents antipsychotiques atypiques et déterminer leur pertinence clinique dans l’optimisation des résultats chez les patients atteints de schizophrénie et de trouble bipolaire

• ► Définir le rôle de l’infirmière dans le processus de suivi et de la continuité des soins

3e CAS : JEANNE

Patiente externe souffrant de schizophrénie et d’affections concomitantes

SCHIZOPHRÉNIE

• La schizophrénie touche environ 1 % de la population.• Souvent, elle débute vers la fin de l’adolescence ou au

début de l’âge adulte; c’est un trouble chronique invalidant.

• Équivalent à environ 60 millions à travers le monde (Milano, W et al 2010).

SCHIZOPHRÉNIE

• D’après la quatrième version révisée du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR), trois critères doivent être présents pour que l’on puisse poser un diagnostic de schizophrénie :

Symptômes caractéristiques (au moins deux des manifestations suivantes) : idées délirantes; hallucinations; discours désorganisé; comportement grossièrement désorganisé ou catatonique; symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie ou avolition);

Dysfonctionnement social ou des activités; Symptômes présents durant une période

significative.• Référence : American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV.

Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2000.

Les cinq dimensions de la schizophrénie

• Implication de la dopamine, sérotonine et glutamate… • Stephen M. Stahl• Flammarion 2002

LE MYSTÉRIEUX CERVEAU !!

LES ANTIPSYCHOTIQUES ET LES PRINCIPALES VOIES NEUROCHIMIQUES

• Voie mésolimbique : du tronc cérébral (tegmentum ventral) vers le système limbique (noyau accumbens).

• Hyperativité mésolimbique responsable des symptômes positifs (délire, hallucinations) et agressifs, hostiles

• ►Hyperactivité = symptômes positifs

• Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008


• Voie mésocorticale : du tronc cérébral (tegmentum ventral) vers le cortex cérébral (surtout le cortex limbique)

• Hypoactivité mésocorticale (liée à soit à un processus dégénératif, soit à une déficience sérotoninergique en amont) serait responsable des symptômes négatifs (retrait social, anhédonie, apathie, indifférence) et cognitifs

• ►Hypoactivité = symptômes négatifs & cognitifs



• Voie nigrostriée : du tronc cérébral (substance noire) vers les ganglions de la base et le striatum

• Contrôle de la motricité (déficit = rigidité, hyperactivité = troubles hyperkinétiques*)

• ►Hypo/Hyper-activité : troubles moteurs

• Hyperkinésie* : Mouvements choréiques; Mouvements athétosiques; Mouvements balliques; Tics; Tremblements; Dyskinésies; Dystonies



• Voie tubéro-infundibulaire : de l’hypothalamus vers l’hypophyse antérieure

• Contrôle inhibiteur de la production de prolactine (rôle endocrinien)

• ►Origine des troubles endocriniens


Portrait de la patiente

• Jeanne, 45 ans, est une patiente externe souffrant de schizophrénie.

• Elle a 2 enfants.

• Elle prend de l’olanzapine à 15 mg/jour, mais se sent amorphe.

Profil réceptologique de l’olanzapine

• Psychopharmacologie essentielle• Stephen M. Stahl• Flammarion 2002

Affinités relatives pour divers récepteurs et effets cliniques possibles

* Le tableau d’affinité de la palipéridone est identique, sauf pour les récepteurs α1-adrénergique pour lesquels son affinité est plus faible.† Il se peut que les observations faites in vitro ne correspondent pas aux résultats obtenus sur le plan clinique.

.

Récepteur Arip. Asén. Cloz. Olan. Quét.Risp./Pali.*

Zip.Effets cliniques possibles de l’activité au niveau des récepteurs†

D2 +++++ ++++ ++ +++ ++ ++++ ++++Efficacité contre les symptômes positifs, symptômes extrapyramidaux, effets endocriniens

5-HT2A ++++ +++++ ++++ ++++ ++ +++++ +++++Efficacité contre les symptômes négatifs, réduction des symptômes extrapyramidaux

5-HT2C +++ +++++ +++ ++++ + +++ +++Amélioration du sommeil et de la cognition, gain pondéral

5-HT1A ++++ +++ ++ + ++ ++ +++Court terme : agitation plus probableLong terme : effet antidépresseur et anxiolytique

