RGO

Odynophagie

• Déglutition douloureuse • La déglutition correspond au fait d'avaler

quelque chose• Bien différencier de la dysphagie

Dysphagie

• La dysphagie est une sensation de gêne ou de blocage lors de la traversée de l'œsophage par des aliments préalablement mastiqués et insalivés.

• Bien différencier de l’odynophagie et de la « boule hystérique »

la boule hystérique

• sensation de constriction pharyngée permanente cédant à l'ingestion alimentaire.

• Différent de la dysphagie, odynophagie.

Pyrosis

• Le pyrosis, est une sensation de brûlure partant du creux de l'estomac et remontant vers la bouche, pouvant s'accompagner de régurgitations alimentaires involontaires

Les régurgitations

• La régurgitation correspond au retour des aliments ou le lait de l’estomac ou de l’œsophage dans la bouche sans effort de vomissement.

• Différent du vomissement.

Anatomie 1

• L'œsophage est le segment du tube digestif qui relie le pharynx au cardia de l'estomac. La majeure partie de l'œsophage est thoracique et médiastinale, mais il a aussi une courte partie abdominale.

Anatomie 2

• À sa jonction supérieure, il possède une valve appelée sphincter supérieur de l'œsophage. À sa jonction inférieure, il ne possède pas de sphincter anatomique, mais un sphincter fonctionnel, physiologiquement individualisé par les pressions exercées à son passage à travers le diaphragme = sphincter supérieur de l'œsophage

hernie hiatale

• La hernie hiatale est la protrusion d'une partie de l'estomac dans le thorax à travers le hiatus oesophagien du diaphragme. C'est un facteur favorisant le RGO.

• video

Maladies• Achalasie aussi appelé Méga-œsophage, • Varice œsophagienne • Spasme de l'œsophage : Maladie des spasmes étagés,

Œsophage casse-noisettes • Œsophagite • Ulcère œsophagien • Reflux gastro-œsophagien communément appelées "remontées acides" • Endobrachyœsophage • Cancer de l'œsophage • Syndrome de Mallory-Weiss • Syndrome de Plummer-Vinson • Anneau de Schatzki • Diverticule de Zenker • Malformation œsophagienne

Méthodes d'exploration de l'œsophage 1

• Fibroscopie œsophagienne : L'examen consiste à inspecter avec une caméra à fibres optiques la lumière et la surface de l'œsophage en contact avec le bol alimentaire. On dépiste ainsi des lésions ulcérées, hémorragiques, tumorales… qui seront biopsiées ou soignées au cours du même examen.

Méthodes d'exploration de l'œsophage 2

• La pH-métrie œsophagienne : La pH-métrie sur 24 heures de l'œsophage consiste à mesurer les variations du pH avec une sonde laissée une journée entière à quelques centimètres du cardia. Le pH ne devant physiologiquement pas descendre en dessous de 4 plus de deux fois par 24 heures. Cet examen dépiste essentiellement des reflux gastro-œsophagiens où le pH descend régulièrement à moins de 4 dans de multiples circonstances de la vie courante.

Méthodes d'exploration de l'œsophage 3

• Manométrie œsophagienne : La manométrie permet de dépister des anomalies de la contraction du muscle œsophagien qui permet la progression habituelle du bol alimentaire par péristaltisme

• Transit baryté de l'œsophage : Le transit baryté s'effectue par prise de multiples clichés radiologiques pendant l'absorption per os d'un produit de contraste visible à la radiologie. La radiologie montrant la lumière de l'œsophage. Cet examen dépiste les sténoses et les rétrécissements œsophagiens, ainsi que les diverticules. Il est effectué quand la fibroscopie est contre-indiquée ou dans des cas précis (diverticule de zenker)

Reflux gastro-oesophagien• Qu'est ce que le reflux gastro-oesophagien (RGO) ?• Le RGO est le passage d'une partie du contenu

gastrique dans l'osophage. Un RGO physiologique existe chez tous les sujets. On appelle par convention RGO le reflux gastro-oesophagien pathologique, caractérisé par des symptômes et/ou des lésions désignées sous le terme d'oesophagite. Le reflux du contenu gastrique est alors dans la majorité des cas anormalement fréquent et/ou prolongé. Il résulte d'une anomalie presque toujours idiopathique de la motricité osophagienne. Les symptômes peuvent évoluer sans lésions; plus rarement, un RGO ayant provoqué une osophagite peut être asymptomatique.

Quels sont les facteurs qui favorisent le reflux gastro-oesophagien ?1

• La physiopathologie du RGO est multifactorielle mais fait intervenir principalement une défaillance du SIO. La hernie hiatale n'est ni nécessaire ni suffisante, un RGO pouvant exister sans hernie hiatale et une hernie hiatale sans RGO. Le mécanisme le plus fréquent du RGO est un nombre excessif de relaxations transitoires du SIO qui se produisent en dehors des déglutitions. Les formes les plus sévères du RGO sont associées à une pression du SIO effondrée.

Quels sont les facteurs qui favorisent le reflux gastro-oesophagien ? 2

Quels sont les symptômes du reflux gastro-oesophagien ?

• Le pyrosis et les régurgitations acides sont des symptômes quasi pathognomoniques de RGO. Leur caractère postural et/ou post-prandial, est très évocateur.

• Des brûlures épigastriques sans trajet ascendant font partie des symptômes de RGO.

• Plus rarement, des accès de toux ou une dyspnée asthmatiforme, souvent nocturnes, des symptômes pharyngés ou laryngés (enrouement, dysesthésies bucco-pharyngées), des douleurs simulant un angor peuvent en être les manifestations, isolées ou associées aux symptômes précédents.

