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République algérienne démocratique et populaire

Ministère de l’enseignement supérieur & de la recherche scientifique

Université d’Oran

DEPARTEMENT DE MEDECINE

Thèse Pour l’obtention du grade de Docteur en sciences médicales

LE TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DU REFLUX

GASTRO-OESOPHAGIEN Présentée par : Dr Mostefa ELAIB

Maitre-assistant en chirurgie générale

MEMBRES DU JURY :

-Président :

Pr. M.A BOUKLI HACENE Faculté de médecine d’Oran

-Assesseurs :

Pr. F. MOHAMED BRAHIM Faculté de médecine d’Oran

Pr. A. BEHAR Faculté de médecine de Sétif

Pr.N.BACHIR BOUIADJRA Faculté de médecine d’Oran

Pr.O.BOUALGA Faculté de médecine d’Oran

-Directeur de thèse :

Pr. M.BOUBEKEUR Faculté de médecine d’Oran

Année : 2011

DEDICACES

Je dédie ce travail :

A la mémoire de mon défunt père EL HAJ MOHAMED BENLARBI.

A la mémoire de ma défunte mère ZOHRA BENTLAKHDAR à qui je dois tout,

A ma femme Karima

mes enfants : Ziane, Norine, Fatima-Zohra Asma et surtout charaf pour son

aide et son soutien très chérs pour moi.

A mes frères et sœurs beaux frères et belles sœurs.

A tous mes collègues et mes amis

Je remercie toutes les personnes ayant contribué à la réalisation de ce travail pour leur précieuse collaboration.

Thése : traitement laparoscopique du RGO Dr M.ELAIB 2011

Remerciements


Je tiens à exprimer toute ma gratitude et ma profonde reconnaissance à :

Monsieur le professeur Mohamed Abdelhafid BOUKLI HACENE :

Nous sommes trés heureux d’avoir accepté l’evaluation de ce travail mais surtout d’être le président de jury de cette thèse. Nous apprécions vos qualités de cœur, votre disponibilité, votre rigueur et votre riche expérience .


Monsieur le professeur Farouk Mohamed Brahim :

Nous sommes trés satisfaits Pour l’honneur qu’il nous fait en acceptant d’évaluer ce travail . Vos qualités humaines votre compréhension et surtout votre disponibilité ne nous laissent pas différents.


Monsieur le professeur Abdelazziz BEHAR :

Nous vous sommes reconnaissants pour votre disponibilité et vos encouragements qui nous ont aidé dans l’accomplissement de ce travail . Vous avez accepté sans difficulté de vous deplacer et d’etre parmis le jury . Nous remercions vivement votre presence , ce geste nous fait un grand honneur et un enorme plaisir .


Monsieur le professeur Noureddine BACHIR BOUIADJRA :

Nous sommes tres reconnaissants et satisfaits de votre engagement en acceptant d’etre parmis le jury pour l’évaluation de ce travail. Nous apprecions vos qualités professionnelles et votre disponibilité et nous vous remercions pour vos encouragements .


Monsieur le professeur Omar BOUALGA :

votre disponibilité et surtout votre gentillesse d’avoir accepté d’evaluer ce travail vous font honneur . Nous vous sommes reconnaissants pour votre disponibilité et vos encouragements qui nous ont aidé à la réalisation et l’accomplissement de ce travail


Monsieur le professeur Mohamed Boubekeur :

Directeur de thèse : votre aide , vos précieux conseils et surtout votre soutien moral resteront gravé dans ma mémoire à jamais . Nous vous prions d’accepter tous nos remerciements pour la très grande bienveil- lance et l’intéret que vous avez su nous temoigner durant la preparation de ce travail.


Monsieur le professeur Simon MSIKA :

Consultant étranger de cette thèse vous m’avez ouvert les portes de votre service en m’acceptant dans votre etablissement ; vous m’avez encouragé pour le perfectionnement de la chirurgie coelioscopique et surtout l’orientation et la realisation de cette these , Nous n’oublierons jamais vos précieux conseils.


Sommaire

Introduction …………………………………………………………………………1

A - Rappels

1-Rappel anatomique :…………………………………………………………………3

1.1-Membranephreno-œsophagienne………………………………………………….3 1.2-Méso-œsophage……………………………………………………………………3 1.3-Autres éléments anatomiques……………………………………………………...3

2-Rappel physiologique………………………………………………………………...7

3-Etiologie physiopathologie du RGO : ……………………………………………….9

3.1-barrière antireflux ……………………………………………………………….10

3.2-defaillance de la barriere antireflux……………………………………………..10

3.3 – conséquences du RGO………………………………………………………..14

4-Etude clinique du reflux gastro-œsophagien………………………………………..15

4.1-symptomatologietypique ……………………………………………………....15

4.2-symptomatologie atypique …………………………………………………….16

4.3-Helicobacter pylori(HP) et RGO ……………………………………………….17

4.4 Endobrachyoesophage ………………………………………………………..18

5-Exploration du RGO …………………………………………………………………19

5.1Fibroscopie …………………………………………………………………..19

5.1.1Classification de Savary et Miller……………………………………………….19

5.1.2Classification de Los Angelés..…………………………………………………20

5.2Transit oeso-gastro-duodénal ……………………………………………….20

5.3Ph-metrie ……………………………………………………………………...21

5.4Scintigraphie gastro-œsophagienne ……………………………………………….22

5.5Manométrie œsophagienne....……………………………………………………..23

5.6Evaluation du reflux duodeno-gastrique …………………………………………24


5.7Bilimetrie …………………………………………………………………………..25

5.8Impedancemetrie œsophagienne…………………………………………………...26

6-Traitement médical…………………………………………………………………..27

7-Traitement chirurgical……………………………………………………………….29

-Historique cœlioscopie-RGO .....…………………………………………………….30

7.1-principales techniques ……………………………………………………………..32

7.1.1-intervention de HILL.…………………………………………………………..32

7.1.2-intervention de toupet…………………………………………………………33

7.1.3-intervention de NISSEN ………………………………………………………34

-variantes techniques ………………………………………………………………36

-NISSEN-ROSSETI …………………………………………………………….36

-FLOPY-NISSEN ……………………………………………………………….37

8-Indications de la chirurgie……………………………………………………………39

9-Contre-indications……………………………………………………………………40

10-Avantages de la cœlioscopie………………………………………………………41

11-Inconvénients de la cœlioscopie……………………………………………………..41

B- Matériels et Méthodes

-historique …………………………………………………………………………..42

I –Materiels ……………………………………………………………………………43

-protocoles d’études ………………………………………………………………..43

1-critères d’inclusions……………………………………………………………….43

2-critères d’exclusions… ……………………………………………………………45

3- dossier medical ………………………………………………………………….45


II --Méthodes ………………………………………………………………….……46

Moyens……………………………………………………………………….……..47

a-Espace coelioscopique ………………………………………………….……….47

b-Equipement coelioscopique……………………………………………………...47

1. Equipement specifique………………………………………………………48

1.1Système video……………………………………………………….……48

1.2 Le moniteur………………………………………………………….……48

1.3 la camera……………………………………………………….……...….49

1.4 L’optique…………………………………………………………………49

1.5 La source de lumière froide……………………………………………....50

1.6 L’insufflateur électronique de gaz (CO2)………………………..…..…..51

1.7 Le système d’irrigation –aspiration………………………………………51

1.8 Le bistouri électrique …………………………………………………....52

1.9 Le bistouri harmonic (ultracision)………………………………………....53

2. l’instrumentation de base (set de base) …………………………………………53

2.1 L’aiguille d’insufflation (veress ou palmer) ……………………………...54

2.2 Les pinces ………………………………………………………………..54

2.3 Les trocarts ………………………………………………………………...55

2.4 Le matériel de coagulation ………………………………………………...57

2.5Le dissecteur .....……………………………………………………………57

2.6 Les ciseaux ……………………………………………………………...57

2.7 Le palpateur ……………………………………………………………….57

2.8 Ecarteur du foie ………………………………………………………..….57

c.Désinfection et entretien des instruments :…………………………………….58


c 1. Le nettoyage ………………………………………………………….58

c 2. La désinfection ………………………………………………………..59

c 3. la stérilisation par plasma …………………………………………......60

d.La conduite de l’intervention : ………………………………………………....61

d-1. Installation de l’opéré ………………………………………………….61

d-2. Anesthésie ……………………………………………………………..64

d-2.1 Technique anesthésique ………………………………….…………...65

d-2.1.1 Prémédication ……………………………………………………….65

d-2.1.2 L’induction et l’entretien de l’anesthésie .........................................65

III --Technique opératoire ……………………………………………………..66

IV--Résultats…………………………………………………………………….74

3-Répartitions selon l’âge…………………………………………………………...75

4-Répartitions selon le sexe…………………………………………………………...76

5-Etude clinique……………………………………………………………………….77

6-Explorations des malades…………………………………………………………..78

6.1fibroscopie (FOGD)..........................................................................................78

6.2 PH-metrie ........................................................................................................78

6.3 Manometrie......................................................................................................78

6.4 TOGD..............................................................................................................78

6.5 Echographie ....................................................................................................80

7-Durée de l’intervention ……………………………………………..………….80

8- Types d’intervention …………………………………………………………..80

9- Incidents peroperatoires ……………………………………………………….80

10- Conversion ……………………………………………………………………81


11-Suites posoperatoires ……………………………………………………… 81

12-Durée d’hospitalisation ……………………………………………………….82

13-Sortie …………………………………………………………………………82

14- Satisfaction des malades ……………………………………………………….82

15-Fullow-up………………………………………………………………………..82

16- Complications posoperatoires………………………………………………….83

–Etude comparative …………………………………………………………….83

1- analyse des deux echantillons ………………………………………………86

2- analyse des resultats ……………………………………………………………87

VI-Discussion……………………………………………………………………..88

-Analyses des resultats postoperatoires ……………………………………….93

1-Dysphagie …………………………………………………………………...93

2-Gas bloat syndrome ...………………………………………………………94

3-Gene à l’eructation .…………………………………………………………..95

4-syndrome dyspeptique........................................................................................95

5-augmentation des gaz rectaux............................................................................95

6- Qualité de vie ………………………………………………………………96

7-quel type de fundoplicature ………………………………………………..96

8- Sections des vaisseaux courts ……………………………………………...97

9-Traitement medical VS chirurgie coelioscopique .………………………….98

10-Etat des pratiques...............…………………………………………………98

VI –Perspectives therapeutiques …………………………………………………101

VII--Conclusion ………………………………………………………………….103


Introduction

Le reflux gastro-oesophagien (RGO )se defini comme étant le passage du contenu gastrique acide dans l’œsophage. il est physiologique , mais devient pathologique quand la fréquence du reflux est importante ainsi que le temps de contact des acidités avec la muqueuse oesophagienne s’allonge . Il s'agit le plus souvent d'une affection bénigne qui a fait l'objet d'une conférence de consensus tant en France qu’aux etats unis ( 1). Le RGO symptomatique encore appelé RGO maladie ou gastro-esophageal reflux disease<<GERD>> des auteurs anglosaxons concerne 15 à 20 % de la population adulte, et affecte de façon significative la qualité de vie des sujets atteints( 2 ). La prévalence des manifestations atypiques du RGO est de 10 à 25% . La prévalence de l’ œsophagite par reflux est de 2 à5% de la population générale ;elle est de 40 à 50% des sujets symptomatiques (3). Le traitement dépend de la sevérité des lesions oesophagiennes, il est souvent medical ( anti acides , inhibiteurs de la pompe à protons <IPP> , anticholinergiques ,anti- h2). L’evolution est possible vers de graves complications (sténose et œsophage de Barrett appelé endobrachyoesophage <<EBO>>qui peut degenerer en adenocarcinome du cardia ). Le traitement du RGO doit avoir pour objectifs d'éliminer les symptômes aussi complètement que possible, et d'éviter les rechutes. L'affection étant essentiellement bénigne, le traitement doit avoir un risque vital quasi-nul et des effets secondaires faibles par rapport au bénéfice fonctionnel [4] Le traitement chirurgical garde toujours une place importante mais à connu un certain recul au profit de l’efficacité du traitement medical ( IPP ) . Seul le traitement chirurgical est curateur quand l’indication est bien posée . Depuis l'avènement de la Coelioscopie (année 1990) le traitement chirurgical du reflux se fait de plus en plus par voie laparoscopique.

La voie laparoscopique est actuellement considérée comme la voie d’abord de référence pour le traitement du RGO ( 5 ) . Les techniques sont validées et cette voie d’abord est devenue la plus utiliée confortant ainsi les principes de la chirurgie mini-invasive.

1


Les avantages de la voie coelioscopique sont multiples :

• meilleur confort . • moindre douleur postopératoire . • retour plus rapide à la vie active . • meilleur résultat esthetique . • les resultats obtenus après cholécystectomie ont amené les chirurgiens à étendre les

indications de cette voie d'abord à la chirurgie du RGO.

Depuis 1991, la plupart des techniques chirurgicales faites par laparotomie ont été réalisées par voie coelioscopique. Les résultats encourageants obtenus par cette voie d’abord nous ont poussés à l’introduire dans l’arsenal thérapeutique de cette pathologie.

Le but de notre travail est de :

a. Le traitement laparoscopique du RGO et hernie hiatale compliqué de RGO. b. L’étude comparative de notre série avec une série tunisienne. c. L’étude détaillée de la technique opératoire par laparoscopie d. D’étendre les indications chirurgicales par laparoscopie des autres pathologies de

l’œsophage abdominal et de l’estomac.

2


A-Rappels


1-Rappel anatomique La région oeso- cardio –tubérositaire :

Normalement la partie terminale de l’œsophage est longue de 6 cm. Elle est maintenue en position abdominale par des éléments de fixité qui sont :

1.1) La membrane phréno-œsophagienne de Bertelli – Laimer Elle unit l’œsophage aux berges de l’hiatus œsophagien formée de deux feuillets, supérieur et inferieur, s’opposant par leurs bases et se réunissant pour s’insérer à la face inferieure de l’anneau hiatal, réalisant un espace fusiforme para œsophagien permettant la séparation des cavités, abdominale et thoracique ,et le glissement de l’œsophage au travers de l’hiatus lors des mouvements de déglutition.

1.2) Le méso – œsophage : fibreux fixant la face postérieure de l’œsophage abdominal au plan pré aortique et aux faces latérales des piliers du diaphragme. C’est un élément essentiel de fixité de cette région. 1.3) autres éléments : a) La faux de la coronaire stomachique et la formation cellulo-fibreuse qui l’entoure. b) Le ligament gastro-phrénique : amarre la grosse tubérosité et l’œsophage abdominal. Ces deux éléments continuent à droite et à gauche le méso-œsophage postérieur qu’elles renforcent. c) La pars condensa du petit épiploon d) les deux nerfs vagues

FIGURE1

Moyens de fixité de la jonction oesogastrique. 1. Méso-oesophage ; 2. ligament phrénicogastrique ; 3. artère gastrique gauche.

3


http://www.em-premium.com/module/displayarticle/article/280677/iconosup/fig1

. Figure 2. Anatomie de l’œsophage abdominal 1. Diaphragme 2. Membrane phréno-œsophagienne ; 3. Angle de His ; 4. Œsophage ; 5. Méso-œsophage

6. Aorte

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Figure 3 Anatomie de la région hiatale :

1 piliers diaphragmatiques

2 œsophage abdominal

3 diaphragme

4 pole supérieur de la rate.

5 lobe gauche du foie

5

2

5

4

1

3

1


Figure 4 : anatomie de la jonction oeso-gastrique

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2- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

Le mécanisme anti-reflux :

Il est complexe comprenant des éléments anatomiques dont le rôle est contesté, et des éléments physiologiques (sphincter inferieur de l’œsophage <<SIO>>, clairance de l’œsophage).

1-Eléments anatomiques :

a) Orifice hiatal : formé par les deux faisceaux du pilier droit du diaphragme. Lors des mouvements inspiratoires, de toux ou de poussée abdominale, la contraction du pilier droit tire l’œsophage vers le bas, en arrière et à droite obstruant sa lumière, favorisant la continence cardiale.

b) Angle de His : Implantation de l’œsophage dans l’estomac suivant un angle aigu en sifflet réalisant un système valvulaire d’occlusion du cardia en cas d’hyperpression gastrique.

c) Valvule de Gubaroff : valvule muqueuse correspondant à l’angle de His, forme une soupape au niveau de la jonction œsogastrique (JOG).

d) Fibres musculaires obliques : (d’Helvétius) qui augmentent l’obliquité œso- gastrique

Figure 5 : éléments anatomiques expliquant la continence cardiale

7 Thése : traitement laparoscopique du RGO Dr M.ELAIB 2011

2- Eléments physiologiques :

a- Sphincter inferieur de l’œsophage (SIO) : Le sphincter inférieur de l’œsophage, zone de haute pression de la jonction œsogastrique, n’a pas de substratum anatomique. Il s’agit d’un sphincter physiologique. Mis en évidence physiologiquement par manométrie. , Situé au niveau du bas œsophage entre l’estomac où règne une pression positive faible (7 mm Hg) et l’œsophage thoracique où règne une pression négative. Il représente une zone de haute pression (20 mm Hg). Cette pression haute maintient le SIO fermé au repos empêchant le RGO, si la pression gastrique augmente celle du SIO augmente aussi et lui reste supérieur. Le SIO se relâche lors de la déglutition sous l’action de l’onde péristaltique primitive permettant le passage dans le sens œsogastrique et se referme juste après. Le SIO a un mécanisme synchrone avec les ondes de déglutition, il mesure 4 cm de long et comprend deux parties :

• Abdominale : dans laquelle l’inspiration provoque une augmentation de pression et l’expiration une baisse de pression.

• Thoracique : dans laquelle les variations de pression avec la respiration sont inversées.

La limite entre ces deux parties s’appelle le point d’inversion. L’activité du SIO est sous le contrôle neuro-hormonal :

- Neurologique : les fibres cholinergiques des vagues. - Hormonale : La gastrine augmente la pression du SIO, la sécrétine et la

cholecystokinine la diminuent.

La baisse de pression sous l’effet des œstrogènes et de la progestérone expliqueraient au moins en partie le RGO lors de la grossesse.

b) La clairance de l’œsophage : Capacité de l’œsophage à se vider régulièrement évitant le contact prolongé du produit de reflux et ses effets nocifs.

c) Les deux autres éléments

Vidange gastrique normale ; le passage des aliments dans le duodénum entraîne une inhibition de la sécrétion acide et une augmentation du tonus du SIO.

La salive : lutte contre le reflux d’une part en évacuant le contenu acide de l’œsophage et d’autre part en protégeant la muqueuse œsophagienne par la neutralisation du contenu acide reflué.

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3-Etiologie – physiopathologie du RGO

A l’état physiologique, « normal », le contenu de l’estomac ((sécrétions gastriques et aliments)) ne remonte pas de l’estomac vers l’œsophage. Le bol alimentaire progresse dans l’œsophage grâce aux contractions du muscle œsophagien, pénètre dans l’estomac et ne peut refluer dans l’œsophage. Le sens unique, de l’œsophage vers l’estomac, l’absence de reflux, s’explique par la présence d’un sphincter dit « sphincter inférieur de l’œsophage » (SIO). Il n’a pas d’existence anatomique, c’est une zone située juste avant l’estomac dans laquelle règne une pression supérieure à celle du reste de l’œsophage et à celle de l’estomac. L’onde de contraction œsophagienne qui pousse le bol alimentaire abaisse cette pression, ouvrant le sphincter. La contraction passée le SIO retrouve son tonus élevé. Parmi les mécanismes responsables de ce SIO, de son bon fonctionnement, l’un des facteurs essentiel est la présence d’un segment suffisamment long d’œsophage dans l’abdomen. L’angle aigu constitué par la partie haute de l’estomac avec cet œsophage abdominal est, lui aussi, important. Selon la théorie de Hill la barrière anti-reflux est constituée par le sphincter œsophagien inférieur soumis aux pressions intra abdominales positives, et par une valve formant l’angle de His. Lors du remplissage de la grosse tubérosité il y a une augmentation de la pression intra gastrique, la valve venant se coller contre la paroi opposée de l’œsophage; l’angle de His est ainsi fermé et l’œsophage devient tangentiel à la paroi interne de l’estomac, ce qui évite le reflux. Le reflux anormal du contenu gastrique dans la lumière de l’œsophage est la conséquence d’un désordre moteur de l’ensemble du tube digestif proximal. L’élément principal de ce désordre moteur consiste en un dysfonctionnement du sphincter gastro-œsophagien qui est constitué des fibres musculaires de la jonction œsogastrique dont l’activité motrice est soumise aux contraintes des piliers du diaphragme et de la pression relativement positive régnant dans la cavité abdominale. Ce dysfonctionnement se caractérise par un nombre accru de relaxations transitoires et inappropriées de la musculature cardiale qui progressivement devient hypotonique et à un stade plus avancé, carrément atone. La tonicité du sphincter gastro-œsophagien est diminuée par un grand nombre de substances dont la caféine, l’alcool, la nicotine, la théophylline et la cortisone. Le reflux gastro-œsophagien est également favorisé par les troubles moteurs du corps de l’œsophage dont ils perturbent la vidange, les troubles moteurs de la paroi gastrique et une pression abdominale augmentée telle qu’on la rencontre en cas d’obésité. Les troubles moteurs de la paroi duodénale et du pylore favorisent quant à eux le reflux duodéno-gastrique augmentant ainsi la composante duodénale du contenu gastrique susceptible de refluer dans l’œsophage.

