DÉBAT

Depuis la fin du mois de juillet, le projet de loi relatif à la santécircule entre les ministères et les syndicats de professionnels de santé. Et son article 17 est d’ores et déjà l’un des plus débattus.Le gouvernement veut généraliser la dispense d’avance de fraischez les médecins de ville. Si la loi est adoptée, le processusdevrait se faire par étape : d’ici fin 2015, le tiers payant, déjàpratiqué par les bénéficiaires de la couverture maladie universelle(CMU), sera étendu à ceux de l’aide à la complémentaire santé(ACS). Et, d’ici 2017, il devra être étendu à tous les médecins de ville. | Par Caroline Coq-Chodorge

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38 Le Moniteur des pharmacies | N° 3051 | Cahier 1 | 18 octobre 2014

LE TIERS PAYANTGÉNÉRALISÉ

CHEZ LE MÉDECIN

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La mesure du tiers payant généraliséest moins anecdotique qu’il n’y pa-raît : elle acte la fin du seul paie-ment à l’acte du médecin libéral etouvre la voie au développement du

paiement au forfait. Elle pose aussi la ques-tion de l’avenir des franchises – dont celle surles médicaments – jusqu’ici récupérées surle remboursement au patient de la consulta-tion médicale. Elle interroge encore les rela-tions des médecins avec l’assurance obliga-toire et les complémentaires. Et c’est bien sûrune nouvelle incitation à l’organisation desmédecins libéraux en cabinets de groupe eten maisons de santé avec secrétariat et sys-tèmes d’information performants. Une partie des médecins conteste le principe

même de cette mesure, la jugeant contraireaux principes de la médecine libérale. D’autresla considèrent indispensable pour favoriserl’accès aux soins dans un contexte de crisesociale. Mais tous craignent sa mise en œuvretechnique, son coût et ses difficultés de ges-tion, jugées insurmontables. La Direction de la Sécurité sociale conduit ac-tuellement des négociations avec les repré-sentants des médecins, des patients et desorganismes complémentaires, mais aussi desautres professionnels de santé libéraux, quipourraient se voir imposer à terme la solutiontechnique trouvée pour les médecins. On auracompris que les négociations sont encore loind’aboutir et les points de vue on ne peut plusdivergents. lll

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CLAUDE LEICHER Président de MG-France,syndicat de médecinsgénéralistes

« Cela  fait des années que nous ré-clamons le tiers payant chez le mé-decin traitant. Si on ne le fait pas, lespatients ne viendront plus nous voir,tant la situation économique est grave.Mais, aujourd’hui, le médecin géné-raliste  est dans  l’incapacité  écono-mique de faire du tiers payant. Nousconnaissons bien le sujet puisque cer-tains de nos adhérents le pratiquentdéjà  sur  la part  obligatoire.  Et  c’estdéjà très compliqué de devoir vérifierque toutes les consultations ont bienété remboursées par l’assurance ma-ladie. Quant à la part complémentaire,toutes les solutions avancées par lesmutuelles, les assureurs et les insti-tutions de prévoyance sont bien tropcompliquées ! Ils nous proposent unsystème qui nous contraint à vérifierles droits de chaque patient. Chacuncampe sur ses positions. Nous récla-mons de notre côté une garantie depaiement : que l’Assurance maladieet les complémentaires nous paienta priori, et ne nous signalent que lescas litigieux. »

JEAN-PAUL ORTIZ Président de la CSMF,syndicat de médecinsgénéralistes

« Nous sommes favorables au tierspayant social, pour les bénéficiairesde la couverture maladie universelle,de l’aide à la complémentaire santé,de l’aide médicale d’Etat. Il ne fautpas d’obstacle  social  à  l’accès auxsoins, cela fait partie de l’éthique mé-dicale. Mais nous  sommes absolu-ment opposés au tiers payant géné-ralisé.  C’est  tout  d’abord  trèscompliqué d’aller récupérer la partcomplémentaire auprès d’une cen-taine d’organismes.  Il  y  a  ensuitebeaucoup d’erreurs dans la pratiquedu tiers payant, les pharmaciens lesavent bien. C’est enfin une incitationà une attitude de consommateur dela part des patients. Cela va encoreaccroître le nombre des rendez-vouspris et non honorés. C’est aussi la finde la médecine libérale, selon laquellele médecin est choisi librement par

le patient et honoré par le paiementdirect de la consultation. Avec le tierspayant  généralisé,  les  liens de dé-pendance entre les médecins libérauxet les caisses d’assurance maladie seresserrent encore. On se rapprochedu salariat. C’est extrêmement dan-gereux dans le contexte budgétaireactuel : dans de nombreux pays eu-ropéens, comme la Grèce ou le Por-tugal, les professionnels de santé autiers payant n’ont pas été payés pen-dant des mois. Nous allons nous op-poser sous toutes les formes possiblesà ces mesures toxiques. Il n’est pasexclu que les médecins, qui sont ma-joritairement opposés à cette dispo-sition, entrent dans un mouvementde résistance. »