Faut-il consulter ou faire des examens en cas de reflux gastro-oesophagien ?• Avant 50 ans, en présence de symptômes typiques et s'il

n'existe pas de signe d'alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie), aucun examen complémentaire n'est nécessaire.

• Si les symptômes de RGO sont atypiques, l'endoscopie est indiquée en première intention. Elle permet le diagnostic lorsqu'elle découvre une oesophagite.

• En l'absence d'oesophagite et lorsque les symptômes sont atypiques ou résistent au traitement médical, une pH-métrie est indiquée pour faire le diagnostic de reflux acide pathologique.

• Après 50 ans, on préconise d'emblée de procéder à une endoscopie haute afin de ne pas méconnaître une autre cause, une lésion associée ou un endobrachy-osophage.

Oesophagite

• pertes de substance au moins épithéliales (érosives), rarement profondes (ulcéreuses)

Quel est l'intérêt des examens habituellement proposés ?

• L'endoscopie permet d'affirmer le diagnostic de RGO lorsqu'elle découvre une osophagite. L'examen est cependant normal environ une fois sur deux au cours des RGO symptomatiques.

• La pH-métrie osophagienne des 24 heures est l'exploration fonctionnelle la plus sensible pour diagnostiquer un RGO. Il peut exister cependant une variabilité des résultats chez un même malade avec le temps.

• La manométrie osophagienne n'objective pas le RGO mais des facteurs favorisant comme l'effondrement de la pression du SIO (sphincter inférieur de l'oesophage). Son intérêt principal est d'objectiver des anomalies motrices associées au RGO

Quels sont les conséquences du reflux gastro-oesophagien ?

• Dans l'immense majorité des cas, le RGO est une affection sans gravité et qui le reste au cours de son évolution.

• Les oesophagites sévères se caractérisent par des ulcérations superficielles étendues, confluentes ou circonférentielles, par un ou des ulcères de l'oesophage, ou par une sténose peptique. L'oesophagite sévère expose au risque d'hémorragie digestive et de sténose oesophagienne. Ces complications sont parfois révélatrices du RGO.

endobrachyoesophage 1

• L'EBO (ou osophage de Barrett) est défini par le remplacement, sur une hauteur plus ou moins grande, de l'épithélium malpighien de l'osophage distal par un épithélium métaplasique cylindrique de type fundique, cardial ou intestinal.

• Il n'a pas de symptôme spécifique. Il expose au risque d'ulcère au sein de cette muqueuse pathologique et surtout au risque d'adénocarcinome osophagien en cas de métaplasie intestinale

endobrachyoesophage 2

prinicipes du traitement du reflux gastro-oesophagien ?

• Le but du traitement est principalement de soulager la douleur et de permettre au malade un retour à une vie normale. La neutralisation du contenu acide (antiacides), et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), la protection de la muqueuse oesophagienne (alginates) et la stimulation de la motricité oeso-gastrique sont utilisés seuls ou en association, à la demande ou au long cours. La réduction pondérale, l'arrêt du tabac et de l'alcool sont également utiles. La surélévation de la tête du lit est une mesure utile pour le RGO nocturne.

principal symptôme en cas de rétrécissement de l'osophage ?

• C'est la dysphagie. Elle peut être révélatrice du RGO, c'est-à-dire ne pas avoir été précédée par des épisodes de pyrosis

• En plus du traitement par les IPP (inhibiteur de la pompe à protons), on dispose des dilatations instrumentales perendoscopiques. Une intervention chirurgicale antireflux doit être discutée en cas d'échec de la stratégie médicale

Quel est le principe de la chirurgie dans le reflux gastro-oesophagien ?1• La chirurgie a pour but de réaliser un montage

antireflux en restaurant des conditions anatomiques qui s'opposent au RGO. En pratique, deux techniques sont validées : la cardiopexie et les fundoplicatures (le procédé de Nissen est le plus utilisé). Le geste chirurgical peut être effectué sous colioscopie

Quel est le principe de la chirurgie dans le reflux gastro-oesophagien ?2

Quand faire une endoscopie??• Une endoscopie n'est pas indiquée d’emblée en cas de symptomatologie

typique de reflux gastro-oesophagien, associant pyrosis et régurgitations acides, si le patient est âgé de moins de 50 ans et ne présente aucun signe d'alarme associé(amaigrissement, dysphagie, hémorragie, anémie).

• Une endoscopie haute est recommandée en cas de symptomatologie de RGO associée à des signes d'alarme (amaigrissement, dysphagie, hémorragie, anémie), ou si l'âge est supérieur à 50 ans, ou en cas de récidive dès l'arrêt du traitement ou en cas de résistance au traitement médical.

• Une endoscopie haute est indiquée, après avoir éliminé une origine extradigestive, en cas de symptômes atypiques pouvant être liés au RGO (toux nocturne, asthme, douleurs pseudo-angineuses, enrouement, sensations de brûlure pharyngée, otalgies).

La pHmétrie chez les patients ayant un pyrosis et une endoscopie normale ?

• la spécificité très élevée des lésions d'oesophagite rend habituellement inutile la réalisation d'une pHmétrie.

• la pHmétrie n'est indiquée que pour les oesophagites résistantes au traitement par les IPP. Des données fiables montrent qu'une pHmétrie sous traitement peut permettre de s'assurer du contrôle de l'exposition acide de l'oesophage, en particulier en période nocturne.