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La déprescription des antipsychotiques: Une ligne directrice clinique basée sur les données probantes Dre Lise M. Bjerre, MD, PhD, CCFP Université d’Ottawa, Département de médecine familiale et Institut de recherche Bruyère Journées Montfort, Ottawa, 21 avril 2017

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La déprescription des antipsychotiques: Une ligne directrice clinique basée sur les données probantes

Dre Lise M. Bjerre, MD, PhD, CCFP

Université d’Ottawa, Département de médecine familiale et

Institut de recherche Bruyère

Journées Montfort, Ottawa, 21 avril 2017

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Kwe!!Bonjour!!

Dr. Lise M. Bjerre, MD, PhD [email protected]

University of Ottawa, Department of Family Medicine

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Objectifs

Cet atelier vise à: 1. Décrire les enjeux entourant l’usage (approprié et inapproprié) des antipscyhotiques, particulièrement chez les personnesâgées.

2. Décrire le développement et les recommandations des lignesdirectrices OPEN sur la déprescription des antipsychotiques.

3. Partager des stratégies de mise en pratique et encourager la discussion de cas cliniques.

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Déclaration de conflits d’intérêt potentiels

• Relations commerciales: aucunes

• Sources de financement:– Octrois/Soutien à la recherche: Instituts de recherche en santé du

Canada (IRSC), Ministère de la santé et des soins de longue durée de l’Ontario (MSSLDO)

– Honoraires: Conférence des cliniciens en soins de longue durée de l’Ontario (2016) - OLTTCC

– Frais de consultants: aucun

– Autres: Mes revenus personnels viennent de la pratique clinique de la médecine (MSSLDO), and de mon travail académique (Universitéd’Ottawa – chaire de chercheur junior on pharmacoépidémiologie et usage approprié des médicaments).

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Soutien financier aux lignes directrices sur la déprescription des antipsychotiques

• Ce programme de recherche est financé part un octroi compétitif du Gouvernement de l’Ontario par l’entremise du Ontario Pharmacy Research (OPEN) Collaboration (incluant l’école de pharmacie, Universitéde Waterloo, et le Département de médecine familiale, UniversitéMcMaster)

• Ce programme de recherche a également reçu l’appui du Départementde médecine familiale de l’Université d’Ottawa sous forme de temps de personnel de soutien à la recherche.

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Indépendance des résultats présentés

Les résultats et opinions exprimés dans cetteprésentations sont ceux des auteurs et sontindépendants des sources de financement.

Aucune approbation par le Ministère de la santé et des soins de longue duréee de l’Ontario ne devrait êtreinférée.

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AuteursÉquipe de développement des lignes directrices

• Lise M. Bjerre MD, PhD (direction)

• Barbara Farrell PharmD

• Lyla Graham MD

• Genevieve Lemay MD

• Lisa McCarthy Pharm D

• Lalitha Raman-Wilms Pharm D

• Carlos Rojas-Fernandez Pharm D

• Samir Sinha MD

• Vivian Welch PhD

• Andrew Wiens MD

Soutien

• Matthew Hogel PhD

• Wade Thompson BScPhm, MSc Candidate

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Expertises et conflits d’intérêt (CI)• Lise Bjerre MD, PhD

• Médecin de famillie (équipe de santé familiale), aucun CI• Barbara Farrell Pharm D

• Pharmacienne (hôpital gériatrique de jour), chef de projet OPEN-Déprescription; honoraires indépendants de l’industrie pharmaceutique pour des présentationsreliées à la déprescription)

• Lyla Graham MD• Médecin de famillie (soins de longue durée), aucun CI

• Genevieve Lemay MD• Geriâtre, aucun CI

• Lisa McCarthy Pharm D• Pharmacienne (communauté et soins primaires), aucun CI

• Lalitha Raman-Wilms Pharm • Pharmacienne (soins de longue durée), aucun CI

• Carlos Rojas-Fernandez PharmD• Pharmacien (gériatrie, soins primaires, soins de longue durée), aucun CI

• Samir Sinha MD• Geriâtre, aucun CI

• Vivian Welch PhD• Épidémiologiste clinique méthodologique , aucun CI

• Andrew Wiens MD• Psychiâtre gériatrique, aucun CI

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La déprescription -- définition

• L’action de réduire la dose ou d’arrêter, de façonplanifiée, la prise d’un médicament dont l’usage pourrais causer des effets indésirables, ou qui n’apporte plus de bénéfices au patient.