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FIGURE 6 Les facteurs impliqués dans la physiopathologie du reflux gastro-œsophagien. 1. Salive ; 2. Résistance de la muqueuse ; 3. Péristaltisme œsophagien ; 4. Barrière anti reflux (sphincter inférieur de l'œsophage et diaphragme) ; 5. Acide et pepsine ; 6. vidange gastrique ; 7. Reflux duodéno-gastro-œsophagien (bile).

3.1Barrière anti-reflux Dans le cas de la hernie hiatale, le sphincter est soumis aux pressions intra thoraciques négatives, la pression se relâchant et l’angle s’effaçant; la valve n’atteignant plus la paroi opposée de l’œsophage, n’est donc plus continente et le reflux devient possible. La chirurgie va se baser sur ce principe, essayant de reconstruire une barrière anti reflux visant à rétablir une pression suffisante dans le bas œsophage, recréant le sphincter et reformant un bon angle d’implantation œsogastrique. En fait les phénomènes sont plus complexes : bon nombre de hernies hiatales, mêmes volumineuses, ne sont pas cause de RGO notable ; et, à l’inverse, de simples malpositions, sans hernie hiatale, peuvent être associées à un RGO. Les causes de ces anomalies anatomiques sont parfois évidentes : congénitales, comme chez l’enfant, elles résultent d’une maturation incomplète de la région, ailleurs liées à une surcharge pondérale importante, augmentant la pression abdominale de façon chronique, favorisant ainsi RGO et hernie hiatale. Mais souvent, les causes ne sont pas retrouvées. 3.2Défaillance de la barrière anti reflux : Le tonus du SIO représente l'élément principal de la barrière anti reflux. Les patients souffrant de RGO ont en moyenne une pression de repos du SIO inférieure à celle des sujets sains, d'autant plus faible que la maladie est sévère.

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L'hypotonie du SIO est également un facteur pronostique majeur dans le RGO puisqu'elle est associée à un risque plus important de rechutes cliniques et endoscopiques. Cependant, la pression du SIO varie considérablement au cours du nycthémère et chez la majorité des patients le reflux est un phénomène intermittent qui survient lors de brèves chutes de la pression du SIO qui précède toujours les épisodes de reflux. Ainsi, il a été montré que les épisodes de reflux survenaient le plus souvent au cours de relaxations du SIO non provoquées par les déglutitions, appelées relaxations transitoires du SIO (RTSIO).Leur mécanisme fait intervenir un réflexe vago-vagal déclenché par la distension gastrique, ce qui explique que les RTSIO et les épisodes de reflux sont le plus souvent observés en période postprandiale. Les autres circonstances de survenue des épisodes de reflux sont représentées par l'augmentation de la pression abdominale (stress reflux) et les reflux dits spontanés à travers un SIO très hypotonique (free reflux).

Figure 7: Relaxation transitoire du SIO et de l’orifice musculaire du diaphragme

Certains prokinétiques induisent une légère augmentation de la pression de repos du SIO, mais leur efficacité est limitée. En revanche, les prokinétiques actuellement disponibles ne permettent pas de réduire le nombre de RTSIO et donc d'agir sur le principal mécanisme du reflux. Le développement de molécules actives sur les RTSIO constitue une voie de recherche importante ; en effet, de nombreuses molécules sont capables de réduire le nombre de RTSIO, mais leur utilisation pratique reste limitée par leur non-sélectivité et la survenue d'effets collatéraux indéniables.

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À côté du SIO, le diaphragme, et en particulier les fibres striées situées autour de la jonction œsogastrique, représente un élément important de la barrière anti reflux. Le pilier droit du diaphragme est en partie responsable de l'occlusion de la lumière œsophagienne, réalisant une zone de haute pression individualisable en manométrie chez les patients oesophagectomisés (dépourvus de SIO). Le diaphragme se comporte comme un « sphincter strié » puisque les études électromyographiques ont montré qu'il se relaxait lors des déglutitions et lors des RTSIO, et qu'il se contractait lors des augmentations de la pression intra-abdominale. Si l'existence de cet authentique « sphincter externe strié » semble incontestable, son rôle en pathologie est cependant loin d'être établi. Il est toutefois logique de penser qu'un dysfonctionnement du diaphragme tel qu'il peut survenir au cours de broncho-pneumopathies chroniques obstructives puisse favoriser l'apparition d'un reflux.

Figure 8: facteurs impliqués dans le reflux

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Selon la classification d’Akerlund il existe trois types de hernies hiatales :

- la hernie par glissement: qui représente 80 à 90% des hernies hiatales, et qui se caractérise par le glissement du cardia vers le haut jusque dans le médiastin, entraînant un effacement de l’angle de His et l’apparition d’un reflux; - la hernie par roulement: qui ne représente que 8% des cas, et qui se caractérise par le passage de la grosse tubérosité dans le thorax, suite au relâchement du ligament phréno-gastrique. Le cardia restant sur place, l’angle de His est conservé et il n’y a pas de symptômes de reflux. - les hernies mixtes ou brachyoesophage : qui représente uniquement 2% des cas et qui est caractérisé par une rétraction de l’œsophage résultant des lésions d’œsophagite provoquées par le RGO.

Figure 9: différentes types de hernies hiatales

FIGURE10 : Hernie hiatale par glissement.

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3.3Les conséquences du RGO Les secrétions acides de l’estomac de même que les liquides alcalins vont irriter la muqueuse œsophagienne entraînant l’apparition d’une œsophagite peptique, plus ou moins étendue en hauteur et en profondeur. Cette brûlure réitérée peut si elle est intense, retentir sur le muscle œsophagien, sous-jacent à la muqueuse, et même sur les tissus voisins. On observe ainsi des sténoses de l’œsophage, plus ou moins cicatricielles, et même des raccourcissements de l’œsophage, (brachyoesophage). Il arrive également que la ré-épithélialisation de la muqueuse œsophagienne aboutisse à la régénération d’une muqueuse anormale dite muqueuse de Barrett, ou encore endobrachyoesophage (EBO). Cet EBO a tendance à dégénérer en cancer dans environ 10% des cas après plusieurs années d’évolution. Ainsi Le RGO est lié à quatre mécanismes : • un déficit de la clearance œsophagienne augmentant le temps de contact entre le contenu gastrique et la muqueuse œsophagienne. • une vidange gastrique ralentie augmentant la pression intra gastrique et favorisant le reflux. • une hypersécrétion gastrique. • et une déficience de la barrière anti reflux.

Figure 11

Représentation schématique des voies nerveuses afférentes et efférentes impliquées dans la survenue des relaxations transitoires du sphincter inférieur de l'oesophage (SIO) (6). La stimulation d'afférences pharyngées (déglutitions incomplètes ?) et gastriques (distension) induit des signaux sensitifs intégrés dans le système nerveux central (2) (tronc cérébral). Ces afférences seraient stimulées par des neuropeptides comme la cholécystokinine (7) et la sérotonine (8). La boucle efférente implique le nerf vague (3) pour la relaxation du SIO et le nerf phrénique (4) pour l'inhibition de l'activité contractile du diaphragme (5). 1. Pharynx.



4-Clinique Un diagnostic de reflux gastro-œsophagien (RGO) fondé sur l'analyse des symptômes est souvent possible. Cependant, certains malades se plaignent de symptômes atypiques et non spécifiques qui peuvent même les orienter vers des consultations spécialisées non gastro-entérologiques. Il parait logique de discuter séparément ces deux groupes, ceux ayant une symptomatologie typique, et ceux à symptomatologie atypique. 4.1Symptomatologie typique

Chez de nombreux malades, l'expression clinique du RGO est suffisamment caractéristique pour permettre le diagnostic dès l'interrogatoire. Les symptômes considérés comme typiques du RGO sont le pyrosis et les régurgitations acides. En fait, des brûlures épigastriques et/ou rétro sternales, et des régurgitations acides sont présentes chez plus de la moitié des malades atteints de maladies liées au RGO, que celles-ci comportent des érosions œsophagiennes à l'endoscopie ou que celle-ci soit normale mais le reflux prouvé par une pH-métrie œsophagienne pathologique . Les mêmes symptômes peuvent être observés chez des malades dont l'endoscopie ne met pas en évidence d'érosions et dont l'exposition acide est quantitativement normale en pH-métrie, mais chez lesquels il existe une bonne corrélation entre les épisodes de reflux pH-métriques et les symptômes (syndrome de l'œsophage acido-sensible, ou de l'œsophage irritable) (6). Il convient toutefois de distinguer les symptômes spontanément signalés par le malade (symptômes principaux ou prédominants), de ceux détectés par un interrogatoire systématique. En général, le symptôme principal est celui qui gêne véritablement le malade, et constitue le motif de consultation. Le pyrosis ou la brûlure épigastrique constituent le symptôme prédominant chez environ la moitié des malades, alors que les régurgitations acides constituent plus rarement le symptôme dominant. C'est pour cette raison que la spécificité du pyrosis et des régurgitations acides, en tant que symptômes prédominants, est assez bonne (> 80 %), mais que leur sensibilité est nettement plus faible (40 % pour le pyrosis), voire même médiocre (5 % pour les régurgitations) . Près de 20 % des malades atteints de RGO ont une dysphagie, mais celle-ci ne représente le symptôme prédominant que dans moins de 5 % des cas. Une dysphagie impose de toute façon une endoscopie immédiate, car elle doit faire rechercher systématiquement un cancer œsophagien. Environ deux tiers des malades atteints de RGO se plaignent de mal tolérer certains aliments ; cependant, cette intolérance alimentaire est très variable (4). Les aliments le plus souvent incriminés sont le café, les jus de fruits, les boissons alcoolisées (30 à 35 %), le chocolat et les aliments gras (15 à20 % des cas).

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Enfin, le RGO, ou du moins ses symptômes, peuvent être provoqués ou aggravés par certaines positions comme l'ante flexion ou le décubitus ; ceci s'observe chez 30 à 50 %des malades(7). Les Symptômes d'alarme sont l'amaigrissement, la dysphagie, l'hémorragie digestive et l'anémie. Ils font craindre une forme sévère ou compliquée de RGO ou une autre affection, en particulier néoplasique et imposent donc une endoscopie digestive haute

4.2 Symptomatologie atypique -Manifestations cardiaques : Douleurs thoraciques pseudo angineuses (DTPA) d'origine œsophagienne. De très nombreuses études ont montré que, dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec coronarographie normale était liée à une pathologie œsophagienne. Le RGO peut provoquer une douleur simulant en tout point celle de L’ischémie myocardique.

-Maladies respiratoires : Asthme, Toux chronique persistante, Broncho-pneumopathies aigues, brûlures Broncho-pneumopathies chroniques. . Certaines études montrent que le reflux est la cause la plus fréquente des douleurs thoraciques d'origine extracardiaques (8).

-Manifestations ORL : Paresthésie pharyngée ; Fausses angines, enrouement de la voix, otalgies, Brûlures pharyngées.

En résumé les symptômes cliniques sont représentés par : - Des signes digestifs :

* Le pyrosis : brûlure épigastrique à irradiation ascendante rétro sternale survenant en postprandial, favorisée par le décubitus et l’antéflexion

*les régurgitations acides. *D’autres signes digestifs peuvent également révéler le RGO : éructations, hoquet,

hyper-salivation, hémorragie digestive haute .Une dysphagie progressive doit faire évoquer une sténose œsophagienne.

- Des signes extra digestifs peuvent également être retrouvés : *douleurs thoraciques pseudo angineuses, *signes ORL (fausse angine à répétition, laryngite, aphonie paroxystique, pharyngite,

otalgie), *signes broncho-pulmonaires (Trachéite, toux, dyspnée nocturne asthmatiforme)

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4.3 Helicobacter pylori (HP ) et RGO

Les relations entre l'infection par Helicobacter pylori et le RGO sont à l'origine de nombreuses controverses. L'infection à H. pylori n'est pas plus fréquente au cours du RGO, sa prévalence semblant même diminuée dans certaines études, ce qui suggère que la bactérie pourrait jouer un rôle protecteur, empêchant le développement de symptômes ou d'une œsophagite. Cette hypothèse a été confortée par la constatation d'une incidence accrue d'œsophagite après éradication de la bactérie chez des ulcéreux [9], bien que des résultats contradictoires aient été rapportés. Cette observation pourrait s'expliquer par la restauration d'une sécrétion acide gastrique normale après éradication de la bactérie chez les patients qui avaient une gastrite fundique. Plusieurs études ont montré que l'éradication de H. pylori n'avait aucune influence sur les symptômes chez les patients présentant un RGO [10]. En revanche, l'infection par H. pylori est susceptible d'interférer avec le traitement médical car elle augmente l'impact pharmacologique des traitements anti sécrétoires, le pH gastrique sous traitement ayant tendance à diminuer après éradication [11]. Ainsi, une étude a rapporté que le soulagement symptomatique et la cicatrisation des lésions sous IPP étaient plus rapides en cas d'infection par H. pylori, mais la pertinence clinique de ces résultats est loin d'être évidente en pratique [12]. Quoi qu'il en soit, la révision des conclusions de la conférence de consensus française consacrée à H. pylori a considéré que « dans l'état actuel des connaissances, la recherche et l'éradication de H. pylori dans le seul but d'améliorer un RGO symptomatique, compliqué ou non, ne sont pas justifiées » [13]. Les IPP pourraient favoriser le développement de lésions de gastrite atrophique, facteur de risque d'adénocarcinome gastrique à long terme, surtout en cas d'infection par H. pylori [14]. Bien que des résultats contradictoires aient été rapportés [15], certains auteurs préconisent donc une éradication systématique de la bactérie avant d'entreprendre un traitement au long cours par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), mais cette attitude ne peut actuellement être recommandée de façon systématique et des travaux ultérieurs sont nécessaires pour en évaluer le bien-fondé. Néanmoins, il faut garder à l'esprit que l'infection par H. pylori est un facteur important de la carcinogenèse gastrique. Récemment, un polymorphisme génétique de l'interleukine 1, cytokine dotée d'un effet anti sécrétoire gastrique puissant sécrétée en grande quantité en cas d'infection par H. pylori a été démontré [16]. Certains génotypes sont ainsi associés à un risque accru d'hypochlorhydrie et de cancer gastrique. Ceci pourrait justifier l'éradication de H. pylori chez les sujets jeunes ou ayant des antécédents familiaux de cancer gastrique.

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http://www.em-consulte.com/article/20169/resultatrecherche/11%23bib33








4.4 Endobrachyoesophage

L’endobrachyœsophage (EBO) correspond au remplacement de la muqueuse épidermoïde normale du bas œsophage par une muqueuse de type glandulaire (columnar lined esophagus pour les Anglo-Saxons). Il s’agit d’une anomalie acquise secondaire à un reflux gastro-œsophagien (RGO) pathologique de composante acide et/ou biliaire. La présence de lésions d’EBO avec métaplasie intestinale (MI ou muqueuse intestinale « spécialisée » ; Barrett’s esophagus pour les anglo-saxons) correspond à une lésion précancéreuse avec un potentiel de dégénérescence en adénocarcinome (ADK) de l’œsophage selon une séquence métaplasie, dysplasie de grade croissant,ADK. En cas d'EBO, les patients sont exposés au risque de développer un adénocarcinome dont l'incidence annuelle varie selon les études entre 0,5 % et 2 %, ce qui correspond à un risque environ 30 à 40 fois supérieur à celui de la population générale. Ce risque justifie une surveillance endoscopique et histologique régulière, mais le bien-fondé et les modalités de cette surveillance dépendent beaucoup de l'état général du patient. Les objectifs du traitement de l'œsophage de Barrett sont donc de supprimer les symptômes de reflux et les lésions d'œsophagite associées, d'obtenir la régression de la muqueuse de Barrett afin de supprimer ou de réduire le risque de dégénérescence, de traiter de manière curative une éventuelle transformation néoplasique et d'empêcher la récidive après traitement. L'objectif de soulagement des symptômes de reflux en cas d'EBO rejoint celui du traitement du RGO et de l'œsophagite en général. Le reflux étant en général sévère, de fortes doses anti sécrétoires sont souvent nécessaires pour contrôler les symptômes. En revanche, un traitement médical isolé n'est pas justifié si l'EBO est asymptomatique, sauf dans le cas où les biopsies mettent en évidence une dysplasie de bas grade qui peut régresser après quelques semaines de traitement. Ce sont les autres objectifs thérapeutiques, dirigés vers la métaplasie elle-même et son risque de dégénérescence, qui font la spécificité du traitement de l'EBO. Il est maintenant largement établi que, si l'on excepte quelques cas , le seul traitement du reflux est insuffisant pour permettre une régression complète de la muqueuse métaplasique, que le traitement soit chirurgical ou médical en utilisant des IPP sur des périodes très prolongées . Les traitements endoscopiques par photocoagulation laser ou électrocoagulation au plasma argon voire photochimiothérapie, en association avec les IPP, permettent la destruction de la muqueuse métaplasique, suivie dans les meilleurs cas par la réapparition d'une muqueuse malpighienne. Le risque de dégénérescence de ces îlots existe, même s'il est probablement faible. Très récemment, une technique de destruction de la muqueuse métaplasique par application d'une sonde de radiofréquence a donné des résultats très prometteurs qui méritent d'être confirmés ( 17).

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5-Explorations pour RGO

En présence de symptômes spécifiques, le reflux gastro- œsophagien (RGO) peut être confirmé par la mise en évidence de lésions caractéristiques d'œsophagite et, si celles-ci sont absentes, par la démonstration d'un RGO acide pathologique à la pH-métrie œsophagienne.

Quel est dès lors l'intérêt de réaliser d'autres examens à visée diagnostique ? Trois circonstances nous paraissent à distinguer :

Tout d'abord il arrive que l'endoscopie et la pH-métrie ne puissent être réalisées chez des malades refusant de subir ces examens invasifs ou dans l'incapacité de les subir.

Par ailleurs, si l'endoscopie est négative, la pH-métrie peut être aussi négative car sa sensibilité n'est pas de 100 % .

C'est pourquoi le recours à d'autres méthodes diagnostiques, qui démontrent un RGO pathologique ou révèlent des facteurs le favorisant, est utile pour exclure des troubles purement fonctionnels.

Enfin, si le RGO est confirmé par l'endoscopie ou la pH-métrie, il est intéressant de mettre en évidence dans les cas graves des facteurs physiopathologiques qui peuvent jouer un rôle important dans la perpétuation ,l'évolution et les complications de la maladie, et dont il faut tenir compte pour la stratégie thérapeutique à long terme.

5.1 Fibroscopie OesoGastroDuodenale : Elle permet d’explorer la muqueuse du bas œsophage et décrire les lésions retrouvées pour classer les œsophagites. Elle visualise l’œsophagite peptique, des anomalies associées (hernie hiatale, ulcère gastroduodénal) ou des complications (ulcère œsophagien, endobrachyoesophage, sténose ou cancer). Elle permet de réaliser des biopsies. Les œsophagites peuvent être classées selon : 5.1.1 La classification de Savary-Miller -stade I : macules erythemato-exsudatives non confluentes. -stadeII : lesions erosives et exsudatives confluentes non circonferencielles. -stade III : lesions erosives et exsudatives circonferencielles avec infiltration Parietale . -stade IV : presence d’une lesion chronique (ulcére ; stenose ; metaplasie de BARRETT <<EBO>> ).

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5.1.2 La classification de Los Angeles Grade A : une ( ou plusieurs) <<rupture muqueuse>> de moins de 5mm de Long. qui ne s’etend pas entre deux sommets de deux plis muqueux Grade B : une ( ou plusieurs ) <<rupture muqueuse>> de plus de 5mm de long. Qui ne s’etend pas entre deux sommets de deux plis muqueux . Grade C : une ( ou plusieurs ) ) <<rupture muqueuse>> s’etendant de façon continue entre l’extremité de deux ou plusieurs plis muqueux mais qui ne depassent pas 75% de la circonference . Grade D : : une ( ou plusieurs ) ) <<rupture muqueuse>> s’etendant de façon

continue entre l’extremité de deux ou plusieurs plis muqueux touchant au moins 75% de la circonference .

