Le squelette de l'avant-pied

Anat Clin (I981) 3 : 49-65

�9 Springer-Verlag 1981

Le squelette de l'avant-pied

Claude Faure

Laboratoire d'Anatomie, Universit6 scientifique et m6dicale de Grenoble, Domaine de la Merci, F-38700 La Tronche, France D6partement d'Orthop6die et Traumatologie Centre Hospitalo-Universitaire de Grenoble, Grenoble, France

R~sum6. En situation distale dans le membre inf6rieur, l 'avant-pied est charg6 pendant plus de 80 % du temps de contact de la plante du pied avec le sol, lors de la marche normale. Les diff6rentes portions de son squelette sont successivement sollicit6es au cours du d6rou- lement des appuis. L'avant-pied, aux divers temps de sa charge, entre souvent en conflit avec les parois de la chaussure, ce qui entraine des d6sordres axiaux au niveau des rayons osseux du pied. I1 en r6sulte des perturbations ost6o-articulaires modifiant la situation, la r6partition et la valeur des appuis. Certaines actions musculaires sont d6vi6es et aggravent les d6saxations. C'est en particulier le cas lors de la fr6quente d6forma- tion dite en hallux valgus.

Dans une premi6re partie sont rappel6s les caractbres morphologiques puis radiologiques de l 'avant-pied en charge statique. Les articulations sont ensuite 6tudi6es avec une mention sp6ciale pour l'interligne tarso-m6ta- tarsien dont la mobilit6 a fait l 'objet d 'une 6tude exp6ri- mentale.

Les relations squelettiques et musculaires sont ensuite envisag6es du point de vue topographique et surtout fonctionnel, la raise en jeu des muscles courts et longs plantaires analys6e lors des transferts des appuis sur l 'avant-pied et lors des d6collements de ses diff6rents segments.

La d6formation en hallux valgus du rayon m6dial du pied est ensuite 6tudi6e au niveau des modifications topographiques ost6o-articulaires et fonctionnelles mus - culaires qu'elle entraine. L'accent est mis sur le carac- t6re 6volutif propre de cette affection vers l'entit6 clinique qualifi6e d'avant-pied rond ou pied rond ant6rieur.

Mots-cl6s : squelette de l'avant-pied - - articulations de l 'avant-pied - - muscles dorsaux et plantaires de l 'avant- pied - - hallux valgus - - marche

L'avant-pied se d6finit comme la portion de l 'organe terminal du membre inf6rieur situ6e au-delh de l'articulation tarso-m6tatarsienne (articulatio tarsometatarsea).

L'6tude des variations, pendant la marche, de l'empreinte de la plante du pied (planta pedis) et des pressions plantaires r6v61e que le squelette de l 'avant- pied est charg6 pendant pr6s de 75 % du temps de contact du pied au sol. Apr6s le bref appui du talon isol6, se succbdent une phase d'appui global du talon et de l 'avant-pied, une p6riode de transfert des charges vers les t~tes m6tatarsiennes se terminant par le d6collement du talon. Les charges se reportent ensuite vers les orteils et particulibrement vers le premier (hallux).

Ainsi la surface de contact de l 'avant-pied au sol se f6duit progressivement, mais c 'est toujours par rapport ~t la portion restant solidaire du plan d'appui que se stabilisent et s 'animent les segments d'amont.

Chez l 'homme moderne, le pied, et surtout sa partie distale, se trouve en contact avec les pi6ces constitutives de la chaussure. La forme de celle-ci, les mat6riaux uti- lis6s pour sa confection, les attitudes dans lesquelles elles fixent le pied entrainent souvent des conflits. Des pr6dispositions morphologiques cong6nitales les facili- tent. L'6quilibre fonctionnel tr6s pr6cis de cette organisation hautement sp6cialis6e est perturb& I1 en r6sulte desmodifications osseuses, capsulo-ligamentaires, sous- cutan6es et cutan6es, r6alisant un ensemble de troubles fonctionnels qualifi6s de troubles statiques de l 'avant- pied. Ces modifications affectent surtout le rayon m6dial du pied et sont responsables de la tr6s fr6quente d6for- mation qualifi6e d'hallux valgus.

Apr6s l'6tude analytique du squelette de la palette m6tatarsienne et des orteils, nous consid6rerons les articulations de l 'avant-pied, avant d'envisager les sollicitations musculaires appliqu6es aux pi6ces osseuses. Enfin, nous soulignerons les modifications anatomiques et fonctionnelles rencontr6es lors de l 'hallux valgus et nous en pr6ciserons les cons6quences.

50 Claude Faure : Le squelette de ravant-pied

OstOologie de l'avant-pied

Ost~ologie descriptive

Les m~tatarsiens (ossa metatarsalia)

Chacun des cinq mOtatarsiens possOde un corps (corpus), une extr6mit6 proximale ou base (basis), une extrOmitO distale ou tote (caput). Les bases des mOtatarsiens constituent avec le tarse (tarsus) rarticulation tarso- mOtatarsienne. Les totes s'appliquent contre la base des phalanges proximales pour constituer les articulations mOtatarso-phalangiennes (articulationes metatarso-pha- langea).

CaractOres communs aux 5 mOtatarsiens (fig. 1 a b c)

Le corps est triangulaire ~ la coupe pr6s de la base, mais se rOtr0cit beaucoup, devenant ovalaire, aplati transversalement vers la tote. Dans l 'ensemble, il affecte une forte courbure plantaire.

La base possbde une ar0te plantaire rugueuse et ses faces latOrales sont pourvues de facettes s'appliquant sur les os voisins.

La tdte est plus large que le corps. Sa couverture cartilagineuse en forme de condyle dOborde beaucoup sur la face plantaire; elle est sOparOe des tubercules lat6raux de

l a tote par une profonde rainure.

Caractbres particuliers aux 26, 36 et 46 mdtatarsiens (os metatarsale II, III, IV)

La base, par sa face proximale, s'applique respective- ment contre le deuxiOme cunOiforme (os cuneiforme intermedium II), le troisiOme cunOiforme (os cuneiforme laterale III) et le cuboi'de (os cuboideum). Celle du deuxiOme mOtatarsien s'encastre entre le premier cunOi- forme (os cuneiforme I) et le troisiOme.

Leur corps est gr01e, tr6s arqu6.

Leur tYte, trOs aplatie transversalement est large de 8 10 mm et haute de 12 ~ 16 mm.

CaractOres particuliers au 5 e m{tatarsien (os metatarsale V)

Plus rectiligne, il possbde une tote plus arrondie et sa base articulOe avec le cubo'/de est prolong6e par un tubercule latOral (tuberositas ossis metatarsalis V) sur lequel se fixe le muscle court pOronier (m. peroneus brevis).

CaractOres particuliers du premier m~tatarsien (os metatarsale hallucis)

I1 est nettement plus court que le deuxiOme (65 ~ 75 mm de long); il est plus trapu.

