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Le risque vu par…

La procréation médicale assistée

Toute une histoire…

Dr Cédric Arvieux – CHU de Rennes – COREVIH Bretagne

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Propos liminaires…

1. Genèse de ce forum

– Des couples un peu désorientés

– L’inquiétude du partenaire infecté

– La confusion entre non transmission du VIH et nécessité du

préservatifs

– Une présentation aux personnes séropositives des mêmes

données… mais avec des interprétations très différentes

2. Lu, entendu le 20 novembre 2015 dans une réunion

nationale...

– A partir de quand autorise-t’on les rapports non protégés...

Combien de temps autoriser les rapports non protégés

ciblés pour avoir un enfant...

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AVANT LA PMA…

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Avant même la PMA…

• Le VIH, une histoire évolutive chez les femmes

procréant

Mode d’acquisition du VIH chez les femmes venant

accoucher à la maternité de Port RoyalHenrion R. et al. Lancet, 1990

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Hommes VIH +, avant les traitements efficaces

Lancet, 1997

• 104 grossesses chez 92 couples séro-différents (Homme VIH+)

• Pas ou peu de préservatif : 33%

• Hommes

– Peu immunodéprimés (CD4 = 548 [7-1273]) et peu traités (21/92).

• Pas de séroconversions dans les trois mois suivants la conception

– Mais deux séroconversions à 7 mois et deux en post-partum

– Taux compatibles avec une transmission de 1/1 000 rapports non protégés

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D’OÙ PART-T’ON ?

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Risque de transmission du VIH

Modedetransmission Risque(%) Intervalledeconfiance

Parentéral

Transfusion 92.5 89–96.1Echangedeseringue 0.63 0.41–0.92

Piqûretranscutanée 0.23 0–0.46Sexuel Analréceptif 1.38 1.02–1.86

Analinsertif 0.11 0.04–0.28Pénis/vaginalréceptif 0.8 0.6–1.1

Pénis/vaginalinsertif 0.4 0.1–1.4Oral/sexuelréceptif Bas 0–0.4Oral/sexuelinsertif Bas 0–0.4

Vertical Transmissionmère-enfant 22.6 17–29

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IL DEVIENT POSSIBLE D’ENVISAGER

UNE GROSSESSE SOUS TRAITEMENT

1993

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Les premiers pas de la PMA à risque viral

• L’essai ACTG 076 / ANRS 051

1991 !

Le premier essai associant TasP (traiter

la mère pour protéger l’enfant) et PEP

(traiter l’enfant après exposition)

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Trois périodes pour la « PMA »

• … 1994

• L’accompagnement « à

vue » d’un interdit :– Risque de transmission

homme femme ou

femme homme

– Risque de transmission

mère enfant

• Population– Caucasiens +++

– Groupes de transmission

évolutifs

• 1995 2010

• Diminuer la

transmission

homme femme– Recours à la PMA

• Possibilité d’auto

insémination pour

éviter la transmission

femme homme

• Moins d’inquiétudes

pour la transmission

mère enfants

• Populations– Montée en charge très

progressive des femmes

originaires d’Afrique

Subsaharienne

• 2011 Aujourd’hui

• Répondre à des

problèmes de fertilité

• Population :– Essentiellement couples

avec femmes originaires

d’Afrique Subsaharienne

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COMMENT DIMINUER LA TRANSMISSION

AU SEIN DU COUPLE ?

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Lavage de sperme

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Les premiers pas de la PMA à risque viral

• 29 couples hommes VIH+/femme VIH-

• 17 grossesses chez 15 femmes

• « aucune transmission » !

• 741 couples

• IU et FIV-ICSI

• Taux élevé de grossesses : 78% couples

• Pas de transmission du VIH

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Les premiers pas de la PMA à risque viral(2)

• 1 036 femmes

• 3 315 cycles

• 580 grossesses

• 967 femmes testées post-insémination

• Pas de transmission du VIH

Mais où sont les femmes séropositives… ?

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Entre 1995 et 2008

• La plupart des articles publiés sur « assistance

médicale à la procréation » et «VIH » sont

– Dans les journaux d’éthique médicale

– Dans les journaux médicaux classiques:

• Dans les pages « débat »

• Dans les pages « controverse »

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Juillet 2015

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IL DEVIENT « OFFICIELLEMENT » POSSIBLE (EN

SUISSE…) D’ENVISAGER DES RAPPORTS NON

PROTÉGÉS, CE QUI FACILITE LA PROCRÉATION…

2008

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Conception naturelle

• Approche la plus fréquente dans la réalité

• Cas de transmission décrits avant l’arrivée des ARV

• Pas de cas de transmission décrits avec multithérapies

• Débats intenses depuis la publication suisse de 2008

Vernazza, P., B. Hirschel, et al. (2008). "Les personnes se ́ropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antire ́troviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle."

Bulletin des me ́decins suisses 89(5): 165-169.

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Quel est le risque résiduel de contamination ?

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L’AMP EN FRANCE

AUJOURD’HUI

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Les évolutions légales en france

• 1999 : interdiction de prise en charge en AMP

en dehors des protocoles de recherche

• 2001: décret du 10/05/2001 autorisant la prise

en charge pour VIH, VHC, VHB moyennant

une organisation particulière du laboratoire et

une déclaration d’activité

• Mises à jour 2008 et 2010 (et 2015…)

– modernisation du texte

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Des concepts à rendre compatibles…

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AMP risque viral, France 2013

• 16 centres, 11 régions

Données : agence de biomédecine 2014

http://www.agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2014/donnees/procreation/01-amp/synthese

2012

2013 7.3%20 % 1.4 %

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UNE NOUVELLE ÉTAPE : LE RISQUE

DE TRANSMISSION MÈRE-ENFANT

DEVIENT NUL…

2015

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Taux de TME sous multithérapie selon le moment de début de

traitement et la charge virale à l’accouchement, 2000-2010

ART débuté avant conception et CV

<50 : TME = 0% [0.0 - 0.1]

INSERM

CESP 1018

EPF

N=2676

0

1

2

3

4

5

Depuis laconception

1ertrimestre

2èmetrimestre

3èmetrimestre

< 50 cp/mL 50-400 cp/mL >400 cp/mL

Effet délai de traitement

Effet charge virale

%

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L’avenir…

• Un questionnement sur l’efficacité de la PMA à

risque viral (VIH)…

• La disparition de la PMA dans les indications

de prévention de la transmission

– Là où elle donne les meilleurs résultats !

• Une PMA à risque viral « de proximité »…

dans tous les centres ?

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Ou peut être plus de PMA à risque viral du tout…

Pas un mot sur le risque viral dans l’Atlas 2015 !

Edition 2015

Merci à l’équipe AMP à risque viral du CHU de Rennes

• Guilhem Jouve, biologiste

• Raïssa Aperano-Mas, gynécologue

• E. Bazantay et Anne Gaëlle Balavoine, psychologues

• Anne Maillard et Charlotte Pronier, virologues

• Dominique Guyader, hépatologue

• Halima Campeaux, grande organisatrice…