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LE DÉFICIT DE L’ATTENTION/ LE DÉFICIT DE L’ATTENTION/ HYPERACTIVITÉ HYPERACTIVITÉ Dres Pauline Gref , pédiatre et Isabelle Lemire, pédopsychiatre 12 octobre 2001

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LE DÉFICIT DE L’ATTENTION/LE DÉFICIT DE L’ATTENTION/HYPERACTIVITÉHYPERACTIVITÉ

Dres Pauline Gref , pédiatreet Isabelle Lemire, pédopsychiatre

12 octobre 2001

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« La concentration est un petit« La concentration est un petit

outil bien utile pour aider à se outil bien utile pour aider à se

développer et à s ’épanouir » développer et à s ’épanouir »

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Difficulté diagnostiqueDifficulté diagnostique

Aucun marqueur biologique

Aucun test spécifique

Repose sur observation clinique

Comportements différents en fréquence et en intensité

« Diagnostic différentiel complexe

Comorbidité

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Classement TDA / HClassement TDA / H

« TDA » sans hyperactivité inattention

« TDAH » hyperactivité

Type combiné

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Ce manque de contrôle amène des problèmes d’hyperactivité, d’inattention et d’impulsivité »

« Les enfants TDAH ne peuvent contrôler leur réponse aux stimulis internes et de l’environnement.

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Critères TDAHCritères TDAH

Critères DSM-4

6 sur 9 symptômes = inattention 6 sur 9 symptômes = hyperactivité - impulsivité observation 2 environnements différents effets néfastes et importants sur le

fonctionnement social ou académique symptômes notés présents avant l ’âge de 7 ans

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Évaluation multidisciplinaireÉvaluation multidisciplinaire

Observationsprofesseur

Rapportpsychologue

Rapport Orthopédagogie

Médicale Dx différentielSurvol familial et socialExamen physique

Test paracliniqueÉvaluation habitudes de vieÉvaluation auditive Évaluation de la vue

Problématique Plan d’intervention

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ÉvaluationÉvaluation Histoire de cas Observation comportement Grille observation

Description comportement (école - parents) Agendas - feuille route - bulletin Rapport psychologue

Conners Poulin Villemure Achenbach

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État de santéÉtat de santé

Examen physique Examen de base : Signes dysmorphiques Éliminer déficit auditif - visuel Examen neurologique :

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Diagnostic différentiel TDAHDiagnostic différentiel TDAH

Désordre neurologique asphyxie périnatale méningite trauma crânien syndrome alcoolo-fœtal syndrome X fragile maladie dégénérative épilepsie tumeur cérébrale

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Diagnostic différentiel TDAHDiagnostic différentiel TDAH

Problème médical manque sommeil anémie problème thyroïdien diabète trouble de la vision trouble d’audition : intoxication plomb réaction médicamenteuse

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Diagnostic différentiel TDAHDiagnostic différentiel TDAH

Problème social abus physique abus sexuel misère sociale problème psychoaffectif carences alimentaires

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Diagnostic différentiel TDAHDiagnostic différentiel TDAH

Problème cognitif déficience surdouance trouble d ’apprentissage troubles langage troubles communication trouble auditif - central

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Diagnostic différentiel TDAHDiagnostic différentiel TDAH

Problème émotif trouble oppositionnel ou des conduites trouble anxieux trouble de l’humeur (dépression; MAB) trouble obsessif-compulsif (TOC) trouble envahissant du développement

(TED); psychose.

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TDAH - ComorbiditéTDAH - Comorbidité

Trouble oppositionnel et des conduites : 50 %

Trouble anxieux : 25 % - 30%

Troubles d ’apprentissage : 20 % - 30% à

40% - 60%

Trouble de l ’humeur : dépression : 6% MAB Indéterminé

Autres

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Approche thérapeutique Approche thérapeutique psycho-socialepsycho-sociale

Auprès des parents

mesures éducatives

groupes de soutien

livres populaires

« counselling » parental

travail conjoint avec l’école

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Approche thérapeutique Approche thérapeutique psycho-socialepsycho-sociale

Auprès de l’école :

performance académique = apprentissage

comportement en classe

comportement hors-classe

mesures spécifiques

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Approche thérapeutique Approche thérapeutique psycho-socialepsycho-sociale

Auprès de l’enfant : Symptômes intériorisés : psychothérapie Symptômes extériorisés : habiletés sociales

contrôle d ’impulsivité

Autres : camps spécialisés répit temporaire ou prolongé diététique

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Approche thérapeutique Approche thérapeutique pharmacologiquepharmacologique

Étape 0 : TDA (H)Évaluation complète

Trnt non-Rx Étape 1 : mono Rx : stimulant a

(-) PoursuiteÉtape 2 : mono Rx : stimulant b

(-) PoursuiteÉtape 3 : bupropion ou ATC :

(-) PoursuiteÉtape 4 : ATC ou bupropion :

Poursuite

Étape 5 : Clonidine entretien

(+)

(+)

(+)

(+)

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PsychostimulantsPsychostimulantsEffets primaires

comportement performance académique productivité opposition / déviance agressivité

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PsychostimulantsPsychostimulantsEffets secondaires

innapétence nausée croissance ? Insomnie céphalée irritabilité tics rebond « toxicité cognitive »

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PsychostimulantsPsychostimulantsMPH D-