Œsophagite grave Ulcération œsophagite œsophage de Barrett

Figure 12 : differents stades d’oesophagite 5.2 Transit oesogastroduodenal ( TOGD )

Le transit permet de retrouver une hernie hiatale qui serait à l’origine du RGO et découvre aussi le reflux gastro-œsophagien. L'exploration radiologique œsogastroduodénale peut être utile en cas de sténose peptique ou pour juger de la possibilité d'abaissement du cardia. Cet examen permet d'apprécier les complications éventuelles au niveau du montage anti reflux en cas de décision de ré-intervention pour récidive du reflux ou complication (dysphagie).

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5.3 PH-métrie œsophagienne

La pH-métrie consiste à mesurer les variations du pH dans l'œsophage distal et à quantifier les reflux acides d'origine gastrique durant 24 heures, en ambulatoire. Cet examen est considéré par certains auteurs comme la méthode de référence pour le diagnostic positif du RGO.

La pH-métrie permet d'établir une relation temporelle entre le symptôme et l'épisode de reflux acide. Dans une utilisation diagnostique habituelle, il est recommandé d'interrompre les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 8 jours avant l'enregistrement, les anti-H2 48 heures avant, et les prokinétiques 12 heures avant.

La pH-métrie a des indications privilégiées

• Les symptômes atypiques digestifs (épigastralgies, nausées) ou extradigestifs essentiellement ORL, broncho respiratoires, thoraciques à type de douleurs angineuses sans anomalie cardiaque décelable.

• L'exploration préopératoire d'un RGO invalidant ou compliqué d'une œsophagite rebelle à la thérapeutique.

• Le contrôle postopératoire en cas de récidive des symptômes.

Figure 13 : PH-métrie : enregistrement

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5.4 SCINTIGRAPHIE GASTRO-OESOPHAGIENNE

Cette méthode d'exploration du RGO a été introduite par Fisher et al. (18). Après instillation dans l'estomac par sonde ou per os de 300 ml d'une solution physiologique contenant un sulfocolloïde marqué au 99mTechnetium, le malade est placé en décubitus dorsal et la radioactivité enregistrée est calculée par gamma caméra dans plusieurs aires d'intérêt (gastrique, œsophagienne, et« background »). L'index de RGO (« GE reflux index ») est défini comme le rapport entre la quantité de radioactivité de l'aire œsophagienne moins le« background » et la quantité de radioactivité mesurée initialement dans l'aire gastrique. Actuellement, la méthode consiste à administrer le sulfocolloïde marqué au 99mTechnetium dans une petite quantité d'eau et de jus d'orange, de300 ml d'eau non marquée pour faire disparaître de l'œsophage toute radioactivité résiduelle. La durée des enregistrements à la gamma caméra est de 20 à 50 minutes(19). Le transit œsophagien du colloïde technétié peut également être mesuré de façon à évaluer la clairance œsophagienne. Après deux ingestions d'un bolus de10 ml à 30 secondes d'intervalle en décubitus dorsal, pour mesurer le transit œsophagien, 250 ml d'eau sont ingérés et le RGO quantifié à la gamma-caméra après compression extra-abdominale à l'aide d'une sangle exerçant une pression de70 mm Hg (20).

Cette méthode isotopique a plusieurs avantages : elle est semi-quantitative, appréciant indirectement le volume du reflux, qu'il soit acide ou non (bile). Elle est non invasive, d'où son succès chez les nourrissons et les enfants .Cependant, sa sensibilité initiale de 90 % (18), ne s'est pas confirmée ultérieurement (21, 22). Dans l'étude de Kjellen et al. (16) mentionnée plus haut et portant sur 112 malades, la sensibilité pour détecter le RGO après compression abdominale en se référant aux résultats de la pH-métrie de 24 heures est de 64 %, et la spécificité de 76 %. En cas d'œsophagite démontrée par endoscopie, la sensibilité est de 52 % pour les stades I et II de Savary-Miller, et de 93 % pour les stades III et IV. Une très faible minorité de malades (4 %) ont une clairance isotopique pathologique. Dans une autre étude, en se référant à la pH-métrie, la sensibilité de la scintigraphie est de 36 %, et de 50 % en se référant à la présence de lésions d'œsophagite en endoscopie (29).

Cette insuffisance de sensibilité de la méthode, par rapport à la pH-métrie, a été attribuée au fait que la durée du test est relativement courte pour un RGO intermittent (21). De plus, il n'est pas possible d'établir une relation entre symptômes et RGO comme en pH-métrie de longue durée. Des causes d'erreur liées à la morphologie du malade sont possibles (19). Vu sa spécificité (23), la méthode aurait un certain intérêt, notamment dans les cas où endoscopie et pH-métrie sont négatives, et pour mettre en évidence une inhalation éventuelle de l'isotope dans l'arbre trachéo-bronchique (21, 19).

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5.5 MANOMÉTRIE OESOPHAGIENNE

Les méthodes de mesure des pressions de repos de l'œsophage ainsi que des contractions et relaxations après déglutition d'eau ont beaucoup progressé, et elles évoluent vers une application chez les malades ambulatoires dans le cadre de recherches physiopathologiques approfondies. Cependant, la manométrie stationnaire reste la méthode la plus utile en clinique (20).

• Manométrie stationnaire.

La mesure de la pression de repos du SIO chez le malade à jeun n'a pas d'intérêt diagnostique d'après la revue des nombreuses études réalisées dans le RGO (21-19, 25). Si l'on compare des malades avec RGO de sévérité variable à des sujets témoins, on note généralement un grand chevauchement des valeurs (26). Dès lors, la sensibilité de la méthode est assez faible, de l'ordre de 25 à 50 % (25), ainsi que sa spécificité. Une étude (27) a confirmé l'absence de corrélation entre pression de repos du SIO et gravité des symptômes, importance du RGO à la pH-métrie et degré d'œsophagite. En fait, la pression de repos du SIO varie beaucoup pendant le nycthémère ; elle s'élève en position couchée, diminue en période postprandiale et peut être influencée par la phase III et la phase II des complexes moteurs migrants (20). Toutefois, une hypotonie très marquée du SIO (< 6mm Hg) a une valeur pronostique car elle est habituellement associée à une évolution défavorable du RGO (25). Stein et al. (29) ont observé que les malades avec sphincter déficient (moins de 6 mm Hg, ou une longueur de moins de 2 cm, ou moins de1 cm en sous-hiatal) ont plus fréquemment une complication du RGO, les pourcentages étant respectivement de 65 % en cas d'œsophagite, 89 % en cas de sténose et93 % en cas d'endobrachyoesophage (EBO).

L'application d'une nouvelle méthode d'évaluation du SIO par étude tridimensionnelle vectorielle n'augmente que faiblement la sensibilité chez ces malades (30). Récemment, Constantini et al. (31) ont observé que chez des malades avec SIO déficient, un traitement chirurgical ou un traitement médical continu sont bénéfiques, alors que le traitement médical peut être interrompu chez environ la moitié des malades avec SIO non déficient.

Une dysfonction péristaltique, caractérisée par une réduction de la proportion d'ondes péristaltiques et/ou une réduction de l'amplitude de plus de la moitié des contractions du corps œsophagien distal en dessous de 27 mm Hg, a été observée à la manométrie stationnaire dans une série de cas d’œsophagite ; sa fréquence augmente avec la gravité de l'œsophagite, atteignant48 % dans le groupe des œsophagites graves (26). L'origine de cette dysfonction, qui serait primitive ou secondaire aux lésions d'œsophagite, reste controversée. Dans une revue de la littérature, certaines données plaident pour une réduction des anomalies motrices lorsque la cicatrisation de l'œsophagite est maintenue (32).

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La recherche de cette dysfonction est préconisée avant d'envisager une chirurgie anti reflux consistant en la confection d'un manchon de fundoplicature complet de 360° ou opération de Nissen (25, 33, 34). D'après ces auteurs, ce type d'opération serait contre-indiqué en cas de dysfonction péristaltique, qui risquerait de favoriser l'apparition d'une dysphagie. Cependant, deux études prospectives (35, 36) ont montré qu'une dysphagie grave n'apparaît pas nécessairement après opération selon Nissen chez les malades ayant une dysfonction péristaltique. Dans la première étude prospective portant sur 126 malades ayant subi une fundoplication de Nissen, de type « floppy » (section des vaisseaux courts, manchon court de 2à 3 cm, peu serré), les mauvais résultats (stades de Visick 3 et 4) ne sont pas plus fréquents chez les 14 malades avec motricité anormale du corps œsophagien. Dans une étude prospective plus récente portant sur 345 malades ayant subi une opération de Nissen, 31 ont une dysfonction péristaltique sur manométrie préopératoire. Une amélioration du péristaltisme a été observée à la manométrie postopératoire chez 78 % de ces malades, ainsi qu'une réduction de la fréquence et de l'intensité de la dysphagie. Mais il faut remarquer que la manométrie peut parfois révéler des troubles moteurs primaires de type achalasie ou spasmes diffus, ou des troubles moteurs secondaires de type sclérodermie. Dans ces cas, bien définis, ainsi que dans des cas extrêmes d'apéristaltisme associé au reflux, il est recommandé de rester prudent en évitant de proposer une opération de type Nissen (34). Dans les cas d'œsophagite sévère avec dysfonction péristaltique, un traitement médical continu par IPP pendant 3 à 6 mois peut faire régresser les anomalies motrices (37).

• Manométrie ambulatoire.

Cette méthode, combinée à la pH-métrie, est surtout indiquée pour le diagnostic de douleurs d'origine œsophagienne, et non dans le bilan du RGO. Toutefois, elle se perfectionne progressivement, notamment par l'adjonction de signaux de déglutition et de la mesure continue de la pression du SIO à l'aide d'un manchon de Dent (38), ce qui permet d'objectiver les relaxations transitoires du SIO, non liées aux déglutitions. Ces relaxations transitoires, postprandiales, jouent un rôle important dans la pathogénie multifactorielle du RGO (39).

5.6 ÉVALUATION DU REFLUX DUODÉNO-GASTRO-OESOPHAGIEN Le reflux biliopancréatique pourrait à lui seul provoquer des lésions et des symptômes de RGO, comme cela a été observé dans certains cas après gastrectomie totale (40) ou en cas d'anémie pernicieuse (41). Le composant biliopancréatique présent dans le liquide gastrique qui reflue vers l'œsophage est potentiellement nocif à certaines concentrations, comme le suggèrent les études expérimentales revues par Vaezi et al. (42)

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D'après des expériences in vitro, les sels biliaires conjugués à la taurine ainsi que la lysolécithine pourraient provoquer des lésions de la muqueuse œsophagienne à pH 2, et les acides biliaires déconjugués seraient caustiques à pH 7. La trypsine peut également provoquer des lésions à pH 7.

Enfin, il existe une synergie entre l'acide chlorhydrique, la pepsine, les acides biliaires et la trypsine dans leur rôle caustique vis-à-vis de la muqueuse œsophagienne in vitro.

Les études chez l'homme ont progressé depuis qu'il est possible d'évaluer indirectement la présence de bile dans l'estomac et l'œsophage, à l'aide de la bilimétrie.

5.7 La Bilimétrie Elle consiste à mesurer la concentration de bilirubine intra-gastrique et intra-œsophagienne en fonction du temps, à l'aide d'une sonde fibro-optique miniaturisée connectée à un spectrophotomètre (Bilitec 2000, Synectics, Stockholm). La validation initiale de cette méthode (43) a été confirmée par Vaezi et al. (44), qui ont observé une bonne corrélation entre les concentrations d'acides biliaires dans le liquide duodénogastrique aspiré et les mesures de bilimétrie. A l'aide de cette méthode couplée à la pH-métrie classique, Champion et al. (45) ont montré que par rapport à des sujets témoins, il existe une augmentation du reflux duodéno-gastro-œsophagien, associé à un RGO acide excessif, chez les malades avec œsophagite, et que dans un groupe de malades avec EBO, l'exposition de l'œsophage au reflux contenant de l'acide et du liquide duodénal (bile) est plus importante encore.

Ils ont aussi observé que l'administration d'oméprazole réduit aussi bien le reflux acide que le reflux d'origine duodénale, peut-être en raison de la réduction du volume gastrique. Enfin, ils ont montré une bonne corrélation entre les temps d'exposition au reflux acide et les mesures bilimétriques chez les malades souffrant d'œsophagite et d'EBO, mais l'absence de corrélation entre un pH > 7 et les concentrations de bile mesurées par bilimétrie. Dès lors, la notion de reflux alcalin n'a pas de base rationnelle.

La synergie entre reflux anormal d'acide et de liquide duodénal dans la genèse des lésions d'œsophagite a été confirmée par l'étude de Sears et al. (46) chez 13 malades, après gastrectomie subtotale pour ulcère duodénal. La bilimétrie montre un reflux œsophagien de liquide duodénal chez 77 %des malades. Mais seuls les patients avec un RGO acide pathologique démontré par pH-métrie présentent des lésions d'œsophagite à l'endoscopie.

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Quel est l'impact de cette nouvelle technique de mesure de reflux duodéno-gastro-œsophagien en pratique courante ? Elle n'a pas actuellement d'intérêt majeur pour le diagnostic et le traitement du RGO. Le traitement médical par IPP réduit les deux types de reflux. La chirurgie anti reflux réduit le reflux acide et vraisemblablement aussi le reflux duodéno-gastro-œsophagien, bien qu'aucune donnée ne le confirme. Une intervention d'exclusion du reflux biliaire (Roux-en-Y, « Switch » duodénal) ne nous paraît pas justifiée actuellement, sauf dans certains cas après chirurgie gastrique.

5.8 Impédancemétrie œsophagienne

Technique nouvelle développée en particulier par l'équipe de Louvain, la mesure de l'impédance électrique endoluminale au moyen d'une sonde œsophagienne permet de détecter la progression d'un bolus dans un organe creux. Cette méthode permet de détecter des reflux gazeux ou liquidiens non acides dans les sens antérograde et rétrograde, avec augmentation de l'impédance en cas de flux aérique et diminution en cas de flux liquidien. Combinée à la pH-métrie œsophagienne sur 24 heures, elle permet de différencier les reflux acides des autres reflux. (47)

Son intérêt réside dans une meilleure compréhension de la pathogénie du RGO. À terme, elle pourrait trouver sa place dans l'évaluation du reflux résistant au traitement anti sécrétoire et chez les patients présentant des manifestations atypiques du RGO afin de différencier les caractéristiques de leur reflux.

Figure 14.

Cathéter de pH-impédancemétrie comprenant au moins deux électrodes de pH en antimoine et six paires d'électrodes d'impédance. 1. pH oesophagien ; 2. pH gastrique.



6- Traitement médical

Le traitement médical modifie la composition du liquide gastrique sans empêcher ni le reflux de celui-ci dans l’œsophage ni le développement éventuel d’un œsophage de Barrett. Il fait appel aux médications - qui augmentent le tonus du SIO tel que le métoclopramide, La dompéridone et le cisapride. - qui diminuent l’agressivité du liquide gastrique tel que les Antiacides, les alginates, le sucralfate, l’anti-H2 et les Inhibiteurs de la pompe à proton. - Antiacides, Pansements gastro-intestinaux : alginate de Na, Hydroxyde d’Al colloïdal, bicarbonate de Na, hydroxydes d’Al et Mg… - Anti-H2 : cimétidine, ranitidine, famotidine, nazitidine.

- Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : oméprazole, pantoprazole...

Le traitement médical est toujours prescrit en première intention, et la supériorité des inhibiteurs de la pompe à protons sur les autres catégories médicamenteuses est bien établie. L'efficacité du traitement d'attaque par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est supérieure à 95 % (48). Cependant, la rechute symptomatique après traitement d'attaque est habituelle, justifiant un traitement d'entretien qui s'imposera parfois durant plusieurs années.

La principale question concernant l'utilisation prolongée des IPP ne porte pas sur leur efficacité mais sur leur sécurité d'emploi. L'hypochlorhydrie entraîne une hypergastrinémie qui est responsable d'une prolifération accrue de cellules endocrines gastriques, mais le risque de néoplasie endocrine semble extrêmement faible si tant est qu'il existe en pratique. La proportion de patients ayant une gastrinémie très élevée (plus de dix fois la normale) sous IPP ne dépasse pas 5 % à 10 % et ne justifie pas une surveillance systématique. Enfin, l'hypochlorhydrie induite par les traitements antisécrétoires prolongés, et donc particulièrement par les IPP, augmente sans doute le risque d'infections intestinales, notamment chez l'enfant ou dans des populations à risque (par exemple pour Clostridium difficile). Une diminution de l'absorption calcique a été invoquée pour expliquer un risque accru de fractures du col du fémur ou des tassements vertébraux ; en fait, ces données sont controversées et la réalité du risque n'est pas formellement établie (49) L’interaction des IPP avec le clopidogrel sur le cytochrome CYP2C19 a également fait craindre que l'association de ces traitements expose à un risque accru d'accident vasculaire chez des patients à risque (50).

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Malgré l'efficacité des IPP, le traitement médical, lorsqu'il doit être poursuivi au long cours, pose encore quelques problèmes.

• l'observance et l'acceptabilité à long terme sont imparfaites • la biodisponibilité de certaines molécules est variable suivant les individus et au

cours du nycthémère • les traitements d'entretien ne semblent pleinement efficaces que s'ils sont pris de

façon continue et à pleine dose . • du fait de ce dernier point, le coût des traitements d'entretien par IPP est important.

Arbre décisionnel. Stratégie de prise en charge à long terme d'un patient présentant des signes typiques ou atypiques de reflux gastro-œsophagien.

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7-Le traitement chirurgical Le reflux gastro- œsophagien (RGO) représente un problème de santé publique en raison de sa prévalence élevée, de son évolution chronique et du recours fréquent à un traitement.

Si le traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO) et de l’œsophagite peptique est habituellement médical, dans certaines situations l’indication chirurgicale doit être envisagée. Celle-ci sera basée sur les données cliniques, étayées par un certain nombre d’examens complémentaires mais également en tenant compte de la réponse au traitement médical. En effet si la réponse au traitement médical est positive elle le sera certainement pour la chirurgie. Le traitement chirurgical est la principale solution de remplacement au traitement médical continu dans la prise en charge au long cours du reflux gastro-œsophagien . Il a pour objectif de reconstituer une barrière antireflux en créant une valve antireflux par fundoplicature totale ou partielle de l’œsophage et en abaissant l’oesophage terminal en position intra-abdominale . C’est le seul traitement susceptible d’agir sur l’histoire naturelle du RGO. Les premières publications sur la chirurgie laparoscopique dans cette indication remontent à 1991(51). La faisabilité de la cure de RGO par laparoscopie a été démontrée par de nombreux travaux (52 55) avec une durée moyenne d’intervention de 187 min [extrêmes de 11 à 455 min]. Les principales complications sont la dysphagie et le gas bloat syndrome . Les deux principales causes de réintervention sont les récidives de RGO et la dysphagie invalidante due à une valve trop serrée . Parmi les nombreuses techniques qui ont été décrites, il convient de retenir celles qui sont les plus couramment utilisées, en tenant compte à la fois de leur efficacité sur le RGO et de leur faible morbidité ; c’est ainsi que sont principalement retenus les procédés valvulaires ou fundoplicatures. Ces derniers consistent à réaliser, à l’aide de la grosse tubérosité gastrique, une valve péri-œsophagienne complète (36O°), dénommée technique de Nissen ou de Nissen Rossetti, selon que seront sectionnés ou non quelques vaisseaux courts de la grande courbure gastrique, ou technique de Toupet qui consiste à faire une valve partielle entourant le bas-œsophage sur 180°ou 270° Les procédés de fundoplicature, qui représentent l'alternative chirurgicale au traitement médical prolongé, ont connu un grand développement avec l'essor de la laparoscopie. la chirurgie laparoscopique du RGO permet d'obtenir d'excellents résultats cliniques dans 70 % à 90 % des cas dans les séries provenant des centres experts. Néanmoins, les résultats issus des études menées en communauté avec une évaluation indépendante sont beaucoup moins favorables. Dans une étude française, moins de deux tiers des patients avaient un résultat satisfaisant en moyenne 4 ans après la chirurgie, et environ un tiers des patients continuaient de consommer des IPP (56)

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HISTORIQUE COELIO--RGO

Dans les années 1950 à 1970, la mise au point de techniques correctrices du RGO a eu des résultats imparfaits.

Depuis la description en 1951 par Allison de la première technique d'intervention « fonctionnelle » du RGO, de nombreuses techniques ont été mises au point dès les années 1950 et modifiées au fur et à mesure de leurs évaluations. La meilleure connaissance de la physiopathologie, grâce aux développements des explorations fonctionnelles de l'œsophage, a permis une évolution plus objective des résultats de ces interventions.

la compréhension de la physiopathologie a fait que deux procèdés dominent actuellement, la fundoplicature totale et partielle.

