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1 Evaluation Gériatrique Standardisée 1 Pr Novella Missions Permettre à une personne âgée de vivre dans l’environnement de son choix le plus i dé d t ibl lité d inpendant possible avec une qualité de vie optimale? Missions et objectifs Point de vue The royal commission on long term care : « les stratégies de prévention pour la population âgé repose sur 2 arguments: Retarde l’installation de perte d’autonomie et l’entrée dans la dépendance mais aussi les comorbidité avec une conséquence directe sur les coûts de la santé . Améliore le bien être et la qualité de vie de la personne. EXEMPLE Une femme est hospitalisée pour des malaises. Veuve de 72 ans, 3 enfants (dont un demandeur d'emploi), peu de ressources, n'a pas de véhicule.- Ne s'alimente pas correctement : ne consomme pas de produits lactés, peu de viande, peu de poisson, donc peu de protéines.- Habite une vieille maison dans une rue étroite.- Ses enfants ne vieille maison dans une rue étroite. Ses enfants ne viennent pas souvent la voir.- Tension artérielle : varie lors des changements de position. Séquelle de fracture du col du fémur et insomnie de début de nuit. Le reste de l'examen somatique est normal. Bio : glycémie et calcium bas. EXEMPLE Ce cas pourrait être abordé de différentes façons : - organique : hypoglycémie ou hypotension artérielle. - psychologique : forme de névrose avec somatisation. liti l è f t it d - politique : la mère au foyer a une retraite de misère. - féministe : personne délaissée en tant que mère, etc. Rien n'est faux, mais tout est partiel, partial et inefficace pour une amélioration de la santé de la patiente Autonomie Concept de base Concept de base d’une Gérontologie pratique d’une Gérontologie pratique 6 Autonomie Perte d’autonomie • Dépendance • Fragile Évaluation Gériatrique

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Evaluation Gériatrique Standardisée

1

Pr Novella

Missions

Permettre à une personne âgée de vivre dans l’environnement de son choix le plus i dé d t ibl lité dindépendant possible avec une qualité de vie optimale?

Missions et objectifs• Point de vue• The royal commission on long term care :« les stratégies de prévention pour la population

âgé repose sur 2 arguments:

– Retarde l’installation de perte d’autonomie et l’entrée dans la dépendance mais aussi les comorbidité avec une conséquence directe sur les coûts de la santé .

– Améliore le bien être et la qualité de vie de la personne.

EXEMPLEUne femme est hospitalisée pour des malaises.

Veuve de 72 ans, 3 enfants (dont un demandeur d'emploi), peu de ressources, n'a pas de véhicule.- Ne s'alimente pas correctement : ne consomme pas de produits lactés, peu de viande, peu de poisson, donc peu de protéines.- Habite une vieille maison dans une rue étroite.- Ses enfants nevieille maison dans une rue étroite. Ses enfants ne viennent pas souvent la voir.-

Tension artérielle : varie lors des changements de position. Séquelle de fracture du col du fémur et insomnie de début de nuit. Le reste de l'examen somatique est normal. Bio : glycémie et calcium bas.

EXEMPLECe cas pourrait être abordé de différentes façons :

- organique : hypoglycémie ou hypotension artérielle. - psychologique : forme de névrose avec somatisation.

liti l è f t it d i è- politique : la mère au foyer a une retraite de misère.

- féministe : personne délaissée en tant que mère, etc.

• Rien n'est faux, mais tout est partiel, partial et inefficace pour une amélioration de la santé de la patiente

• Autonomie

Concept de baseConcept de based’une Gérontologie pratiqued’une Gérontologie pratique

6

• Autonomie• Perte d’autonomie• Dépendance• Fragile• Évaluation Gériatrique

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Évaluation gériatrique standardisée

• Le concept d’EGS a été développé à l’origine au Royaume-Uni dans les années 60, et a conduit notamment à la création d’unités d’évaluation et d i h é i i

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de prise en charge gériatriques• Dans ces unités, le patient âgé bénéficie d’un bilan

approfondi puis d’un suivi à long terme, l’équipe médicale vérifiant l’application ultérieure du plan de soins.