α1-adrénergique +++ ++++ ++++ ++ +++++++/+++

+++ Hypotension orthostatique

Muscarinique M1 + + +++ +++ ++ Y̶ ─Effets indésirables anticholinergiques (par ex., déficience cognitive); effets périphériques (par ex., sécheresse de la bouche, rétention urinaire)

Histaminergique H1 +++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++ Sédation, gain pondéral

Légende :Très forte affinité (de 0,1 à 1,0) = +++++; Forte affinité (de 1,0 à 10) = ++++; Affinité modérée (de 10 à 100) = +++; Affinité modérément faible (de 100 à 1000) = ++; Faible affinité (de 1000 à 10 000) = +; Affinité négligeable (plus de 10 000) = -

Richelson et al. Life Sci 2000;.68:29-39.Schmidt AW et al. Eur J Pharmacol. 2001;425:197-201.

Shapiro et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:1400-1411.Stahl SM et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl. 19):6-12.

Vidéo

RÔLE DE L’INFIRMIÈRE DANS LE PROCESSUS DE SUIVI ET DE LA CONTINUITÉ DES SOINS

• Les ATCD personnels et familiaux– DLP, MC.Vx, HTA, Diabète 2, …

• Habitudes de vie– Tabac, alcool, alimentation, sédentarité,

hydratation, activité sexuelle…

• Profil pharmacologique et biochimique (Profil lipidique, CRP, APoB, Glycémie…)

• Mensurations et SV– Poids, Taille, IMC (P / T2 ), Tour de Taille, TA …

Évaluation initiale

Antécédents

• Sa schizophrénie a été diagnostiquée au début de la trentaine, après la naissance de son deuxième enfant.

• En plus de la schizophrénie, Jeanne est atteinte : – de diabète de type 2 traité au moyen de 30 unités d’insuline glargine

administrée au coucher;

– d’hypertension traitée à l’aide de ramipril à 10 mg pris 1 f.p.j., par voie orale;

– de dyslipidémie traitée au moyen de doses quotidiennes de 10 mg d’atorvastatine à prise orale;

– de dépression pour laquelle elle prend des doses quotidiennes de 90 mg de duloxétine par voie orale.

• Elle ne fume pas.

• Elle n’a pas d’antécédents familiaux de psychose.

• Elle avait 16 ans quand sa mère est morte et 21 ans quand son père a disparu.

**Le TT est l’indicateur de substitution le plus fiable de l’obésité abdominale

(Tomographie axiale, la mesure de composition corporelle par absorptiométrie bi-photonique : Scanner i-DEXA)

Comment mesurer le tour de taille (TT)

Dépistage, examens et analyses

• IMC : 35,2 kg/m2 (limites de la normale : de 18,5 à 24,9 kg/m2)

• Tour de taille : 91 cm (valeur normale : < 88 cm)

• HbA1C : 8,4 % (valeur normale : < 7,0 %)

• GAJ : 10,8 mmol/L (valeur normale : < 6,1 mmol/L)

• Cholestérol :

– total : 6,43 mmol/L (valeur normale : < 5,18 mmol/L)

– des LDL : 3,94 mmol/L (valeur normale : < 4,144 mmol/L)

– des HDL : 0,83 mmol/L (valeur normale : > 1,03 mmol/L)

– triglycérides : 5,21 mmol/L (valeur normale : < 1,8 mmol/L)

HbA1C = hémoglobine glyquéeIMC = indice de masse corporelleGAJ = glycémie à jeun

LDL = lipoprotéines de basse densitéHDL = lipoprotéines de haute densité

• Syndome métabolique (SM) : 3 \ 5 critères = score de Jeanne ?

• Score selon échelle de Framingham = Score de Jeanne ?

Évaluation en fonction des paramètres biométriques et

biochimiques

Obésité abdominale1

Tension artérielle

Triglycérides

HDL Cholestérol

Glycémieà jeun

Les lignes directrices de la société de cardiologie 2009. 1 = voir document joint à ce sujet tour de taille selon ethnie.