Sa base rOpond au premier cunOiforme. Elle est trOs dOvelopp6e verticalement (25 ~ 30 ram), plus 6troite transversalement '(16 /~ 20 mm). Son rev0tement cartilagineux a l 'aspect d 'une cupule concave surtout transversalement.

La tYte, trOs large (20 /~ 24 mm), est 16gOrement aplatie verticalement (16 ~ 20 mm de haut). Son rev0tement cartilagineux dOborde largement sur sa face plantaire. Une cr0te saillante la divise en deux champs, vOritables gouttibres sagittales ol) glissent les sOsamoides (ossa s esamoidea). Les tubercules latOraux de la tote sont pro- ches de la face dorsale.

Les phalanges

Les piOces squelettiques des orteils sont au nombre de deux pour rhallux et de trois pour les autres.

La phalange proximale (phalanx proximalis)

Aplatie verticalement, mesurant un peu moins que la moitiO de la longueur du mOtatarsien, au niveau des quatres derniers orteils, elle est de longueur 1OgOrement supOrieure h cette moitiO au niveau de l'hallux. Elle possbde :

Un corps ~ concavit6 plantaire.

Une base proximale articulOe avec la tote du mOtatarsien correspondant. Son rebord plantaire est 6paissi, pourvu de deux vOritables tubercules auxquels se fixent les ligaments plantaires (ligg. plantaria) des articulations mOtatarso-phalangiennes.

La phalange interm~diaire (phalanx media)

Elle n'existe qu'au niveau des quatre derniers orteils et diffOre de la phalange proximale par :

Sa taille qui a une longueur moiti6 moindre, mais se rOduit considOrablement au niveau des 46 et 56 orteils.

Son extrOmit~ proximale (base) qui possbde deux facettes rOpondant aux faces de la trochlOe de la phalange proximale.

La phalange distale (phalanx distalis)

TrOs rOduite, elle prOsente une base avec des facettes articulaires opposOes ~ la trochl6e de la tote de la phalange prOcOdente; un corps tr0s court; une extrOmit6 distale, OtalOe en forme de croissant.

Claude Faure : Le squelette de l 'avant-pied 51

Ost~ologie radiologique

Deux incidences radiologiques sont communes et indis- pensables pour l 'explorat ion de l 'avant-pied : le Clich6 de face, centr6 sur les t~tes m6tatarsiennes et le clich6 de profil. Ces clich6s sont pris en charge statique.

Le clich~ de profil

L'obliquit~ des mOtatarsiens de l 'axe de chaque m6tatar- sien est la ligne parall61e /~ son bord dorsal, passant par le centre de sa t~te. L'obliquit6 de cet axe sur le plan horizontal est de 15 /a 20 ~ pour le premier m6tatarsien (en fonction de sa longueur) de 15 ~ pour le second, de 10 ~ pour le troisibme, de 8 ~ pour le quatri6me et de 5 ~ pour le cinquibme. Ainsi l 'avant-pied participe aux vofites lat6rales du pied, la vofite m6diale 61ev6e, la vofite lat6rale presque plate (fig. 2).

L'alignement horizontal des t6tes mOtatarsiennes. Sur le m~me clich6, les p61es plantaires des cinq t6tes m6tatar- siennes sont align6es. En charge, il n 'y a donc pas d 'arche fonctionnelle ant6rieure (fig. 3).

Fig. 1 a-c. Coupes frontales de l 'avant-pied en charge : a au niveau de la base du premier m6tatarsien, b au niveau de la partie moyenne du m6tatarse, c au niveau des t~tes m6tatarsiennes

Les s~samoides (ossa sesamoidea)

Ceux de la premi6re articulation m6tatarso-phalangienne sont constants, poss6dant parfois un aspect fragment& De forme lenticulaire, ils sont allong6s et leur face dorsale cartilagineuse glisse contre les goutti6res de la face plantaire de la t~te du premier m6tatarsien. Le s6samoide m6dial est 16gbrement plus long (12 ~ 15 ram) que le lat6ral (10 h 12 mm).

Le elich~ de face en charge

Les m6tatarsiens y apparaissent rectilignes. Leur axe passe par le milieu de la t~te, du corps et de la base.

L'angle d'ouverture du pied se d6finit comme l 'angle aigu des axes des premier et cinquibme m6tatarsiens. Les ouvrages de radiologie le disent entre 20 et 28 ~ Nos mensurations moyennes avec intervalle de confiance, sur une s6rie de 30 radiographies de pieds normaux concor- dent (23 ~ + 4~

L'angulation des m~tatarsiens par rapport au deuxikme. Le deuxi6me m6tatarsien est presque fixe, ce qui justifie le choix de son axe comme r6f6rence. Les mensurations angulaires nous ont donn6 les chiffres suivants (fig. 4) :

- - a n g l e entre 2 e m6tatarsien et 1 er m6tatars ien: 7 ~ + 1,5 ~

- - a n g l e entre 2 ~ m6tatarsien et 3 ~ m6tatars ien: 5 ~ +_ 1,5 ~

- - a n g l e entre 2 ~ m6tatarsien et 4 e m6tatars ien: 10 o + 3 ~

- - a n g l e e n t r e 2 e m6tatarsien et 5 ~ m6tatars ien: 16 ~ -+- 4 ~

Les s~samo't'des sont sous-jacents h la t6te du premier m6tatarsien.

52 Claude Faure : Le squelette de l'avant-pied

. . . . .

. . . . .

O

5 . . . . . . . . . . . . . . .

Fig. 2. Obliquit6 des m6tatarsiens dans le plan sagittal

Les morphotypes d'avant-pieds

La morphologie ext6rieure des avant-pieds et les rensei- gnements radiologiques permettent d ' i so ler plusieurs formes d 'avant-pieds.

Les morphotypes digitaux (fig. 5)

Selon que l 'hal lux a une taille sup6rieure (I > II) au 2 e orteil, 6gale (I = II) ou inf6rieure (I < II), sont d6finis :

- - l e morphotype de l 'avant-pied 6gyptien, quand I > I I

- - le morphotype de l 'avant-pied carr6, quand I = II - - le morphotype de l 'avant-pied grec, quand I < II

La r6partition en pourcentage de ces morphotypes diff6re selon les auteurs, peut-6tre pour des raisons g6notypiques.

Ces morphotypes sont normaux, a condition que les diff6rences de longueur n 'excbdent pas 10 h 12 mm. Ils pr6disposent plus ou moins aux d6formations par la chanssure : plus le gros orteil est long, plus son risque de d6saxation est grand.