Évaluation gériatrique standardisée

• Comprehensive• Geriatric• Assessment

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– (évaluation multidimensionnelle gériatrique)

• Non limité à l’évaluation médicale• Ni à l’évaluation sociale

– D’où nécessité de l’interdisciplinarité

Origine du CGA

• Entre 1935 à 1948: Travaux du Dr Warren (RU)– On peut améliorer de façon importante l’état de

santé des personnes institutionnalisées quand on identifie leurs problèmes médicaux et psychosociauxB d â é t b i d’

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– Beaucoup de personnes âgées ont besoin d’une approche diagnostique et thérapeutique spéciales, interdisciplinaires et plus larges que les patients jeunes

– Aucun patient ne devrait être admis en unité de long terme sans une évaluation médicale et psychosociale et pour la plupart des patients une tentative de rééducation.

Définition EGS• Eléments « non traditionnels » du dossier médical

– les désirs de la personne face à l’avenir– les capacités financières– la structure et la disponibilité du réseau naturel– les forces et faiblesses psychologiques

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• multi-disciplinaire voire inter-disciplinaire– Médecins– Infirmières– Travailleurs sociaux– +- kiné, orthophoniste, pharmacien, diététicien…

• Évaluer pour planifier

L’évaluation gériatrique standardiséepermet :

D’évaluer de façon précise les personnes âgées dans leur milieu de vie.

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De mettre en place, grâce aux renseignements obtenus, les interventions favorisant le maintien à domicile

Son but essentiel, c’est la Son but essentiel, c’est la Prévention de la dépendancePrévention de la dépendance

Objectifs de l’EGS

• Améliorer la précision diagnostic

• Optimiser le traitement médical

• Améliorer le devenir médical

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• Améliorer l’autonomie fonctionnelle et la qualité de vie

• Optimiser le lieu de vie

• Améliorer la pertinence de l’utilisation des services

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EGS: pourquoi encoreaujourd’hui? (Rubenstein 2001)

• Parce qu’il y a beaucoup de maladie curable ou de perte d’autonomie réversible non identifiée chez les personnes âgées

• Parce qu’il y a trop de placement prématuréParce que les possibilités de réhabilitation sont

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• Parce que les possibilités de réhabilitation sont souvent négligées

• Parce qu’il y a trop de traitement médicamenteux et de iatrogénie

• Parce que cela améliore le devenir• Identification du Dg ne suffit pas à expliquer

l’importance du retentissement et sa seule prise en charge est le + souvent insuffisante

Intérêts pour la personne âgée

Approche globale et coordonnée

Dépister, prévenir, corrigerDépister, prévenir, corriger• la perte d’autonomiela perte d’autonomie•• les troubles des fonctions cognitives (démence)les troubles des fonctions cognitives (démence)•• les troubles de l’humeur (dépression)les troubles de l’humeur (dépression)

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les troubles de l humeur (dépression)les troubles de l humeur (dépression)•• la dénutritionla dénutrition•• les risques de chutes, les risques iatrogènesles risques de chutes, les risques iatrogènes

Repérer les difficultés et améliorer l’environnementRepérer les difficultés et améliorer l’environnement• la charge en soins médicaux et para-médicaux• la charge en soins de vie

Optimiser la prise en charge thérapeutique

Réd i l i til i d i

Améliorer la performance diagnostique

Intérêts pour le médecin traitantet les intervenants à domicile

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Améliorer la qualité de vie

Optimiser les orientations de lieu de vie

Réduire le recours inutile aux services de soins

Structurer la prise en charge à long terme

Améliorer la communication avec le médecin traitant et les intervenants à domicile

Mieux connaître la personne âgée

Intérêts pour l’Hôpital

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Optimiser les orientations de lieu de vie

Réduire le recours inutile aux services de soins

Eviter les hospitalisations itératives ou en urgence

Champs d’application

• Domicile

• Cabinet medical

• Hopital

• EMS

• ?

Domaines d’applicationParcours de vie Anamnése,...

