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Société de Chirurgie de Lyon La cholécystectomie laparoscopique ambulatoire Dr Nicolas BERTHOUX Dr Marc Olivier ROBERT Polyclinique du Beaujolais Villefranche sur Saône

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Société de Chirurgiede Lyon

La cholécystectomielaparoscopique

ambulatoire

Dr Nicolas BERTHOUXDr Marc Olivier ROBERT

Polyclinique du BeaujolaisVillefranche sur Saône

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États des lieux

• 1ère cholécystectomie laparoscopique 1987• 1990 premières publications de

cholécystectomies ambulatoires • 80 000 cas /an• Fréquents aux USA et en Europe (Royaume

uni 33% en 2012 sur 50 000 cas annuel)• 1% d’ambulatoire en 2009 en France• 9% en 2012 selon ATIH

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Etats des lieux

• Beaucoup de séries publiées > 70– 2 françaises (Johanet et al Ann Chir 2002;

Vons et al Gastroenterol Clin bio 2007)

– Une revue de la littérature Cochrane 2013 (6 séries randomisées retenues)

– Une métaanalyse. Gurusamy et Al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of day-case laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2008

Ambulatoire = hospitalisation d’une nuit

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Pourquoi un tel retard ?

• Politique de santé française +++– Bornes basses– Aucune incitation tarifaire GHS O7C141>07C14J

• Réticence médicale:– Complications hémorragie, plaies biliaires– Judiciarisation de nos pratiques

• Réticence patients ? Non si explications adaptée intérêt

du chemin clinique

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Le changement

• Economie de santé incontournable• HAS et ANAP : développement de

l’ambu • Gain de 5M€ par an si développement

ambu (source ANAP)• Mars 2012 : incitation tarifaire

GHS 07C141=07C14J• Evolution des mentalités chirurgicales:

réhabilitation précoce, fast track surgery, RRAC …

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recommandations

• Patients sélectionnés– Lithiase vésiculaire symptomatique– ASA I, II– Age?Exclusion: ASA III ou IV

ttt anticoagulantUrgence: cholécystites,

pancréatiteAtcd de Xie sus mésocolique

Suspicion de LVBPpatient vivant seul

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recommandations

• Cœlioscopie classique • Pas de drain• Préventions douleurs:

– Tap bloc ou infiltration Ropivacaïne (coupole trocart)

– ↓pression de travail du CO²

• Prévention des nausées et vomissements

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Causes d’échec

• 3 causes principales:– Réveil insuffisant– Présence de douleurs importantes – Présence de nausées et vomissements

post-op

• Autres causes :– Découverte fortuite perop de LVBP– Difficulté chirurgicale

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Réveil suffisant pour départ le soir (1)

• Organisation du bloc et intervention le matin• Vandenbroucke et al. JCHIR 2007:• Incision après 11h est un facteur d’échec d’ambulatoire

• Prémédication• Réduite au maximum• Idéalement pas de PM, surtout chez personnes âgées • Pas d’Atarax (durée de vie trop longue), préférer Hypnovel• Importance de information du patient en amont lors des

consultations• Importance d’une structure dédiée et de l’organisation pour

limiter attente

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Réveil suffisant pour départ le soir (2)

• Anesthésie • Protocole classique• Anesthésie AIVOC ou halogénés + morphiniques et curares• Kétamine utilisable• TOUTES LES DROGUES SONT UTILISABLES EN AMBULATOIRE

• Post opératoire• Retour rapide en chambre• Reprise boisson 2 h après fin de chirurgie• Reprise alimentation 3 h après chirurgie• Importance du personnel du service

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Prévenir NVPO

• Recours systématique aux anti émétiques en per op

• Murphy et al. Anesthesiology 2011• Fujii et al. Surg Endosc 2011• Dexaméthasone et Droleptan sont aujourd’hui les plus utilisés

• Pas de morphine pour analgésie post opératoire

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Contrôler la douleur post opératoire (1)

• Antalgiques dès début d’intervention• Gan et al. Anest Analg 2004

• Analgésie multimodale• Antalgiques de sites d’action différents et complémentaires

permettant des interactions additives voire synergiques• Association Paracétamol, AINS, Tramadol, Néfopam

• ALR systématique• TAP block ou infiltration par chirurgien > pas d’ALR• Pas d’étude comparant l’un et l’autre• Contribue à éviter morphine

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Contrôler la douleur post opératoire (2)

• Rôle du chirurgien• Contrôle pression intra abdo per op (Gurusamy et al. Syst Rev

2009)• Exsufflation active en fin d’intervention

• Antalgiques PO avant sortie

• Poursuite des antalgiques au domicile 72 h• Information et remise ordonnance en consultation• Passage anesthésiste et chirurgien en ambulatoire pour

information

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Notre série

• Etude rétrospective• 84 patients sur 18 mois• 66 femmes et 18 hommes• 14 patients sur 158 CL en 2012 (8,8%)• 70 patients sur 149 CL en 2013 (47%)• ASA I,II• Age < 75 ans• Age moyen de 46 ans (23 -74 ans)

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Notre série

• Cœlioscopie classique 3 ou 4 trocarts ou un trocart avec pince minilap.

• Pression 12 mm Hg• Temps opératoire moyen 51+/- 16 min (27-

111min)

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Notre série

De 8h à 8h30

De 8h30 à 9h

De 9h à 9h30

De 9h30 à 10h

De 10h à 10h30

De 10h30 à

11h

De 11h à 11h30

De 11h30 à

12h

De 12h à 12h30

De 12h30 à

13h

De 13h à 13h30

De 13h30 à

14h

Après 14h

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Heure de début d'intervention des patients d'ambu-latoire

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• Temps moyen avant départ: 7 heures(3h47-10H08)

• Taux d’échec 9,5%; 8 patients sur 84

• 2 réadmissions à J+1 et J+3: 2/76 soit 2,6%– Un cholépéritoine sur plaie du cholédoque– Une collection du lit vésiculaire

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Notre série

• Échecs 8 cas– Deux patientes gardées pour réveil

insuffisant et douleurs opérées tardivement à 14h et 14H35

– Deux pour NVPO– Un pour suspicion de LVBP– Deux pour dissection difficile cholécystite

chronique– Une a souhaité rester (pas de problème)

• La moitié des échecs étaient évitables

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• Evaluation téléphonique de la douleur à J+1– 56% EVA < 2– 83% EVA < 5

• Mais 17% de patients EVA > 5

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Conclusions

• Validée recommandations grade A (SFCD, ACHBT)

• 2/3 patients éligibles à l’ambulatoire• Intervention à faire avant 12H00• Échec de 4% à 18% selon les séries• Anesthésie ambulatoire+++

– prévention douleurs et NVPO

• GOLD STANDARD

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Conclusions

• Patient acteur de son parcours de soins• Informations dès consultations de chirurgie et

anesthésie• Service dédié à ambulatoire avec organisation

spécifique• Organisation du bloc• Coopération entre chirurgien, anesthésiste,

personnels bloc et service ambulatoire• Protocoles simples d’anesthésie et d’analgésie

• Permet en quelques années de passer de 20 % (Vandenbroucke 2007, Bona 2007) à 5 % d’échec (Vons 2011