Les morphotypes m~tatarsiens

La longueur des m6tatarsiens intervient lors du report des charges vers le gros orteil. A c e moment, l 'axe fonctionnel du pied (axe du 2 e m6tatarsien) fair avec l ' axe de la marche un angle de 15 a 20 ~ (angle du pas ou angle de Fick). La projection orthogonale sur l ' axe de marche des deux premi6res t6tes permet de distinguer trois situations :

Im.m,~,~t ~

Fig. 3. Alignement horizontal des 5 t6tes m6tatarsiennes en charge

Claude Faure : Le squelette de l'avant-pied 53

Auteurs, pays

Morphotype Viladot Leli6vre Cousin (Espagne) (France) (canada)

Avant-pied 6gyptien I > iI 69 64,2 37

Avant-pied carr6 I = II 8,7 2 0 22

Avant-pied grec I < II 22,3 14,8 40

(Chiffres rapport6s par Viladot)

- - la t&e du premier m6tatarsien se projette en avant de la deuxi6me; - - les deux t6tes se projettent sur le m6me plan frontal; - - la t8te du deuxi6me m6tatarsien se projette en avant de la premi6re.

On pourra ainsi parler de pr6dominance du premier ou du deuxi6me m6tatarsien, ou de leur 6galit6. A condition que la diff6rence de longueur n'exc6de pas 6 ~t

I -- '_'o 16~

8 mm, il ne semble pas que le morphotype m6tatarsien intervienne de fa~on statistiquement significative dans la genbse des troubles de l 'avant-pied.

I<11

I=11

Fig. 4. Divergence des m6tatarsiens dans le plan horizontal

~ I>11

Fig. 5. Les morphotypes digitaux : 1 avant-pied grec (I < II), 2 avant- pied cart6 (I = II), 3 avant-pied 6gyptien (I > II)

54 Claude Faure : Le squelette de l'avant pied

Les articulations de l'avant-pied

La mobilit6 de l 'avant-pied si6ge dans trois sortes d'articulations : les articulations tarso-m6tatarsiennes, les articulations m6tatarso-phalangiennes, les articulations interphalangiennes.

Les ar t icu la t ions tarso-mdta tars iennes ( ar t icu la t ione s t a r some ta tar seae )

Aspect morphologique

Les trait6s d'anatomie classiques insistent sur les diff6- rences de niveau et d'orientation des faces distales des cundiformes et sur l 'encastrement du deuxi6me mdtatarsien, source de sa stabilit6. Sa division en trois articulations distinctes, ~ cavit6s articulaires isoldes est cependant ancienne. Etle a 6t6 rappel6e r6cemment par de Doncker et Kowalski (1970). On distingue :

L'articulation mddiale (articulatio tarsometatarsea I) situ6e entre la base du premier mdtatarsien et le premier cundiforme (os cuneiforme mediale I).

L'articulation intermddiaire (articulatio tarsometatarsea II + I I I ) comprise entre les 2 e et 3 e m6tatarsiens d 'une part, le 2 ~ cun6iforme (os cuneiforme intermedium II) et le 3 e (os cuneiforme laterale II) d'autre part.

L' articulation latdrale (articulatio tarsometatarsea IV + V) met au contact les 4 e et 5 e mdtatarsiens avec l 'os cuboide (os cuboideum).

Anatomiquement isoldes, elles se diffdrencient tr6s nettement par leur mobilit6 (fig. 6).

Fig. 6. Les articulations de l'interligne tarso-m6tatarsien : 1 articulation m6diale (articulatio tarsometarsea I), 2 articulation interm6diaire (articulatio tarsometarsea II + I I I ) , 3 articulation lat6rale (articulatio- tarsometarsea IV + V)

Aspect fonctionnel

Nous avons recherch6 la mobilit6 verticale et transversale de chaque m6tatarsien sur huit pieds normaux diss6- qu6s. Leurs ligaments ont 6t6 soigneusement respect6s. L'action des articulations du tarse post6rieur a 6t6 61i- min6e par blocage, dans une position comparable ~t l 'appui statique du pied.

Matdriel et mdthode (fig. 7)

Un dispositif optique simple est implant6 selon l 'axe du m6tatarsien. II est constitu6 d 'un r6ticule 6clair6 par l'arri6re, plac6 dans le plan focal d 'une lentille convergente. L ' image du croisement des ills est projet6e sur

~ . . . . . 1 ~" 2 3 4 5 . . . . . . . . . . Tr . . . . I I

" - - " ~ ' ~ I r ; / : : / . . . . / . ~ . . . : , , , , , , , , , , , , , ; , / , , I I I I

i'<.- .... _____,._T___~._-_3._.!!:...-:. I :~.~.J ............... I J_.. I I I I

' :z i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -u Fig. 7. Sch6ma du dispositif exp6rimental d'6valuation des mouvements des m6tatarsiens : 1 m6tatarsien en vue lat6rale, 2 dispositif d'implantation du systbme optique, 3 ampoule d'6clairage du r6ticule, 4 plan du r6ticule, 5 lentille convergente, 6 6cran transparent, 7 6cran opaque


deux 6crans successifs plac6s ~ 50 cm et 100 cm de la t~te du 2 e m6tatarsien. L'6cran proximal est transparent. Les images sont inscrites sur chacun des 6crans, les points obtenus mat6rialisent ainsi dans l 'espace l 'axe du m6tatarsien. L'utilisation du r6ticule, plut6t qu'un faisceau lumineux, permet de reconnaitre d'6ventuels mouvements de rotation axiale du m6tatarsien.

Le pied est plac6 de telle sorte que l 'axe du 2" m6tatar- sien soit perpendiculaire aux 6crans. La tub6rosit6 calca- n6enne (tuber calcanei) et la t&e du 2 ~ m6tatarsien s'ali- gnent sur le plan horizontal. En situation de charge statique, routes les t~tes m6tatarsiennes lui sont tangentes.

Pour chaque m6tatarsien on d6termine la position de l 'axe, en situation de charge statique (position de r6f6- rence); on d6finit le p6rimbtre de circumduction par une succession de points inscrits simultan6ment sur les deux 6crans.

Les angulations maximales tra~sversales et verticales des axes par rapport fi la position de r6fdrence sont alors facilement mesurdes.

Rdsultats (figs. 8 et 9)

Sur les diagrammes obtenus, les pdrim~tres de circumduction sont des ovales asym6triques dont les grands diambtres convergent en bas, vers un point situ6 ~ la verticale du 2 e mdtatarsien.

1 2 3 4 5

Fig. 8. P6rim~tres de circumduction des 5 m6tatarsiens

o o 2 ~ 2 ~ , . - ort 4o r

",--lJ \ ~6 o v2 v2

=6 o 111~

070 , " 1 ~

r10 ~ 13 ~

gO

1 2 3 4 5

Fig. 9. D6placements angulaires moyens verticaux et transversaux des m6tatarsiens par rapport ~ leur position en charge statique

Les points mat6rialisant la position de r6f6rence (appui statique) ne sont pas align6s sur l 'hofizontale en raison de l'obliquit6 et de la longueur diff6rentes de chaque m6tatarsien.