Présence de 3/5 des paramètres suivants :

Critères du syndrome métabolique selon la fédération internationale du

diabète

• SM : Évaluation du nombre de critères de risque– 3 \ 5 critères = SMObésité abdominale, Tension artérielle, Triglycérides,HDL-Cholestérol, Glycémie à jeun

• Échelles d’évaluation du risque CVx – Échelle de Framingham (2009) total (coronarien,

cérébral, périphérique et insuffisance cardiaque) (risque sur 10 ans)• Âge, Tabagisme,TA, C-Total, C-HDL, D2

– Score de Reynolds• En plus des facteurs de risques traditionnels, ce score intègre l’histoire familliale et la CRPhs


biochimiques

• Échelles d’évaluation du risque CVx

-Échelle Score(Systematic Cerebrovascular and cOronary Risk Evaluation) Conçu à partir de données épidémiologiques canadiennes

• Âge, Tabagisme, TA, Sexe, rapport C-T / C-HDL

-L’application iPad MyHealthyWaist : outil révolutionnaire pour l’évaluation du risque

cardiométabolique. Développé par les experts de la chaire internationale

sur le risque cardiométabolique (adiposité abdominale, le niveau d’activité physique, la qualité nutritionnelle incluant la consommation de boisson sucrée).


biochimiques

MORTALITÉ CHEZ LA POPULATION GÉNÉRALE ET CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE TROUBLES MENTAUX

– La mortalité due aux maladies cardiovasculaires a décliné depuis quelques années dans la population générale, probablement en raison des progrès réalisés au chapitre du diagnostic et du traitement, plutôt que grâce à la prévention primaire.

– En revanche, l’espérance de vie des personnes atteintes d’un trouble mental grave est amputée d’au moins 25 ans. Or, cette surmortalité prématurée est surtout due à la maladie cardiovasculaire et non au suicide.

– Références : Newcomer JW, Hennekens CH. Severe mental illness and risk of cardiovascular disease. JAMA 2007;298:1794-1796.

1. Colton CW, Manderscheid RW. Congruencies in increased mortality rates, years of potential life lost, and causes of death among public mental health clients in eight states. Prev Chronic Dis 2006;3:A42.

Considérations thérapeutiques

• Y a-t-il lieu de passer à la ziprasidone pour atténuer les répercussions métaboliques?

• Explication de la raison de ce changement à la patiente

• Stratégies de remplacement; réglage croisé par plateau

Pharmacologie de la ziprasidone Implications cliniques possibles

Antagonisme très puissant2

• Efficacité: symptômes négatifs• SEP: faible susceptibilité

Antagonisme puissant2

• Efficacité: symptômes positifs

Agonisme puissant1

• Efficacité: symptômes de la dépression

• Efficacité: symptômes négatifs• SEP: faible susceptibilitéAntagonisme très puissant1

• Activité antipsychotique• Efficacité: symptômes de la

dépression

Antagonisme puissant1

• Efficacité: symptômes de la dépression

Antagonisme limité1

• Faible hypotension orthostatique

• Peu de dysfonctionnement sexuel

Antagonisme limité1

• Sédation réduite• Faible gain pondéral

5-HT2A

5-HT1A

5-HT2C

D2

5-HT5-HT1D1D

1

H1

M1 : Antagonisme négligeable1, peu d'atteinte à la mémoire, de constipation et de sécheresse buccale

1. Zorn et al. Interactive Monoaminergic Brain Disorders 1999:377–3932. Tandon et al. J Ser Res 1997;4:159–177

RECOMMANDATIONS DE L’APA (2004)

Le choix d’un NLSG par rapport à un autre : n’est pas guidé par la recherche d’une plus grande efficacité mais par le profil d’effets secondaires de chacun de ses médicaments. À l’exception de la clozapine qui doit-être réservée aux patients n’ayant pas ou peu répondu à 2 NL ou ayant des idées ou comportement suicidaire n’ayant pas répondu aux autres traitements.

Un patient ayant des ATCD d’effets extrapyramidaux ne devra pas être traité par de la rispéridone à forte dose. Aussi en cas d’HPL

En cas d’ATCD de prise de poids, d’hyperglycémie ou de DLP : recours à l’aripiprazole ou la ziprasidone.

Le choix du NL dépend aussi de l’efficacité des NL pris antérieurement si ce n’est pas le premier épisode. Les formes injectables réservées aux patients non observants ou ceux qui préfèrent cette voie.

Résumé

• Les patients risquent davantage de ne pas être fidèles à leur traitement, entre autres, quand leurs symptômes ne sont pas maîtrisés de manière satisfaisante, en présence d’effets indésirables et faute de soutien social.