GILLES BONNEFOND Président de l’USPO

« Je n’ai pas d’avis à donner aux mé-decins sur leur organisation. Mais jeles mets en garde : il faut qu’ils maî-trisent le processus de bout en bout.Ils ont raison d’exiger un seul orga-nisme payeur, l’Assurance maladie.Tous les autres systèmes vont  leurcompliquer la vie. Il ne faut pas ou-blier que la plupart n’ont pas de se-crétariat  et d’outils  informatiquesaussi performants que  les nôtres.Quand on voit le travail que repré-sente le tiers payant pour les phar-maciens… Nous avons moins de 1 %d’incidents  sur  la part  obligatoire,mais 1,5 % sur la part complémen-taire, lorsque les cartes d’assurés nesont pas à jour, lorsqu’une mutuellechange de taux de prise en charge,etc. Ce sont autant de réclamations,de  contentieux.  Je  comprends queles médecins soient réticents : vousles voyez, le soir, régler ces problèmesde rejets des complémentaires ? Siles médecins parvenaient à obtenirun paiement unique et automatisépar l’Assurance maladie, cela nousintéresserait car elle générerait elle-même les contentieux avec les com-plémentaires. L’autre problème est lepaiement des franchises sur le médi-cament,  jusqu’ici  récupérées  sur  leremboursement de  la  consultationchez le médecin. Pour nous, il est im-pensable de déduire cette somme aucomptoir. C’est à l’Assurance maladiede prélever ces sommes sur le compte

« Nous réclamons quel’Assurance maladie et les complémentaires nouspaient a priori. »Claude Leicher (MG-France)

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« Il n’est pas exclu que les médecins entrent dans un mouvement de résistance. »Jean-Paul Ortiz (CSMF)

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Le Moniteur des pharmacies | N° 3051 | Cahier 1 | 18 octobre 2014 41www.lemoniteurdespharmacies.fr

des assurés. Aujourd’hui, des patientsrefusent des médicaments prescritset  remboursés,  parce qu’ils  les  ontdéjà dans leur armoire à pharmacie.Les Français sont conscients du coûtdes dépenses de santé. »

FRANÇOIS MARTIAL Président de la commissionprotection sociale de la FSPF

« Sur le tiers payant, les syndicats demédecins ne parlent pas d’une mêmevoix, mais tous mettent en avant desproblèmes de gestion. Pour l’officine,le tiers payant est une charge, biensûr, mais il est en partie lissé par lescaisses d’assurance maladie, qui nousremboursent une partie de ces coûtsde gestion. Dans 98 à 99 % des cas, letiers payant marche bien. Mais il estexact que les 1 à 2 % d’impayés sontlourds à gérer. Nous sommes cepen-dant opposés à la généralisation d’unsystème de type Noemie, c’est-à-diredu paiement de la part complémen-taire par l’assurance maladie. Il y aplus de 20 ans, nous avons créé Ré-sopharma, un organisme concentra-teur qui sert d’intermédiaire entre lepharmacien et les complémentaires.C’est un outil conçu et maîtrisé parle professionnel de santé, qui sécuriseles échanges de données. Il intéressed’ailleurs certains médecins et pour-rait être adapté à leur pratique. »

PATRICK BOUET Président du Conseilnational de l’ordre des médecins

« L’Ordre n’a pas vocation à participeraux négociations actuelles sur la miseen œuvre du tiers payant. Il s’exprimeuniquement sur la déontologie mé-dicale. Nous considérons que le tierspayant n’est pas  contraire à  cettedéontologie. Si le paiement direct deshonoraires fait partie de l’histoire dela médecine  libérale,  il  ne  résumepas la relation médecin-malade. Lamédecine libérale est capable d’évo-luer. Mais  il  faut bien distinguer  lepaiement direct du paiement à l’acte,qui doit demeurer l’un des piliers dela médecine libérale, même s’il n’in-terdit pas une part de paiement for-faitaire. Nous  formulons aussi des

observations. Il faut être vigilant à ceque  le  tiers payant ne remette pasen cause l’indépendance du méde-cin : il pourrait se retrouver à la mercides financeurs, le versement de seshonoraires pourrait servir de variabled’ajustement pour  la  trésorerie del’Assurance maladie obligatoire oudes complémentaires. Le médecin nepeut pas non plus se mettre en rela-tion avec une multiplicité de payeurs.Pour cette raison, l’Assurance maladiedoit être la seule à payer le médecin :c’est plus  simple, plus  rapide, plusdirect. Les règlements et compensa-tions entre assureurs obligatoires etcomplémentaires ne sont pas l’affairedes médecins. »