Nos mensurations angulaires moyennes complbtent les observations r6alis6es, selon des protocoles exp6ri- mentaux diff6rents par de Doncker et Honnard. Elles confirment :

- - la mobilit6 presque nulle, verticale et transversale, du 2 e m6tatarsien, d'ofl son utilisation comme axe de r6f6rence; - - la mobilit6 du 3 e m6tatarsien est ~ peine sup6rieure; - - les 4 e et 5 e m6tatarsiens ont des amplitudes de valeur croissante et tr6s marqu6es, ind6pendamment des d6pla- cements calcan6o-cubGdiens; - - le premier m6tatarsien a u n e mobilit6 moyenne, plus importante verticalement que transversalement.

siens plantaires (ligg. tarsometatarsea plantaria) sont couverts par le tr6s solide faisceau superficiel du grand ligament plantaire (ligg. plantare longum), fix6 sur la tub6rosit6 calcan6enne (tuber calcanei) et la face plantaire de la base des quatre derniers m6tatarsiens.

StabilitO transversale

An niveau de la base des m6tatarsiens, elle est assur6e par les ligaments interosseux (ligg. metatarsea inte- rossea) et les expansions des tendons du muscle tibial post6rieur (m. tibialis posterior) et long p6ronier (m. peroneus longus).

La divergence distale des m6tatarsiens est limit6e par les ligaments interm6tatarsiens transverses (ligg. metatarsea transversa) fix6s aux articulations m6tatarso-phalangiennes. Ils sont inextensibles et solides.

S t a b i l i t ~ d e s a r t i c u l a t i o n s t a r s o - m 6 t a t a r s i e n n e s

Stabilit~ verticale

La limitation passive de la flexion est due aux capsules et aux ligaments tarso-m6tatarsiens dorsaux (ligg. tarsometatarsea dorsalia), courts et peu 6pais.

La limitation passive de l 'extension r~sulte de ligaments importants et solides. Les ligaments tarso-m6tatar-

Les articulations m~tatarso-phalangiennes (articulationes metatarsophalangeae)

L e s m o u v e m e n t s d e s a r t i c u l a t i o n s

m ~ t a t a r s o - p h a l a n g i e n n e ~

Ces articulations de type condylien ont une double action. Elles assurent d 'une part les mouvements des t~tes m6tatarsiennes par rapport aux bases des phalanges


proximales, et d 'autre part leur roulement sur les constituants de la plante du pied.

Le d&ollement du talon entralne l 'ascension de la base de chaque m6tatarsien. I1 en r6sulte une rotation des pi6ces osseuses de l 'art iculation autour d 'un axe horizontal. Les mouvements autour de cet axe sont l 'extension (90 ~ et la flexion (45 ~ de l 'art iculation par rapport h la position de r6f6rence (alignement des axes m6tatar- sien et phalangien). Ces mouvements d6pendent des muscles extenseurs (mm. extensores digitorum) et fl6- chisseurs (mm. flexores digitorum).

Le transfert des charges vers l'hallux, avec d6collement progressif de la barre m6tatarsienne au bord lat6ral de l 'avant-pied impose 6galement la mobilit6 de cette articulation selon un axe vertical. Ces mouvements, capitaux pour le maintien de l '6quilibre sur l 'avant-pied, sont d 'ampli tude cependant plus faible en raison de l '6troi- tesse des espaces interosseux et interdigitaux. Ils sont contr616s par des groupes musculaires ~ fonction abduc- trice et adductrice.

T o u s l e s ligaments plantaires sont reli6s les uns aux autres par les 6pais l igaments transverses m6tatarsiens (ligg. metatarsea transversa). Chaque l igament plantaire est enfin stabilis6 par rapport aux tendons des muscles fl6chisseurs des orteils (mm. flexores digitorum). L 'apo- n6vrose plantaire (aponeurosis plantaris) applique des derniers contre l igament plantaire et d6tache de chaque c6t6 de ceux-ci une cloison verticale qui se fixe h la face plantaire de la capsule m6tatarso-phalangienne. Un v6ritable tunnel fibreux est constitu6 ainsi autour des tendons fl6chisseurs par l 'apon6vrose plantaire et le l igament plantaire.

Les ligaments lat6raux (ligg. collaterale)

Les mouvements lat6raux de ces articulations sont limit6s par les faisceaux m6tatarso-phalangiens des ligaments lat6raux (ligg. collaterale).

La premiere articulation m~tatarso-phalangienne (articulatio metatarsophalangea hallucis)

Les ligaments des articulations m~tatarso-phalangiennes

La capsule articulaire et les ligaments ont un r61e de limitation des amplitudes (fig. 10).

Les ligaments plantaires (ligg. plantaria)

A la face plantaire de l 'art iculation, la capsule est consi- d6rablement 6paissie et stable. Elle a un aspect fibro- cartilagineux et constitue le ligament gl6noidien ou l igament plantaire.

Le ligament plantaire est stabilis6 par rapport h la phalange proximale. I1 se fixe solidement sur le bord plantaire de sa surface articulaire proximale. I1 est solidement amarr6 aux faces lat6rales de la t6te m6tatar- sienne, par le faisceau plantaire des ligaments lat6raux (ligg. collaterale).

Elle se distingue par la pr6sence des s6samoides (ossa sesamoidea). Leur face dorsale, presque plane est en continuit6 avec le l igament plantaire. Leur face plantaire est tr6s bomb6e. Une v6ritable goutti6re profonde les s6pare; le tendon du muscle long fl6chisseur de l 'hal lux (tendo m. flexoris hallucis longi) glisse entre eux. I1 est donc plac6 imm6diatement sous la portion inters6samoi- dienne du ligament plantaire.

Les s6samoides enchglss6s dans le ligament sont comme lui, solidaires fonctionnellement de la phalange proximale. Cette liaison est renforc6e par la fixation sur eux des tendons des muscles plantaires courts qui se terminent sur la base de cette phalange. Le s&amoMe m~dial donne insertion au chef m6dial du muscle abducteur de l 'hal lux (m. abductor hallucis) et au tendon du muscle court fl6chisseur de l 'hal lux (m. flexor hallucis brevis). Le sOsamo't'de lateral voit se fixer sur lui le chef lat6ral du muscle court fl6chisseur de l 'hal lux et les deux

1

2 3 4 5

Fig. 10. Coupe frontale sch6matique de l'avant- pied au niveau des 4 premi6res tfites m6tatar- siennes : 1 os s6samoide m6dial (os sesamoideum mediale), 2 tendons du muscle long fl6chisseur de l'hallux (m. flexor hallucis longus), 3 ligament plantaire (lig. plantarium), 4 apon6vrose plantaire (aponeurosis plantaris) avec ses expansions, 5 ligament m6tatarsien transverse (lig. metatarseum transversum), 6 tendon du muscle long extenseur des orteils (m. extensor digitorum longus) et apon6- vrose dorsale des orteils (aponeurosis dorsalis digitorum)


chefs oblique et transverse du muscle adducteur de l'hallux (m. adductoris hallucis).