• Les effets indésirables peuvent nuire considérablement à la qualité de vie des patients et, par conséquent, à leur fidélité au traitement.

• Le remplacement d’un antipsychotique par un autre doit être fait avec minutie afin de risquer le moins possible de déstabiliser l’état du patient.

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COMMENT SUBSTITUER ?

• Très important de tenir compte des variables potentielles mises en jeu, lesquelles nous obligent à adapter la stratégie à chaque circonstance particulière…

• ►Profil pharmacocinétique propre à chaque antipsychotique (demi-vie, état d’équilibre, K d’affinité...)

• ► Les voies du métabolisme pour éviter les interactions médicamenteuses.

• ► L’évaluation du degré d’inhibition des récepteurs ++ dopaminergiques, histaminergiques et cholinergiques des antipsychotiques initial et de substitution.

• Christoph U. Correll, MD. Et Emmanuel Stip, MD., C.S.P.Q., M.Sc (2009)

Stratégies de substitution générale

• À surveiller :

• ►Psychose de rebond • ► SEP de sevrage• ►Rebond cholinergique• ►Interactions médicamenteuses

Neuroleptique de seconde génération* Neuroleptique de seconde génération* ou antipsychotique atypiqueou antipsychotique atypique

• Neuroleptique de seconde génération* = antipsychotique atypique


Mécanismes d’action biochimiques des NL

• L’antagonisme D2 : Commun aux NLPG1 et NLSG2

• Chaque NL* possède un profil d’action spécifique sur certains récepteurs cérébraux :

• -Autres récepteurs dopaminergiques• -Récepteurs sérotoninergiques• -Récepteurs de l’acétylcholine• -Récepteurs de la noradrénaline• -Récepteurs de l’histamine

• NL* : Neuroleptique • 1 : neuroleptique de première génération• 2 : neuroleptique de seconde génération

Affinité de liaison des antipsychotiques atypiques aux divers récepteurs

Toutes les données fournies, sauf celles sur l’aripiprazole, sont issues d’examens post-mortem de tissus cérébraux humains sains. Richelson et al. Life Sci 2000;68:29-39.Les valeurs fournies pour l’aripiprazole proviennent de récepteurs humains clonés. Shapiro et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:1400-1411.

* Agoniste partielLes données ci-dessus correspondent aux valeurs Ki (nM); plus le chiffre est petit, plus l’affinité est grande.

Récepteur Aripiprazole Asénapine Clozapine Olanzapine QuétiapineRispéridone/Palipéridone

Ziprasidone

D2 0,7* 2 210 20 770 4/3 3

5-HT2A

5-HT2C

975

0,80,3

35

14

313500

0,2/132/48

0,11

5-HT1A

5-HT1D

6* 68

15*10

160* 130

610 150

300* 560

190/480 4/19

2* 2

α1-adrénergiqueα2-adrenergique

3574

116

715

44280

880

3/108/80

3154

Muscarinique M1 6780 7000 9 36 1400 >10 000/8800 2440

Histaminergique H1 25 9 3 0,1 19 5/3 5

Vidéo

Affinités relatives pour divers récepteurs et effets cliniques possibles

* Le tableau d’affinité de la palipéridone est identique, sauf pour les récepteurs α1-adrénergique pour lesquels son affinité est plus faible.† Il se peut que les observations faites in vitro ne correspondent pas aux résultats obtenus sur le plan clinique.

.

Récepteur Arip. Asén. Cloz. Olan. Quét.Risp./Pali.*

Zip.Effets cliniques possibles de l’activité au niveau des récepteurs†

D2 +++++ ++++ ++ +++ ++ ++++ ++++Efficacité contre les symptômes positifs, symptômes extrapyramidaux, effets endocriniens

5-HT2A ++++ +++++ ++++ ++++ ++ +++++ +++++Efficacité contre les symptômes négatifs, réduction des symptômes extrapyramidaux

5-HT2C +++ +++++ +++ ++++ + +++ +++Amélioration du sommeil et de la cognition, gain pondéral

5-HT1A ++++ +++ ++ + ++ ++ +++Court terme : agitation plus probableLong terme : effet antidépresseur et anxiolytique

α1-adrénergique +++ ++++ ++++ ++ +++++++/+++

+++ Hypotension orthostatique

Muscarinique M1 + + +++ +++ ++ Y̶ ─Effets indésirables anticholinergiques (par ex., déficience cognitive); effets périphériques (par ex., sécheresse de la bouche, rétention urinaire)

Histaminergique H1 +++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++ Sédation, gain pondéral

Légende :Très forte affinité (de 0,1 à 1,0) = +++++; Forte affinité (de 1,0 à 10) = ++++; Affinité modérée (de 10 à 100) = +++; Affinité modérément faible (de 100 à 1000) = ++; Faible affinité (de 1000 à 10 000) = +; Affinité négligeable (plus de 10 000) = -

Richelson et al. Life Sci 2000;.68:29-39.Schmidt AW et al. Eur J Pharmacol. 2001;425:197-201.