TOUPET a présenté son travail devant l’académie française de chirurgie en mars 1963. de nombreuses publications ont tenté d’en souligner les avantages.

La chirurgie antireflux par voie laparoscopique est apparue au début des années 1990 . si elle a révolutionné la méthode de l’abord chirurgical, elle a gardé les techniques de la chirurgie ouverte qui avaient fait leurs preuves :

Celle de TOUPET et celle de NISSEN (première intervention de Nissen par voie coelioscopique a été realisé en 1992 par GUY –BERNARD CADIERE).

Le bénéfice de l’abord coelioscopique se mesure :

en moins de douleurs post-opératoires . moins de perturbations physiologiques . moins de morbidité . une mortalité postopératoire très faible (0,1% à 0,8% dans les séries publiées). ce qui donne l’avantage de la chirurgie atraumatique ((Minimal invasive

surgery)).

Actuellement, la plupart des fundoplicatures sont réalisées par cette voie d'abord, les modalités chirurgicales étant bien codifiées et de nombreuses études faisant état d'une efficacité comparable à celle de la laparotomie, avec les avantages reconnus de la chirurgie laparoscopique.

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La voie laparoscopique est maintenant considérée comme la voie de référence pour le traitement du RGO. L'absence de corrélation entre symptômes et lésions endoscopiques, le retentissement des symptômes sur la qualité de vie, la progression possible du RGO sans œsophagite vers le RGO avec œsophagite. L’absence de facteurs de risque véri- tablement démontrés de cette progression justifient la prise en charge thérapeutique la plus efficace possible du symptôme.

Ce principe est d'autant plus important que l'individualisation du RGO sans œsophagite conduit le médecin à traiter jusqu'à 60 % de sujets n'ayant pas de lésion œsophagienne.

La vérification de l'existence d'une œsophagite n'a d'intérêt que pour fixer le pronostic à long terme de l'affection, car cette dernière sous-tend l'évolution vers les complications (sténose ; EBO), le passage à la chronicité avec la récidive de la maladie.

Le traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO) fait appel actuellement à un arsenal thérapeutique médico-chirurgical varié.

La décision thérapeutique doit être le fait d'une discussion dans laquelle va intervenir :

• La gêne fonctionnelle ; • l'importance des conséquences du RGO (œsophagite et ses complications,

pathologie ORL, pathologie pulmonaire ou cardiaque) • les limites du traitement médical (échecs, récidives après arrêt) • le contexte clinique (âge, pathologie associée).

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7.1Les principales techniques chirurgicales validées en chirurgie coelioscopique

7.1.1 INTERVENTION DE HILL : cardiopexie posterieure ( le principe est de maintenir l’œsophage en intra-abdominal )

1-rapprochement des piliers du diaphragme

2-Fixation des feuillets ant. et post. de la petite courbure au ligament arqué

FIGURE 15

A. Passage des points entre les bords antérieur et postérieur de la petite courbure gastrique et le ligament arqué du diaphragme.

FIGURE 16

. B. Aspect final. Points serrés entre la petite courbure gastrique et le ligament arqué.

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7.1.2 INTERVENTION DE TOUPET :

Fundoplicature postérieure (partielle) de 180° ou de 270° 1-Fermeture des piliers du diaphragme 2-Fixation de la valve aux piliers 3-Fixation de la valve aux bords droit et gauche de l’œsophage

FIGURE 17

A. Fundoplicature postérieure de 180°. La valve est fixée en arrière aux piliers du diaphragme et latéralement sur les deux bords droit et gauche de l’œsophage.

FIGURE 18

B. Fundoplicature postérieure de 270°. La valve est fixée en arrière aux piliers du diaphragme Latéralement, l’adossement entre l’œsophage et le bord droit de la valve tubérositaire est réalisé en deux plans superposés.

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7.1.3 INTERVENTION DE NISSEN :

Intervention de Nissen et ses variantes Comme toutes les interventions antireflux, elle commence par une dissection de l’œsophage abdominal, mis sur lacs et libéré sur 5 à 8 cm, et un rapprochement des piliers du diaphragme en arrière de l’œsophage. La dissection de l’œsophage et de la partie supérieure de la grosse tubérosité doit être suffisante pour autoriser sans difficulté le passage de la grosse tubérosité gastrique en arrière de l’œsophage. Les faces antérieure et postérieure de la grosse tubérosité sont mobilisées, et il est souvent nécessaire de lier plusieurs vaisseaux courts gastro -spléniques. Fundoplicature complète ( totale ) de 360° 1- rapprochement des piliers du diaphragme 2- Confection d’une valve de 360° 3- fixation de la valve aux piliers

Figure 19 : Intervention de Nissen

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FIGURE 20 :Fundoplicature complète avec section des vaisseaux courts gastriques.

Figure 21 : Fundoplicature complète de type Nissen (valve de 360° sur 4 à 6 cm de hauteur).

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VARIANTES DE L’INTERVENTION DE NISSEN

NISSEN-ROSSETTI:

Figure 22

• Fundoplicature complète • Sans section des vaisseaux courts gastriques • Valve de 2 à 3cm de hauteur • Fixation de la valve aux piliers et à l’œsophage

Rossetti réalise une fundoplicature totale à partir de la face antérieure de la grosse tubérosité sur une plus courte hauteur que Nissen (2 à 3 cm). Ce procédé ne nécessite pas de section des vaisseaux courts.

Des complications préoccupantes ont baissé en termes de fréquence, à condition • de calibrer le manchonnage par une grosse sonde • de réduire la hauteur de la valve • de fixer la valve au bord gauche de l’œsophage pour éviter son coulissage

(slipped Nissen).

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Floppy -NISSEN:

FIGURE : 23

• Valve « lâche » • Valve calibrée (sonde de calibrage)

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Les cinq principes de la construction d’un mécanisme anti-reflux sont :

1. L’opération doit restaurer la pression du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) à un niveau double de la pression de repos intra-gastrique.

2. L’opération doit exposer une longueur suffisante du SIO à la pression positive de l’abdomen (1,5 à 2 cm d’œsophage abdominal).

3. L’opération doit permettre au néo-cardia de se relaxer à la déglutition : seule la grosse tubérosité doit être utilisée pour entourer le sphincter, car elle se relaxe de concert avec ce dernier lors de la déglutition.

4. La fundoplicature ne doit pas augmenter la résistance du sphincter à un niveau qui dépasse la force péristaltique du corps de l’œsophage (360°, valve d’une hauteur inférieure à 2 cm).

5. L’opération doit placer la fundoplicature dans l’abdomen sans tension

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8- Indications de la chirurgie

Compte tenu de l'efficacité des traitements médicamenteux actuellement disponibles pour soulager les symptômes de reflux et cicatriser les lésions d'œsophagite, la chirurgie du reflux ne se conçoit que dans le cadre d'une stratégie thérapeutique à long terme.

La chirurgie peut être discutée essentiellement en fonction de critères :

• cliniques (âge et état physiologique du patient, intensité des symptômes), • endoscopiques (grade de l'œsophagite, présence d'une hernie hiatale)

et surtout évolutifs (durée d'évolution des troubles, fréquence et rapidité des rechutes). Il faut souligner qu'il n'existe pas actuellement de schéma thérapeutique univoque, les attitudes proposées devant être discutées au cas par cas, aidées par les recommandations de sociétés savantes ou de conférences de consensus établies à partir d'avis d'experts. En matière de chirurgie du reflux, l'indication chirurgicale est très rarement formelle, ce qui laisse beaucoup de place au choix personnel du patient. L'étude LOTUS, étude randomisée comparant ésoméprazole et fundoplicature laparoscopique, a montré que les deux stratégies permettaient d'obtenir plus de 90 % d'excellents résultats à 3 ans avec très peu d'effets secondaires( 57) . Il est incontestable que le développement de la laparoscopie a amélioré l'acceptabilité de la chirurgie, le patient doit être clairement informé des bénéfices qu'il peut attendre d'une intervention chirurgicale, mais aussi des risques auxquels il est exposé. La chirurgie peut être proposée : Aux patients chez qui le diagnostic de RGO peut être retenu avec certitude sur des

données objectives endoscopiques ou pH-métriques et dont les symptômes sont suffisamment fréquents et invalidants pour nécessiter un traitement d'entretien continu.

Les meilleures indications du traitement chirurgical du RGO sont paradoxalement représentées par les succès du traitement médical : un patient dont les symptômes sont totalement soulagés par le traitement médical anti reflux a les meilleures chances d'espérer un bon résultat de la chirurgie.

En cas de symptômes atypiques (manifestations oto-rhino-laryngologiques ou respiratoires par exemple), il est nécessaire non seulement de documenter le RGO, mais aussi d'établir sa responsabilité dans la survenue des symptômes en évaluant la réponse au traitement. Inversement, compte tenu de l'efficacité des traitements actuels, il convient d'être très prudent en cas d'échec du traitement médical qui peut être défini comme la persistance des symptômes malgré un traitement médical optimal (posologie et durée de traitement).

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Dans ces situations, la démarche consiste dans un premier temps à s'assurer que le diagnostic de RGO a été initialement bien documenté ; ce point est particulièrement important quand les symptômes ne sont pas des symptômes typiques de RGO (pyrosis et régurgitations acides) et en l'absence d'œsophagite à l'endoscopie.

Il est donc nécessaire de reprendre le bilan diagnostique afin de documenter un éventuel RGO, car la première cause d'inefficacité du traitement anti reflux est certainement l'absence de RGO !

La réponse au traitement médical peut être insuffisante, comme c'est parfois le cas chez certains patients dont le pyrosis a disparu mais chez qui des régurgitations non acides ou alimentaires persistent. Cette situation représente probablement une bonne indication de la chirurgie anti reflux sous réserve qu'une manométrie préopératoire ait préalablement éliminé un trouble sévère de la motricité œsophagienne.

Enfin, la présence d'une hernie hiatale peut intervenir dans la décision opératoire si des manifestations cliniques invalidantes peuvent être formellement attribuées au volume herniaire (dyspnée, douleurs thoraciques, saignements sur ulcérations mécaniques du collet).

9- Contre-indications de la chirurgie

Les contre-indications chirurgicales d'ordre médical n'ont rien de spécifique à la chirurgie anti reflux. Il est évident que le traitement chirurgical du reflux doit être discuté en fonction de l'âge du patient et du risque potentiel représenté par une comorbidité. Du fait de la nécessité de créer un pneumopéritoine, il existe toutefois des contre-indications propres à l'abord coelioscopique telles que :

• L’insuffisance cardiaque congestive • Broncho-pneumopathies obstructives • L’emphysème bulleux • Le manque d’expérience de l'opérateur doit également être considéré comme une

contre-indication de cette technique . • L'absence de reflux documenté, l'existence de troubles sévères de la motricité

œsophagienne représentent également des contre-indications chirurgicales.

La laparotomie de première intention est réservée aux contre-indications de la cœlioscopie.

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10- Avantages de la cœlioscopie

L’avantage indiscutable de l’abord coelioscopique est :

• Sa moindre agressivité pariétale (chirurgie mini-invasive). • La disparition des adhérences en dehors des zones de dissection chirurgicale qui

devrait aboutir à une diminution des occlusions postopératoires. • Autre avantage notable, lorsqu’une réintervention dans la région hiatale, pour

échec ou complication locale de la cure du RGO par exemple, est nécessaire, le risque de plaie hépatique, œsophagienne ou vagale, devrait être réduit.

• La vision macroscopique que donne la caméra et la possibilité de magnifier les images, donnant ainsi une plus grande précision à la dissection. La principale conséquence est la disparition des plaies de la rate et la moindre gêne qu’entraîne l’obésité, comparativement à la laparotomie.

• Enfin, la durée moyenne de séjour est très sensiblement abaissée après cure de RGO par cœlioscopie.

11- Inconvénients de la cœlioscopie

• Il existe un risque de dérapage des indications et une augmentation du nombre des opérés : la diffusion de la technique risque d'entraîner une dégradation des résultats par défaut de connaissances théoriques et pratiques.

• La fréquence des dysphagies précoces augmente par difficulté d’apprécier le serrage des piliers, la tension de la valve, la partie exacte de l’estomac que l’on utilise pour la fundoplicature, et le repérage exact du cardia. De même que celle des migrations ou démontages de la valve gastrique.

• Les hernies para-œsophagiennes semblent plus fréquentes en début d’expérience, du fait la grande dissection de toute la région hiatale proposée par certains pour éviter les plaies œsophagiennes. Cette dissection « anatomique » entraîne une destruction de tous les mécanismes naturels de fixation de la jonction œso-cardiale, surtout si l’on fait une intervention de Nissen avec section des vaisseaux courts.

• Fréquence des décapsulations ou traumatisme du lobe gauche du foie. • Augmentation des ouvertures pleurales en début d’expérience. • Deux complications rares mais redoutables propres à la cœlioscopie

Il s’agit de la thrombose mésentérique et cœliaque, La sclérose de l’orifice hiatal. Il n’est pas exclu que la coagulation

utilisée lors de la dissection des piliers par cœlioscopie en soit responsable.

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B-Matériels et méthodes


INTRODUCTION

La chirurgie à la fin du siècle dernier a subi une profonde mutation. L’exemple le plus concret est celui de la chirurgie laparoscopique qui connait à travers le monde une diffusion sans précédent. Son succès explosif tend à élargir ses indications de jour en jour aux pathologies les plus variées et aux âges extrêmes de la vie même en chirurgie ambulatoire. En Algérie ; après son introduction en 1992 par le professeur Kandil et le professeur Boubekeur (hôpital militaire régional universitaire d’Oran) est devenue une réalité incontournable et la plupart des services de chirurgie viscérale du pays se sont vus dotés d’équipements de coeliochirurgie. La chirurgie de la région hiatale s’est vue développée petit à petit après une longue expérience de la chirurgie coelioscopique dans notre service où la pratique de cette méthode est quotidienne pour la chirurgie biliaire notamment la cholécystectomie. Le traitement laparoscopique du RGO est devenu à son tour possible et réalisable et à travers ce travail nous montrons que le traitement chirurgical du RGO par voie coelioscopique offre plus d’avantages aux patients par la diminution de la morbidité et des suites postopératoires simples , enfin il est logique de penser et avoir l’ambition à étendre nos indications aux autres pathologies de la région hiatale tels que (méga-œsophage, approche coelioscopique des cancers du bas œsophage et du cardia, préparation du transplant gastrique pour œsophagoplastie etc.).

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I -- Matériel :

Protocole d’étude :

Notre étude est prospective et comparative portant sur des patients sélectionnés en collaboration avec les gastro-entérologues. Elle a porté sur une population de 23 patients ayant un reflux (RGO) évident cliniquement explorés par des examens disponibles à notre niveau pour évaluer les conséquences et la sévérité du reflux sur l’œsophage selon les mêmes critères ( Age ,sexe ASA, BMI ,Antécédents de chirurgie de l’abdomen , Critère d’inclusion et d’exclusion). Tous les patients ont été opérés par voie laparoscopique ; par le chirurgien candidat assisté par des aides différents d’une intervention à une autre. Tous les patients ont été mis au courant de l’intervention chirurgicale, une explication détaillée du geste opératoire ; les avantages qu’offre la chirurgie laparoscopique ainsi que les inconvénients et des complications postopératoires éventuelles, la décision a été prise en commun accord avec consentement de tous les malades . L’évaluation est faite à partir des résultats obtenus au bout de 36mois allant de juin 2008 juin 2011((3mois--36 mois)). Une 2éme série de malade faite dans le service du professeur MSIKA ((Hôpital LOUIS MOURIER --COLOMBES – PARIS)) comportant 21 patients ayant un reflux (RGO) et explorés par la fibroscopie, la PH-mètrie et la manométrie. Nous allons faire une étude globale sur un ensemble de 44 patients avec une étude comparative avec une série tunisienne comportant d es malades opérés par laparoscopie dans un service de chirurgie générale.

1 /Critères d’inclusion :

Sont concernés tous les adultes des deux sexes, tous les enfants des deux sexes à partir de l’àge de dix (10) ans ayant un RGO symptomatique et ayant fait l'objet d'un suivi et un traitement médical par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) pour une période d'au moins six mois . les patients présentant une hernie hiatale compliquée de RGO et qui n’a pas répondu correctement au traitement médical bien conduit ou en cas de complication majeure.

1.1Critères liés aux patients

L’age des patients : Il n’ya pas de limite d’age dans notre étude. Le « Recrutement » des patients s’est fait sur des critères médicaux et socio- environnementaux . l’information du patient est indispensable notamment en chirurgie coelioscopique , c’est une nécessité medico-légale et fait partie de la responsabilité contractuelle.

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Cette information doit être simple, précise, loyale et éclairée. Le patient doit donner son consentement pour la coeliochirurgie. Les patients sélectionnés doivent être aptes à comprendre les informations indispensables à accepter les éventuelles conséquences de la chirurgie du reflux gastro-œsophagien.

Sur quoi doit porter l’information ?

L’information doit etre personnelle et doit porter sur :

- La technique opératoire . - les bénéfices attendus de l’intervention coelioscopique. - Les alternatives thérapeutique éventuelles ( traitement medical). - Les suites normales de l’intervention et les complication éventuelles pouvant

remettre en cause la chirurgie du RGO. - Rappeler au patient que la chirurgie laparoscopique reste une intervention

chirurgicale identique que celle pratiquée par laparotomie et qu’elle comporte des risques spécifiques prévisibles mais rares.

- Faire une balance bénéfice/risque de chaque patient. - Explicatoin ce qui doit etre effectués meme après la sortie. - Le chirurgien doit tenir compte de la personnalité du patient dans ses explications et

veille à leur compréhension. Un bon moyen de controler s’il a compris est de s’assurer qu’il peut réexpliquer . Il ne s’agit pas de convaincre à tout prix, mais d’obtenir un consentement éclairé .

Le chirurgien ne doit pas imposer le mode selon lequel il propose l’intervention. Il doit respecter le droit des individus à choisir leur propre « bien » et à participer aux décisions les concernant . Le consentement du patient est indispensable car la chirurgie nécessite une implication personnelle du patient . Ce consentement éclairé cimente la relation médecin-malade et aboutit à une décision partagée . Un document écrit peut etre conçu, mais doit rester complémentaire d’une information orale personnalisée. Ces informations doivent etre réitéré le jour de l’intervention afin d’éviter des omissions ou l’oubli. Le consensus sur l’information et le consentement a été établi dans de nombreux textes législatives, réglementaires ou de jurisprudences (art 35.1995. 27 codes de déontologie )

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1.2Critères cliniques : Malade presentant une symptomatologie evidente de reflux gastro-oesophagien

evoluant depuis un certain temps et ayant reçu un traitement aux IPP depuis au mois six mois .

Absence de tares comportant un risque anesthesique Associé ou non a une autre pathologie chirurgicale notamment digestive 1.3Critères biologiques : Un bilan préoperatoire complet doit etre demandé 1.4Critères anesthésiques : patients ASA I ( American score of anesthesiology) ne

presentant aucune tare ou pathologie contre-indiquant la chirurgie coelioscopique ; la chirurgie du RGO est une chirurgie fonctionnelle elle ne doit comporter aucun risque anesthesique predit .

2/ Critères d’exclusion :

Sont exclus de l’étude :

-les sténoses indilatables ou étendues nécessitant un remplacement de l’œsophage.

-endobrachyoesophage en dysplasie .

3/ Le dossier Médical : En plus des données de l’interrogations de l’examen clinique, para clinique et

anesthésique qui sont consignées : Il comporte également :

- Protocole opératoire détaillé ou sont notés : • l’heure de début de l’intervention. •la durée de l’intervention. •les différents gestes opératoires efféctués. •les difficultés opératoires. •les incidents at accidents opératoires : chirurgicales ou anesthésiques.

- Un protocole anesthésique ou sont prescrits : • le mode anesthésique. • le protocole de drogues anesthésiques . • les médicaments utilisées (antibiotiques - antalgiques – AINS et anti H2) • une fiche de surveillance post opératoire ou sont mentionnés tous les paramètres

cliniques et hémodynamiques.

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II -- Méthode

L’EQUIPEMENT DE COELIOCHIRURGIE

Les conditions techniques de fonctionnement et de sécurité de la chirurgie cœlioscopie doivent être indiquées à celles de la chirurgie conventionnelle.

Des moyens techniques et humains doivent être réunis .

Des structures adaptées :

• Une structure d’hospitalisation avec salles opératoires.

• Une salle opératoire et une salle de réveil (SSPI)

• Une salle de surveillance post opératoire

Le personnel :

Le personnel soignant doit être mobilisé, ainsi que ceux qui assurent la garde.