L'6tude radiologique dynamique en charge, de profil, de cette articulation montre que, jusqu'~ 70-80 ~ d'extension, les s6samoides sont ~ la verticale de la t~te m6tatarsienne. Au-del~, la base de la phalange proximale s'616ve, les s6samo]'des aussi. Ils se placent en arribre de la t~te et se verticalisent.

Sur le clich6 de face de l 'avant-pied en charge statique on observe, soit l 'alignement des axes m6tatarso- phalangiens, soit une discr6te angulation lat6rale de l'articulation. Elle est admise comme normale jusqu'~ 8 ~ Au-del~ il y a d6formation en hallux valgus (fig. 11).

Les articulations interphalangiennes du pied (articulationes interphalangeae pedis)

Elles n 'ont qu'un degr6 de libert6; ce sont des tro- chl6ennes, pourvues comme les m6tatarso-phalangiennes d 'un ligament plantaire fibro-cartilagineux. Leurs ligaments lat6raux (ligg. collaterale) emp~chent la mobilit6 lat6rale et stabilisent le ligament plantaire. Elles ne sont anim6es que par des tendons extenseurs et fl6chisseurs.

Fig. 11. Limites angulaires normales de la premi6re articulation m6ta- tarso-phalangienne

Relations squelettiques et musculaires de l'avant-pied

Relations topographiques

Les tendons et les muscles actifs sur l 'avant-pied ont une position soit dorsale, soit plantaire, soit interosseuse par rapport au squelette.

Les muscles dorsaux du pied

Les tendons des muscles extenseurs des orteils (tendo m. extensoris hallucis, tendines m. extensoris digitorum) se fixent h la face dorsale des bases des deux phalanges distales.

Les tendons clu muscle court extenseur des orteils (m. extensor digitorum brevis) s 'accolent au bord lat6ral des tendons pr6c6dents ~ l 'aplomb des articulations m6tatarso-phalangiennes. Ils interviennent dans le centrage des tendons extenseurs ?a la face dorsale des chalnes phalangiennes. Ce centrage est compl6t6 par les expansions tendineuses des muscles interosseux (mm. interossei dorsales, plantares) et lombricaux (mm. lum- bricales). Ces expansions constituent les apon6vroses dorsales des orteils (aponeuroses dorsales digitorum), lames triangulaires implant6es aux bords lat6ral et m6dial des tendons extenseurs.

Les muscles plantaires de pied (fig. 12)

La plante du pied (planta pedis) se divise en trois saillies longitudinales

L'~minence plantaire m~diale (eminentia plantaris medialis)

Elle contient le muscle abducteur de l 'hallux (m. abductor hallucis) qui se termine sur le s6samoide m6dial et la face m6diale de la phalange proximale.

Le tendon du muscle long fldchisseur de l'hallux (tendo m. flexoris hallucis longi). I1 glisse entre les s6samo~des avant de se fixer ?a la face plantaire de la base de la phalange distale de l'hallux.

Le muscle court fl~chisseur de l'hallux (m. flexor hallucis brevis). Ses tendons terminaux se fixent sur !es s6samoides et sur la base de la phalange proximale.

L' {minence plantaire interm~diaire (eminentia plantaris intermedia)

Le muscle court flOchisseur des orteils (m. flexor digitorum brevis), recouvert par l'6paisse apon6vrose plan-


4

>, 3

Fig. 12. Coupe verticale frontale sch6matique de l'avant-pied au niveau de la base du premier m6tatarsien : 1 6minence plantaire lat6rale (eminentia plantaris lateralis), 2 6minence plantaire interm6diaire (eminentia plantaris intermedia), 3 6minence plantaire m6diale (eminentia plantaris medialis), 4 tendons du muscle court extenseur des orteils (m. extensor digitorum brevis), 5 muscles interosseux dorsaux (m. interossei dorsales)

taire (aponeurosis plantaris), se fixe aux deux phalanges proximales de chaque orteil. Son tendon se divise au pr6alable en languettes qui entourent le tendon du long fl6chisseur correspondant.

Le muscle long fldchisseur des orteils (m. flexor digitorum longus) est plac6 sur la face profonde du muscle pr6c6dent. L 'ac t ion oblique de ses tendons est r6ax6e par la pr6sence du muscle carr6 plantaire (m. quadratus plantae). Chacun de ses tendons se fixe ?a Ia face plantaire de la phalange distale.

Plus profond6ment plac6, le muscle adducteur de l'hallux (m. adductor hallucis) se d6compose en deux corps. Le chef transverse (caput transversum) et le chef oblique (caput obliquum) se fixent au s6samoide lat6ral e t a la base de la phalange proximale.

L' ~minence plantaire latdrale (eminentia plantaris lateralis)

Elle se compose du muscle abducteur du cinqui6me orteil (m. abductor digiti minimi) et du court fl6chisseur (m. flexor digiti minimi brevis).

Les muscles interosseux du pied

Les quatre muscles interosseux dorsaux (ram. interossei dorsales) et les trois muscles interosseux plantaires (mm. interossei plantares) se fixent aux bases des phalanges

proximales de faqon comparable aux muscles interosseux de la main, mais en utilisant le deuxi6me m6tatarsien comme axe de rdfdrence. Dans l ' ensemble , du fait de l ' importante courbure des mdtatarsiens, ils sont en position nettement plantaire par rapport au corps de ceux-ci.

Relations fonctionnelles squelettiques et musculaires de l'avant-pied

Leur interpr6"tation s 'appuie sur les corr61ations entre activit6 61ectromyographique et les sollicitations m6cani- ques lors du cycle du pas. Elles sont de deux ordres :

Relations dynamiques (animatrices de mouvements)

Apr6s l 'a t taque du talon, se produisent : l 'abaissement de l 'avant-pied; le d6collemnt du talon; le d6collement de la barre m6tatarsienne; le ddcollement des orteils.

Pendant la phase oscillante, le pied et les orteils par- ticipent au raccourcissement fonctionnel du membre infdrieur n6cessaire au passage du pas.

Relations statiques

Elles sont importantes aux temps successifs de charge : appui talon et avant-pied; report des charges sur la barre m6tatarsienne; report des charges vers les orteils et surtout sur le premier.


Les muscles dorsaux du pied

Le muscle long extenseur des orteils intervient en phase oscillante, en 6vitant le contact des orteils au sol et freine ensuite l 'abaissement au sol de la barre m6tatar- sienne.

Le muscle court extenseur est actif en m6me temps que les muscles plantaires courts; avec eux il fixe la pulpe des orteils au sol, ce qui se fait par extension de l 'art iculation m6tatarso-phalangienne et flexion de l ' interphalangienne proximale. Les expansions des interosseux et lombricaux compl&ent cette application (fig. 13 et 14).

