Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006 Lexpertise dassurance et la notion...

Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006

L’expertise d’assurance et la notion d’accident

Jacques Gasser


Cadre légal de l’assurance accident

• Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA)

• Ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents (OLAA)(1er janvier 1984)

• Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)(1er janvier 2003


Principe de base

• L’assurance accident alloue des prestations à son assuré si ce dernier est :– victime d’atteintes à la santé – qui résultent d’un accident – dans un lien de causalité avec l’événement

déclencheur


Définition de l’accident dans la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales

(LPGA)

• Art. 41 Accident• Est réputé accident toute atteinte

dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.


Atteinte dommageable porté au corps humain

• Toute atteinte qui ne remplit pas les critères d’un accident sont à considérer comme une maladie

• L’atteinte est dommageable si elle nécessite un traitement médical ou une incapacité de travail

• Le médecin définit cette atteinte en posant un diagnostic basé sur des constatations cliniques


Atteinte involontaire

• Il n’y a pas d’accident si l’atteinte à la santé est volontaire


Art. 37¹ LAA

• Faute de l’assuréSi l’assuré a provoqué intentionnellement l’atteinte à la santé ou le décès, aucune prestation d’assurance n’est allouée, sauf l’indemnité pour frais funéraires.


Art. 48 OLAA• Accident causé par une faute

Même s’il est prouvé que l’assuré entendait se mutiler ou se donner la mort, l’art. 37,al. 1, de la loi n’est pas applicable si, au moment où il a agi, l’assuré était, sans faute de sa part, totalement incapable de se comporter raisonnablement, ou si le suicide, la tentative de suicide ou l’automutilation est la conséquence évidente d’un accident couvert par l’assurance.


Suicide• En principe, pas de prestations• Première exception:

– si l’assuré n’a incontestablement pas commis de fautes au moment où il a agi, ou/et

– s’il était complètement incapable de discernement au moment de l’acte

• Deuxième exception:– conséquence évidente d’un accident assuré


Incapacité complètede discernement

• L’acte doit être insensé.• La disproportionnalité ne suffit pas.• Le degré de preuve doit être

«incontestable»– Preuve stricte exclue.– La vraisemblance prépondérante suffit.


Suicide ou accident ?

• S’il y doute sur les critères du suicide, la thèse de l’accident est généralement préférée par les tribunaux car ils font l’hypothèse que l’être humain est animé par son instinct de conservation et de survie


Atteinte soudaine

• L’atteinte doit être d’une durée bien déterminée et relativement brève

• L’évaluation de ce critère est du ressort des assureurs et des tribunaux


Cause extérieure

• L’atteinte doit être exogène au corps humain

• Les constatations médicales peuvent s’avérer essentielles pour déterminer l’existence de ce facteur


Cause extraordinaire

• C’est le facteur externe qui doit être extraordinaire, pas les effets de ce facteur sur le corps.

• L’évaluation de ce critère est exclusivement du ressort de l’assureur et des tribunaux, sauf dans le cas où il s’agit de déterminer si un acte médical peut être qualifié d’extraordinaire


La relation de causalité

• Deux types de causalité doivent être présentes de façon cumulatives pour que l’assureur accident entre en matière

– La causalité naturelle – La causalité adéquate


Définition de la causalité naturelle

• Sont de causes naturelles toutes circonstances sans lesquelles le dommage ne se serait pas produit de la même manière ou en même temps


Causalité naturelle

• C’est la réponse du médecin à la question de savoir si l’état somatique ou psychique est une conséquence naturelle de l’événement accidentel incriminé.

• C’est le médecin qui fournit les bases médicales pour permettre à l’assureur ou au juge de procéder à l’appréciation

• C’est une question de fait et qui doit être résolue à l’aune du degré de vraisemblance prépondérante.


Les degrés de preuve

• Certitude 100%– Aucune autre explication sensée n’a pu être mis en

évidence

• Vraisemblance > 50%– Possibilité de diagnostic différentiel et bilan par indices

• Possibilité < 50%– Pas d’explication plausible, mais des possibilités

équivalentes, sans exclusion possible


Définition de la causalité adéquate

• Il y a causalité adéquate dans l’assurance-accident si, d’après le cours ordinaire des choses et l’expérience de la vie, le fait considéré était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s’est produit


Causalité adéquate

• Ce type de causalité est du seul ressort des juristes (assureurs ou juges)

• Il vise à fixer une limite raisonnable à la responsabilité des assureurs, compte tenu de la multiplicité des causes naturelles qui participent à la survenance du résultat.


Bibliographie

• Guide SUVA de l’assurance contre les accidents, Lucerne, 2003 (www.suva.ch)

• Meine Jacques, Burri Peter, Guide LAA pour médecins-consultants, experts et spécialistes d’assurance, Zürich, 2000 ([email protected])

• Elsig Didier, Darioli Roger, Risques assurés (en assurance-accidents obligatoires), Cours de formation à l’expertise médicale, 2003

• Elsig Didier, Bär Erich, Relation de causalité, Cours de formation à l’expertise médicale, 2003

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