Cognition MMS, HorlogeThymie GDS,Cornell,..Nutrition MNA, Alb,..apéthie, Image GIF

Image GIF

Image GIF

Mobilité TGUGT,Tinnetti,..Sens Vision, audition, .AVQ ADL,IADL,AGGIR,RAIQOL SF36, Duke, DQOL.,,Douleur EVA, EVS,Doloplus2,...

Image GIF

Image bitmap

Image GIF Document Microsoft Word

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Domaines d’application

Habitat Etage, hygiene,..Aidant principal Burn out,Zarit,..Aidants professionnels

Infirmier, aide familial,portage repas...

Finance OCPATransport Conduite d’automobile, ...Alcool ATCD, risque,..Directive anticipée Information,..Projet EMS Effectuer,à faire,..etc Projet de vie

Enquête Fonctionnelle• Cardio : TA, Poids, hypoTA ortho• ADLs and IADLs• Vision et Audition• Locomotion

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• Locomotion• Cognition Thymie• Nutrition• Situation de vie Services d’aide

– possibilités d’application du traitement.– L’isolement social augmente le nombre

d’hospitalisation• Directives anticipées.

Difficultés de mise en oeuvre

• Formation gérontologique insuffisante• Pratiques lourdes : tps d’exécution 1 h 30• Synthèse des données délicates

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Synthèse des données délicates• Difficilement compatibles / pratique

quotidienne ++ médecine générale– Nouvelle tarification ?– Modulation des procédures EGS adapté à une

consultation standard

Quelle échellechoisir?

• Cela va dépendre:– Du temps disponible pour l’évaluation– Des situations que l’on recherche en

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Des situations que l on recherche en priorité à dépister

– De la stratégie de prise en charge qui suit– De la validité des échelles

EGS: pourquoi utiliser deséchelles « validées »?

• Pour pouvoir travailler en interdisciplinarité (langage commun)– Pour gagner du temps (dépistage,

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Pour gagner du temps (dépistage, diagnostic, score de sévérité…)

– Pour ne rien oublier (…?)– Pour une plus grande équité quand des

ressources sont en jeux (inégalités devant la médecine)

Etape : Autonomie

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ADL

• Activities of Daily Living - KATZ (1963)– I) Toilette– II) Habillage

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II) Habillage– III) Utilisation des W.C.– IV) Déplacements– V) Continence– VI) Alimentation

Katz. J Gerontol. 1970;10(1):20-30

Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne

• Instrumental Activities of Daily Living -LAWTON (1969)– Utiliser le téléphone

Faire les courses

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– Faire les courses– Préparer les repas– Entretenir la maison– Faire la lessive– Utiliser les moyens de transports– Prendre ses médicaments– Tenir son budget

Lawton. Gerontologist. 1969; 9:179-185

Enquérez-vous de la Continence

• Y a t’il un problème de continence– Urinaire Anal ?

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– Type effort ou instabilité vésicale?

– Port de protection ?

Etape : Locomotion Equilibre

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Up and Go Test

• Il étudie les transferts assis-debout, la marche, les changements de position.

• COTATION :1 aucune instabilité

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– 1 aucune instabilité– 2 très légèrement anormal (lenteur exécution)– 3 moyennement anormal (hésitation, mouvement compensateur

des membres supérieurs et du tronc)– 4 anormal (le patient trébuche)– 5 très anormal (risque permanent de chute).– 6 irréalisable

Podsiadlo, Richardson. J Am Geriatr Soc 1991; 39:142

Up and Go Test

• EPREUVES :• Le sujet est assis confortablement sur un fauteuil à

accoudoirs situé à trois mètres du mur.On l i demande de:

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On lui demande de:• * se lever• * rester debout pendant quelques instants• * se diriger vers le mur• * faire un demi-tour sans toucher le mur• * revenir au fauteuil

Podsiadlo, Richardson. J Am Geriatr Soc 1991; 39:142

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Enquête De Mobilité• Sont-ils complètement

indépendants dans leur locomotion ou utilisent-ils un dispositif d’aide (canne, tripode un déambulateur un

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tripode, un déambulateur, un fauteuil roulant ? )

• Le dernier prescrit était-il pour eux ?

• Quand et pourquoi ?