Les muscles plantaires courts h direction axiale

Electriquement actifs ~t la fin de l 'at taque du talon au sol, ceux de l 'hal lux avec un petit retard, ils ont une triple action (fig. 15). - - Les couples musculaires adducteurs-abducteurs des orteils ont une direction longitudinale. Leur r6sultante applique la t~te m6tatarsienne contre la base de la phalange. Ainsi une v6ritable cale, solidaire de la pulpe plantaire de chaque orteil vient se placer devant les m6tatarsiens. Ces couples sont : le chef oblique du muscle court adducteur de l 'hal lux et le muscle abducteur de l 'hallux; les couples constitu6s par les interosseux plantaires et dorsaux-pour les trois rayons suivants; le couple du troisi6me muscle interosseux plantaire et du muscle court abducteur du cinquibme orteil. - - Ces m~mes couples contr61ent l '6quilibre transversal des m6tatarsiens lorsqu' i ls portent sur leur t6te, lors du d6collement de la barre m6tatarsienne. - - Lat6ralis6s par rapport aux axes sagittaux, ils sont tr6s nettement en situation plantaire par rapport aux

m6tatarsiens. C 'es t aussi le cas des muscles fl6chisseurs courts plantaires : le muscle court fl6chisseur de l 'hallux; le muscle court fl6chisseur du cinqui6me orteil; le muscle court fl6chisseur des trois orteils interm6diaires. On peut leur annexer les tendons du muscle long fl6chis- seur des orteils; avec le muscle carr6 plantaire, ils forment un muscle statique typique.

Ainsi, ces muscles align6s sous chaque m6tatarsien courbe, forrnent avec lui une v6ritable poutre composite os-muscle (fig. 16).

Sans eux, les m6tatarsiens en charge seraient solli- cit6s dans le sens du redressement de leur courbure. La tension adapt6e des muscles plantaires se prolongeant pendant toute la dur6e de l ' appui , 6pargne l 'architecture osseuse de l 'avant-pied. Cet effet existe au cours de la marche, mais il est capital a la protection du m6tatarse lors de situations balistiques comme la course ou la r6ception sur l 'avant-pied lors de sauts d 'un lieu 61ev6.

Les muscles plantaires courts direction transverse (fig. 17)

En l 'absence de documents 61ectromyographiques, on peut penser que le chef transverse du muscle adducteur de l 'hal lux agit d6ja pr6alablement h la mise en charge des t~tes m6tatarsiennes. Sa contraction abaisse celles-ci de part et d 'autre de la deuxi6me.

Lorsque la barre m6tatarsienne se charge, elle le fait d ' abord par sa portion lat6rale. Ce muscle agit alors en rappel visco-61astique en ralentissant l 'ascension des quatri6me et cinqui~me t~tes qui se chargent. La prise de contact au sol des deuxi6me et troisi6me tdtes est amortie. Les quatre t6tes m6tatarsiennes lat6rales 6tant appuy6es, l 'adducteur de l 'hal lux abaisse la premi6re articulation m6tatarso-phalangienne en le rappelant vers l ' axe du pied.

1 ~ ~ 13 14

Fig. 13. Les muscles des orteils : 1 muscle long extenseur des orteils (m. extensor digitorum longus), 2 muscle court extenseur des orteils (m. extensor digitorum brevis), 3 muscle interosseux et muscle lombrical, 4 tendon du muscle long fl6chisseur (m. flexor digitorum longns), 5 tendon du muscle court fl6chisseur (m. flexor digitorum brevis)

Fig. 14. Muscles applicateurs de la pulpe des orteils au sol : 1 extension de l'articulation m6tatarso-phalangienne (extensor digitorum brevis), 2 flexion de l'articulation interphalangienne proximale (m. flexor digitorum brevis), 3 flexion de l'articulation interphalangienne distale (m. flexor digitorum longus), 4 application de la base de la phalange proximale devant la t6te m6tatarsienne (effet de but6) (m. interossei)


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Fig. 15. Activit6 61ectromyographique des muscles de I'avant- pied au cours de sa p6riode de charge (d'apr~s Mann et Inman) : 1 d6but de l'attaque du talon au sol, 2 d6but de l'appui sur le talon et l'avant-pied, 3 d6but de la charge isol6e sur l'avant-pied, 4 d6collement du pied

~ii~ ........ 1 6

Fig. 16. La poutre composite os-muscle (m6tatarsien + muscles courts plantaires h direction axiale)

Fig. 17. Actions du muscle adducteur de l'hallux (m. adductor hallucis) faisceau transverse (caput transversum) : 1 rappel 61astique des 45 et 5 e t~tes m6tatar- siennes avec effet d'amortissement du contact des Z' et 3 e, 2 abaissement de la premi6re t~te m6tatarsienne lorsque les 4 autres sont en appui


Les muscles longs se terminant ia face plantaire de ravant-pied

Lorsque l'arri6re-pied est en charge, le grand ligament plantaire (lig. plantare longum) interdit l 'extension entre elles des pi6ces osseuses tarsiennes et m6tatarsiennes interm6diaires. Ce bloc fonctionnel sert de charpente l 'avant-pied qui r6duit sa surface d'appui par d6colle- ment du talon, d6collement de la barre m6tatarsienne et d6collement des orteils. Les muscles longs sont les moteurs de ces d6collements (fig. 18).

Le d~collement du talon (et de l'appui lateral)

Deux sortes de muscles agissent lors de la verticali- sation des m6tatarsiens en appui sur leur t6te.

Le triceps sural (m. triceps surae) se poursuit sous la plante du pied par l'6paisse apon6vrose plantaire (aponeurosis plantaris). Elle lui constitue un prolongement fonctionnel au-dela du relais que r6alise la tub6rosit6 calcan6enne (tuber calcanei). Cet ensemble agit en 6le- vant et en projetant en avant le tarse post6rieur dont est solidaire, en charge, le m6tatarse.

Les tendons du muscle long p6ronier (m. peroneus longus) et du muscle tibial post~rieur (m. tibialis posterior) ont une action comparable en raison de leur trajet. Ils utilisent des relais de part et d'autre du tarse, les coulisses ost6ofibreuses, off ils se r6fl6chissent '(retina- culum m. flexorum, retinacula mm. peroneorum). Ces relais lat6ralis6s assurent aussi le contr61e de la stabilit6 transversale de l'articulation talo-calcan6enne (articulation subtalaris) (fig. 19).

Les expansions terminales crois6es de ces deux tendons ont enfin un effet d'abaissement du premier m6ta- tarsien par le muscle long p6ronier et des deux demiers par action du muscle tibial post6rieur sur le quatribme m6tatarsien et l 'os cuboide (fig. 20).

Le d6collement de la barre m~tatarsienne

I1 r6sulte de la m6me action de projection ant6rieure et d'616vation des bases des phalanges proximales. Les tendons des muscles fl6chisseurs longs (m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus) se r6fl6chissent sous les articulations m6tatarso-phalangiennes. Ils glissent 1~ dans les coulisses fibreuses solides entre les ligaments plantaires et l 'apon6vrose plantaire. Au niveau de l a premibre articulation m6tatarso-phalangienne, cette relation articulation-tendon fl6chisseur est compl6t6e par la goutti6re s6parant les deux os s6samoides.