Les exigences et les taches doivent être bien définies.

Au niveau de bloc opératoire :

- Le chirurgien opérateur. - L’assistant manipulateur de la caméra (chirurgien voire robot –Aesop-). - Un instrumentiste. - Un infirmier de salle opératoire. - Un médecin anesthésiste réanimateur.

Le matériel : - L’équipement nécessaire à la réalisation d’une procédure cœlioscopie s’articule autour

de la colonne cœliochirurgie (équipement base) et de l’instrumentation (set de base). - Un capnographe. - Une table opératoire multifonction

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Les moyens :

a /-L’espace cœlioscopique : La salle opératoire doit être suffisamment grande (minimum 30m²), pour permettre l’installation et l’accès facile aux différents matériels disposés. Cet espace est organisé pour être plus fonctionnel, le nombre et le volume des appareils ne doivent pas poser de problème d’agencement, d’organisation et de cohabitation. La plupart des procédures cœlioscopiques sont réalisées dans les salles conçues pour les laparotomies. Cependant avec le développement de l’instrumentation et d’équipement cœlioscopique, une réflexion sur une nouvelle organisation de la salle opératoire s’impose. La table opératoire à multifonction, facilitera les manœuvres de : Position en Proclive, Trendelenburg et les latéro versions. L’écartement des membres

inférieurs.

b/-L’équipement cœlioscopique :

C’est un matériel de haute précision et d’une grande fiabilité qui permet

de réaliser la plupart des types d’interventions chirurgicales.

Il est de plus en plus performant : le chirurgien a une connaissance

du mode de fonctionnement et la nécessité d’une vérification

systématique avant chaque utilisation, évitant ainsi les imprévus

techniques en per-opératoire.

Le rôle du personnel du bloc opératoire est prépondérant dans l’entretien et la maintenance de ce matériel.

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Deux type de matériel composant cet équipement :

- Un équipement spécifique ou colonne de cœlioscopie.

- Une instrumentation de base (ou set de base).

L’équipement spécifique ou chariot vidéo comprend :

*L’ensemble du système vidéo ou « chaine de vision »

*L’insufflateur de gaz

*La source de lumière

*Le bistouri électrique (mono et bipolaire).

*Le système d’irrigation-drainage.

1. L’équipement spécifique :

1.1 Le système vidéo :

Composé d’un ensemble d’appareils agencés de façons à permettre l’acquisition de l’image, son transfert et sa reconstitution au niveau du moniteur.

C’est la qualité de l’image que va dépendre la qualité de la vue chirurgicale et donc de l’acte opératoire.

1.2 Le moniteur :

Permet l’affichage de l’image transmise par l’optique et aussi d’obtenir un réglage automatique de l’intensité de la lumière en fonction de l’image transmise par la caméra.

La qualité de l’image dépend du nombre de pixels et de lignes horizontales qui définissent la résolution.

Ses caractéristiques doivent êtres identiques à celles de la caméra utilisée. Il doit comporter au minimum 450 lignes TV et 400 000 à 450 000 pixels. Le moniteur professionnel est préférable.

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1.3 La caméra :

Est un véritable outil chirurgical, car elle remplace l’œil de l’opérateur. Toutes les caméras actuelles sont équipées de capteur CCD (charges coupled device) qui transforme l’image réelle (photons), en image électrique interprétable sur un écran de l’image ou (Tri CCD), chacun des capteurs traitant séparément une des couleurs primaires (rouge, vert, bleu).

La balance de la blanche luminance est automatique, de même pour la chrominance.

La définition d’une caméra se mesure en nombre de pixels : Plus le nombre de pixels est élevé, plus la caméra enregistrera plus de détails.

Ainsi 3 facteurs déterminent le choix d’une caméra :

le nombre de pixel ; sa résolution ; sa sensibilité exprimée en Lux.

Car c’est de la qualité de l’image que dépendra la réussite d’un acte coelioscopique.

1.4 Optique :

L’optique est un système qui permet d’amener la lumière à l’intérieur du champ opératoire et ramène l’image par un ensemble de lentilles

Pour la chirurgie de la région hiatale, nous utilisions habituellement une optique de 30° à vision latérale de 10 mm de diamètre car elle permet un large balayage du champ opératoire et une vue globale.

L’optique de 0° à vision axiale peut être utilisée aussi bien que celui de 30°.

Figure 24: Optique de 10mm à 0°

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1.5 La source de lumière froide : • Celle utilisée en coeliochirurgie, doit donner plus de lumière, peu de chaleur, puissante

économique. Les lampes utilisées sont soit des lampes à halogènes ou des lampes à Xénon. Les lampes halogènes à arcs et vapeurs métalliques : leur température est de 5 000 à 5 600 Kelvin, leurs température couleur est proche de celle de la lumière du jour. La puissance est de 400 watts , la durée de vie = 250 heures Les lampes à arcs à Xénon de 6 000 à 6 400 kelvin ; donnent une meilleure focalisation du faisceau lumineux sur le câble. La puissance = 300 watts la durée de vie = 500 heures .

Ces sources sont protégées contre la transmission d’une chaleur trop forte. Ils sont également équipés d’une régulation qui analyse la luminance.

Le système de transmission est assuré par l’endoscope et les câbles optique de deux types : • Les câbles de lumières à fibres optiques (fibres de verres) : Ils ont une excellente qualité de transmission, souples et stérilisables à la vapeur, mais ils sont fragiles et peuvent se rompre facilement, ce qui exige de nous une extrême prudence dans leur manipulation. Le diamètre du câble détermine la puissance de la transmission de la lumière (plus le diamètre est fin, meilleur est le rendement). La longueur moyenne est de 240cm (plus le câble est long plus la perte de lumière est importante). • Les câble fluides ou à gel optique :

Ils sont rigides, fragiles non autoclavables et non stérilisables par les gaz.Ce sont surtout les câbles à fibres optiques qui sont les plus utilisées pour leurs qualités de transmission, leur souplesse et leur maintenance plus aisée.

L’utilisation de ce système vidéo, nécessite que le chirurgien ait parfaitement connaissance de la manipulation des différents éléments afin de pouvoir faire aux multiples incidents qui risquent de se produire .

FIGURE 25

50


1.6 L’insufflateur électronique de gaz (CO2) :

C’est un appareil qui permet d’insuffler le gaz (co2) dans la cavité péritonéale et réaliser le pneumopéritoine. La qualité du pneumopéritoine est essentielle à la conduite d’une procédure coelioscopique. Cet appareil affiche les paramètres et le débit de remplissage, mesure la pression intra abdominale réelle et le débit fixé par l’opérateur. Le maintien constant du pneumopéritoine pendant toute la durée de l’intervention assure au chirurgien un confort opératoire et au malade une sécurité optimale. Enfin la majorité des insufflateurs sont munis d’une alarme sonore et visuelle, déclenchée dés que la pression maximale pré-sélectionnée dépasse 15mm hg.

Figure 26 : insufflateur

1.7 Le système d’irrigation-aspiration :

Le principe de ce système est de permettre à travers une canule l’irrigation et l’aspiration. Ces fonctions sont commandées à partir d’une poignée (biton) au niveau de l’extrémité de la canule.

51


http://www.emc-consulte.com/articleFrame.jsp?item=66939&multimedia=iconosup&pe=1&idFigure=fig6

Celui-ci un élément essentiel, car à travers le lavage il assure une meilleur vision de foyer opératoire.

Les solutions utilisées sont des solutions sans électrolytes à fin d’éviter les effets ionisants du bistouri électrique et alcalins pour les effets acidifiants du CO² sur le péritoine.

La solution que nous utilisons le plus souvent, est le sérum physiologique.

En pratique cette canule est utilisée également pour refouler les viscères pleins (foie) et parfois pour libérer certaines adhérences épiploiques lâches. C’est un élément clé en coeliochirurgie qui remplit plusieurs fonctions.

1.8 Le bistouri électrique :

Cet équipement ne présente pas de caractéristiques particulières, cependant son utilisation dans ce type de chirurgie nécessite une connaissance précise de la gestion des «courants électriques » en per opératoire. Deux modes de coagulation sont utilisés :

unipolairee ou bipolaire, en chirurgie coelioscopique digestive, c’est le mode «unipolaire ou mono polaire » qui est le plus utilisé. il faut respecter la règle de l’électricité en coeliochirurgie en utilisant les basses fréquences afin d’éviter les effets d’arcs électriques et la brûlure des structures de voisinage.

Figure 27 : Pince bipolaire

52


http://www.emc-consulte.com/articleFrame.jsp?item=66939&multimedia=iconosup&pe=1&idFigure=fig19

1.9 le bistouri harmonic ( ultracision ) :

Cet instrument permet de disséquer et de faire l'hémostase à une

température beaucoup plus basse que celle induite par un bistouri

électrique et facilite la dissection des plans anatomiques par un

effe très spécifique appelé "cavitation".

2.l’instrumentation de base (set de base) :

Les instruments utilisés correspondant à l’adaptation des instruments traditionnels et permettent d’effectuer une cure de RGO sont.

Ce set se compose de :

• Un bistouri à lame N° 11 • une aiguille de veress pour la création du pneumopéritoine • Des trocarts de 10mm et 5 mm et un réducteur de 5mm • Des pinces à préhension atraumatiques fenêtrées • Un matériel de coagulation • Un écarteur de foie de 10mm ou de 5 mm • Dissecteur de 10 mm • Porte –aiguille • Crochet coagulateur et des ciseaux de dissection

Figure 28: pinces

53


2.1 L’aiguille d’insufflation (veress ou palmer) :

Elle sert à insuffler le gaz dans la cavité abdominale à travers un raccordement à l’insufflateur.

Elle est équipée d’un mandrin mousse, monté sur ressort rétractable et présente à son extrémité un biseau qui facilite sa pénétration.

De nombreux accidents ont été décrits notamment lors du début de la mise en place de la Coelio chirurgie

Ce sont des accidents vasculaires graves et viscéraux, et il est recommandé actuellement de vérifier l’état de l’aiguille avant chaque utilisation et de procéder aux tests de sécurité (perméabilité , rétractibilité ).

Figure 29:Aiguilles de veress

2.2 Les pinces :

Les pinces à préhension : Ce sont des pinces de 5mm de diamètres à mors striée et atraumatiques et possédant un système de blocage auto. Ces pinces sont utilisées pour l’exposition et également pour les coagulations fines.

Figure 30 : pinces et porte-aiguilles

54


2.3 Les trocarts :

Ce sont des instruments clés en coeliochirurgie car ils permettent l’introduction de l’instrument dans la cavité abdominale. Ils sont dangereux car ils peuvent provoquer des lésions viscérales ou vasculaires.

Il existe sur le marché une variété multiple de trocarts en acier ou en matière plastique : Des trocarts à piston : faciles à stériliser n’entrainent pas de fuite de gaz mais gênent le coulissage des instruments.

Des trocarts à valve ; à clapet : qui permettent une ouverture automatique des soupapes mais nécessitent souvent de changer les joints d’étanchéité pour éviter les fuites de gaz.

Des trocarts à usage unique : Qui allient sécurité et fiabilité, présentant une extrémité rétractables, protégés par une gaine ce qui réduit le risque de blessure viscérale et de coagulation intempestive.

Ces trocarts sont présents en diamètre différents selon la taille de l’instrument utilisé et le type de l’intervention effectuée (trocarts de 5mm, 10mm et de 12mm).

tt

Figure 31 : Trocart à usage multiple de 10mm

55


Figure 32 : Trocarts de 5 ;10 ;12 mm

Figure 33 : VISIPORT®

56


2.4 Le matériel de coagulation :

Comme la plupart des équipes, nous utilisons la coagulation monopolaire.

Ainsi pour la cure du RGO, la dissection est faite soit au ciseau coagulation ou à l’aide de pinces fenetrées atraumatiques .

2.5Le dissecteur : Permet la dissection mais surtout la création de la fenêtre retro-

- œsophagienne.

2.6 Les ciseaux : Associent la dissection et la section ,les ciseaux courbes sont

essentiels à la dissection.

2.7 Le palpateur :

Un palpateur rond de 5mm de diamètre est utile pour l’irrigation-lavage.

2.8 Ecarteur du foie

Figure 34 : ecarteur du foie

Enfin une instrumentation opératoire classique est nécessaire en cas d’éventuelle conversion en laparotomie.

57


c.Désinfection et entretien des instruments :

Le matériel de coeliochirurgie notamment l’endoscopie et l’instrumentation est couteuse.

Des restrictions budgétaires empêchant souvent l’achat de plusieurs appareils.

De ce fait, la pression pour la réutilisation plus rapide des mêmes instruments augmente, la durée et la qualité de la désinfection ou du nettoyage peuvent être réduites et le risque d’infections exogènes en est dés lors accrus. La maintenance et la désinfection de ces instruments doivent être rigoureuses. La stérilisation se faisait au début à l’autoclave, mais constatant les dommages causés par ce dernier notamment de nouveaux procèdes de stérilisation plus adaptés à basse température ont été mis au point. Ainsi donc, le mode de stérilisation par la « vapeur » est le plus utilisé, car il répond au mieux à la sécurité du matériel et à la qualité de la désinfection.

Le traitement passe par 3 étapes :

Le nettoyage la désinfection la stérilisation.

1. Le nettoyage :

C’est une étape délicate mais primordiale pour l’asepsie. Ile consiste à laver soigneusement le matériel afin d’éliminer les matières organiques (sang, sécrétions, graisses etc. ….) et les germes éventuellement présents, car ces matières empêchant la pénétration des agents désinfectants ou les inactivent. Le principe du nettoyage conjugue 2 effets :

-Une action physico chimique de produit.

-Une action mécanique par le brossage et l’écouvillonnage de la lumière des canaux.

Ce nettoyage s’effectue dans un bac suffisamment grand pour permettre l’immersion complète du matériel.

58


Une fois le matériel nettoyé, une désinfection est nécessaire :

Celle-ci peut se faire à 3 niveaux :

- Niveau I ; le plus bas (low level désinfection) permet la destruction des bactéries à l’état végétatif et des champignons, levures et virus sensibles (E. A VIH)

- Niveau II ; intermédiaire (inter médiate désinfection), les mycobactéries et la plupart des virus (y compris HBV) sont tués.

- Niveau III ; ou haut niveau (High level désinfection) est assimilé à une stérilisation à condition que les spores ne soient pas présentes en trop grandes quantités (chimio stérilisation).

Cette désinfection est appliquée, lorsqu’une stérilisation n’est pas indispensable ou est impossible.

2. La désinfection : La desinfection du matériel entre deux patients peut être de niveau II ou III et une stérilisation périodique est indiquée. Le niveau de sécurité atteint par la désinfection dépend de la méthode utilisée, du produit et du temps de contact. Les produits utilisés lors d’un traitement manuel sont des produits à action enzymatique. Pour une désinfection de niveau III (chimio stérilisation), seul le glutaraldéhyde à 2% pour un temps de trempage de minimum 3 heures à température ambiante qui est indiquée. Une désinfection de niveau II : s’effectue de préférence par trempage durant 30 minutes à température ambiante. Pour une désinfection ordinaire I : un temps de 10 minutes suffit.

Les produits d’entretien, les appareils de lavage et de désinfection sont soumis à une constante évolution.

C’est ainsi que des appareils modernes permettant le nettoyage, la désinfection et la stérilisation de toute l’instrumentation y compris des fibres optiques et des caméras ont été mises au point :

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--Les machines à ultra sons : permettent un nettoyage du matériel par brossage mécanique en créant un système de cavitation qui accélère le décollement des particules, la chaleur et le détergent décontaminant . Ce procédé exclut, la caméra, l’optique et les câbles de la source de lumière.

Les machines à laver « Washer desinfector » ou les instruments par différentes etapes de nettoyage, désinfection, rinçage, séchage. Elle combine une action mécanique du lavage à une action thermique désinfectante. Ce procédé exclut également, la caméra l’optique et les câbles.

3. la stérilisation par plasma :

Nouveau procédé qui stérilise parfaitement à 45 C° tous les instruments fragiles et délicats sans les endommager qui seront en fin disposés dans un emballage stérile.

Malgré ces progrès et la performance de ces équipements, ces derniers sont peu répandus et les structures ont souvent recours au nettoyage manuel.

La seule garantie d’une stérilisation parfaite, est l’utilisation d’instruments à usage unique,ce qui procurera un gain économique et une sécurité absolue contre l’infection.

Notre procédé de décontamination :

A l’instar des autres services de chirurgie, le nettoyage du matériel de cœlioscopie se fait manuellement. Les instruments utilisés sont démontés, les pièces séparées, pinces et ciseaux ouverts ; Ils sont d’abord nettoyés et débarrassés de toutes leurs souillures. Leur rinçage est fait à l’eau courante du robinet, de façon abondante et minutieuse. Ces instruments sont ensuite trempés dans un bac contenant une solution de produit détergent désinfectant type cidex, korsolex, steranios pendant 20 minutes. L’ultime étape de cette procédure est le rinçage puis le séchage. Certains éléments pourront être mis dans le circuit de stérilisation à l’autoclave (les trocarts,les tuyaux et l’optique) . Un traitement particulier est réservé à la caméra et le câble de la source de lumière, seuls éléments non stérilisés.Ces derniers sont protégés par une « hourse stérile » au moment de leur emploi.

60


d.La conduite de l’intervention :

d-1. Installation de l’opéré :

L’endoscopie opératoire est une chirurgie à part entière.

Elle doit être réalisée dans un bloc opératoire, sous anesthésie générale.

L’installation du patient sur la table opératoire et la position sont indispensables pour le déroulement de l’intervention ; Celle-ci est importante pour la réussite de l’intervention.

Le Patient sera installé en décubitus dorsal, jambes écartées en abduction à 30° et reposant sur des jambières. Les fesses sont au bord de la table permettant un espace libre satisfaisant.

FIGURE 35 : position du malade sur la table operatoire

61


L’opérateur se place entre les jambes de l’opéré, deux assistants sont indispensables pour aider le chirurgien opérateur, cette position est dite : (French-position ».

La position du patient change après installation du pneumopéritoine et mise en place des trocarts.

Pour une meilleure exposition de la région sous hiatale , un proclive de 10° à 20° est nécessaire.

Figure 36 :emplacement des differents operateurs

62


Figure 37 : colonne de coelioscopie

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d-2. Anesthesie :

Période per-opératoire :

• Anesthésie Générale • Intubation Oro trachéale (IOT) • Ventilation Contrôlée (VC) • pas d'agents spécifiques

Mais :

• relâchement musculaire parfait • durée pas toujours prévisible • pas de temps de fermeture de paroi

Monitorage :

• capnographe (+++) • scope • ventilation (spiromètre, pression,...) • SpO2 • curarimètre

Prévention :

• des lésions viscérales : o aspiration nasogastrique pour vidanger l'estomac (à enlever en fin

d'intervention) o sonde vésicale pour vidanger la vessie (diminue le risque de perforation)

• des lésions neurologiques : o épaulière (pour Trendelenburg) o appuis jambiers o étirement plexus brachial

• de l'hypothermie : o réchauffement cutané.

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Anesthesie et chirurgie laparoscopique de la region hiatale

d-2.1 Technique anesthésique :

L’anesthésie générale est notre méthode de référence pour ce type de chirurgie et celle de la plupart des autres équipes. L’anesthésie doit etre profonde, stable avec intubation endo-trachéale et ventilation contrôlée . Une sonde gastrique est mise en place de manière systématique et sera gardée 24 heures , celle-ci a pour but d’affaisser l’estomac ; éviter la ponction accidentelle d’un viscére creux lors de l’insufflation et surtout pour calibrer l’œsophage et doit etre de gros calibre.

d-2.1.1 Prémédication : La prémédication est non obligatoire, elle peut se faire au bloc opératoire juste avant l’intervention . Certains préconisent l’utilisation d’anxiolytique la veille et le matin même de l’intervention par voie orale. Dans notre Série, seuls quelques patients ayant un profil anxieux ont été soumis à une prémédication à base d’Atarax ® (hydroxizine) 50 ou 100mg la veille . et le jour même (Lovenox® à 0,4ml / 24h en s/c) administrée de façon systématique, et poursuivie en postopératoire. Les contentions élastiques (bas de contention) nous ne les utilisons pas. L’antibiothérapie n’est pas systémique et nous l’utilisons de façon prophylactique en flash 2 heures avant l’intervention.

d-2.1.2 L’induction et l’entretien de l’anesthésie : Les agents d’induction sont choisis selon le terrain, et le plus utilisé actuellement est le « Propofol » qui est l’agent qui a un effet bénéfique en diminuant les résistances vasculaires systémiques augmentées par le pneumopéritoine. Il permet une induction calme et rapide et réduit la fréquence des nausées et vomissements : son élimination en fin d’intervention est très rapide. L’entretien de l’anesthésie aux halogènes diminue le risque de vomissements postopératoire. Les curares permettent de réduire la pression intra abdominale en relâchant la paroi. Une curarisation profonde est nécessaire, car elle permet de travailler avec des pressions d’insufflation plus basses, sans limiter le champ opératoire du chirurgien. L’analgésie est indispensable (Fentanyl, Alfentanyl) du fait de la douleur liée à la dissection et à l’irritation péritonéale due au co2.


