Lecture critique d’articles aux ECNLecture critique d’articles aux ECNen 10 diapositivesen 10 diapositives

Michaël Rochoy, Mathilde Carré (http://www.mimiryudo.com)

29 mai 2013

Devant la copie…Devant la copie…

1. Survoler l’article et marquer les passages importants– Fin d’introduction : OBJECTIF(S) DETAILLE– Début de discussion : RESULTATS PRINCIPAUX– Début d’introduction : CONTEXTE (pourquoi…)– Fin de conclusion : OUVERTURE– Méthode : chercher votre check-list (cf. diapo suivante)– Discussion : survoler pour avoir une idée des limites-biais

2. Répondre aux questions– 80% de la note, ratures possibles

3. Rédiger le résumé en 254 mots– 20% de la note, aidé par les questions, le moins de

ratures possibles… de bonnes raisons de finir par lui !

Méthode : plan d’étude (pêle-mêle)Méthode : plan d’étude (pêle-mêle)• Domaine :

– Épidémiologie (cf. diapo suivante pour les sous-types), diagnostic, thérapeutique• Population :

– Exhaustif / échantillon représentatif (sondage élémentaire, stratifié, en grappe) / case report (improbable)– Cible → Source (éligible) → Inclus (étudié) → Analysés (après perdus de vue et données manquantes)

• Epoque– Prospectif (décision avant l’évènement) / rétrospectif (évènement déjà produit : maladie…)– Transversal (enregistrement à un moment t) / longitudinal (suivi : toujours si prospectif)

• Site– Monocentrique / multicentrique (régionale, nationale…)

• Méthodologie (thérapeutique) : – Type d’étude : Supériorité / non-infériorité / équivalence– Investigateur : Double aveugle / aveugle / insu-ouvert– Patients : consécutifs / groupes parallèles / groupes croisés (avec période de wash-out)– Bras : randomisation (centralisée, stratifiée, équilibrée)– Prise du médicament et analyse : Intention de traiter / per protocole– Comparaison : comparatif (autre traitement) / contrôle (traitement de référence ou placebo)

• Le plan doit être adapté à la question de l’introduction…• Il suffit souvent d’être méthodique et bien lire la section « Méthodes ».• Idéalement 1 objectif 1 critère de jugement principal (CJP) 1 résultat (les chiffres principaux

avec leurs intervalles de confiance seront dans le résumé)• Parfois, il y a des objectifs secondaires critères de jugements secondaires résultats (ne pas

mettre des chiffres qui ne correspondent à aucun critère de jugement ou aucun objectif).

OR, RR… ce qu’il faut comprendreOR, RR… ce qu’il faut comprendreMalade ou cas (M) Non Malade ou

témoins (NM)

Exposé (E) a = (M E)⋂ b = (NM E)⋂ a + b

Non exposé (NE) c = (M NE)⋂ d = (NM NE)⋂ c + d

a + c = M (avec P(M) = p) b + d = NM a + b + c + d

• Prévalence (nombre de cas le jour J), incidence (nombre de nouveaux cas sur la période),• Taux de prévalence/incidence (nb de cas / 100 000 patients ; cas / 10 000 patients/ an par ex.)• Risque relatif (cohorte prospective seulement) : risque d’être malade quand on est exposé (a / a + b)

relativement au risque d’être malade quand on n’est pas exposé (c / c + d)… soit [a/(a+b)] / [c/(c+d)]– Ex. exposition à la Wii (a + b) = 100, non-exposés (c + d) = 200 à 6 mois, a = 25 (b = 75), c = 10 (d = 90)

tendinites du poignet RR = (25 / 100) / (10 / 200) = 5– Dans une étude rétrospective, on choisit des malades et témoins, ce qui fait varier le calcul du RR.

Ex. on garde le même exemple de Wii, avec a = 25, c = 10 (même population de malade qu’au-dessus), mais – 2 fois plus de témoins (soit b = 150, d = 180) : le « RR » (à ne pas calculer !) serait de (25 / 175) / (10 /

190) = 2,7– 10 fois plus de témoins (soit b = 750, d = 900) : le « RR » (idem) serait de (25 / 775) / (10 / 910) = 2,9

• … c’est là qu’intervient l’odds-ratio / rapport des cotes d’exposition chez les malades sur la cote chez les témoins (a /b) / (c / d) (ce sont les cotes que l’on calcule au poker par exemple…)– Dans l’exemple ci-dessus : a =25, c = 10 et :

– 2 fois plus de témoins (soit b = 150, d = 180) : l’OR est de (25 / 150) / (10 / 180) = 3– 10 fois plus de témoins (soit b = 750, d = 900) : l’OR est de (25 / 750) / (10 / 900) = 3… CQFD.

Etude diagnostique (et résumé)Etude diagnostique (et résumé)• Etude diagnostique : objectif PICO

– Patient : population éligible et nombre de sujets nécessaires NSN calculé (important !)

– Intervention : test diagnostique bien décrit– Contrôle : affirmation par le Gold Standard (fiable), pour TOUS et en

aveugle (et le test n’y est pas comparé)– Outcome : pathologie bien définie

• Dans le résumé, il faut mettre le plus d’indicateurs de validité du test : Se, Sp, VPP, VPN, RV+…

• Le résumé doit être simple, clair, concis et chercher les mots-clés : contexte → objectif (PICO) → méthode (détailler le PICO) → analyse stat avec calcul du NSN résultat principal → conclusion claire

• Le résumé ne comporte pas de discussion : les biais, les limites, et plus encore les critiques personnelles n’y ont pas leur place.

