Clinique du Trouble Déficit d’Attention-Hyperactivité chez

l’Enfant et l’Adolescent

Dr Anne François

HUDERF

ADHD : Mythe ou réalité?

ADHD : Mythe ou réalité?

USA et pays anglo-saxons

• Trouble de l’axe I

• Ensemble de symptômes que l’on peut relier à une cause organique

• Hypothèses lésionnelles, fonctionnelles, neuro-développementales, génétiques

ADHD : Mythe ou réalité?

France et certains pays européens

• Symptôme transnosographique

• Expression symptomatique s’inscrivant dans une organisation psychopathologique particulière

• Dysfonctionnement des interrelations précoces

Historique

• Hyperactivité : sommet de l’iceberg• Première description en 1845 (Hoffmann, Bourneville,

Still…)• Déficit attentionnel devient la pierre angulaire du trouble

dans les années 1970• Actuellement une des premières causes de consultation

en pédopsychiatrie• Touche 2 à 5% des enfants d’âge scolaire, dont trois fois

plus de garçons que de filles• 1 à 6% de la population générale

Définition

• Signes persistants d’inattention et/ou d’hyperactivité-impulsivité

• Premiers signes avant l’âge de 7 ans• Diagnostic multimodal (clinique, familial, scolaire)• Changements significatifs dans le fonctionnement• Symptômes persistent à l’adolescence et à l’âge adulte

dans 50-70% des cas• Souvent associé à un autre trouble psychiatrique

Trois sous-type d’ADHD en fonction des signes cliniques

• Type 1 : type “hyperactif-impulsif” prédominant

Signes : hyperactivité, impulsivité, faible self-control

• Type 2 : type “inattentif” prédominant

Signes : problèmes attentionnels, trouble des apprentissages et du contrôle exécutif

• Type 3 : de type “mixte ou combiné”Signes : hyperactivité, impulsivité avec difficultés

attentionnelles et d’apprentissage

l’Hyper-activité• Exagération marquée d’un comportement normal (càd attendu pour l’âge) qui pose

problème et entrave le fonctionnement global

• Comportement le plus perturbateur et gênant pour l’enfant et son entourage

• Définie par les verbes d’action : courir, grimper, sauter, trépigner, ramper, bouger, déplacer, aller, venir, descendre, monter, remuer, prendre, lâcher, tomber...

• La plupart ne sont jamais tranquilles

• Leurs pensées sont aussi hyperactives, coq-à-l’âne sans lien logique

• Certains ne deviennent hyperactifs que dans des circonstances moins structurées

• L’hyperactivité motrice persiste pendant le sommeil

L’Impulsivité

• Définie comme la capacité d’inhiber une action verbale ou motrice (impulsivité cognitive, impulsivité motrice)

• Inhiber sert à choisir le comportement le plus approprié face à une situation donnée

• Les attitudes significatives : - l’enfant n’apprend pas de ses erreurs- l’enfant agit avant même de penser- l’enfant est moins sensible aux conséquences de ses

actes - le contrôle de soi est inadéquat- il ne parvient pas à penser de manière séquentielle ni à distinguer l’essentiel de l’accessoire

• Cette impulsivité serait la conséquence d’un défaut du système inhibiteur du système d’éveil de l’attention

Déficit d’attention

• L’attention est un processus neurophysiologique complexe qui nous permet de nous orienter dans notre environnement et de réagir de façon appropriée en filtrant les stimuli appropriés

• Tous les enfants ADHD ont difficile à fixer leur attention sur un seul sujet, ils “rêvassent”, sont “dissipés”, “distraits”

• Pierre angulaire du syndrome :

- prise d’indices défaillante- incapacité à maintenir un effort- déficit d’attention sélective- déficit d’attention soutenue

Information Perception des données

Traitement des données

Sélection

Synthèse

Abstraction

Mémoire

Expression

Langage Mouvement

Troubles des apprentissages – échecs scolaires

• 50% des enfants ADHD ont des échecs scolaires

• Les troubles d’apprentissage sont liés au trouble du traitement de l’information

- tr. de la perception : auditive, visuelle

- tr. du traitement des données : coordination motrice

- tr. de la mémoire : implication dans la lecture

- tr. de l’expression : langage, écriture...

Rapport à l’intelligence

• Oublier les idées préconçues :

- ils sont tous bêtes!

- ils sont tous intelligents!

Mais Troubles des apprentissages

Sens exacerbé de l’aventure, questions incessantes

Labilité émotionnelle

• Réactions émotionnelles très variables mais souvent exagérées ou disproportionnées

• Passent rapidement d’un état d’euphorie à un état d’indifférence ou d’abattement

• Contrôlent difficilement leurs émotions, un rien les rend irritable, contrarié ou agressif

Problèmes relationnels• Le comportement d’un enfant ADHD a une très grande influence

sur ses relations au niveau de son entourage

• Par ailleurs, l’enfant ADHD remarque très bien qu’il a beaucoup plus de difficultés que ses camarades, qu’il est maladroit, qu’il est “bête”... Réalité assez traumatisante au niveau du narcissisme

• L’enfant ADHD a toujours une mauvaise image de lui-même, il se voit comme un être sans valeur. La plupart le cache sous un masque de clown, d’intrépide ou de crâneur... exagèrent leur maladresse pour faire croire qu’ils le font exprès...

• Difficultés d’entrer en relation avec les jeunes de son âge, achète leur amitié, devient vite le bouc émissaire de sa classe, fréquente les plus petits...

ADHD à l’Adolescence

• Les trois dimensions clés restent présentes• Déficit attentionnel > problèmes scolaires• Impulsivité paroxystique• Recherche de sensations, conduites à risques• Appétence particulière pour les substances illicites• Conduites anti-sociales

Co-morbidités principales

• 50-80% des ADHD sont associés à un autre trouble• Environ 50% associés avec un trouble des conduites

30-40% pour les oppositionnels défiants

20-30% pour les troubles des conduites• 25% avec un trouble anxieux• 10-30% avec un trouble dépressif• 10-40% avec un trouble des apprentissages• 1-11% avec des tics

Conséquences des co-morbidités

• Persistance à plus long terme du trouble

• Pronostic plus défavorable

• Résistances au traitement

Outils diagnostiques

• Critères DSM-IV, K-SADS, ADHD rating scale

• Echelles de Conners pour l’enfant, les parents et les enseignants

• Bilan neuro-psychologique complet (test d’attention, d’impulsivité)

• Bilan logopédique et psychomoteur

• Avis ORL, ophtalmo si nécessaire

Objectifs de la prise en charge thérapeutique

• Contrôle des symptômes

• Augmenter les performances scolaires

• Améliorer les relations sociales

Prise en charge thérapeutique

• Médications

• Interventions psycho-sociales

• Education