Ainsi, la moindre douleur postopératoire peut être à l’origine d’une dépression respiratoire dans les suites immédiates. La ventilation per opératoire : permet le maintien constant à des niveaux stables de CO² la ventilation contrôlée pour la chirurgie coelioscopique consiste à réaliser une hyperventilation modérée sous contrôle capnographique pour éviter une hypercapnie Ainsi le pneumopéritoine doit être réalisé de façon progressive jusqu'à atteindre les pressions préréglées pour éviter les réflexes vagaux et diminuer les retentissements cardio-vasculaires. En cas de reflux gastro-œsophagien, la prise en charge anesthésique impose de prendre toutes les précautions nécessaires lors de l'induction pour éviter une inhalation du contenu gastrique. Les épisodes d'hypotension et d'hypoxémie sont plus fréquents que pour les autres interventions effectuées par voie laparoscopique(58). Ils pourraient être liés à une augmentation de la pression médiastinale. La proximité du diaphragme augmente l'incidence des pneumothorax peropératoires mais ceux-ci restent souvent modérés, ne nécessitant pas de drainage thoracique (58), (59).

III -- Technique operatoire :

fundoplicature totale type ( NISSEN-ROSSETTI )

Les Patient sont opérés sous anesthesie generale ; intubation endo-tracheale . Regler la position de la table ; malade étant en french position c’est à dire decubitus dorsal stricte avec jambes ecartés . Mettre des sangles autour des cuisses pour permettre d’avoir une position de trendelunburg plus prononcée (20 à 30°). Aprés desinfection de l’abdomen et mise en place des champs pour delimiter le champs operatoire , Création du pneumoperitoine à l’aide de l’aiguille de Veress en prenant les precautions necessaires ou après open laparoscopy . Réalisation du pneumoperitoine jusqu’à arriver à une pression de 13mm de mercure(hg).

66


Introduction d’un trocart de 10mm sus-ombilical au tiers inferieur de la ligne joignant l’ombilic à l’appendice xyphoide . Introduction de l’optique 0° ou 30 °pour explorer la cavite abdominale voir s’il n’y a pas eu de lesions causées par l’introduction de l’aiguille ou du trocart. Introduction d’un trocart de 10mm sous le rebord costal gauche sur la ligne medioclaviculaire ( trocart opérateur ). Introdution d’un troisieme trocart de 5 mm sous le rebord costal droit pour la prehension . Un quatrieme trocart de 5 ou 10 mm est introduit en paraxyphoidien gauche pour l’ecarteur du foie . Enfin le cinquieme et dernier trocart de 5 mm est introduit sur la ligne mamelonaire gauche pour tirer sur la grosse tuberosité ( aide ).

Figure 38 : Mise en place des 5 trocarts :

1-trocart de 10mm sus ombilical

2- trocart de 5 mm hypochondre droit sous le rebord costal droit

3-trocart 10mm hypochondre gauche ligne mamelonaire

4-trocart de 5mm flanc gauche

5-trocart de 5 mm paraxyphoidien gauche ( écarteur du foie)

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Nous commençons par l’exploration de la cavité abdominale , puis de la region hiatale voir s’il ya une hernie hiatale, apprecier l’importance , voir sil ya une lesion associée de l’étage sus mesocolique puis de l’etage sous mesocolique. Puis nous entamons la dissection en incisant la pars flascida puis la pars condensa ; on arrive à la menbrane phreno-oesophagienne qu’on incise ; on disseque de bas en haut le pilier droit et la face laterale droite de l’œsophage abdominal. Dissection du pilier gauche et de la face laterale de l’œsophage(figure 23) ; on pousse la dissection de la portion terminale de l’œsophage en faisant le tour de ce dernier et en faisant trés attention aux nerfs vagues surtout le posterieur qui souvent peut être leser sans être vu et aux plévres mediastinales qui en cas de leur ouverture un pneumothorax peut survenir avec toutes les consequencesqu’il peut engendrer .

Figure 39 : dissection du pilier droit et de la face laterale de l'œsophage

Nous Liberons la grosse tubérosité en incisant le ligament gastrophrenique . Création de la fenetre retro-oesophagienne ( figure 24) pour permettre le passage de la grosse tubérosité derriere l’œsophage .

68


Figure 40 : création de la fenêtre retro-œsophagie

Figure 41 : aspect après dissection de l'œsophage et des piliers

Mise sur lac de l’œsophage abdominal ou bien se contenter de recliner ce dernier à l’aide de la pince à prehension du trocart du flanc gauche (fig 25) .

69


Nous entamons le rapprochement des piliers diaphragmatiques (myoraphie) ( figure 26) par 2 à 3 points separés au fil non resorbable ( merseture ) 3/0 .

Figure 42 : Rapprochement des piliers


Passage de la grosse tuberosité (Figure 27) à travers la fenetre reto-oesophagienne

Figure 43: passage de la grosse tubérosité dans la fenêtre retro-œsophagienne

Nous demandons à l’anesthesiste d’indroduire une grosse sonde nasogastrique dans l’estomac pour calibrer la fundoplicature .


Nous realisons la fundoplicature complete de 360° en cravatant l’oseophage par la grosse tuberosité et en prenant appui sur la face anterolaterale gauche type NISSEN- ROSSETTI .

Figure 44 :confection de la valve antireflux NISSEN – ROSETTI

72


Apres avoir realisé le montage antireflux nous terminons l’intervention par la fixation de la valve aux piliers pour eviter sa migration en intra-thoracique .

Gestes associés : eventuelle cholecystectomie si lithiase vesiculaire . Drainage selon la situation ( le drainage n’est pas systematique , nous avons tendance à ne pas drainer) . Si nous optons pour une fundoplicature partielle posterieure nous realisons une valve autour de l’œsophage de 180° ou 270°

Figure 45 : Fundoplicature type Toupet à 270°

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IV-Resultats

Nous rapportons les résultats préliminaires d’une étude qui a porté sur 44patients opérés par voie laparoscopique .

Sur les 44 patients 39 ont été opéré totalement par laparoscopie ; les 5 autres patients une conversion a été faite pour des raisons variées .

L’ indication opératoire a été posée en concertation avec les gastroentérologues sur les critéres suivant :

-les patients chez qui le diagnostic de RGO peut être retenu avec certitude sur des données objectives endoscopiques et dont les symptômes sont suffisamment fréquents et invalidants pour nécessiter un traitement d'entretien continu.

- les patients jeunes et dont les symptômes sont totalement soulagés par le traitement médical anti reflux refusant de prendre les médicaments à long court.

-RGO compliqué d’œsophagite sévère (sténose, EBO)

- Reprise des symptômes des l’arrêt des IPP

-Grosse hernie hiatale

-Désir du malade (traitement onéreux)

Les patients ayants tous un reflux gastro-œsophagien dont quarante (40 ) associé à une hernie hiatale par glissement , une hernie hiatale par roulement (01) et trois (3) sans hernie hiatale .

L’intervention chirurgicale s’est deroulée selon les modalités habituelles par le même operateur .

La technique opératoire est uniformisée et bien codifiée et comporte une technicité propre à chaque méthode de fundoplicature qu’elle soit partielle ou totale.

Nous avons realisé 26 fundoplicatures totales et 13 fundoplicatures partielles.

Sur les 39 patients opérés par laproscopie les resultats sont trés encourageants puisqu’on ne deplore aucune complication peroperatoire en dehors d’un leger traumatisme du foie n’ayant pas necessité de transfusion ni a été l’objet d’une conversion .

74


Notre serie a concerné : 44 patients entre 10 et 72 ans repartis comme suit

3. Repartition des malades selon l’âge

Age (ans) nbre

10 2

20 --30 4

30-- 40 6

40-- 50 11

50 -- 60 9

60 ---70 8

70 et plus 4

75

0

2

4

6

8

10

12

10 20---30 30--40 40---50 50---60 60---70 70 et plus

Répartition selon l'Age


4.Repartition selon le sexe

La répartition des malades :

19 femmes 43,18%

23 hommes 52,27 %

2enfants(garçon) de 10 ans 4,55%

76

43,18%

52,27%

4,55%

19 femmes

23 hommes

2 enfants


5. Etude clinique

Symptomatologie : signes de RGO évidents

-pyrosis (40)

-régurgitations(34)

-manifestations respiratoires (crises d’asthme) (2)

-manifestations orl (2)

- Hematémése ( 3)

- dysphagie ( 3 )

- dyspepsie ( 4 )

Symptomatologie nbre Pourcentage (%)

pyrosis 40 90,90

régurgitations 34 77,27

manifestations respiratoires(crises d’asthme)

2 4,55

Manifestations orl 2 4,55 Hematémése 3 6,81

dysphagie 3 6,81

dyspepsie 4 9,09

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6. Explorations

Les examens demandés pour confirmer un RGO et qui sont necessaires tant pour etablir le diagnostic positif qu’ evaluer les consequences (oesophagite) et parfois faire la liaison entre le reflux et une eventuelle anomalie anatomique ( hernie hitale , malposition cardiotuberositaire , troubles moteurs de l’œsophage ) que nous avons pratiqués chez les patients comportaient la pratique :

6.1-Fibroscopie oeso-gastro-duodenale (FOGD) : Une endoscopie digestive réalisée chez 44 patients (100%). Il a été noté : Fibroscopie sans anomalie dans 1 cas (2,27%)

Une œsophagite peptique de stade 1 dans 32 cas (72,72%) de stade 2 dans 4 cas (9,09%) de stade 3 dans 2 cas (4,55%) de stade 4 : sténose dans 3 cas (6,81%) EBO dans 1 cas (2,27%) Ulcère dans 1 cas (2,27)

6.2- d'une pH-métrie La phmetrie n’a pas été demandé de façon systematique , elle a été realisée chez 16 patients( série de Msika) : il a été constaté un reflux acide pathologique chez 15 malades et 1 fois la phmetrie était normale . La pHmétrie est surtout indiquée en cas de symptomatologie atypique afin d’établir une relation objective entre plaintes et reflux .

6.3- d'une manométrie La manometrie a été demandé chez 15 malades( série de Msika) sur les 21 , il y avait une hypotonie du sio chez 13 patients et 2 fois elle était normale . La manometrie non plus sa demande n’est pas systematique

6.4 - TOGD (transit œsogastroduodénal) réalisé chez les 29 patients

il était noté : -une hernie hiatale par glissement dans26 cas -une hernie hiatale par roulement dans 1 cas -reflux gastro-œsophagien sans HH dans 2 cas

78


Figure 46 : TOGD montrant une importante hernie hiatale par glissement

Figure 47: Hernie par glissement et stenose peptique de l’œsophage

79


6.5 -une échographie abdominale réalisée de façon systématique chez tous les

Patients à la recherche d'une lithiase biliaire. C'est ainsi qu'il était noté

la présence d'une lithiase vésiculaire dans 6 cas. Celles-ci faisant dès lors

l'objet d'une cholécystectomie coelioscopique associée.

7-Duree de l’intervention :

Au debut l’intervention durait 180 mn avec beaucoup de perte de temps mais au fur et à mesure nous avons pu corriger beaucoup d’erreurs et la durée moyenne est devenue entre 100 et 120 mn.

8- type d’intervention :

39 fundoplicatures ont été realisé par laparoscopie :

26 fundoplicatures totales ( 360°) : 24 Nissen-Rossetti

2 Nissen

13fundoplicatures partielles : 3 TOUPET à 180°

10 TOUPET à 270°

Fundoplicature totale Fundoplicature partielle

Nissen-Rossetti : 24 Toupet 270° : 10

Nissen : 2 Toupet 180° : 3

9-Incidents peropératoires

Nous avons eu un seul incident peroperatoire qui était une hemorragie due à un traumatisme du foie causé par l’instrument (( ecarteur du foie )) chez une patiente de 72 ans et ayant une hypertrophie du lobe gauche du foie . L’hemorragie s’est arreté apres electrocoagulation des effractions hepatiques et lavage au serum physiologique tiéde.

80


Tableau reproupant les complications peroperatoires

10 - Conversion 5 cas / 44 Patients

05 conversi

ons : 1 dissectio

n difficile

de l’œsophage.

1 hypercapnie.

1 defaut materiel (enfant).

1 asthme (pneumoperitoine non autorisé au dela des 10mm hg).

1 adhrences , obesité , adherences de la rate prés du pilier gauche

Taux de conversion=11,36%

mortalité = nulle

11-Suites postoperatoire pendant le sejour :

Des douleurs abdominales notament des sites des trocarts ont été signalées et qui ont bien repondu aux antalgiques habituels cependant l’interet de l’infiltration des sites des trocarts à la novocaine en fin d’intervention serait tres interessant . L’ablation de la sonde nasogastrique se fait le lendemain matin (24h) et on pensera l’enlever en fin d’intervention pour nos prochains patients.

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complication nbre Cause

Hemorragie 01 Traumatisme du foie (Hemostase par

electrocoagulation)

Perforation 0 ---

Plaies viscerales 0 ---

epneumothorax par effraction de la plèvre

0 ---

Hypercapnie 02 - 1 Cause de conversion - 1 Resolutive


12-Durée d’hospitalisation :

les premiers malades ont sejourné en moyenne 03 jours allant jusqu’à 5 jours pour la patiente de 72 ans chez qui un geste associé a été fait (cholecystectomie) etqui a presenté un balloment abdominal suffoquant cedant à la pose d’une sonde nasogastrique .le sejour a été reduit à 48 heures pour les derniers patients et sera encore plus court dans l’avenir puisque la chirurgie ambulatoire a été realisée mais pour cela il convient de réunir plusieurs conditions : patients sans facteurs de risque, proximité du domicile ,entourage au domicile,analgesie postoperatoire adaptée .

13-Sortie :

Les apports hydriques per os étaient autorisés le premier jour après l'intervention, l'alimentation orale étant introduite progressivement selon la tolérance digestive. La sortie de l'hôpital était envisagée le 2e jour postopératoire avec des conseils diététiques à respecter pendant trois semaines (alimentation mixée et fractionnée). Un traitement à base d’antalgiques est prescrit aux patients .

14-Satisfaction des patients :

L'indice de satisfaction était jugé en utilisant le score Visick : classé I et II (très bons et bons résultats). Pour cela nous avons utilisé un questionnaire portant notamment sur l'existence d'une dysphagie, d'un pyrosis, de flatulences et de la possibilité d'éructer. Tous les patients opérés ont été satisfait par le geste chirurgical même chez qui une conversion a été faite et ceci ne peut s’expliquer que par le fait que ces patients souffraient réellement de RGO et que leur qualité de vie s’est vue nettement amélioré.

15-Suivi post-operatoire ( Follow- up ):

Le suivi postoperatoire des patients à la consultation a été fait sur la base d’une analyse clinique faite par l’operateur.Les patients ont été revus en consultation au bout d’une semaine puis tous les 15 jours pendant le premier mois ; le 3ème mois enfin tous les 6 mois . Au 3e mois postopératoire les patients étaient revus pour une réévaluation clinique, en utilisant un questionnaire portant notamment sur l'existence d'une dysphagie, d'un pyrosis, de flatulences et de la possibilité d'éructer. L'analyse statistique des résultats a été effectuée selon l’existence ou l’absence de ces signes. Une exception a été faite pour le patient qui présentait un EBO , une endoscopie a été realisée au 3ème mois et 6ème mois et qui a montré une amelioration endoscopique.

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16-Les complications postopératoires:

ETUDE COMPARATIVE Pour permettre une étude comparative de notre série, nous avons comparé nos résultats avec les résultats d’une série tunisienne regroupant 51 patients opérés dans un service de chirurgie générale << La Marsa >> ((La Tunisie Médicale - 2009 ; Vol 87 (n°08) : 521 –524))

Etude comportant 51 patients opérés tous par laparoscopie

24 hommes (47,1%) 27 femmes (52,9%)

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Age : -17 ans 71 ans (âge moyen de 38 ans)

47,10%52,90% 24 HOMMES

27 FEMMES

complication Nbre Traitement

Dysphagie 04 Résolutive en 4 semaines - Due à l’œdème post-op

Gas bloat syndrome 01 Sonde nasogastrique

Douleur 03 Trt médical

Diarrheés chroniques 01 Trt medical

Récidive Aucune recidive à ce jour

Trt medical ou chirurgie Quand c’est necessaire


Indications opératoires :- pharmacodépendance

-persistance de l’œsophagite -EBO (1cas)

Anesthesie : Score ASA ( American society of anesthesiology ): *ASA I : 36 patients (71 %) *ASA II : 15 patients (29 %) - 6 diabétiques -6 hypertendus (HTA ) -3 asthmatiques

Clinique :

symptomatologie nbre pourcentage (%)

pyrosis 34 66,6

regurgitations 34 66,6

manifestations respiratoires 16 31,4

manifestations orl 5 9,8

hematémése 3 5,8

manifestations cardiaques 1 1,9

dyspepsie 6 11,7

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Explorations :

=FOGD (fibroscopie oesogastro-œsophagienne) réalisées chez 47 patients

=PHmetrie : réalisée chez 21 patients (RGO pathologique)

=Manométrie : réalisée chez 20 patients (baisse du tonus du SIO et troubles moteurs)

=Echographie : 7 lithiases vésiculaires (lésions associées ayant fait l’objet d’une cholécystectomie systématique.

La cure chirurgicale laparoscopique a consisté en :

- 44 fundoplicatures totales dont * 34 Nissen-Rossetti *10 Nissen

- 7 fundoplicatures partielles Toupet (180°)

Toutes les interventions n’ont pas utilisé de sonde de calibrage de la valve antireflux qu’elle soit totale ou partielle.

Résultats :

Conversion = 4 patients ( 7,8% ) -gros lobe gauche du foie -difficulté de dissection retro-œsophagienne (perioesophagite) -perforation de l’œsophage -adhérences intra abdominales (Antécédent de laparotomie)

Mortalité : nulle Morbidité : 11,7% (pneumopathies) Gastroparesie : 1patient (après Nissen)

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Aphagie : 1patient (après Nissen-Rossetti) ré intervention (Toupet 180°)

Dysphagie : 40 patients dont * 32 transitoires (15 j à 3 mois) * 8 persistantes Sur les 8 patients ayant une dysphagie persistante - 5 étaient après Nissen - 3 après Nissen-Rossetti 6 dysphagies ont régressé après 06 mois et 2 Patients ont bénéficié des séances de dilatation Les résultats ont été jugé bons dans 91 % des cas, une seule récidive (1,9%) a été observée après 1 an confirmée par la PHmetrie (patient ayant bénéficié d’un Nissen).

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V-Discussion


Introduction

Depuis le début des années 90, l'avènement de la cœlioscopie a transformé le traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien. Il est désormais possible de reproduire en cœlioscopie les mêmes techniques que celles utilisées en chirurgie classique par laparotomie (60,61)

Les avantages sont :

Un moindre préjudice pariétal par l'emploi de trocarts de 5 ou 10 mm de diamètre. Le contrôle visuel optimal d'une région profonde de l'abdomen ;veritable <<boite aux lettres>> permet d'éviter les traumatismes de la rate, autrefois fréquents par laparotomie. La réduction de la durée d'hospitalisation de 7 à 3 jours en moyenne va de paire avec une diminution de consommation en morphiniques . Une reprise plus rapide des activités, d'où une diminution du coût d'hospitalisation et de traitement (62)

Plusieurs écueils doivent toutefois être soulignés :

D’une part, le risque possible de modification des techniques en raison des difficultés opératoires rencontrées lors de l’apprentissage.

D'autre part, la tentation d'une dérive des indications, sous prétexte de pouvoir disposer d'une technique moins invasive

Enfin, la nécessité d'une formation des chirurgiens pour diminuer les complications postopératoires et les effets secondaires de type dysphagie ou gas-bloat syndrome.

Le traitement chirurgical du RGO, est principalement réservé :

Aux sujets ne désirant plus prendre en permanence un traitement médical. Il doit être proposé aux sujets avec un, risque opératoire faible (ASA I),

ayant un RGO typique, invalidant et qui ne peuvent être sevrés d’un traitement d’entretien. Dans les formes rebelles au traitement médical l’indication du traitement

chirurgical ne doit être posée que dans les cas de RGO dûment prouvés. Le choix éclairé du patient et le terrain sont les éléments qui doivent intervenir dans la décision. Et à certains cas de RGO à symptomatologie atypique (63). Aux complications sévères (sténose, EBO).