JEAN-MARTINCOHEN SOLAL Délégué général de la Mutualité française

« La Mutualité française a toujoursété favorable au tiers payant. Nousavons été  les premiers à  le mettreen place dans nos pharmacies mu-tualistes.  Il  a démontré  son utilitépour limiter les renoncements auxsoins, mais aussi pour simplifier lesprocédures.  Les  infirmières, maisaussi beaucoup de médecins (radio-logues et biologistes) pratiquent déjàle tiers payant. Cela devrait rassurerles médecins généralistes. Les mo-dalités  envisagées  aujourd’hui  parl’Assurance maladie et la Directionde  la  Sécurité  sociale  ne  nousconviennent pas. Le gouvernementsouhaite mettre en place dès la finde l’année 2015 le tiers payant pourles bénéficiaires de l’ACS en passantuniquement par l’Assurance mala-die, suivant le modèle déjà pratiquépour  la CMU. L’Assurance maladiedeviendrait  le  seul payeur du mé-decin, et se retournerait ensuite versles complémentaires. Sur le mêmeprincipe, l’intervention des complé-mentaires  avec  le  forfait médecintraitant  est  déjà masquée  :  il  estversé par l’assurance maladie, et lesmédecins ne sont même pas infor-més que  ce  sont  les  complémen-taires qui le paient. C’est ignorer lefait du double paiement, inscrit dansl’histoire de notre système de santédepuis 45 ans et qui l’est de façonpérenne.  Les mutuelles  et  autres

« L’Assurance maladiedoit être la seule à payer le médecin. »Gilles Bonnefond (USPO)

« Résopharma intéressecertains médecins et pourraitêtre adapté à leur pratique. » François Martial (FSPF)

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complémentaires doivent avoir unlien direct avec les médecins et tousles  professionnels  de  santé.  Il  estpossible  d’organiser  les  flux  entreces  deux payeurs  et  les médecinsde manière pérenne et simple. Lescomplémentaires,  dans un projetqui permettra, en 2017, à l’ensembledes professionnels de santé, y com-pris  les médecins,  de  pratiquer  letiers payant intégral sans que celaempiète sur le temps consacré auxsoins. » 

MARC MORELDirecteur du CISS, collectif regroupant 40associations de patients

« Le tiers payant a bien plus d’avan-tages que d’inconvénients. Dans lecontexte  de  crise  actuel,  l’avancedes  frais  est  compliquée pour desmillions de Français. Ils se retrouventaux urgences quand  leur santé sedégrade,  faute  d’autres modes derecours  aux  soins  primaires. Celacoûte très cher au système de santé.Si  certains  syndicats  de médecinssont opposés au tiers payant, ce n’estpas parce que cela va déresponsa-biliser les gens. Ces arguments sontdes  contre-feux pour masquer  levrai sujet, qui est le mode de rému-nération des médecins.  Si  l’Assu-rance maladie est le seul payeur dumédecin, alors celui-ci devient unesorte de salarié. Leur crainte est ex-cessive :  ce n’est  pas une mesureanecdotique, mais ce n’est pas nonplus la mort de la médecine libérale.Mais c’est vrai, les liens se resserrentavec l’Assurance maladie, qui régulede plus en plus l’exercice du méde-cin.  Pour  nous,  c’est  une  bonnechose. Et au bout de cette logique, ily a la remise en cause du tout paie-ment à l’acte. L’autre problème quiirrite les syndicats concerne les dé-passements d’honoraires, qui vontdevenir  plus  visibles  avec  le  tierspayant sur l’ensemble du tarif op-posable, donc moins supportables.Les  arguments  sur  les  problèmestechniques ne me semblent pas nonplus valables : le tiers payant existedéjà pour les bénéficiaires de la CMU,et cela se passe très bien. Il y a deuxpistes de discussion actuellement :l’assurance maladie paie l’intégralité

de la consultation et se fait ensuiterembourser  par  les  complémen-taires ; les complémentaires paientdirectement  leur  part,  en passantpar un concentrateur, unique inter-locuteur des médecins. Reste le pro-blème de  la  franchise  de  1 euro,jusqu’ici récupérée sur le rembour-sement de la consultation du mé-decin. Nous demandons qu’elle soitsupprimée,  cela  représenterait  unmanque  à  gagner  de  800 millionsd’euros.  L’autre  piste  étudiée  parl’administration serait de la préleversur le compte bancaire de l’assuré,par tranche de 10 euros par exemple.Nous y sommes très réservés. »