Shapiro et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:1400-1411.Stahl SM et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl. 19):6-12.

Vidéo

Les antipsychotiques atypiques : paramètres pharmacocinétiques

Monographie d’Abilify, 2010.Monographie de Clozaril, 2010.Gerrits M, et al. Biopharm Drug Dispos 2010. Monographie de Risperdal, 2008.Monographie d’Invega, 2010.Monographie de Seroquel, 2010.Monographie de Zeldox, 2010.Monographie de Zyprexa, 2010.

Aripiprazole Asénapine Clozapine Olanzapine QuétiapineRispéridone/palipéridone

Ziprasidone

Voie d’administration OraleSub-linguale

Orale Orale Orale Orale Orale

Temps écoulé avant l’obtention de la concentration sérique maximale (en heures)

3-5 1 2,5 5-8 2 (IR) 6 (XR)

1/24 6-8

Demi-vie moyenne (en heures)

75 20 12 21-54 6-7 20* 6-10

Temps écoulé avant l’obtention de l’état d’équilibre (en jours)

14 3 1-2 7 1-2 5* 1-3

* Ce chiffre représente la fraction active de la rispéridone et de son métabolite actif, la 9-hydroxy-rispéridone.Vidéo

Ligne pleine ROUGE : dose de l’ancien antipsychotiqueLigne pleine VERTE : dose du nouvel antipsychotiqueLignes pointillées : concentration plasmatique des antipsychotiques

Stratégies de remplacement recommandées : le réglage croisé par plateau

D’après Correll CU. J Clin Psychiatry 2006;67:160-161.Correll CU. Eur Psychiatry 2010;25(suppl. 2):S12-S21.

Dose/niveau%

Jours

Les stratégies de substitution antipsychotique par un autre

• Christoph U. Correll, M.D et Emmanuel Stip, M.D., C.SP.Q., M.Sc 2009

Stratégie Description

Substitution abrupte Instauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique et arrêt abrupt du premier antipsychotique

Substitution ascendante Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique et arrêt abrupt du premier antipsychotique

Substitution descendante Instauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique et arrêt graduel du premier antipsychotique

Ajustement posologique croisé

Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique et arrêt graduel du premier antipsychotique

Substitution en plateau Instauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique, avec un délai avant l’arrêt abrupt du premier antipsychotique

Substitution en plateau, ascendante

Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique, , avec un délai avant l’arrêt abrupt du premier antipsychotique

Substitution en plateau, descendante

Instauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique, avec un délai avant arrêt graduel du premier antipsychotique

Ajustement posologique croisé, en plateau

Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique, avec un délai avant arrêt graduel du premier antipsychotique

Avantages• Maximise la continuité de l’activité des récepteurs D2.

• Réduit au minimum les symptômes de sevrage.• Doit être envisagé si le remplacement est motivé par des effets

indésirables métaboliques (par ex., gain pondéral) plutôt que par l’inefficacité du premier médicament.

Inconvénients• Peut entraîner un plus grand nombre d’effets indésirables,

particulièrement si les deux agents ont un tableau d’effets indésirables similaire.

• Les patients peuvent penser que la prise conjointe de deux médicaments est inutile ou dommageable.

• Il se peut que les patients restent coincés avec les deux médicaments.

Les avantages et les inconvénients du réglage croisé par plateau

D’après Correll CU. J Clin Psychiatry 2006;67:160-161.Correll CU. Eur Psychiatry 2010;25(suppl. 2):S12-S21.

Le changement d’antipsychotiques dans la pratique clinique : Plateforme en ligne

• WWW.switchRx.ca

• Dr D. McIntosh

• Dr Ric Procyshyn

Pour approfondir la discussion

• Quels sont les effets indésirables auxquels vous vous attendriez en passant à la ziprasidone? Comment vous en occuperiez-vous?