Le d~collement des orteils

I1 fait intervenir l'activit6 des m6mes tendons, mais de mani6re moins intense puisqu'alors le pied controlat6ral s 'est d6ja pos6 au sol et se charge.

Modifications anatomiques et m6caniques de l'hallux valgus

G~nOralit6s (fig. 21)

La d6formation en hallux-valgus consiste dans l 'exag6- ration de l 'angulation, a somme m6dial, de la premibre articulation m6tatarso-phalangienne. Elle a toujours un caractbre acquis; elle est provoqu6 par l'6troitesse de la pointe de la chaussure et le port de talons hauts, ce qui en explique la pr6dominance f6minine. Elle r6sulte parfois d'anomalies cong6nitales (bribvet6 du deuxi~me orteil ou du deuxi6me m6tatarsien) ou exag6ration de longueur du premier. Parfois elle est facilit6e par la d6t6rioration des constituantg articulaires darts certains rhumatismes inflammatoires. Le plus souvent, elle atteint des pieds de morphotypes normaux. Cependant, l 'avant-pied 6gyptien est retrouv6 dans 50 h 70 % des cas d'hallux valgus comme le montrent les chiffres des grandes s6ries de Leli6vre et de Viladot.

Morphotype Auteur

Leli~vre Viladot

Avant-pied 6gyptien I > II 49,3 % 72,9 %

Avant-pied carr6 I = II 26,3 % 5,9 %

Avant-pied grec I < II 22,3 % 21,2 %

Modifications anatomiques et fonctionnelles

Les modifications de l 'hallux-valgus sont :

Modifications morphologiques du squelette

La phalange proximale se d6vie vers l 'axe du pied par l 'appui m6dial de la chaussure h bout pointu. Elle subit souvent une torsion axiale amenant sa face plantaire en position 16g6rement lat6rale. On parle de d6saxation en valgus au-dessus d 'une angulation de 8 ~ 10 ~

Le premier m~tatarsien, lorsqu'il se met en charge ne trouve plus de cale phalangienne frontale devant sa t6te. Sa 16g6re abduction norrnale par rapport au deuxi~me m6tatarsien (7 ~ 10 ~ sous l 'effet de la pouss6e s'exag6re en m~me temps qu'elle accuse la d6saxation phalan-

Claude Faure : Le squelette de l'avant-pied

18 20

19 1

62

Fig. 18, D6collement du talon et 61Ovation de la base des m6tatarsiens : 1 tendon du muscle triceps sural (m. triceps surae), 2 grand ligament plantaire (lig. plantare longum), 3 aponrvrose plantaire (aponeurosis plantaris)

Fig. 19. Drcollement de la barre mrtatarsienne : 1 muscle long fl6chisseur des orteils (m. flexor digitorum longus), 2 muscle carr6 plantaire (m. quadratus plantae)

Fig. 20. Action 616vatrice et stabilisatrice transversale du muscle tibial postrrieur (m. tibialis posterior) et du muscle long pEronier (m. peroneus longus) : 1 muscle tibial postrrieur, 2 muscle long prronier

g ienne et se consti tue le mrtatarsus varus. I1 se produit

ainsi une distension progress ive de la face mrd ia le de la prernirre art iculat ion rn6tatarso-phalangienne. Le l iga-

ment collat6ral m6dial normalement l imite l ' adduc t ion

mrta tarso-phalangienne . I1 est 6tir6 et sou l rve une exos-

tose h la face mrd ia le de la tote. Cette saillie osseuse est

rarement trrs 6paisse (3 h 5 ram), ne part icipe que fai- b lement ?a la saill ie m6diale caractrr is t ique de l 'ha l lux-

valgus. C ' e s t h la pro6minence de la tote que l ' on dolt

cel le-ci . Sur le clich6 de face en charge, on peut Otablir


Fig. 21. Modifications morphologiques et fonctionnelles induites par la chaussure h bout pointu: 1 h l'6tat normal, compression pure de l'articulation m6tatarso- phalangienne de l'hallux, 2 lors des d6saxations du m6tatarsien et de la phalange, la t&e du premier m6tatar- sien s'6carte de l'axe de l'avant-pied mais les s6samoides restent fixes

Fig. 23. Coupe frontale de l'avant-pied atteint d'hallux-valgus. Noter : le raccourcissement fonctionnel du premier m6tatarsien dont la t~te est au niveau du col des m6tatarsiens voisins, l'6cartement de la t&e du premier m6tatarsien, l'alignement vertical des tendons des muscles long fl6chisseur (m. flexor hallucis longus) et long extenseur (m. extensor hallucis longus) lat6ralement h cette t~te, la position plantalre du tendon du muscle abducteur de l'hallux la situation satellite du tendon du muscle long fl6chisseur de l'hallux des deux os s6samoides

Fig. 22. Les trois degr6s de la formation en hallux-valgus : 1 m6tatarsus varus du premier degr6, 2 m6tatarsus varus du deuxi~me degr6, 3 m6tatarsus varus du troisi6me degr6. Remarquer le faible d6veloppement de l'exostose m6diale quelle que soit l'importance de la d6formation et l'importante participation de la t6te m6tatarsienne a la saillie m6diale de la premiere articulation m6tatar- so-phalangienne

Fig. 24. Modifications topographiques et fonctionnelles des tendons destin6s h l'hallux lors de la d6formation en hallux valgus : 1 os s6sa- moides (ossa sesamoidea), 2 tendon du muscle long fl6chisseur de l'hallux (m. flexor hallucis longus) - - action adductrice vers l'axe du pied, 3 tendon du muscle long extenseur de l'hallux (m. extensor hallucis longus) - - action adductrice, 4 muscle abducteur de l'hallux (m. abductor hallucis) - - action : flexion de l'articulation m6ta- tarso-phalangienne

64

une relation lin6aire entre l ' impor tance de l ' angula t ion

m6tatarso-phalangienne et la taille de la surface de t6te

d6couver te par la base phalangienne. La cr&e m6diane

de la t~te s ' e s tompe .

Les s~samo't'des. L ' impor t ance du m6tatarsus varus est

appr6ci6e rad io log iquement par la project ion des s6sa-

moides , en trois degr6s :

- - M6tatarsus varus du 1 ~r degr6 : le s6samoide lat6ral

est a cheval sur le bord lat6ral de la t~te m6tatarsienne.