AMPHÉTAMINEPrésentation : co 5, 10, 20 mg co 5, 10 mg

co SR 20 mg élixirspansule 10,15

mgmg/bg/dose : 0,3 à 0,7 0,15 à 0,5

mg / jour : 10 - 60 5 - 40

dose de départ : 5 à 10 die ou BID 2,5 à 5 die ou BID

dose d’entretien : BID à QID BID à QID

Surveiller : Pouls, TACourbe de croissancedysphorie, tics, trouble de sommeil

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Rx autres (1)Rx autres (1)

Anti-dépresseur tricyclique - dosage : 1,5 à 5 mg/kg- pour : hyperactivité,

impulsivité, inattention, anxiété, dépression

- plus ou moins : apprentissage- contre : cardiotoxicité

Bupropion (wellbutrin) - dosage : 5 - 6 mg/kg- contre : seuil convulsif

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Rx autres (2)Rx autres (2)

Bloqueur de la recapture 5 - HT (ISRS) - pour : anxiété, dépression impulsivité- contre : apprentissage

Agoniste alpha ( clonidine)

- dosage : gradué : 0,05 à 0,3 mg /jour, fractionné, avec stimulant

- pour : impulsivité , tics, parasomnie- contre : somnolence, étourdissement, céphalée.

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Rx autres (3)Rx autres (3)

Stabilisateur de l’humeur - ac. valproïque, CBZ, lithium- pour : explosivité, stabilité affective- contre : inefficace TDA(H), complexité

Neuroleptiques- halopéridol, pimozide, rispéridone- pour : tourette, tics, RM, TED, psychose- contre : amortissement cognitif, symptônes EP, gain

pondéral, fonctions hépatiques.

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TDA(H) et TDA(H) et dépression (DM) / anxiété (A)dépression (DM) / anxiété (A)

Mono Rx : stimulant (a) ou(b) X 2 sem

TDA(H) et DM/A : + TDA(H) + / DM/A : - TDA(H) et DM/A : -

ajoutpoursuite cesser stimulant

ISRS

ISRS/ATC

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TDA(H) et ticsTDA(H) et ticsMono Rx : stimulant

TDA(H) + /tics stables : TDA(H) + / tics ou nuisibles

poursuite ajout

Clonidine (-) Poursuite

Poursuite

Poursuite

Poursuite

(+)

(+)

rispéridone

(+)

pimozide

entretien

(+)

halopéridol

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TDA(H) et explosivitéTDA(H) et explosivitéMono Rx : stimulant

TDA(H) /explosivité : + TDA(H) + / explosivité : stable ou

poursuite ajout

Clonidine (-) Poursuite

Poursuite

Poursuite

(+)

(+)

Stabilisateur de l’humeur

(+)

Neuroleptique atypique

entretien

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Docteur, j’ai entendu dire que ...Docteur, j’ai entendu dire que ...

est-ce vrai ?est-ce vrai ?

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LES PERSPECTIVESLES PERSPECTIVES Épidémiologique:

Programme régional de soins et de services intégrés en complémentarité avec la famille, les milieux scolaire et de santé

«Case management»

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Estimés par les enseignants du nombre d’élèves qui consomment des psychostimulants, selon le sexe et le type

de classe, Laval 1998

Garçons

Filles TotalN. cons.

stimulantsNbretotal

% cons.stimulants

N. cons.stimulants

Nbretotal

% cons.stimulants

N. cons.stimulants

Nbretotal

% cons.stimulants

Classes régulières 534 8 725 6,12 133 8 542 1,56 671 17 641 3,80

Classes spéciales

136 571 23,82 38 279 13,62 175 863 20,28

Toutes les classes 674 9 371 7,19 172 8 888 1,94 846 18 529 4,56

Note: Les sommes de certaines colonnes et certaines rangées ne correspondent pasprécisément à leurs totaux, à cause des légères variations (moins de 1 %) du nombrede répondants à diff érentes questions du questionnaire.

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Figure 1: Taux de consommation de psychostimulants

selon le niveau du primaire, Laval 1998

2,352

2,382,17

1,6

1,15

2,26

5,5

6,4

9,62

8,12

8,8

7,2

1,55

4,174,34

6,61

5,17 5,1

4,12

0,75

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Maternelle 1ère 2e 3e 4e 5e 6e

Niveau du primaire

% d

'en

fan

ts

Filles

Garçons

Total

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Figure 3: Taux de consommation de psychostimulants ,

selon la commission scolaire, Laval 1998

3,75

0,64

1,48

7,91

2,08

3,51

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Garçons Filles Élèves qui en bénéficieraient

% d

'enfa

nts

C.S. anglophone, n=80

C.S. francophone, n=718

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PROCESSUS

Promotion Détection Évaluation Traitement État de santé

prévention précoce diagnostic suivi stabilisé ou amélioré

. Médecin de . Parents . Psychologues . Équipe multi- famille . Milieu /ortho disciplinaire. CLSC scolaire . Pédagogue: spécialisée. Direction de . CLSC milieu la santé . Médecin scolaire publique de famille . Médecin de. Milieu scolaire famille. Groupes com- munautaires Référence aux (AQETA) spécialistes

PROGRAMME RÉGIONAL DE SOINS ET DE PROGRAMME RÉGIONAL DE SOINS ET DE SERVICESSERVICES

Trouble du déficit de l’attention/hyperactivité