Etape : évaluation du statut Etape : évaluation du statut nutritionnelnutritionnel

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Evaluation du statut Evaluation du statut nutritionnelnutritionnel

•• Pas de "gold standard"Pas de "gold standard"

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•• Intérêt de confronter les paramètres :Intérêt de confronter les paramètres :– anthropométriques anthropométriques –– biologiquesbiologiques–– évaluation des ingestaévaluation des ingesta

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIELa dénutrition chez les personnes âgéesLa dénutrition chez les personnes âgées

•• A domicile : 3 à 4 %A domicile : 3 à 4 %–– étude Euronutétude Euronut--Seneca, Eur J Clin Nutr, 1991 ; 45 (suppl 3)Seneca, Eur J Clin Nutr, 1991 ; 45 (suppl 3)

•• A l'hôpital : > 50 %A l'hôpital : > 50 %

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pp–– Rapin et al, Med et Hyg, 1985 ; 43 : 3517Rapin et al, Med et Hyg, 1985 ; 43 : 3517--35223522–– Brocker et al, Sem Hôp Paris, 1988, 64 : 1943Brocker et al, Sem Hôp Paris, 1988, 64 : 1943--19521952–– Rietsch et al, Med et Hyg, 1989 ; 47 : 1488Rietsch et al, Med et Hyg, 1989 ; 47 : 1488--14961496–– Constant et al, JAGS 1992 ; 40 : 263Constant et al, JAGS 1992 ; 40 : 263--268268

•• En institution : 20 à 40 %En institution : 20 à 40 %–– Charru et al, Age et Nut, 1996 ; 6 : 36Charru et al, Age et Nut, 1996 ; 6 : 36--4242–– Lebreton et al, Age et Nut, 1997 ; 8 : 22Lebreton et al, Age et Nut, 1997 ; 8 : 22--2929–– Sahyoun et al Am J Clin Nutr, 1988 ; 47 : 244Sahyoun et al Am J Clin Nutr, 1988 ; 47 : 244--533 533

Conséquences de la dénutritionConséquences de la dénutrition

Chutes,fractures infections

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MORTALITE x 2 à 4MORTALITE x 2 à 4

Baisse de l’autonomie Difficultés de cicatrisation

Cercle vicieuxCercle vicieuxmaladie maladie -- dénutritiondénutrition

ImmunodépressionChutes, fracturesBaisse de mobilité

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dénutrition maladie

HypercatabolismeAnorexiePolymédicationdépendance

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AnthropométrieAnthropométrie

•• PoidsPoids–– Courbe de poids +++Courbe de poids +++

perte de poids > 2 kg en 1 moisperte de poids > 2 kg en 1 mois

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> 10 % du poids corporel en 6 mois> 10 % du poids corporel en 6 mois–– état d’hydratation état d’hydratation

•• déshydratation, œdèmes, insuffisance cardiaquedéshydratation, œdèmes, insuffisance cardiaque–– EquipementEquipement

•• Pèse personne, chaise, lèvePèse personne, chaise, lève--malademalade

!

AnthropométrieAnthropométrie•• Indice de Quetelet = indice de masse corporelle (IMC) Indice de Quetelet = indice de masse corporelle (IMC)

= body mass index (BMI) = P (kg) / T (m)= body mass index (BMI) = P (kg) / T (m)22

•• Risque de dénutrition si IMC < 21 hommesRisque de dénutrition si IMC < 21 hommes< 20 femmes< 20 femmes

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< 20 femmes< 20 femmes

•• Taille estimée à partir de la mesure talonTaille estimée à partir de la mesure talon--genougenouHommesHommes

Taille Taille cmcm = (2,02 x h = (2,02 x h cmcm) ) -- (0,04 x âge) + 64,19(0,04 x âge) + 64,19FemmesFemmes

Taille Taille cmcm = (1,83 x h = (1,83 x h cmcm) ) -- (0,24 x âge) + 84,88(0,24 x âge) + 84,88Chumlea, JAGS 1985Chumlea, JAGS 1985

BIOLOGIEBIOLOGIE

•• albuminealbumine–– synthèse hépatiquesynthèse hépatique–– 1/2 vie 181/2 vie 18--21 j21 j

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–– N > 35 g/lN > 35 g/l

•• Préalbumine = transthyrétinePréalbumine = transthyrétine–– synthèse hépatique synthèse hépatique (+ pancréas, plexus (+ pancréas, plexus

choroïdiens)choroïdiens)

–– demidemi--vie 2 jvie 2 j–– N > 200 mgN > 200 mg

Mini Nutritional AssessmentMini Nutritional AssessmentVellas, Vellas, 19981998

•• DépistageDépistage–– Le patient présenteLe patient présente--tt--il une perte d’appétit ?il une perte d’appétit ?–– Perte récente de poids ?Perte récente de poids ?