- - M6tatarsus varus du 2 ~ degr6 : le s6samoide lat6ral

est to ta lement dans l ' e space interm6tatarsien. - - M6tatarsus varus du 3 ~ degr6 : les deux s6samoides

sont dans l ' e space . En r6alit6, les s6samoides sont fixes. Les mensurat ions

compara t ives sur clich6s de face en charge, faites lors

d 'a t te intes unilat6rales, ou sur les clich6s post-op6ra-

toires le montrent . La distance entre le centre de la 5 ~ t6te m6tatarsienne et le mi l ieu de l ' e space inters6sa-

mo~dien est constante (70 ~ 75 m m selon la taille du

pied).

Les modif ica t ions morphologiques du squelet te

induisent des modif ica t ions sous-cutan6es et cutan6es, cons6cut ives au f rot tement de la chaussure sur la saillis

de la t6te (bursite, ph6nombnes inf lammatoires) .

Modif icat ions topographiques

Sur les rayons autres que le premier. Les d6saxations

s6v6res de l ' ha l lux obl igent le deuxi6me orteil , voire le t roisi6me, h se d6former en griffe (extension de l 'a r t icu-

lation m6tatarso-phalangienne, f lexion de l ' in terphalan-

Claude Faure : Le squelette de l'avant-pied

, I

2

3 ~ ; ~ ~ ~176 , ~ ' , ' , . ' ~ .'

Fig. 25. Coupe frontale sch6matique de l'avnt-pied atteint d'hallux- valgus compliqu6 d'avant-pied rond (pied rond ant6rieur) : 1 arche m6tatarsienne ant6rieure a concavit6 dorsale, 2 amincissement des par- ties molles plantaires, 3 6paississement de la peau plantaire h la verticale des 2 ~ et 3 ~ t~tes m6tatarsiennes (durillon plantaire)

g ienne proximale) . Cette d6formation se f ixe, pour r6a- liser ,, l ' o r te i l en marteau ,,.

Au niveau du premier rayon. Les coupes transversales

du pied montrent (fig. 23) :

- - La luxat ion de la t&e m6tatarsienne : c ' e s t bien elle

qui s '6car te du deuxi~me m6tatarsien.

- - Les tendons extenseurs et fl6chisseurs demeuren t en

place, mais ne sont plus align6s ver t ica lement avec l a t6te m6tatarsienne lux6e.

- - Les os s6samoides ne sont pas lux6s et ils encadrent

le tendon du long fl6chisseur de l 'ha l lux , mais pour

s 'adapter a la port ion de t6te encore en contact , le s6sa-

moide m6dial s 'abaisse 16g6rement. Le s6samoide lat6ral s'616ve discr6tement.

/

.......... ) o o o o o o o o o o o

/

o o o o o o o o o o o

Fig. 26. Situation sch6matique des t&es m6tatar- siennes lors de l'appui sur la bane m6tatar- sienne : 1 appuis r6partis entre les 1 ere, 2 e et 3 e t~tes (pied normal), 2 exag6ration des appuis sur les 2 e et 3 e t6tes lors de l'hallux-valgus. Bribvet6 fonctionnelle du premier m6tatarsien.


- - Le fort tendon du muscle abducteur de l 'hallux, mrdial par rapport h la t~te, devient trrs nettement plantaire. - - Le systrme fibreux transversal de l 'avant-pied n 'est pas perturbr, constitu6 qu' i l est par les ligaments plantaires des articulations mrtatarso-phalangiennes, les ligaments intermrtatarsiens transverses, les tunnels fibreux de glissement des flrchisseurs.

Modifications fonctionnelles (fig. 24)

L'excentration de l 'articulation mrtatarso-phalangienne de l 'hallux par rapport aux lignes d'action des muscles flrchisseurs et extenseurs, conf6re ~ ces derniers uneac- tion d r v i r e : ils aggravent la drformation; ils sont devenus valgisant par l 'hallux.

L'abducteur de l 'hallux, de mrdial devient plantaire. I1 devient flrchisseur.

Le mrtatarsus varus enfin perturbe de faqon importante la statique du pied. - - I1 entraine une bri6vet6 fonctionnelle du premier mrtatarsien par rapport au second. - - L e varus du mrtatarsien implique une distension ligamentaire latrrale ?a sa base. Celle-ci ne peut exister qu'associre ~ l ' r t i rement des ligaments voisins dorsal et plantaire. I1 y a donc augmentation de la mobilit6 vertis cale de l 'articulation tarso-mrtatarsienne mrdiale, ce que l 'on observe souvent en clinique. - - La t&e du premier mrtatarsien, plus mobile et fonctionnellement plus postrrieure s'abaissera moins et plus tard, lors du transfert des charges vers l 'hallux. Les deux t~tes fixes (2 e et 3 e) seront en consrquence chargres plus et plus longtemps. D'o~ les modifications habituelles de l 'entit6 pathologique drfinie par Lelirvre sous l 'appella- tion d'avant-pied rond : sous les t~tes sollicitres exagr- rrment, les tissus amortisseurs s 'amincissent, la peau s 'rpaissit et constitue le durillon caractrristique. En charge, les t~tes mrtatarsiennes ne sont plus alignres mais se disposent sur une ligne h concavit6 dorsale, les 2 e et 3 e trtes 6tant en position drclive (fig. 25 et 26).

C o n c l u s i o n

L'organisation osseuse, ligamentaire et musculaire de l 'avant-pied est hautement sprcialisre avec un pro- gramme fonctionnel double : assurer le maintien de l ' rquil ibre sur la partie portante du pied et permettre le drroulement du pas.

Les perturbations induites extrrieurement 6voluent spontanrment de faqon drfavorable, telles les actions des

muscles drsaxrs par rapport h la premirre articulation mrtatarso-phalangienne ou l 'hypermobilit6 verticale consrcutive au mrtatarsus varus acquis.

A l 'occasion de la plus frrquente des perturbations de l 'avant-pied qu'est l 'hallux-valgus, il faut souligner les points capitaux ~ sa connaissance e t ~ son traitement :

- - Les formations fibreuses transversales de l 'avant-pied ont un intrr& considrrable : elles ne sont pas altrrres, elles sont solides, formres par les ligaments plantaires des articulations mrtatarso-phalangiennes et par les ligaments intermrtatarsiens transverses qui les relient. Elles sont en rapport avec l 'aponrvrose plantaire extrrmement robuste qui constitue avec elles des tunnels fibreux axrs sous les trtes, aux tendons flrchisseurs. - - Les srsamoides de la premibre articulation mrtatarso- phalangienne sont solidaires de ces formations fibreuses. Ils ne se luxent pas; c 'est la t&e mrtatarsienne qui les coiffe qui se drsaxe. Ils mrritent le respect chirurgical, comme leur liaison avec la base de la phalange proximale, laquelle les amarre solidement le ligament plantaire. Si on les en srpare, ils s 'en 61oignent ce qui aggrave la bri~vet6 fonctionnelle du mrtatarsien. Cette insuffisance acquise du premier mrtatarsien entraine le risque de l ' rvolut ion drfavorable vers les perturbations plus 6tendues de l 'avant-pied, tel l 'avant-pied rond.

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Le squelette de l'avant-pied

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