• Version originale anglaise: ”The planned and supervised process of dose reduction or stopping of medication that may be causing harm or no longer be providing benefit”

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Contexte

• Les antipsychotiques sont fréquemment utilisés afin de contrôler les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence:

– Psychose, agitation, and aggressivité

• Les antipsychotique ’atypique’ (p.ex. quetiapine), sontsouvent utilisés hors des indications approuvées (’off-label use’) pour l’insomnie.

– Il y a eu une augmentation de dix fois dans nombre de prescriptions de quetiapine pour l’insomnie au Canada entre 2005 and 2012 (1)

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Contexte (continué)

• Les antipsychotiques ne sont pas inoffensifs

– Effets à long terme (basé sur d’autresindications):

• Augmentation du risque d’ACV, de décès, de somnolence, de confusion, de symptômesextrapyramidaux (3)

• Augmentation des troubles métaboliques, gain de poids, bouche sèche, étourdissements (4,5)

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Contexte (continué)

• Les antipsychotiques ont été identifiés commeayant une haute priorité pour le développementd’une ligne directrice sur la déprescription (6

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Considerations dans la prise de décisionconcernant la continuation (ou non) de la prise

d’un médicament

Bénéfices Risques

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À qui s’appliquent ces lignes directrices?

• Les recommandations s’appliquent:

– Aux adultes ≥ 18 ans prenant des antipsychotiques pour:

• le contrôle des symptômescomportementaux et psychologiques de la démence, ou

• pour l’insomnie (primaire ou co-morbide)

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Exclusions• Ces lignes directrices ne s’appliquent pas à ceux

souffrant de:

– Schizophrenie– Trouble schizo-affectif– Trouble bipolaire– Délire– Syndrôme de Tourette– Tics– Autisme– Délusions and hallucinations

chez des patients souffrant de démence

– Retardation mentale– Troubles du développement

– Trouble obsessif-compulsif– Alcoholisme– Abus de cocaine– Psychose chez les patients

soufffrant de la maladie de Parkinson’s

– Chez les patients faisant usage d’antipsychotiques commetraitement supplémentairepour un trouble dépressifmajeur

– Trouble du stress post-traumatique

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Méthodes de développementdes lignes directrices

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Méthodes de développement des lignesdirectrices

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Méthodes de développement des lignesdirectrices

• Questions identifiées en utilisant la méthode ’PICO’: Population, Intervention, Comparaison, Outcomes (issues cliniques)

1. “Quels sont les effets (bénéfiques et néfastes) associés à la déprescription comparé à la continuation de l’utilisation des antipsychotiquesprecrits pour le contrôle des symptômescomportementaux et psychologiques de la démencechez les adultes?

2. “Quels sont les effets (bénéfiques et néfastes) associés à la déprescription (comparé à un placéboou médicament actif) des antipsychotiques chez les adultes souffrant d’insomnie?

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Méthodes de développement des lignesdirectrices

• Issues cliniques pertinentes identifiées:1. Démence:

– Succès du sevrage

– Changements au niveau des symptômes

– Symptômes de sevrage

– Effets secondaires des antipsychotiques

– Mortalité

– Qualité de vie

2. Insomnie

– Temps de sommeil total

– Delai jusqu’au début du sommeil

– Satisfaction avec la qualité du sommeil

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Méthodes de développement des lignesdirectrices• Stratégies de recherche de la littérature:

1. Revue Cochrane 2013: Résumé narratif des effets de la déprescription des antipsychotiques comparé à la continuation lorsqueprescrits pour les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence

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Méthodes de développement des lignesdirectrices2. Revue systématique de la littérature pour évaluer les effets

bénéfiques et néfastes de la déprescription des antipsychotiques utilisés pour le traitement de l’insomnie

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Pilotage clinique

• 3 Équipes de santé familiale

• 3 centres de soins de longue durée

• Mise en pratique pendant 3-4 mois

• Sessions de rétroaction

• Amélioration des outils pour la mise en pratique des recommandations

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Revue clinique et de décideurs

• Par la suite, une revue clinique externe de la lignedirectrice fut effectuée par:

– Une pharmacienne (Allison Bell)

– Un gériâtre (Dr. David Strang)

– Un médecin de famille (Dr. John Crosby)

– Une infirmière (Linda Hunter)

en utilisant l’outil ”Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Global Rating Scale (AGREE II GRS)”

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Revue clinique et de décideurs

• Cette ligne directrice clinique a reçu l’approbation de:

– Collège de médecins de famille du Canada

– Association des pharmaciens du Canada

– Association canadienne des pharmaciens consultants.

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Publication

• À venir dans

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Résultats

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Effets néfastes associés aux antipsychotiques

• Le plus préoccupant est l’augmentation du risque d’AVC du double, et l’augmentation de 1.5 à 2 fois le risque de décès (risques relatifs).

• Il est important de noter que les risques absolus sont faibles

Effets néfastes Augmentation du risque (RR, OR, HR &

95% CI)

Risques absolus (traitement vs

placebo)

AVC 2.13 (1.2, 3.75) 1.9% vs 0.9%

Décès 1.54 (1.06, 2.23) 3.5% vs 2.3%

Démarche

anormale

3.42 (1.78,6.56) 10% vs 2%

Somnolence 2.84 (2.25,3.58) 17% vs 7%

Oedème 1.99 (1.2,3.3) 9% vs 4%

Symptômes

extrapyramidaux

1.51 (1.2,1.91) 13% vs 8%

Infections

urinaires

1.28 (1.02,1.61) 16% vs 12%

Blessures ou

chutes

0.93 (0.78,1.11) 21% vs 22%

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Valeurs et préférencesThèmes Valeurs et préférences

Prestataire desoins de santé

• Health care professionals feel there is limited efficacy data on APs to guide practice, and that the effect of APs is modest.

• Reasons for using APs: aggressive behaviour, easier to manage patients during daily care, help the person sleep, or help the caregiver cope.

Aidantsprofessionnels

• Treatment of dementia related behaviours has shown a small but significant decrease in caregiver burden.

• Prescribers may feel pressure from nursing home staff to prescribe AP.

• Inadequate staffing, additional workload, and increased demands are barriers to decreasing APs.

• May be reluctant to deprescribe AP if prescribed by someone else.

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Valeurs et préférences

Theme Values and Preferences

Famille / aidantsnaturels

• Family caregivers perceive that using APs for controlling behaviour is harmful and report improved QoL when AP are not used.

• Attribute the use of AP to a lack of knowledge, training, or awareness of the negative effects on people with dementia.

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Implications pour l’utilisation des ressources en santéType de ressource

Implications

Coût des anti-psychotiques

• 2013: $35 million pour les antipsychotiques en Ontario chez les patients de plus de 65 ans (Ontario Drug Policy Research Network (juin

2015))

• Les antipsychotiques sont au troisièmes rang parmi les 10 classes de médicaments les plus coûteuses au Canada (~$117

millions, soit 3.6% de toutes les dépenses de programmes de médicaments publiques pour les moins de 65 ans) en 2013 (11)

• Les programmes de médicaments publics (fédéraux et provinciaux) paient environ 70% des dépenses totales pour les antipsychotiques au Canada, en faisant ainsi une des classes de médicaments les plus subvensionnées au pays. (12)

• Variation importante dans le taux d’utilisation des antipsychotiques dans les centres de soins de longue duréeen Ontario (13)

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Implications pour l’utilisation des ressources en santé (cont.)Resource Type Implications

Impact de la démence sur les aidantsprofessionels et naturels

• Antipsychotics for BPSD have small but significant effect on caregiver burden and have been associated with less time caregivers spend in direct caregiving (14, 15)