40

–– Motricité ?Motricité ?–– Maladie aiguë ou stress psychologique ?Maladie aiguë ou stress psychologique ?–– Problèmes neuropsychologiques ?Problèmes neuropsychologiques ?

–– Indice de masse corporelle ?Indice de masse corporelle ?

Score ≥ 12 / 14 ==> normalScore ≥ 12 / 14 ==> normalScore ≤ 11 / 14 ==> continuez lScore ≤ 11 / 14 ==> continuez l ’évaluation’évaluation

Mini Nutritional AssessmentMini Nutritional AssessmentVellas, Vellas, 19981998

•• Evaluation globaleEvaluation globale–– Dépendance Dépendance –– Nombre de médicaments Nombre de médicaments

Escarres ou plaiesEscarres ou plaies

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–– Escarres ou plaies Escarres ou plaies –– Combien de repas par jour Combien de repas par jour –– Composition des repas Composition des repas –– Perception subjective de la santé Perception subjective de la santé

–– Circonférence brachiale et du molletCirconférence brachiale et du mollet17 < Score < 23,5 ==> risque de malnutrition17 < Score < 23,5 ==> risque de malnutritionScore ≤ 17 ==> mauvais état nutritionnelScore ≤ 17 ==> mauvais état nutritionnel

MNA (Mini Nutritional Assesment)Evaluation de l ’état nutritionnel

Si MNA Si MNA > 24> 24 conseils diététiques simples

Si MNA Si MNA < 24 et > 17< 24 et > 17 déterminer la cause de la malnutrition

Envisager aide ménagère

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Envisager aide-ménagèreRéduire la prise de médicamentsDonner des conseils diététiques

Si MNA Si MNA < 17< 17 risques de pathologie aiguëNécessité d’un bilan biologiqueNécessité d’un bilan biologique

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Etape : Cognition

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Conduite à tenir devant une plainte mnésique

• Toute plainte est à prendre en considération +++

I i

44

• Interrogatoire:– Depuis quand? Evolution ?– Quel type?– Traitements?– Antécédents personnels? Familiaux?– Signes d ’accompagnement?– Retentissement dans la vie quotidienne?– Retentissement sur l ’entourage?

DIAGNOSTIC PRECOCE

TESTS D'EXPLORATION D'UNE PLAINTE MNÉSIQUE

•MMT (version GRECO)

•I.A.D.L Dépistage

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•Test du cadran de l’Horloge

•Set Test d'Isaacs

•L’épreuve des 5 mots

•Autres (Mac Nair, …)

TESTS D ’EXPLORATION

Mini Mental Test (version GRECO)

• TEST D'ÉVALUATION COGNITIVE GLOBALEIl explore :

l'orientation dans le temps et l'espace 10pts

l'apprentissage 3pts

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l apprentissage 3pts

l'attention et le calcul 5pts

le rappel libre 3pts

le langage 8pts

les praxies constructives 1pt

Respect des consignes de passation ++ limite 25 +/- 2

TESTS D ’EXPLORATION

I.A.D.L Dépistage (PAQUID)

Capacité à accomplir les tâches utilitaires de la vie quotidienne

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• APTITUDE A UTILISER LE TELEPHONE

• MOYENS DE TRANSPORT

• RESPONSABILITE / TRAITEMENT

• APTITUDE A MANIPULER L'ARGENT

TESTS D ’EXPLORATION

Test du Cadran de l’Horloge

12• Vous avez devant vous le dessin d'unehorloge. Nous avons placé le chiffre 12.