Cette chirurgie a pour buts :

De restaurer une longueur de sphincter inférieur de l'œsophage supérieure à 3 cm, dont au moins 1 cm en situation intra-abdominale.

De resserrer l'orifice hiatal tout en permettant au cardia de se relâcher lors de la déglutition.

La confection d'une fundoplicature au cours d'une intervention laparoscopique est actuellement une référence largement acceptée. De bons résultats subjectifs semblent obtenus chez plus de 80 % des malades. La chirurgie parait en mesure d'entrainer la guérison de l'œsophagite et la normalisation de la pH-métrie dans une forte majorité de cas (64). Les principaux effets secondaires chroniques de la chirurgie anti-reflux (« gas-bloat syndrome » et dysphagie persistante) concernent moins de 10 % des sujets (64). La dysphagie précoce est quasi constante et le patient doit en être prévenu. Cette dysphagie régresse dans la plupart des cas mais persiste dans environ 5 à10% des cas. Selon certaines études, le traitement chirurgical du RGO serait moins coûteux que le traitement par IPP à long terme, surtout chez les sujets âgés de moins de 55 ans, mais ces résultats sont également controversés et certains malades opérés continuent de consommer des IPP(65). La majorité des patients ne consultent pas tant que leurs symptômes sont peu intenses et intermittents. Le RGO peut se manifester par des signes cliniques atypiques qui évoquent des pathologies orl, respiratoires ou cardiovasculaires. Le diagnostic de RGO est le plus souvent posé d'après les seuls arguments cliniques lorsque la symptomatologie est typique. Les explorations fonctionnelles sont indiquées devant des symptômes atypiques ou lors de reflux réfractaire au traitement médical pour lesquels se pose l'indication opératoire.

Concernant notre série : L’âge des patients n’a pas été retenu comme critère de sélection et ne représentait pas une contre-indication à l’option du traitement chirurgical. Plus de la moitié des patients avaient moins de 50 ans. Concernant le sexe on rapporte : 19 femmes ; 23 hommes ; 2 enfants. Ce qui correspond à la prédominance masculine rapportée par la littérature( 3). Le diagnostic de RGO a été établi par une étude clinique minutieuse, la fibroscopie haute à la recherche d’une œsophagite et un TOGD à la recherche d’une hernie hiatale, d’un rétrécissement œsophagien et surtout l’étude de la position du cardia pour éviter d’avoir une surprise lors de l’abaissement de l’œsophage en per- opératoire .

88


La PH-métrie et la manométrie n’ont pas été réalisées de façon systématique en raison de leur indisponibilité et la non nécessité de les faire pour établir le diagnostic chez les patients que nous avons opérés ; cependant elles seraient utiles notamment la PH-métrie dans le contrôle postopératoire pour confirmer une récidive. Nous avons privilégié délibérément la technique de Nissen- Rossetti (fundoplicature totale sans section des vaisseaux courts qui nous a paru la plus pratique et nous a donné entière satisfaction sur le plan technique de la confection de la valve puisque nous avons réalisé 26 fundoplicatures totales sur les 39 patients opérés totalement par laparoscopie , car on gagne plus de temps et on fait moins de points de suture (3 points) sans risque de blesser la rate. les 13 autres fundoplicatures étaient partielles Toupet(3 à 180°) et (10 à 270°). L’indication a été prise en per opératoire pour les 3 Toupet à 180 ° (opérés dans notre service) au fait il fallait sectionner les vaisseaux courts pour pouvoir réaliser une fundoplicature totale sans tension raison pour laquelle nous avons opté pour une fundoplicature partielle.

ANALYSE DES CAS DE CONVERSION

Conversion 5cas / 44 Patients ce qui représente 11,36% Le taux de conversion est < 7 % dans la littérature (66). Ce taux de conversion peut atteindre 13 % lors de la courbe d’apprentissage mais diminue nettement avec l’expérience du chirurgien [67]. Plusieurs auteurs insistent sur l'influence de l'apprentissage et de l'expérience des chirurgiens sur le taux de conversion. Nos résultats sont concordants avec ceux de la littérature puisque notre taux de conversion est passé de 18,2% pour les premiers patients à 0% pour les derniers patients. Des résultats similaires ont été trouvés dans la méta-analyse de Champault [68] portant sur 940 cas où le taux global de conversion était de 6.2 % : Il était de 22,3 % pour les premières tentatives d'intervention puis de 0% pour les équipes qui ont dépassé 25 interventions.

Pour notre part les patients chez qui une conversion a eu lieu : nous avons trouver plus de difficultés de dissection et de la realisation de la valve antireflux car la region hiatale est profonde difficile d’accés . les suites operatoires étaient plus perturbées : plus de douleurs necessitant la prise d’antalgiques plus importante que par laparoscopie ; le sejour était plus long mais les resultats fontionnels n’etaient pas differents .

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Conversion ;mortalité et comorbidité (69)

Arnaud n=1470

Zoninotto n= 621

Dallemagne n=622

Granderath n =150

Meyer n =161

Notre serie n= 44

Conversion(%) 6,5 2,9 O,9 0,4 5 11,36

Comorbidité(%) 2,2 7,3 6 7 1,2 5,2

Mortalité (%) 0,07

0 0 0

0 0

Analyse comparative des résultats dans les 2 séries

1/- analyse de l’homogénéité des deux échantillons a/ - répartition selon le sexe : sexe Notre série Série Tunis Total

Homme Femme

25 19

24 27

49 46

Total 44 51 95

Le reflux touche beaucoup plus les hommes que les femmes.

b/ -répartition par tranche d’âge

Tranche d’âge Notre série Série Tunis Total

10- 50 ans

50 ans et plus

23

21

1771 ans

(âge moyen : 38)

51

44 Total 44 51 95

L’indication opératoire est constante chez le sujet jeune ; cependant on remarque que les sujets âgés sont aussi concernés.

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2/- analyse des résultats :

Critères Notre série Série tunisienne

Conversion

4 5

Type d’intervention

Nissen-Rossetti

Nissen

Toupet 180°

Toupet 270°

24

2

3

10

34

10

7

0 Mortalité

0 0

Séjour

2- 6j 2-16j

Morbidité

11,4% 11,9%

Complications

Aphagie

Dysphagie

G-B syndrome

Récidive

0

4

1

0

1(réintervention)

8

1

1(1an) Qualité de vie Satisfaisante : 89 ,5% Satisfaisante : 91%

L’analyse des différents éléments a donné lieu des résultats peu différents sauf pour la dysphagie qui est plus importante dans la série tunisienne expliquée par la non calibration de la valve anti reflux lors de la myographie et surtout au moment de la fundoplicature ce qui prouve la nécessité de calibrer la valve pour diminuer cette complication redoutable qu’est la dysphagie.

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La laparoscopie est-elle la voie d'abord de référence

La voie laparoscopique est maintenant considérée comme la voie de référence pour le traitement du RGO .Parmi 7 essais randomisés comparant laparoscopie et laparotomie ( 70) (72) 6 essais ont montré que la chirurgie laparoscopique donnait des résultats fonctionnels identiques à ceux de la laparotomie avec un meilleur confort postopératoire et moins de complications pariétales et respiratoires. La concordance des résultats de la plupart des essais constitue un bon niveau de preuve de la supériorité de la laparoscopie. Un seul essai (71) a été arrêté à cause d'un taux de dysphagie élevé après laparoscopie. Si l'on compare la laparoscopie et la chirurgie ouverte, tous les critères analysés sont en faveur de la chirurgie coelioscopique :

Les splénectomies d’hémostase ont pratiquement disparu. les réinterventions ont une fréquence similaire mais sont d’indication différente,

avec plus de reprises précoces pour hémorragie ou perforation après chirurgie coelioscopique.

Les perforations digestives, notamment oesophagiennes, étaient une des complications per et postopératoires fréquentes dans les premières séries de cure de RGO sous coelioscopie, avec des taux variant de 2,8 % à 5,7 % dans les séries de moins de 50 cas, rappelant encore le rôle de l’apprentissage.

Etude comparative du traitement coelioscopique et laparotomie

Tableau : Essais randomisés comparant la fundoplicature complete realisee par laparotomie ( L ) Ou par coelioscopie ( C ) ........................................................................................................................................................... reference année n° recul resultats Laine et al 1997 110 3mois hosiptalisation L (6jours2-10) > C (3jours 2-6) Reprise activité L (37 jours) > C(15jours ) Heikkinenn et al 2000 42 2 ans Dysphagie à 3mois :C > L

Dysphagie > 3 mois :C( 11/57 ) >L ( 1/ 46) Bais et al 2000 103 3mois Durée de l’intervention : C ( mediane 148mn) > L ( mediane 109 mn)

Nilsson et al 2000 60 immediat analgesiques C < L

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-Analyse des résultats postopératoires de la chirurgie du RGO

Troubles fonctionnels et qualité de vie après chirurgie anti-reflux

Les symptômes les plus fréquemment rapportés par les malades après chirurgie sont le plus souvent peu intenses et moins sévères que les symptômes de reflux ayant nécessité le geste. Dautre part, et en dehors de problèmes techniques importants du montage, la majorité d'entre eux s'améliorent au cours du temps.

1..Dysphagie : La dysphagie précoce est quasi constante et le patient doit en être prévenu. Cette dysphagie régresse dans la plupart des cas mais persiste dans environ 5 à 10% des cas (73, 74, 75 ). La dysphasie est le symptôme le plus fréquemment signalé (7687). Si sa fréquence peut être élevée en période postopératoire immédiate (probablement en raison de l'œdème), concernant tous les malades dans certaines études (77, 88), la dysphasie s'estompe le plus souvent dans les 3 premiers mois. Globalement, et tous degrés de sévérité confondus, sa prévalence à long terme est inférieure à10 %. Les travaux récents ont bien mis en évidence l'importance du type de montage dans la survenue de la dysphagie. Si la plupart des techniques utilisent la présence d'une sonde intra-œsophagienne de gros calibre lors de la confection de la valve, les variantes techniques qui peuvent modifier la mobilité de la grosse tubérosité semblent importantes. Ainsi, lorsque la fundoplicature est complète, il semble que la libération large de la grosse tubérosité avec section du ligament gastro-phrénique et des premiers vaisseaux courts gastro-spléniques (Nissen) s'accompagne moins souvent de dysphagie postopératoire. En effet, lorsque la fundoplicature est faite aux dépens de la face antérieure de la grosse tubérosité sans ces sections (Nissen - Rossetti), la fréquence de la dysphagie postopératoire est clairement plus élevée (77,80). La hauteur peu élevée de la suture de la valve et son caractère lâche semblent aussi réduire le taux de dysphagie postopératoire sans altérer le résultat de la chirurgie à long terme (89). Ces modifications progressivement introduites dans les réalisations des fundoplicatures peuvent expliquer les taux de dysphagie actuellement plus faibles par rapport aux interventions conduites dans le passé (84). Nous avons eu 4 cas (22,2%) de dysphagie postopératoire immédiate chez qui un traitement à base d’anti-inflammatoires a été instauré en plus d’un régime alimentaire liquide au début (les 10 premiers jours) puis semi-liquide jusqu’à disparition de la dysphagie et qui était d’un mois. Cette constatation de dysphagie serait probablement due à un œdème de la région hiatale car nous travaillons au bistouri électrique monopolaire.

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Dysphagie postopératoire précoce (3 mois)

Auteurs n Type d'intervention Dysphagie précoce (%)

Arnaud 1470 N 4,2 NR 5,9 T 4,8

Hüttl 2053 N, NR, T 4,5

Zornig 200 N 30 T 11

Herron 156 N 12

Meyer

Notre série

161

18

N 22,7 NR 24,3 T

N(2) NR(24) T (13)

16,6

0 16,66 0

N : Nissen, N-R : Nissen Rossetti, T : Toupet

2..Gas bloat syndrome

Gas bloat syndrome qui regroupe plusieurs symptômes tels que la difficulté d’éructer ; la satiété précoce ; la plénitude postprandiale et la flatulence (90, 91,92).Le mécanisme incriminé serait notamment l’effacement de la poche à air gastrique utilisée pour la fundoplicature ou pour certains le traumatisme des nerfs vagues(93). Une de nos patients a eu une distension gastrique le lendemain car sa sonde était enlevée en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), et qui a nécessité la pose d’une sonde gastrique gardée pendant 48 heures. Chez la même patiente on a noté aussi des diarrhées chroniques rebelles au traitement habituel, et qui serait très probablement due à une lésion du nerf vague lors de la dissection de l’œsophage.

94


3..Gêne à l'éructation

Les difficultés d'éructation sont de fréquence et d'intensité variable. Parfois intenses, elles peuvent nécessiter une décompression à l'aide d'une sonde gastrique (95). Au cours du temps, la difficulté semble diminuer, et/ou le malade s'habitue progressivement. Dans certains cas rebelles, et comme pour l'excès de gaz rectaux, certains proposent une rééducation de type orthophonique dans l'espoir de réduire l'ingestion d'air. Pour certains, la confection d'une valve lâche et courte en hauteur réduirait la fréquence de survenue de ce symptôme. Aucun patient n’a signalé une gène a l’éructation à l’exception de la patiente ayant le gas bloat syndrome (ce symptôme faisant partie du gas bloat syndrome)

4..Syndrome dyspeptique

Les éléments du syndrome dyspeptique peuvent être diversement associés en postopératoire. Des symptômes dyspeptiques semblent assez fréquents dans la période postopératoire immédiate, et sont dominés par la satiété précoce et la sensation de distension abdominale ; comme pour les autres symptômes, ils sont le plus souvent transitoires. Cependant, il est important de noter que lorsque les interrogatoires préopératoires sont soigneusement conduits, un ou plusieurs symptômes dyspeptiques sont fréquemment présents chez les malades ayant un RGO [96, 97,98]. Des traumatismes du nerf pneumogastrique ont été évoqués pour expliquer certains de ces troubles [94, 99,100].

Nos patients opérés pour lithiase biliaire associée n’avaient plus de dyspepsie d’autant plus qu’ils étaient mis sous régime alimentaire sans graisses pendant longtemps.

5..Augmentation des gaz rectaux

Bien que généralement mal évaluée, la perception d'augmentation des gaz digestifs après chirurgie anti-reflux est fréquente. Si cette complication est rarement préoccupante, elle peut altérer la qualité de la vie sociale, particulièrement chez des malades initialement hypocontinents. Certains considèrent que ces excès de gaz seraient d'autant plus fréquents que les symptômes préopératoires sont anciens, les malades ayant eu une longue habitude non consciente de déglutition salivaire pour alcaliniser le contenu gastrique. Cette possible déglutition accrue d'air serait à l'origine du trouble après la restauration d'une continence de la jonction oeso-gastrique (95). En réalité, ces mécanismes physiopathologiques n'ont jamais été démontrés, et la seule suppression de la possibilité d'éructer pourrait être suffisante pour expliquer ce symptôme. Dans notre série ce symptôme n’a été signalé par aucun patient.

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6.. Qualité de vie

La qualité de vie en rapport avec l'état de santé n'a commencé à être étudiée que de façon récente dans le RGO, qui représente pourtant une affection susceptible, par sa chronicité, de l'altérer nettement [101,102].

Le retentissement semble surtout porter sur la fonction sociale, la vitalité et l'activité physique [101, 103, 104,105].

Après chirurgie anti-reflux, la qualité de vie semble améliorée de façon plus nette et plus prolongée qu'après un traitement médical.

A l'aide d'un index de qualité de vie spécialement développé et validé pour le RGO [107], il a été observé que la qualité de vie des malades opérés était supérieure à celle de malades non opérés, qu'il s'agisse de ceux ayant initialement une exposition acide pathologique (RGO habituel), ou normale mais avec œsophage acido-sensible [108]. Ces résultats sont concordants avec ceux observés dans des études anglo-saxonnes [106, 109,110].

Nous avons constaté que les patients étaient satisfaits de l’intervention même les patients chez qui une conversion a été faite ; et ceci nous a confirmé que ces patients souffraient réellement de leur reflux qui était invalidant et que les suites opératoires n’étaient pas trop perturbées.

En dehors des 4 patients qui ont eu la dysphagie transitoire (1 mois) et la patiente qui a eu le gas bloat syndrome avec des diarrhées on peut estimer que les résultats obtenus sont encourageants pour la poursuite de notre expérience.

7..Quel type de fundoplicature ?

La recherche bibliographique a permis de retrouver 11 essais

3comparant fundoplicature complète et fundoplicature partielle (111, 112) 3 évaluant la section des vaisseaux courts au cours des fundoplicatures complètes

(113 ,114) et 5 comparant 2 temps opératoires au cours de la fundoplicature (115, 116)

Les fundoplicatures sont généralement classées en fundoplicatures complètes (Nissen ou Nissen-Rossetti) et partielles postérieures (Toupet). Le premier essai randomisé (111) n'a pas montré de différence entre le Nissen et le Toupet mais cet essai avait un faible effectif (n = 40) et un recul limité. Un autre essai a comporté la même comparaison mais, avec une meilleure méthodologie (112), 200 patients ont été inclus avec une stratification selon la présence ou non de troubles moteurs œsophagiens.

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Enfin, l'unique essai comparant le Nissen-Rossetti (sans section des vaisseaux courts) à la fundoplicature partielle posterieure (117) a suggéré une efficacité identique. On constate, comme pour la laparotomie, que la supériorité de la fundoplicature complète n'est pas formellement établie.

8..Section ou non des vaisseaux courts ? Si on choisit de réaliser une fundoplicature complète, la prévention de la dysphagie est aussi fondée sur d'autres détails techniques (section des vaisseaux courts, calibrage et technique de fermeture de l'orifice hiatal). Trois essais ont évalué l'intérêt de la section systématique des vaisseaux courts et ont montré de manière concordante que ce geste ne prévient pas la dysphagie postopératoire. Une étude à long terme (118) a même montré une augmentation de la fréquence des troubles fonctionnels après ce geste. On peut donc affirmer avec un bon niveau de preuves qu'il n'est pas nécessaire de sectionner les vaisseaux courts de manière systématique mais seulement lorsque ce geste permet de mieux confectionner la fundoplicature. La section des vaisseaux courts peut dans ce cas être faite soit au bistouri ultrasonique soit à la coagulation bipolaire.Une méta-analyse récente publiée dans le british journal surgery semble montrer que les suites cliniques des interventions sont similaires, avec ou sans section des vaisseaux courts( 119), Notre courte expérience qui a porté sur 19 patients seulement (opérés dans notre service ) nous a permis :

De maitriser la dissection de l’oesophage sans causer de lesions de la rate, nidel’oesophage ni de l’estomac ni du diaphragme .

De réaliser sans difficultés 16 fundoplicatures totales à 360° selon Nissen-Rossetti ( sans section des vaisseaux courts) et 3 fundoplicatures partielles selon toupet à 180°.Nous avons opté pour le Nissen-Rossetti pour sa simplicité ,la non manipulation de la rate ( risque de blessure et saignement ) ,sa rapidité d’exécution sans pourtant avoir plus de dysphagie ,car la fundoplicature se faisait toujours par calibration de l’oesophage à l’aide d’une grosse sonde gastrique enlevée en fin d’intervention, et remplacée par une autre plus petite.Il ne sera pas réalisé de section des vaisseaux courts dans la technique utilisée qui est celle de Nissen Rossetti. Bien que la nécessité de sectionner les vaisseaux courts soit exceptionnelle, il faut toutefois que les critères de qualité de la valve soient réunis : Valve à effectuer sur l'estomac libre et non pas sur l'estomac en regard du ligament gastro-phrénique, valve sans aucune tension se positionnant spontanément sans tendance à la rétraction postérieure, aucune tendance à la rotation de la suture antérieure, ne pas fixer la valve sur la face antérieure de l'œsophage pour ne pas léser le nerf vague antérieur, mais plutôt au bord gauche de l'œsophage à distance du nerf vague antérieur, fixation de la face postérieure de la valve aux piliers et rapprochement des piliers avec calibrage.

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9..Traitement médical versus cure de RGO par laparoscopie

Un seul essai randomisé récent, incluant 217 patients, a comparé le traitement médical par inhibiteurs de la pompe à protons (n = 108) à la cure de RGO par laparoscopie selon la technique de Nissen (n = 109) (120). Le traitement laparoscopique était supérieur au traitement médical, à 3 mois, en termes de diminution de l’exposition acide de l’œsophage mesurée par pH-métrie et à 12 mois en termes d’amélioration des scores de confort digestif et de bien-être général. Par ailleurs, il existe deux essais randomisés comparant le traitement médical à la cure de RGO par laparotomie (121, 122, 123). Dans ces travaux, il apparaît que la chirurgie anti reflux est supérieure au traitement médical par inhibiteurs de la pompe à protons sur le contrôle des symptômes, chez les patients présentant un reflux compliqué, avec un recul maximum de 5 ans (NP 1).