Réponse de la faculté:

Substitution et effets attendus

• Ric M. Prcyshyn, pharmacien. 2011

RÉCEPTEUR De faible affinité à une forte affinité De forte affinité à une faible affinité

D2 SEP\akathisie, hausse des effets liés à la prolactine (galactorrhée, aménorrhée, gynécomastie…). -Olanzapine → aripiprazole-Quétiapine → Rispéridone…

Psychose, manie, agitation, akathisie, dyskinésie de retrait ou sevrage. Ziprasidone → Clozapine -Palipéridone →Quétiapine

5-HT2A Efficacité accrue ?-Quétiapine → Rispéridone -Quétiapine → Ziprasidone

Agitation, diaphorèse, fièvre, tremblement, confusion, etc.-Olanzapine →Quétiapine-Ziprasidone →Clozapine

α1 Hypotension orthostatique ou étourdissements-Aripiprazole → Rispéridone-Olanzapine → Clozapine

Tachycardie, hypertension, céphalées, tremblement, agitation\nervosité-Rispéridone → Ziprasidone-Clozapine → Aripiprazole

H1 Sédation, augmentation de l’appétit, prise de poids-Aripiprazole → Clozapine-Ziprasidone → Olanzapine

Agitation, anxiété, insomnie, SEP\akathisie-Palipéridone → Rispéridone-Olanzapine → Aripiprazole

M1 Mémoire, cognition, sécheresse buccale,Anti-SEP\akathisie-Rispéridone → Olanzapine-Ziprasidone Clozapine

Agitation, anxiété, psychose, insomnie, confusion, sialorrhée, SEP\akathisie, maladie (diarrhée, sudation, N\V, -Olanzapine → Aripiprazole-Quétiapine → Palipéridone

La psychoéducation du patient par les membres de l’équipe face à la

substitution• Recommandation de procéder

graduellement telle que prescrite pour remplacer l’antipsychotique en lui expliquant clairement le pourquoi ?

• Formuler nettement les risques et les conséquences de substitution rapide

Suivi au bout de 3 semaines

• Même si on lui a bien recommandé de procéder graduellement pour remplacer son antipsychotique en lui expliquant pourquoi, Jeanne cesse brusquement d’utiliser l’olanzapine et commence à prendre de la ziprasidone.

• Elle est aux prises avec de l’insomnie, de la paranoïa et de l’acathisie.

Effets indésirables pharmacodynamiques durant la substitution : rebond aigu attribuable à l’inhibition complémentaire de l’antipsychotique initial

• Christoph U. Correll, M.D et Emmanuel Stip, M.D., C.SP.Q., M.Sc 2009

Récepteur Inhibition Symptôme de rebond ou de sevrage

D2Antipsychotique, antimaniaque, anti-agressivité, SEP\akathisie, dyskinésie tardive, élévation de la prolactine

Psychose, manie, agitation, akathisie, dyskinésie de retrait

H1Anxiolytique, sédation, gain de poids, anti-SEP\akathisie

Anxiété, agitation, insomnie, SEP\akathisie

M1(central) Mémoire, cognition, sécheresse de la bouche, anti-SEP\akathisie

Agitation, confusion, psychose, anxiété, insomnie, sialorrhée, SEP\akathisie

M2-4 (périphérique) Vision trouble, constipation, rétention urinaire, tachycardie, hypertension

Diarrhée, diaphorèse, nausées, vomissements, bradycadie, hypotension, syncope

5-HT2AAnti-SEP\akathisie, ? Antipsychotique SEP\akathisie ? psychose


• Les symptômes sont fort probablement apparus parce que Jeanne a cessé de prendre l’olanzapine tout d’un coup. Vous vous entendez avec elle pour qu’elle recommence à prendre de l’olanzapine à 10 mg.

• Il est essentiel que tous les membres de l’équipe de soins informent Jeanne des effets auxquels elle doit s’attendre pendant la période de transition.

• Il faut absolument atteindre la dose cible le plus tôt possible.

Suivi au bout de 2 mois

• Jeanne a repris le réglage croisé par plateau.• Elle continue d’éprouver certains symptômes.• Vous la pressez de prendre part à des activités à

l’extérieur de la maison (par ex., programmes dans des centres de jour).