PIERRE-YVESGEOFFARDEconomiste de la santé,Ecole d’économie de Paris

« Personne ne peut dire si l’avancede frais est réellement une barrièred’accès  aux  soins  pour  des  per-sonnes aux revenus faibles. Et pourcelles-là,  il  reste une barrière plusimportante encore qui est l’absencede complémentaire. Le tiers payantva surtout simplifier la vie des pa-tients : c’est l’argument le plus fort.Est-ce  que  c’est  très  compliqué  àmettre  en  place ? On  a  entenduexactement les mêmes argumentsau moment  du  passage  au  tierspayant en pharmacie. Le tiers payantremet aussi en cause toutes les fran-chises, y compris sur le médicament,qui sont récupérées sur le rembour-sement de la consultation du mé-decin.  Je suis partisan d’un méca-nisme simple de franchise annuelle :une fois par an, il faut payer les soinsjusqu’à une certaine somme. Avecle tiers payant, le paiement à l’acteest maintenu, mais on pourra le faireévoluer plus facilement, de manièreinvisible pour le patient. Et c’est ab-solument nécessaire : quand le mé-decin  est  payé majoritairement  àl’acte, il essaie d’en faire le plus pos-sible. Un médecin passe en moyenne15 minutes par consultation, c’esttrès peu quand 40 % des patientsont des troubles psychologiques ousociaux. Le paiement à l’acte encou-rage aussi les pratiques individuelleset freine la coordination des tâchesentre les professionnels de santé et

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« Le paiement à l’acte doitdemeurer l’un des piliers de la médecine libérale. »Patrick Bouet (Conseil national de l’ordre des médecins)

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« Cette mesure ne serait pasla mort de la médecinelibérale. »Marc Morel (CISS)

« La Mutualité française a toujours été favorable au tierspayant. »Jean-Martin Cohen Solal (Mutualité française)LE

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DÉBATlll le développement des maisons de santé.

15 % des médecins font leur secrétariatet passent un coup de balai dans leurcabinet médical  !  Financer  8  annéesd’étude pour passer le balai, ce n’est pasbien utiliser l’argent public. Avec le tierspayant, le choix est fait de ne pas régulerla demande des soins par une respon-sabilisation pécuniaire des patients. C’estun  choix  fort  qui  nous  rapproche du

système anglais. Dans  les autres paysdont les systèmes de santé sont assu-ranciels –  Pays-Bas, Allemagne  et  Bel-gique – il y a toujours des mécanismesde  responsabilisation de  la  demande,avec des  franchises. Mais  faire  payercomme aujourd’hui 23 € une consulta-tion médicale ne permet aucune prisede conscience sur le coût réel du systèmede soins. » §

SondageSondage réalisé par téléphone du 9 au 15 septembre 2014 sur un échantillon représentatif de 100 pharmaciens titulaires et de 100 médecins en fonction de leur répartition géographique et du chiffre d’affaires.

PHARMACIENS MÉDECINS

2 %

1 %

41 %

30 %16 %

11 %

61 %

20 %

12 %7 %

Oui37 %

Non41 %

NSP22 %

44 %

36 %

7 %12 %

Non73 % Oui

16 %

NSP11 %

25 %

31 %19 %

19 %

6 %

Vous pressentez l'abondance de tracasseries administratives (multitudes

de caisses, rejets de dossiers et relances administratives)

Vous considérez que c'est une mesure déresponsabilisante

pour le patient

Vous ne voulez pas consacrer d'argent à investir

dans un équipement informatique adapté

Vous redoutez des problèmes de trésorerie à venir puisque

le patient ne paiera pas immédiatement

Etes-vous favorable au tiers payant généralisé en cabinet

de médecine de ville ?

Si oui, pourquoi ?

Sinon, pourquoi ?

Les pharmaciens le pratiquent déjà, pourquoi les médecins en seraient-ils dispensés ?

C'est une bonne solution pour lutter contre le renoncement aux soins

Cela risque d'emboliser les cabinets médicaux pour un rien

Le tiers payant c'est maintenant techniquement simple avec la télétransmission

C'est une garantie de paiement sans délai

NSP

Vous avez vous-même trop de trésorerie dehors avec le tiers payant

C'est une bonne solution pour lutter contre

le renoncement aux soins

C'est une technique sécurisée en termes

de paiement sans délai

NSP

NSP

Fini les chèques en blanc, l'argent au cabinet (avec

le risque que cela présente), la nécessité d'aller

régulièrement à la banque…

Vous savez que le système fonctionne bien dans

les pharmacies

C'est un signal de déresponsabilisation (le patient ne sait plus ce qu'il paie et quelle est la valeur même d'un acte médical)

Vous avez vous-même trop de tracasseries administratives avec le tiers payant

44 Le Moniteur des pharmacies | N° 3051 | Cahier 1 | 18 octobre 2014

JULIEN BENHAMOU

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« Le tiers payant vasurtout simplifier la viedes patients. »Pierre-Yves Geoffard (économiste de la santé)