• “Support groups and psychoeducational interventions for caregivers are also modestly effective” with similar benefits (14)

• Economic value of informal caregiving far exceeds spending for formal home health care and nursing home care (14)

• Many estimates available for the value of this care:1. Cost of informal dementia caregiving annually per patient was either

$USD 56,290 or $41,689, depending on the method used to value informal care (16)

2. Another study estimated an annual cost of $17,492 based on mean informal care time was 55.73 hours per week for Alzheimer disease (10)

Impact économiquetotal de la démence

• The number of people living with dementia worldwide in 2011 is nearly 35.6 million (10)

• The worldwide economic burden is estimated to be $604 billion USD (10)

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Recommandations

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Recommendations - Démence

L’équipe de développement des lignes directrices a atteint un consensus à 100% sur les recommandations suivantes: • Pour les adultes (>18 ans) souffrant de troubles comportementaux et

psychologiques reliés à la démence, traités avec des antipsychotiques pour trois mois ou plus, nous recommandons:

– Diminuer la dose graduellement (par exemple, de 25 à 50% aux 1-2 semaines) puis arrêter(recommandation GRADE forte, haute qualité des données probantes)

– Considérer une réduction plus graduelle de la dose chez les patients ayant eu des symptômes plus graves au départ(considération clinique)

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Recommendations - Insomnie

L’équipe de développement des lignes directrices a atteint un consensus à100% sur les recommandations suivantes:

• Pour les adultes (>18 ans) souffrant d’insomnie nous recommandons:

– Arrêter l’antipsychotique sans sevrage(recommandation GRADE forte, très faible qualité des données probantes, aucune en faveur de la continuation d’un antipsychotique, donc recommandationbasée sur les principes de bonne pratique)

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Exclusions• Ces recommandations ne s’appliquent pas à ceux

souffrant de:

– Schizophrenie– Trouble schizo-affectif– Trouble bipolaire– Délire– Syndrôme de Tourette– Tics– Autisme– Délusions and hallucinations

chez des patients souffrant de démence

– Retardation mentale– Troubles du développement

– Trouble obsessif-compulsif– Alcoholisme– Abus de cocaine– Psychose chez les patients

soufffrant de la maladie de Parkinson’s

– Chez les patients faisant usage d’antipsychotiques commetraitement supplémentairepour un trouble dépressifmajeur

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Mise en pratique et considérations cliniques

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Considérations cliniques

• Considérez les lignes directrices dans le contextepersonnel et médical du patient

• Une bonne compréhension des raisons (bénéfices vs risques), la présence d’une approche claire, et un plan de suivi bien expliqué faciliteront la déprescription

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Considérations cliniques

• Dépistage

– Réévaluer tous les patients prenant des antipsychotiques: présence d’une indication, réponse au traitement, durée du traitement

– Réévaluer les effets secondaires – les nouveaux symptômes peuvent être des effets secondaires de médicaments, plutôt qu’une nouvelle maladie.

• Réduire ou arrêter les antipsychotiques

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Considérations cliniques

• Surveillance lors de la déprescription– Bénéfices attendus: plus alerte, déambulation

améliorée, réduction du risque de chutes et des symptômes extrapyramidaux

– Effets néfastes: symptômes de sevrage, résurgence des symptômes initiaux, tel psychose, aggression, agitation, délusions, hallucinations

– Surveiller plus étroitement les patients ayant eu des symptômes initiaux plus graves

• Stratégies afin de minimiser la récurrence des symptômes:– SCPD: Gestion comportementale, thérapie par la musique– Insomnie: hygiène du sommeil, éviter les stimulants, routine

stable, etc. (voir algorithme)

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Considérations cliniques

• Récurrence des symptômes initiaux (SCPD):

– Recommecer le traitement aux antipsychotiques:

• Utiliser la plus faible dose possible

• Attendre 3 mois (symptômes stables), puis retenter la déprescription

• Retenter la déprescription au moins deux fois

– Re(c)onsulter en (géronto)psychiatrie

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Considérations cliniques

• Récurrence des symptômes initiaux (insomnie):

– Considérer:

• Minimizer l’usage de substances qui nuisent à la qualitédu sommeil

• Approches non-médicamenteuses: coucher et lever àdes heures régulières, pas d’écran 1 hr avant le coucher, etc.