1

2

11

10• Je vous demande de placer les autreschiffres autour de l'horloge en

48

• Ensuite, placez les aiguilles à 11 h 10".

.

6

9 3

8

7 5

4

gcommençant par le chiffre 1.

Score limite : 14.7 /20

Chiffres dans cercle 11*0.5 5.5pts

Chiffres à sa place 11*0.5 5.5pts

2 aiguilles distinctes 2*2 = 4pts

Origine point central 2*1 = 2pts

Extrémité bien orientée 2*1 = 2pts

Aiguille des heure plus petite = 1pt

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Batterie Rapide d ’Efficience FrontaleBREF (Dubois & Pillon)

• (1) Epreuve de similitudes– Orange et banane– Chaise et table– Tulipe, rose et marguerite– • Cotation:

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• 1 point/ réponse correcte (max=3)• (2) Epreuve de fluence verbale : Maximum de mots

commençant par « S »– Cotation:

• > 10 mots = 3• Entre 5 et 10 mots = 2• Entre 3 et 5 mots = 1• < 3 mots =0

• séquences motrices, consignes conflictuelles, comportements pathologiques

Test de Fluidité Verbale = Set Test d ’Isaacs

• Test des fonctions exécutives, de mémoire sémantique

• Consigne: citer successivement le plus grand nombre de noms (max= 10) dans les 4

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nombre de noms (max= 10) dans les 4 catégories sémantiques suivantes:– Couleurs (15 secondes)– Animaux (15 secondes)– Fruits (15 secondes)– Villes (15 secondes)

• Score total (0-40)

Étape : Déterminer si problèmes émotifs

• La dépression est la maladie mentale la plus commune chez les adultes âgés ;

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• elle est sous diagnostiqué et sous traité.

• En première approche la dépression Demandez « comment va votre moral?"

• Echelles standardisées :– GDS …

Geriatric Depression Scale : GDSNous sentez-vous souvent découragés et tristes?

oui =1 / non=0

Avez-vous le sentiment que votre vie est vide?

oui =1 / non=0

Ê

52

• Scores ≥ 1 forte probabilité de dépression

Êtes-vous heureux(se) la plupart du temps?

oui =0 / non=1

Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ?

oui =1 / non=0

Étape : Examen physique de l'adulte âgé

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Les comorbidités : facteur pronostique important

•Diminue l’espérance de vie•Facteur de mortalité indépendant

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•Peut-être une contre-indication au traitement

Risque de décompensation liée à la chimiothérapie

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PONDERATION AFFECTIONS1 Infarctus du myocarde

Insuffisance cardiaque congestiveArtériopathie périphériqueMaladie cerebrovasculaireDémenceMaladie pulmonaire chroniqueConnectiviteMaladie ulcéreuseDiabèteHé i lé i

INDEX DE CHARLSONINDEX DE CHARLSON

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2HémiplégieMaladie rénale modérée ou sévèreTumeurLeucémieLymphome

3 Maladie hépatique modérée à sévère6 Néoplasie solide métastasée/ SIDA

Charlson ME et al J Chron Dis 1987 40 373-83

• Index pondéré

• Permet de pronostiquer la mortalité à un an

Temps de remplissage : 5 mn

(AUDITIF ET VISUEL)

• IL FAUT DEPISTER LES DEFICITS SENSORIELS

• – L’atteinte auditive est la plus fréquente des déficiences chroniques dans les pays industrialisés

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chroniques dans les pays industrialisés.• – La presbyacousie est la principale cause de surdité du

vieillard.• – Il faut:

– (1) dépister la déficience auditive– (2) appareiller par une prothèse auditive– (3) limiter l’exposition aux bruits

• – Entre 70 et 79 ans, 5% de malvoyants• – Entre 80 et 89 ans, 21% de malvoyants• – Après 90 ans, 33% de malvoyants

L l iè d é i é d l

57

• La cataracte est la première cause de cécité dans le monde. Sa prévalence est de 46% entre 75 et 85 ans

• – Un dépistage annuel par le médecin traitant des pathologies de l’oeil et des paupières est nécessaire

58

Étape : Paraclinique• Prélèvements et autres investigations seulement

pour confirmer ou éliminer des hypothèses – Ex : Si démence

– NFS, TSH, électrolytes de sérum, calcémie glycémie bilan

59

NFS, TSH, électrolytes de sérum, calcémie glycémie bilan lipidique, vit B12, Folates =- serologies

– Imagerie cerebrale

– Chutes– NFS, TSH, électrolytes de sérum, calcémie glycémie bilan

lipidique, vit B12, albuminémie– ECG, EEG (si orientation), EMG (neuropathie), radio ciblée ….