• Vous lui recommandez de rencontrer périodiquement les membres de son équipe soignante.


• Dose cible pour la ziprasidone : 80 mg au

déjeuner et 80 mg au souper• Vous dites à Jeanne que la ziprasidone est plus

efficace quand elle est prise à l’heure des repas.• Effets indésirables les plus fréquents de la

ziprasidone :– Fatigue, somnolence, nausées, indigestion, constipation,

étourdissements, acathisie, symptômes extrapyramidaux, diarrhée, éruptions cutanées, toux, écoulement nasal

Monographie de Zeldox, 2010

Suivi au bout de 3 mois

• Jeanne va bien avec sa dose actuelle de ziprasidone.

• Vous lui recommandez de conserver cette dose.

• Vous lui fixez des rendez-vous de suivi périodiques pour bien lui faire comprendre l’importance de continuer à prendre ses médicaments.

Qu’en est-il des suites dans la psychoéducation ?

• …en plus, de passer à un agent thérapeutique doté d’un meilleur profil d’innocuité, il faut promouvoir énergiquement une meilleure hygiène de vie pour pouvoir améliorer le pronostic à long terme…

• Christoph U. Correll, M.D. et Emmanuel Stip, M.D. C.S.P.Q., M.Sc 2009

FAVORISER LES CHANGEMENTSDANS LES

HABITUDES DE VIE

Rôle de l’infirmière

PIERRE ANGULAIRE DU

TRAITEMENT

Toutes mesures non pharmacologiques visant à empêcherl’apparition des facteurs de risque ou à en réduire au

minimum le nombre

Le TX non pharmacologique corrige efficacement lesparamètres métaboliques et hémodynamiques

Strand, R. , Wood, T. et McKinnon. Renversement du syndrome métabolique par des changements de style de vie.

Changement des habitudes de vie


1 - Évaluation pour changement de comportement :

- Stade de changement (point de départ) (Prochaska) - Cible d’intervention : modèle de conviction et de confiance (Miller & Rollnick)

2 - Technique d’intervention : - Entretien motivationnel

Bédard, J (2007) , Venne, S et Trudeau, Gisèle ( 2009)


• Commencer par déterminer le point de départ (stade de Prochaska)) et l’objectif de l’intervention

( passage au stade suivant) : Pour chaque comportement à modifier

• Intervenir par des questions ouvertes une fois la cible déterminée (conviction ou confiance).

• Améliorer la conviction si client se situe à l’une des trois premières étapes (PCP) ou la confiance (barrières et stratégies) si motivé.

• S’habituer à provoquer des changements et non à les diriger.

• Devenir un véritable partenaire et même un complice.

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INTERVENTION VISANT À AUGMENTER LA CONVICTION

1 – Provoquer l’expression des avantages : « Si vous décidiez de …, qu’est-ce que cela pourrait vous

apporter de bon ? »Reformuler – Renforcer – « Refocuser »

Demander au patient d’élaborer sur le plan personnel et affectif

2 – Donner de l’information non équivoque sur les avantages

avec empathie

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INTERVENTION VISANT À AUGMENTER LA CONFIANCE

1 – « Si vous décidiez vraiment de …. Croyez-vous que vous pourriez y arriver ? »

2 – « Qu’est-ce qui vous empêcherait de …. ? BARRIÈRES

3 – « Comment croyez-vous que vous pouvez …. ? STRATÉGIES

MISER SUR LES SUCCÈS ANTÉRIEURS

S’HABITUER ET SE FAMILIARISER AVEC SES QUESTIONS

• « Que pensez-vous de l’idée… ? » (stade).• « Si vous décidiez de …quels seraient les points positifs

pour vous ? » (conviction).• « Si vous décidiez de …croyez-vous que vous pourriez y

arriver ? ». (confiance)• Outil d’intervention objectif, efficace, court et

systématique.• En mesure de reconnaître, renforcer et accélérer le

cheminement menant au changement.


• Quels sont les avantages de la ziprasidone pour les patients atteints de plusieurs affections concomitantes?



• Si votre décision quant au traitement de Jeanne avait tenu compte de l’affinité de chacun des antipsychotiques atypiques pour les différents récepteurs, auriez-vous choisi le même agent? Pourquoi?


Résumé

• Plus de la moitié des patients schizophrènes sont aussi atteints d’autres maladies psychiatriques ou de troubles médicaux généraux.