Se, VPP… ce qu’il faut comprendreSe, VPP… ce qu’il faut comprendre

• Sensibilité = P (T+|M) = a / a + b• Spécificité = P (T-|M-) = d / c + d (un test est pathognomonique si la spécificité = 1)• … et Se / (1 – Sp) = [a / (a + b)] / [c / (c + d)] est le rapport de vraisemblance positif RV+ (qui n’est

autre que le « risque relatif » d’être malade si le test est positif, et non plus s’il y a eu une exposition). – Le produit du RV + par la cote pré-test (p / 1-p) donne la cote post-test (CPT) sur le normogramme de Fagan– Le RV – est [(1 – Se) / Sp] (le rapport du test – chez M / T- chez NM)

• Sensibilité et spécificité ne sont pas intuitifs (il faut savoir si le patient est malade ou pas pour évaluer le test…) Ils sont intrinsèques, ne dépendant pas de p, puisqu’on sait le statut M/NM !

• D’où la valeur prédictive positive VPP, et négative VPN, beaucoup plus utiles en pratique ! – VPP = P (M | T+) = [P (M T+)] / [P (T+)] = [P (T+|M) x P(M)] / [P(T+|M) x P(M) + P (T+|NM) x P(NM)]⋂

= [Se x p] / [Se x p + (1 – Sp) x (1 – p)] (théorème de Bayes) ; VPP ↑ si p, Se, Sp augmentent– VPN = Sp x (1-p) / [Sp (1-p) + (1-Se) x p]

• Courbe ROC : (1 – Sp) en fonction de (Se), permet de définir le meilleur test (meilleure AUC)• Le test de concordance Kappa permet d’évaluer un test diagnostique (pour mémoire…)

– κ = (Concordance observée – théorique) / (1 – concordance théorique) : excellente > 0,8 ou bonne si > 0,6– Concordance observée = (a + d) / N – Concordance théorique = (a’ + d ’) / N = [((a+b) x (a + c))/N + ((c + d) x (b + d))/N] / N

Malade (M) Non Malade (NM)

Test + a = (M T+) = Vrai +⋂ b = (NM T+) = Faux +⋂ T+ = a + b

Test - c = (M T-) = Faux -⋂ d = (NM T-) = Vrai -⋂ T- = c + d

M = a + c NM = b + d Nombre

Etude thérapeutique : 10 idées clésEtude thérapeutique : 10 idées clés• Le critère de jugement principal doit être objectif, reproductible, cliniquement pertinent

(différence attribuable au traitement, bénéfice clinique, nombre de patients à traiter…)• Le traitement de référence doit être légitime (comme le gold standard en diagnostic)• Les analyses intermédiaires multiples entraînent une inflation du risque α (se méfier

également des études post-hoc ou en sous-groupes a posteriori)• Analyse en ITT : tous les patients randomisés sont analysés (comparabilité des groupes

maintenue, même si le patient change lui-même de groupe…)• Analyse per protocole : seuls les patients ayant bien suivi le protocole sont analysés. Les

auteurs doivent montrer qu’il existe une comparabilité des groupes à la fin du traitement.• La comparabilité des groupes permet de les comparer (gné). Et comparer, ça sert à quoi ?

– Evite 3 biais de confusion : évolution naturelle, régression vers la moyenne, effet placebo

• Etude de supériorité : on cherche une GRANDE différence d’efficacité (borne définie d’après la littérature) souvent versus placebo ou traitement de référence, avec une puissance suffisante. Les tests sont en formulation unilatérale ou bilatérale, analyse en ITT souvent.

• Etude de non-infériorité : on définit (a priori, bien sûr…) une borne de non-infériorité, la plus PETITE possible (d’après la littérature, souvent entre 0,5-0,7 fois la borne de supériorité), et le traitement testé doit être à l’intérieur. Les tests sont bilatéraux, analyse souvent per protocole.

• Le NSN est plus important pour une étude de non-infériorité, car la borne est plus petite donc nécessité de réduire l’IC, gagner de la puissance… et donc d’avoir plus de patients !

• Etude d’équivalence : montrer une efficacité similaire mais meilleure tolérance ou coût…

Les biais et comment les éviter Les biais et comment les éviter

Les mots dont il faut avoir de bonnes Les mots dont il faut avoir de bonnes raisons pour ne pas les écrire aux ECNraisons pour ne pas les écrire aux ECN• Patients : exhaustif, consécutifs (avec le respect des critères d’inclusion et d’exclusion)• Calcul du nombre de sujets nécessaires, puissance suffisante• « Différence statistiquement significative », « il manque les indices de dispersion » (classique)• Homogénéisation des groupes par randomisation• Comparabilité des groupes avant ET après (les analyses post-hoc n’ont pas des groupes

comparables)• Représentativité / Généralisation / Extrapolation / pertinence en pratique clinique

– « Is it new ? Is it true ? Is it useful ? » 

• Validité interne (souvent discutée dans la partie discussion, à survoler à ce moment-là) : – Méthodologie : puissance, respect du protocole, absence de biais – Définit le niveau de preuve : 1 (comparatif, randomisé, forte puissance), 2 (cohorte ou 1 non randomisé / faible

puissance), 3 (cas-témoins), 4 (série de cas) ; ne pas confondre avec les recommandations scientifiques (grade A, B, C)

• Critères de Bradford-Hill (« l’observationnel ne permet pas d’établir un lien de causalité »)– Force d’association– Plausibilité (temporelle, bibliographique…)– Effet de la suppression de l’effet– Relation dose-effet– Cohérence et validité interne (méthodologie) et externe (comparaison à la littérature)– Reproductibilité des résultats / stabilité – Spécificité

Bon courage pour demain matin!Bon courage pour demain matin!

Et peut-être demain après-midi…Et peut-être demain après-midi…

Et peut-être 13 jours après…Et peut-être 13 jours après…

ECN 2011 tout ça…ECN 2011 tout ça…