Interprétation des résultats de laboratoire

• changement de valeurs de laboratoire avec l'âge : – légère , PaO2 – créatinine, – phosphatase alkaline ( de 30%),

60

phosphatase alkaline ( de 30%), – Cholesterol/Lipides total ( de

~30%)• Beaucoup de valeurs de

laboratoire ne changent pas avec l'âge : – d'hémoglobine (Hb), plaquette,

bilirubine, enzymes de foie (ALAT/ASAT), pH, et TSH.

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Impression et plan

• La gestion dépend des entités cliniques spécifiques découvertes pendant l'évaluation gériatrique.

• Les problèmes peuvent être assez complexes pour i l' d i i d ti t d hô it l d j

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exiger l'admission du patient dans un hôpital de jour ou une unité gériatrique d'évaluation

• Un ou plusieurs « syndromes gériatriques" peut être découvert qui exigeront une prise en charge adaptée

• Un Suivi est toujours utile

Résumé des 6 étapes à l'évaluation gériatrique

Étape 1 : HistoireÉtape 2 : revue des TRTÉ 3 E ê F i ll

62

Étape 3 : Enquête Fonctionnelle et testsÉtape 4 : Examen Physique Étape 5 : paraclinique Étape 6 : synthèse, plan, et suivi.

les outils complets

• Outil d’évaluation multi-clientèle– Québec

• Minimum data set et RAI

63

• Minimum data set et RAI– USA (NH)– Italie (NH et HC), UK (idem)– France (HC)

The Sepulveda GEM Study:Randomized Trial of a Hospital

Geriatric Evaluation & Management Unit

• ↓ Mortality (24% vs 48% at 1 yr)• ↓ NH Use (27% vs 47%; 26 vs 56 days)• ↓ Rehosps (35% vs 50%; 17 vs 23 days)

64

• ↓ Costs ($22,000 vs $28,000 /yr surv)• ↑ ADL (42% vs 24% improved at 1 yr)• ↑ Morale (42% vs 24% improved at 1 yr)

• Ref: Rubenstein, et al, NEJM 1984; 311:1664

D’autres études négativestrès instructives

• En France, l’utilisation de technique de CGA par des internistes sans planification associé ni formation à la prise en charge gériatrique ne change rien au devenir des patients

65

ne change rien au devenir des patients. (Ledesbert B et al Age Ageing 1994)

• Aux USA, dans un service d’urgence le nombre de problèmes identifiés par CGA versus sans CGA est très supérieur mais cela ne change rien au devenir des patients (30min évaluation) (Miller DK et al JAGS 1996)

Facteurs de succès de EGS

• Le ciblage des patients (le dépistage),• surtout si Fdr Modifiable (ou fragilité)

– Bonne familiarisation avec outilT il é i i li ti t t d

66

– Travail en équipe avec implication notamment des infirmières

– Travail de façon intégré entre les différents niveaux de prise en charge

– Suivi suffisamment intensif avec suivi des recommandations et stratégies d’augmentation de ce suivi

(Aminzadeh F Age Ageing 2000)

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12

Facteurs d’échecs de EGS

• Taille insuffisante• Absence de ciblage ou ciblage sur patients «

trop malade »M d d i fi ibl

67

• Mesure de devenir pas assez fine ou sensible aux changements

• Programme trop peu intensif• Pas de stratégies pour améliorer l’adhérence

patient et médecin aux recommandations• progressive des soins usuels

FRAGILITE DES MALADES AGES FRAGILITE DES MALADES AGES

EVOLUTION ANALOGUE A UN ADULTEJEUNE

708090

100

0102030405060 AGGRAVATION

MODEREECONTINUE

AGGRAVATION SEVERECONTINUE

EFFET D’UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE STANDARDISEE

EFFET D’UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE STANDARDISEE

60708090

100

0102030405060

Effet de la prise en charge gériatrique

Qui a besoin d'une évaluation gériatrique?