– Alternate drugs:

• Possiblement considérer d’autres médicaments

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Mise en pratique des lignes directrices

• Incorporer leur usage à des processus existants (routine de révue des médicaments, etc.)

• Rechercher l’engagement de toute l’équipe traitante: patients et familles, médecins, pharmaciens, infirmières, aides soignants,

• Utilisation de l’algorithm par les cliniciens

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Lacunes au niveau des connaissances

• Compréhension des valeurs et préférences des patients concernant la déprescription des antipsychotiques pour les SCPD

• Compréhension de l’impact de la déprescription àl’aide d’outils d’évaluation de la performance adaptés à la déprescription chez les patients souffrant de SCPD

• Évaluation des coûts indirects et des économiesreliés à la déprescription chez les patients souffrant de SCPD

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Lacunes au niveau des connaissances

• Études supplémentaires afin de fournir des données probantes pour ou contre l’utilisation des antipsychotiques pour l’insomnie

• Études supplémentaires visant à établir la meilleurapproche pour réduire ou arrêter l’utilisation des antipsychotiques

• Études de déprescrition des antipsychotiques pour patients souffrant d’autres indications

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Messages clés

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Key messages

• Les antipsychotiques ne sont pas inoffensifs• À l’heure actuelle, il n’y a pas lieu de croire que la déprescription

soit en soi néfaste (revue systématique de la littérature)– Les bienfaits de la déprescription semblent supérieurs aux risques– Il ne semble pas y avoir un régime de déprescription qui soit

supérieur aux autres

• Nous recommandons la déprescription des antipsychotiquespour les adultes: – souffrant de troubles comportementaux et psychologiques reliés à

la démence, traités avec des antipsychotiques pour trois mois ouplus

– souffrant d’insomnie, et traités avec des antipsychotiques, quelle que soit la durée

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Oser la déprescription…

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“C'est un art de grand importance que d'administrer

correctement les médicaments; mais c'est un art

beaucoup plus grand et plus difficile à acquérir que de

savoir quand les suspendre ou les omettre totalement.”

Philippe Pinel (1745-1826)

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www.deprescribing.org

@ @deprescribing

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Remerciements

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2. Carney A. Efficacy of Quetiapine Off-Label Uses. J Psychol Nurs. 2013;8(51):11–8. 3. Ballard C, Waite J, Birks J. Atypical antipsychotics for aggression and psychosis in Alzheimer’s disease ( Review

). Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD003476.4. Maher AR, Maglione M, Bagley S, Suttorp M, Hu J-H, Ewing B, et al. Efficacy and comparative effectiveness of

atypical antipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA [Internet]. 2011 Sep 28 [cited 2015 Apr 10];306(12):1359–69. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21954480

5. Bagnall A-M, Jones L, Ginnelly L, Lewis R, Glanville J, Gilbody S, et al. A systematic review of atypical antipsychotic drugs in schizophrenia. Health Technol Assess [Internet]. 2003 Jan [cited 2015 Apr 10];7(13):1–193. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12925268

6. Farrell B, Tsang C, Raman-Wilms L, Irving H, Conklin J, Pottie K. What are priorities for deprescribing for elderly patients? Capturing the voice of practitioners: a modified Delphi process. PLoS One 2015;10(4):e0122246.

7. Farrell B, Pottie K, Rojas-Fernandez CH, Bjerre LM, Thompson W, Welch V. Methodology for developing deprescribing guidelines: Using evidence and GRADE to guide recommendations for deprescribing. PLoS One, 2016; 11(8): e0161248. doi:10.1371/journal.pone.016124.

8. Guyatt G, Oxman AD, Akl E a, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol [Internet]. 2011 Apr [cited 2014 Mar 21];64(4):383–94. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21195583

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