Le Régime commun d’assurance maladie

1. Principes généraux2. Quelques jurisprudences

3. Recommandations pratiques

Un système autonome d’assurance maladie Base légale: article 72 du statut Gestion par le PMO –Commission européenne Budget distinct: financé pour ⅔ par les Etats et

pour ⅓ par les affiliés Presque 300 millions d’euros par an Plus de 50 000 affiliés (145 000 bénéficiaires)

Introduction

1991-2007: plafonds inchangés et érosion des niveaux de remboursement

Accumulation de l’épargne placée 1. 7. 2007: entrée en vigueur des nouvelles

DGE avec remaniement des codes et hausse des plafonds

Apparition d’un déficit opérationnel structurel Forte inflation + tassement des recettes

Evolution récente

Régime public obligatoireAffiliation dès l’entrée en service Fin de couverture primaire: fin de service, décès, fin du mariage ou du partenariat enregistré Prise d’effet des garanties sans délai d’attente sauf réserves suite à la visite médicale d’engagement

1. Principes généraux

5,1%, avec un plafond à 6% Répartition: ⅓ à notre charge, ⅔ à la charge

du budget

contributions

Mécanisme visant à assurer un remboursement équivalent dans tous les pays de l’UE par rapport à la Belgique dans 80% des cas

Révision tous les deux ans Pas de coefficients négatifs actuellement

Coefficients d’égalité

85% pour la plupart des frais 100% en cas de tests de dépistage, médecine

préventive, maladie grave, accouchement Exclusion des 100%: maladie professionnelle,

accident du travail, article 73 du statut Remboursement complémentaire si les frais

dépassent ½ mois de salaire sur 12 mois (article 72, paragraphe 3)

remboursements

Article 72, paragraphe 1 bis: possibilité de prorogation de la couverture RCAM pendant 6 mois si absence d’activité professionnelle lucrative + paiement cotisation

prorogation plus longue en cas de maladie grave

Après la fin des fonctions

Enfants à charge jusqu’à 18 ans ou jusqu’à 25 ans maximum si toujours à charge

Conjoint ou partenaire enregistré ayant de faibles revenus et/ou pas de couverture d’un régime primaire par ailleurs

Prorogation après divorce ou séparation en cas de maladie grave de l’ex-conjoint

Ayants droit

Conjoint ou partenaire enregistré ayant des revenus sous un seuil (environ 36000 euros par an)

Période de référence: revenus 2012 pour assurance à partir du 1er juillet 2013

Couverture gratuite

Couverture complémentaire

Attention: pas de libre choix du médecin Principe: d’abord recourir au régime primaire Hospitalisations et soins coûteux couverts

par RCAM seulement en cas de carences manifestes du régime primaire, liste d’attente trop longue, indisponibilité du traitement

Pratique du PMO devenue restrictive

Fonctionnement

Régime maladie graveRemboursement 100%, max. 200% du

plafondBase: rapport médical et avis du médecin

conseilValidité limitée, sous réserve de

renouvellement

• Pronostic vital défavorable• Présence ou risque de handicap grave• Mesures diagnostiques ou thérapeutiques

lourdes• Évolution chronique• Attention: interprétation devenue très restrictive• Exemples: cancer, sclérose en plaques (à un

stade avancé), tuberculose, maladie mentale, poliomyélite

4 critères cumulatifs

Régime à remboursement et pas à prestations en

nature1.délai de 18 mois pour déposer une demande

de remboursement2. Si impossibilité, confier une procuration

3. Force majeure exceptionnelle

• Prorogation de couverture RCAM après le divorce si

• Maladie grave reconnue• Absence d’autre couverture maladie• Obligation pour le médecin conseil d’examiner

avec soin l’état de santé et de motiver sa décision

• Différence « pronostic vital défavorable »  et « shortened life expectancy »

Arrêt Allen/ Commission F-23/10

28 septembre 2011

Problème d’excessivité de frais d’hospitalisation

Facture réglée directement sans la soumettre à l’affilié

Devoir de sollicitude: la facture doit être soumise à l’affilié avant paiement en cas d’excessivité

Arrêt De Pretis Cagnodo du 16 mai 2013 F-104/10

Souscrire une assurance complémentaire au moins pour les gros risques (hospitalisations)

Recommandations

Demander un devis écrit de l’hospitalisation Faire une demande de paiement direct avant

l’admission surtout si c’est une couverture complémentaire (pas de prise en charge pour le conjoint en complémentaire)

Hospitalisations programmées

• Attention: en Belgique, en Allemagne, au Luxembourg, l’option chambre individuelle entraîne d’énormes hausses de tarifs de l’ensemble des prestations

• 150 à 400% en Belgique• 66% au Luxembourg +15% pour affiliés RCAM• Recommandation: se faire opérer en option

chambre double et changer après si nécessaire• En Belgique, il n’existe pas de chambre individuelle

pour l’hospitalisation de jour

Chambre individuelle ou non?

Lors du départ: demander une facture pro forma et la vérifier immédiatement

Attention à l’heure de départ de facturation de la journée suivante : en Belgique, quitter la chambre avant 14 heures et attendre de voir le médecin si nécessaire pour éviter de payer un jour de plus

A la sortie

Se renseigner sur les prix à l’avance Plafonds fixés pour les accouchements et les

hospitalisations en Suisse

Excessivité

Introduction par voie électronique des devis, demandes de remboursements ou d’autorisations préalables, des demandes de paiements directs

https://webgate.ec.europa.eu/RCAM Conserver les originaux pendant 5 ans ou

envoyer les demandes en format papier (plus long)

site