• N'importe qui avec 3 + "drapeaux d'avertissement rouges" – 75 ans

70

75 ans – a besoin de l'aide avec ADLs/IADLs – vit seule – Incontinence – Troubles cognitifs Delire/confusion – 2 admissions hospital/année

Le patient fragilisé• Individualisé par les oncologue : candidat à un

traitement palliatif• Critères de fragilité :

– Âge > 85 ans– Au moins un syndrome gériatrique

71

• Trouble de la marche ou chute• Incontinence• Confusion mentale ou démence• dénutrition

– Comorbidités > 3– Diminutions d’au moins une des activités vie

quotidiennes ADL

Balducci L et al, The Oncologist 2000

EGS en oncologie• Grand intérêt mais peu de pratique• EGS de faible intensité (ADL, IADL, MMSE, GDS,

Comorbidités) (Repetto L, JCO 2002)

• Intérêt :Id tifi l ti t â é b t ’il i t è

72

– Identifier les patients âgés robustes pour qu’ils aient accès au traitement approprié

– Construire des stratégies adaptées de prises en charges en fonction du EGS pour les patients fragiles ou déjà dépendants

– Avoir un outil permettant un suivi sur des paramètres pertinents

– Avoir des études permettant de définir le pronostic des patients en fonction de EGS

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13

Cancer : Incidence et Mortalité estimées par âge pour l’année 2000

73Source : J. Estève Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000

Est-ce que le EGS ajoute de

l’information? (Repetto L, JCO 2002)

• Par rapport au Perfomance Status d’après l’Eastern Cooperative Oncology Group– Pour 269 patients ayant un PS<2 (asympto ou

t i ê )

74

sympto mais sans gêne)• 13% avaient des comorbidités non identifiés• 9.3% avaient une limitation ADL• 37.7% avaient une limitation IADL• 27.6% avaient MMSE <24• 31.7% avaient une probable dépression GDS

EGS et prise de décision

Groupe harmonieux indépendant

Comorbidités = 0

Groupe intermédiaireDépendants (ADL)

1 comorbidité

Groupe très fragileDépendant (ADL)

3 comorbiditésSyndrome gériatrique

> cancer <

Espérance de vie

75

Traitement actif Traitement palliatif

oui non

Tolérance du traitement

> cancer < cancer

Balducci L et al, The Oncologist 2000

Place de l’EGS en oncologie

(Bernabei Crit Rev Oncol Hematol. 2000)

76

77

Le Le dossier commun d’évaluation dossier commun d’évaluation gériatriquegériatrique

est le document de base, est le document de base,

78

la référence commune la référence commune aux intervenants aux intervenants

à domicile et hospitaliers.à domicile et hospitaliers.

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Le Le dossier commun d’évaluation dossier commun d’évaluation gériatriquegériatrique

apporte aux professionnels : apporte aux professionnels :

-- un décloisonnement du système de santéun décloisonnement du système de santé-- de nouvelles pratiques professionnelles communesde nouvelles pratiques professionnelles communes

f tif ti

79

-- une formation communeune formation commune-- une coordination des compétences et des actionsune coordination des compétences et des actions-- un partenariat véritableun partenariat véritable-- une culture gériatrique communeune culture gériatrique commune

Il place le patient âgé fragile au centre

du dispositif de prise en charge

Evaluation gériatrique

Patient âgé fragilePatient âgé fragileDomicileDomicile

DispensaireDispensaire Evaluation gériatrique standardiséeEvaluation gériatrique standardisée

Infirmière

Assistante sociale Médecin

80

DispensaireDispensaire Evaluation gériatrique standardiséeEvaluation gériatrique standardisée

Plan d’aides personnaliséPlan d’aides personnalisé

Repérage des difficultés et des problèmes spécifiquesRepérage des difficultés et des problèmes spécifiques

HôpitalHôpital

Good luck, troops!

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