10..Etat des pratiques :

Entre 1991 et 1993*

Série Multicentrique 1313 opérés(*):

Fundoplicature totale: 71% des cas Fundoplicature partielle post: 21% Cardiopexie: 5% Anneau d’Angelchik : 3%

*: Cadière , Collet FDCL, (1995); ( 124 )

Entre 1992 et 1998**:

Série Multicentrique 2684 opérés (**):

Fundoplicature totale: 53% des cas Fundoplicature partielle post(toupet 270°): 42% Fundoplicature antérieure: 5%

**: Pessaux et al AFC, Arch Surg 2005 (125 )

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AU TOTAL :

L’étude de notre série comporte des résultats postopératoires immédiats (morbidité et mortalité postopératoires) comparables aux données de la littérature.

Concernant le taux de conversion, au demeurant faible (entre 0,4 et 6,5 % dans la littérature) et plus important dans notre série (11,36%) est expliqué par le nombre reduit de cas opérés et par la courbe d’apprentissage ; ces conversions ont été beaucoup plus par prudence . Les facteurs de risque sont surtout représentés par les difficultés de la dissection de l'orifice hiatal en raison de la périoesophagite, de l'obésité, voire de la présence d'un gros lobe hépatique gauche et l’intolerance du pneumoperitoine reglé à 10mm hg imposé par l’anesthesiste chez la patiente asthmatique ce qui nous a rendu une vue et une reduction de l’espace opératoire impossible de continuer par voie coelioscopique . ce taux de conversion peut être important lors de la courbe d'apprentissage mais diminue nettement avec le temps et l'expérience chirurgicale.

A court terme (trois mois) nous avons observé la dysphagie chez 10,25% des patients. Ce symptôme est généralement transitoire (disparition en un mois chez les 4 patients) et constaté après la fundoplicature de Nissen-Rossetti ; les autres patients chez qui une fundoplicature partielle a été réalisée aucun malade n’a signalé de dysphagie. Elle serait du probablement a un œdème qui se résorbe progressivement. Pour réduire sa fréquence, il convient d'éviter d'une part la confection d'une fundoplicature trop longue celle-ci ne devant pas dépasser 2-3 cm, voire trop serrée, d'où la nécessité de faire une large « fenêtre » rétro-œsophagienne ; il faut d'autre part veiller à ne pas trop rétrécir l'orifice hiatal lors du rapprochement des piliers. à cet égard, l'utilisation d'une grosse sonde intraoesophagienne dans le but de calibrer la fundoplicature, ce qui a toujours été le cas dans notre pratique, est un facteur susceptible de diminuer le taux de dysphagie gênante et persistante. La mise en évidence et la préservation des nerfs vagues lors de la dissection de l'œsophage contribue par ailleurs à maintenir une bonne vidange gastrique.

Le gas bloat syndrome qui regroupe plusieurs symptômes tels que la difficulté d'éructer, la satiété précoce, la plénitude postprandiale et la flatulence était présent chez une seule patiente la plus âgée qui a fait une dilatation aigue de l’estomac qui a cédé après la pose d’une sonde nasogastrique pendant 48 heures mais par la suite elle a présenté des diarrhées chroniques dues probablement à une lésion du nerf vague postérieur c’est pour cette raison qu’il faut voir et préserver l’innervation vague lors de la dissection de l’œsophage et ne pas prendre le vague droit lors du rapprochement des piliers, ne pas prendre aussi la face antérieur de l’œsophage lors de la fixation de la valve avec l’œsophage ; la fixer plutôt avec la face latérale .

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L'objectif du traitement chirurgical du RGO étant la disparition des régurgitations, du pyrosis et la guérison de l'œsophagite peptique, cela implique la restitution d'une bonne fonction du SIO c’est ce qui a été fait chez nos patients d’où la satisfaction de l’ensemble des patients . Parmi les nombreuses techniques anti-reflux décrites, les procédés valvulaires sont considérés comme les plus efficaces, à savoir la fundoplicature de Nissen-Rossetti, et de Toupet, qui ont été réalisées dans respectivement 66,6%, 33,4 %. Dans notre série la technique de Nissen Rossetti serait le procédé le plus adapté qui nous a donné le plus de satisfaction tant sur le plan technique (facile à réaliser) que sur les résultats mais il ne s'agit que d'une indication retenue ponctuellement chez 24 patients. Pour notre part tous les patients peuvent bénéficier d’une fundoplicature type Nissen-Rossetti et on pourra se convertir en fundoplicature partielle en per opératoire selon les difficultés ou la facilité et le temps de la réalisation de la valve, car elle est considérée comme l’intervention la plus facile et la plus rapide .

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VI -Perspectives thérapeutiques

Dans le domaine thérapeutique, les progrès devraient venir d'une meilleure connaissance de la physiopathologie du reflux et en particulier des RTSIO. En effet, si de nombreuses molécules ont montré leur capacité à réduire l'incidence des RTSIO, peu sont utilisables à ce jour, soit en raison de problèmes de tolérance, soit en raison d'une efficacité insuffisante pour contrôler le RGO. Les agonistes des récepteurs GABAB et les antagonistes mGluR5 sont actuellement les traitements les plus prometteurs. L'intérêt pour les agonistes GABAB a été suscité par la démonstration que le baclofène (Liorésal®), utilisé depuis de nombreuses années pour le traitement de spasticités d'origine neurologique, était capable d'inhiber les RTSIO et l'incidence du RGO tant chez des sujets sains (126) que chez des patients ( 127- 128 ) Le problème du baclofène est représenté par une tolérance médiocre, avec une incidence importante d'effets secondaires neurologiques « centraux » (principalement la somnolence, les vertiges, parfois les nausées). Sont actuellement en développement d'autres agonistes GABAB tels que l'AZD3355 qui a démontré son efficacité pour réduire les RTSIO et le nombre de reflux (129) ainsi que son efficacité pour réduire les symptômes chez des patients avec symptômes persistant sous IPP(130) Les récepteurs métabotropiques du glutamate de type 5 (mGluR5) sont impliqués dans les neurotransmissions pré- et post synaptiques dans le système nerveux central. Un antagoniste mGluR5 est maintenant disponible pour une utilisation chez l'homme, l'ADX10059. Ce composé a montré qu'il réduisait le nombre de reflux chez les sujets sain (131) et les patients(132). Les études actuellement en cours sont des études cliniques pourévaluer d'une part les effets du traitement sur les RTSIO et d'autre part les bénéficeséventuels en termes de soulagement symptomatique chez des patients mal soulagés par lesIPP. Le principal écueil de ce composé est représenté par sa médiocre tolérance (vertiges,somnolence, insomnie), qui semble néanmoins avoir été nettement améliorée par lamodification de la galénique du produit permettant une libération moins rapide de lamolécule dans la circulation générale.Ces deux familles pharmacologiques illustrent que la « preuve du concept » est validée, àsavoir qu'inhiber les RTSIO permet de mieux contrôler les symptômes de reflux. Il estclair que cette approche pharmacologique ne va pas concurrencer les IPP qui sont déjàremarquablement efficaces, mais il est probable que les stratégies futures feront appel àdes associations thérapeutiques (IPP et inhibiteur du RTSIO) chez les patientsinsuffisamment soulagés par les IPP. Le développement de ces traitements seraconditionné non seulement par la démonstration de leur efficacité, mais aussi par un profilde tolérance leur permettant d'être administrés de manière prolongée à des patientssouffrant de RGO.Le défaut de compliance au traitement médical prolongé d'une part, et le risque d'effetsindésirables de la chirurgie laparoscopique d'autre part, ont poussé au développement detechniques endoscopiques antireflux.

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Le principe de ces techniques consiste à restaurer une barrière anti reflux efficace en évitant le recours à la chirurgie, avec comme avantages attendus : une moindre morbidité, la réversibilité, la possibilité de traitements itératifs peu invasifs, et éventuellement un moindre coût grâce au « sevrage » en IPP. De nombreuses techniques ont été développées : suture, plicature, injection sous-muqueuse de matériel prothétique, hyperthermie (133). La plupart d’entre elles ont été abandonnées en raison de résultats insuffisants ou d'effets secondaires graves. Néanmoins, il est probable que d'autres techniques se développent dans les années à venir, les plus prometteuses actuellement étant représentées par les plicatures fundiques transmurales endoscopiques comme les systèmes Plicator™(134) ou EsophyX™ (135).

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VI-Conclusion


La laparoscopie a révolutionné la plupart des interventions chirurgicales digestives et en particulier celle de la chirurgie digestive fonctionnelle. La chirurgie du RGO en est l’exemple par excellence. Les résultats du traitement laparoscopique à visée anti-reflux, sont t très satisfaisants : 90 % des patients étant habituellement satisfaits, les 1O % restants signalant une gêne résiduelle, essentiellement faite d’un reflux persistant mais généralement moins sévère que le reflux initial. On peut dire à ce jour que le traitement chirurgical du RGO par laparoscopie vaut autant que le traitement médical prolongé à vie, et semble préférable chez le sujet jeune à longue espérance de vie et sans co-morbidités particulières.La chirurgie semble être préférable à un traitement médical prolongé ( à vie). La chirurgie peut être proposée aux patients chez qui le diagnostic de RGO peut être retenue avec certitude sur des données objectives endoscopiques ou ph-métriques et dont les symptômes sont fréquents et invalidants nécessitant un traitement d’entretient continu. Les meilleures indications du traitement chirurgical du rgo sont paradoxalement représentées par le succés du traitement médical (un patient dont les symptômes sont totalement soulagés par le traitement médical antireflux a les meilleurs chance d’avoir un bon résultat de la chirurgie). En cas de symptômes atypiques-<<manifestations ORL ; respiratoires ou cardiaques>> il est nécessaire non seulement de documenter le rgo mais aussi d’établir sa responsabilité dans la survenue des symptômes en évaluant la réponse au traitement. Compte tenu de l’efficacité des traitements actuels, il convient d’être très prudent en cas d’echec du traitement médical, defini comme la persistance des symptômes malgré un traitement médical optimal (posologie et durée de traitement). La réponse au traitement médical peut être insuffisante ou partielle ( patient chez qui le pyrosis a disparu mais les régurgitations non acides ou alimentaires persistent ) cette situation représente une bonne indication de la chirurgie anti-reflux,. La présence d’une hernie hiatale peut intervenir dans la décision operatoire si des symptômes sont invalidants . De nombreux travaux ont montré l’innocuité et l’efficacité de la cure du RGO par laparoscopie. A partir d’une technique rodée et éprouvée, les résultats sur le RGO acide pathologique sont intéressants.

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Il est indispensable, avant de proposer cette chirurgie, que les critères objectifs du RGO soient réunis en particulier les lesions oesophagiennes retrouvées lors de l’endoscopie et les resultats de la PHmetrie; ceci permet d’associer aux symptômes fonctionnels un substratum objectif, garant d’une indication de qualité. Dans le cas contraire, le risque est d’opérer des patients parfois psychiatriques ou purement fonctionnels. L’avantage à l’exploration morphologique préopératoire est d’avoir des examens de référence pré- opératoire qui serviraient de comparaison en cas de réapparition des symptômes La morbi-mortalité de cette chirurgie est très faible et peut permettre d’envisager dans un futur proche une chirurgie ambulatoire comme cela a été proposé et réalisée dans certains centres . Les resultats du traitement laparoscopique du RGO sont encourageant ; raison pour laquelle actuellement le traitement quand il y a une indication ne se fait que par cette voie d’abord sauf en cas de contre indication specifique à la coelioscopie. Pour autant, il ne faut pas perdre de vue que cette chirurgie peut être grevée de complications fonctionnelles postopératoires qu’il est indispensable d’expliquer au patient avant tout acte chirurgical ; il s’agit principalement de la dysphagie post-opératoire, que l’on peut réduire grâce à la technique de fundoplicature à 270° ; cependant il est indispensable de préconiser en postopératoire une alimentation pâteuse et mixée pour limiter les effets indésirables de cette dysphagie, qui cependant disparait habituellement en 1 mois ; il en va de même, des troubles de la vidange gastrique postopératoire qui souvent persistent 2 à 3 mois et nécessite le recours classique à une alimentation mixée pendant cette durée ; hormis ces inconvénients, le risque de diarrhée postopératoire est rare et correspond généralement à un traumatisme vagal, l’information à ce sujet est indispensable.Ces risques, même modérés, soulignent l'importance d'une indication parfaitement posée après avoir établi le diagnostic de reflux et un lien causal fort entre le mécanisme physiopathologique et la plainte exprimée. Ainsi, la décision opératoire doit venir principalement du malade et être accompagnée d'un bilan soigneux à la recherche de contre-indications ou d'éléments devant inciter à la prudence. Dans la cure du RGO, les avantages de la laparoscopie sont démontrés en ce qui concerne la réduction de prise d’antalgiques, des durées d’hospitalisation et de convalescence, du taux de complications postopératoires et ceci avec une mortalité très faible. Il n’existe pas de différence significative entre les approches laparoscopique et ouverte en terme de récidive, de dysphagie, de gas bloat syndrome ou de réintervention pour échec à moyen terme.

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Les différentes procédures de fundoplicature sont semblables de façon précoce sur le contrôle des symptômes de reflux, avec moins de réintervention pour échec, essentiellement du fait de la dysphagie, en cas de fundoplicature partielle. La section en routine des vaisseaux courts ne présente pas d’avantage et c’était la technique que nous avons choisit pour l’ensemble des patients operés ( sans section des vaisseaux courts) sauf dans les trois cas ou il fallait sectionner les vaisseaux , nous avons accepté pour une fundoplicature partielle . Si toutes ce règles sont respectées : bonne évaluation, bonne indication, technique maitrisée et rodée, ainsi qu’information complète au patient, cette chirurgie donne d’excellents résultats à court et long terme.

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ABREVIATION

GERD – gastro-esophageal reflux disease

RGO – reflux gastro-oesophagien

HH – hernie hiatale

SIO – sphincter inferieur de l’œsophage

EBO – endobrachyoesophage

IPP – inhibiteur de la pompe à protons

JOG -- jonction œsogastrique

RTSIO – ralentissement transitoire du sphincter inferieur de l’œsophage

DTPA-- Douleurs thoraciques pseudo angineuses

HP – helicobacter pylori

FOGD- fibroscopie oeso-gastroduodenale.

SSPI - salle de surveillance post-interventionnelle

TOGD-- transit oeso-gastoduodenal


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ANNEXE


Fiche technique

N° du dossier :

Nom : date d’entrée :

Prenom : date d’intervention :

Age : date de sortie :

Sexe :

Profession :

Adresse et tel :

Motif d’hospitalisation : (resumé clinique)

Antecedants : medicaux

Chirurgicaux

Circonstances de decouverte :

Date d’apparition I____I mois année I__I

Signes fonctionnels : Douleur oui I_I non I_I

Pyrosis oui I_I non I_I

Regurgitation oui I_I non I_I

Hematemese oui I_I non I_I

dysphagie oui I_I non I_I

Manifestation respiratoire oui I_I non I_I

Manifestation orl oui I_I non I_I


Examen clinique :

Etat general bon I_I moyen I_I mauvais I_I

POIDS :

IMC :

Examen physique :

Abdomen :

Pleuropulmonaire :

Cardiovasculaire :

Orl :

Examens complementaires :

1 Fibroscopie ( FOGD ) :

Oesophagite oui I_I non I_I

Etat de la muqueuse oesophagienne:

Classification de SAVARY et Miller

-stade I : macules erythemato-exsudatives non confluents

-stadeII : lesions erosives et exsudatives confluentes non circonferencielles

-stade III : lesions erosives et exsudatives circonferencielles avec infiltration parietale

-stade IV :presence d’une lesion chronique (ulcére ; stenose ; metaplasie de BARRETT)


Classication de LOS ANGELES :

Grade A : une ( ou plusieurs) <<rupture muqueuse>> de moins de 5mm de long qui ne s’etend pas entre deux sommets de deux plis muqueux .

Grade B : une ( ou plusieurs ) <<rupture muqueuse>> de plus de 5mm de long qui ne s’etend pas entre deux sommets de deux plis muqueux .

Grade C : une ( ou plusieurs ) ) <<rupture muqueuse>> s’etendant de façon continue entre l’extremité de deux ou plusieurs plis muqueux mais qui ne depassent pas 75% de la circonference .

Grade D : une ( ou plusieurs ) ) <<rupture muqueuse>> s’etendant de façon continue entre l’extremité de deux ou plusieurs plis muqueux touchant au moins 75% de la circonference .

2 Transit oesogastroduodenal (TOGD)

RGO oui I__I non I__I

HH oui I__I non I__I

HH Glissement I__I roulement I__I mixte I__I

3 PH-metrie:

faite oui I_ I non I_ I

chiffre I___I

4 Manometrie: nle I_I pathologiqueI_I

5 Echographie abdominale :


6 Biologie :

NFS: G RH :

Glycemie:

Creatinemie: urée:

Protidemie:

Hemostase: TP TCK

Serologie : Antigene hbs , Antigene hepatite c , Hiv

Tare : oui I_I nonI_I

Type diabete :

HTA :

Autre :

Lesions associèes : lithiase vesiculaire I__I

paroi I__I

autre I__I


Traitement

Traitement medical:

Durée mois I__I année I__I

TYPE IPP

Anti-H2

Anti emetique

Autre

Indication operatoire :

--rebelle au trt oui I__I non I__I

--reprise des symptomes dés l’arrét du trt oui I__I non I__I

--grosse HH oui I__I non I__I

--cout excessif des medicaments oui I__I non I__I


Traitement chirurgical

Pneumoperitoine aiguille de veress I__I

Open laparoscopy I__I

Type de valve

Rapprochement des piliers oui I_I nonI_I

Fundoplicature totale (360°) : NISSEN : section des vxs courts oui I_I non I_I

Fundoplicature partielle :

TOUPET : 180° I_I 270° I_I

fixation de la valve au pilier droit oui I_I non I_I

Incidents operatoires :

Hemorragie : paroi I_I

Foie I_I

Plaies viscerales : I_I

Incidents anesthesiques :

Hypercapnie I_I HTA I_I Autre I_I

CONVERSION : OUI I__I non I__I

Cause I___________________I

Drainage : OUI I__I non I__I

Durée de sejour : I___I jours


Evolution post-operatoire :

--immediate : * bonne I__I

*Complication: - sepsis parietal

-hematome

- dysphagie

-vomissement

-douleur

- manifestation cardio-respiratoire

-- tardive :

-douleur debut I_I trt I_I fin I_I

-dysphagie debut I_I trt I_I fin I_I

-gas bloat debut I_I trt I_I fin I_I

-recidive du pyrosis debut I_I trt I_I fin I_I


Résumé : Le traitement laparoscopique du reflux gastro-œsophagien (RGO)

Le reflux gastro- œsophagien représente un problème de santé publique en raison de sa prévalence élevée, de son évolution chronique et du recours fréquent à un traitement. Si le traitement du RGO et de l’œsophagite peptique est habituellement médical, dans certaines situations l’indication chirurgicale doit être envisagée. Le traitement chirurgical est la principale solution de remplacement au traitement médical continu dans la prise en charge au long cours du RGO. C’est le seul traitement susceptible d’agir sur l’histoire naturelle du RGO. La faisabilité de la cure de RGO par laparoscopie a été démontrée par de nombreux travaux . Parmi les nombreuses techniques qui ont été décrites, il convient de retenir celles qui sont les plus couramment utilisées, en tenant compte à la fois de leur efficacité sur le RGO et de leur faible morbidité ; c’est ainsi que sont principalement retenus les procédés valvulaires ou fundoplicatures. Les procédés de fundoplicature, qui représentent l'alternative chirurgicale au traitement médical prolongé, ont connu un grand développement avec l'essor de la laparoscopie.

Mots clés : reflux gastro-œsophagien –indication chirurgicale- Fundoplicature –laparoscopie.

Summary: The laparoscopic treatment of gastro esophageal reflux disease (GERD)

The gastro esophageal reflux disease represents a public health problem because of its high prevalence, its chronic course and frequent recourse to treatment. If the treatment of GERD and reflux esophagitis is usually medical, in some cases the indication for surgery should be considered. Surgery is the main alternative to ongoing medical treatment in the management of long-term GERD. It is the only treatment that can act on the natural history of GERD. The feasibility of laparoscopic treatment of GERD has been demonstrated in numerous studies. Among the many techniques that have been described, it should select those that are most commonly used, taking into account both their effectiveness in GERD and low morbidity and is mainly selected processes valvular or fundoplication. The methods of fundoplication, which represent an alternative surgical treatment prolonged medical, experienced a great development with the development of laparoscopy.

Keywords: gastroesophageal refluxdisease to surgery- Fundoplication-laparoscopic.


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