• Un remplacement brusque se soldera probablement par une déstabilisation de l’état du patient; on doit donc opter pour le réglage croisé par plateau en veillant à bien l’expliquer au patient.

• Il est essentiel que la prise en charge des patients atteints de plusieurs maladies concomitantes soit confiée à une équipe multidisciplinaire.

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SYNDROME MÉTABOLIQUE SELON LA FÉDÉRATION INTERNATIONALE DU

DIABÈTEPrésence d’obésité centrale, définie selon le tour de taille, et

de 2 autres facteurs de risque : ►Tour de taille ( valeurs spécifiques selon pays ou origine ethnique)

●Europoides (caucasiens); Africains subsahariens; méditerranéens de l’Est et Moyen-Orientaux (arabes) : ♂ : > 94 cm (37 po)

♀: > 80 cm (31.5 po).

●Membres des premières nations; Asiatiques et Sud-Asiatiques et Sud ou centraux américains : ♂ : > 90 cm et ♀: > 80 cm.

►2 autres facteurs de risque : ●Glycémie à jeûn : > 5.6 mmol /L ou diabète de type2

●Pression artérielle : Systolique > 130 mm Hg ou diastolique > 85 mm Hg ou traitement antihypertenseur.

●Triglycérides (HTG) : > 1.7 mmol/L ou traitement pour HTG.●C-HDL : ♂ < 1.03 mmol/L; ♀: < 1.29 mmol/L ou traitement pour anomalie du C-HDL.

Fédération internationale du diabète(FID) : 2006. Définition recommandée par la socièté canadienne de cardiologie (2009).

PARAMÈTRES NCEP ATP32005

IDF2005…

EGIR 1999…

OMS1999.

AACE2003

REQUIS TT ≥ 94 cm ♂≥ 80 cm ♀ *

Is resistance ou hyperinsulinémie à jeun dans plus de 25%

Is résistance dans plus de 25% ; glucose ≥ 6.1

mmol/ l(140mg/dl)

Haut risque d’Is résistance ou IMC ≥ 25 Kg/m2 ou TT ≥ 102cm♂ ou ≥ 88 cm ♂

Nombred’anomalies

≥ 3 des : Et ≥ 2 des : Et ≥ 2 des : Et ≥ 2 des : Et ≥ 2 des :

Glucose

≥ 5.6 mmol/l(100mg/dl) ou sous traitement

≥ 5.6 mmmol/l (100 mg/dl) ou diagnostiqué diabétique

6.1-6.9 mmol/l (110-125 mg/dl)

≥ 6.1 mmol/l (110 mg /l) ; ≥ 2h G= 7-8mmol/l (140mg/dl)

C-HDL < 1.0 MMOL/L (40 MG/DL) ♂ ; < 1.3 mmol/l (50mg/dl) ♀ ; ou sous traitement pour HDL bas

< 1.0 mmol/l (40mg/dl) ♂ ; <1.3 mmol/l (50 mg/dl) ♀ ou sous traitement pour C-HDL bas

<1.0 mmol/l (40mg/dl)

<0.9mmol/l935mg/dl)♂< 1.0 mmol/l (40mg/dl) ♀

< 1.0 mmol/l (40mg/dl) ♂; < 1.3 mmol/l (50 mg/dl) ♀.

Triglycérides ≥ 1.7 mmol/l (150 mg/dl) ou sous TRT

≥ 1.7 mmol/l (150mg/dl) ou sous traitement

Ou ≥ 2.0 mmol/l (180mg/dl) ou sous TRT pour DLP

Ou ≥ 1.7 mmol/l (150mg/dl)

≥ 1.7 mmol/l (150mg/dl)

Obésité TT ≥ 102cm ♂≥ 88cm ♀

TT ≥ 94 cm ♂Ou ≥ 80 cm ♀

TT/Hanche > 0.9 ♂Ou > 0.85 ♀ ou IMC ≥ 30 Kg/m2

HTA ≥ 130/85 mmHg ou sous TRT

≥ 130/85 mmHg ou sous TRT

≥ 140/90 mmHg ou sous TRT

≥ 140/90 mmHg ≥ 130/85 mmHg

Pyramide inversée d’une hydratation santé

Les antipsychotiques atypiques dans le traitement de la schizophrénie et du trouble bipolaire...

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