LE PIED DIABETIQUE Hervé OLEON, formateur IFSI Saint-Antoine, 2005.

LE PIED DIABETIQUELE PIED DIABETIQUE

Hervé OLEON, formateurHervé OLEON, formateur

IFSI Saint-Antoine, 2005IFSI Saint-Antoine, 2005

Objectifs pédagogiquesObjectifs pédagogiques

A la suite de cet enseignement, l’étudiant sera A la suite de cet enseignement, l’étudiant sera capable de :capable de :

définir la terminologie de « pied diabétique »définir la terminologie de « pied diabétique » énoncer et expliquer les facteurs favorisants, énoncer et expliquer les facteurs favorisants,

facteurs déclenchants et critères de vulnérabilitéfacteurs déclenchants et critères de vulnérabilité nommer les principaux examens concourrant au nommer les principaux examens concourrant au

diagnostic d’une atteinte artérielle et/ou diagnostic d’une atteinte artérielle et/ou neurologique du pied chez un patient diabétiqueneurologique du pied chez un patient diabétique

définir le mal perforant plantaire, en expliquer les définir le mal perforant plantaire, en expliquer les mécanismes de formationmécanismes de formation

énoncer et argumenter les conseils de prévention énoncer et argumenter les conseils de prévention concernant les pieds à donner à un patient concernant les pieds à donner à un patient diabétiquediabétique

PlanPlan

1.1. DéfinitionDéfinition

2.2. ÉpidémiologieÉpidémiologie

3.3. PhysiopathologiePhysiopathologie

4.4. Mesures préventivesMesures préventives

I- DéfinitionI- Définition

Le pied diabétiqueLe pied diabétique

On regroupe sous cette dénomination On regroupe sous cette dénomination les conséquences que peuvent les conséquences que peuvent entraîner les complications vasculaires entraîner les complications vasculaires et neurologiques au niveau des pieds. et neurologiques au niveau des pieds.

La problématique du pied diabétique La problématique du pied diabétique concerne tout autant les patients traités concerne tout autant les patients traités par voie orale que ceux traités par par voie orale que ceux traités par insuline.insuline.

II- EpidémiologieII- Epidémiologie

Chez les diabétiques, + de la moitié des Chez les diabétiques, + de la moitié des interventions chirurgicales = membres inf.interventions chirurgicales = membres inf.

Risque de gangrène Risque de gangrène Dans 5 cas d’amputation /6, patient Dans 5 cas d’amputation /6, patient

diabétiquediabétique 60% des amputations pourraient être évitées 60% des amputations pourraient être évitées

par une meilleure informationpar une meilleure information Coût moyen d’une hospitalisation pour Coût moyen d’une hospitalisation pour

traitement du pied diabétique : 11000 Eurostraitement du pied diabétique : 11000 Euros Coût moyen d’une hospitalisation pour Coût moyen d’une hospitalisation pour

amputation : 12500 Eurosamputation : 12500 Euros Altération de la qualité de vie, états Altération de la qualité de vie, états

dépressifs, conséquences sociales et dépressifs, conséquences sociales et professionnelles…professionnelles…

III- PhysiopathologieIII- Physiopathologie

2 grands facteurs favorisants2 grands facteurs favorisants : :

Atteinte des artèresAtteinte des artèresAtteinte des nerfsAtteinte des nerfs

L’atteinte des artères (1)L’atteinte des artères (1)

Macroangiopathie : atteinte des Macroangiopathie : atteinte des grosses artères (mécanisme grosses artères (mécanisme « standard » d’artérite) « standard » d’artérite) douleurs douleurs musculaires, diminution du périmètre musculaires, diminution du périmètre de marchede marche

Microangiopathie : atteinte des petites Microangiopathie : atteinte des petites artères artères directement liée au diabète, directement liée au diabète, touche notamment la rétine, les reins et touche notamment la rétine, les reins et la peaula peau

L’atteinte des artères (2)L’atteinte des artères (2)Au niveau du piedAu niveau du pied : :

Apport en O2 et en nutriments amoindriApport en O2 et en nutriments amoindri Peau lisse, fine, brillante, sèche, froidePeau lisse, fine, brillante, sèche, froide Renouvellement inefficace de la peau Renouvellement inefficace de la peau peau peau

vieillie, plus épaisse, qui s’écaille et se fissurevieillie, plus épaisse, qui s’écaille et se fissure Disparition de la pilosité du dos du piedDisparition de la pilosité du dos du pied Amincissement du tissu sous-cutanéAmincissement du tissu sous-cutané Temps de recoloration allongéTemps de recoloration allongé Altération variable des pouls pédieuxAltération variable des pouls pédieux Pied violacé, froid et douloureux si atteinte Pied violacé, froid et douloureux si atteinte

importanteimportante Quand présence de plaie, celle-ci est + douloureuse Quand présence de plaie, celle-ci est + douloureuse

que la normale et sècheque la normale et sèche

Diagnostic de l’atteinte artérielleDiagnostic de l’atteinte artérielle

Examen cliniqueExamen clinique Doppler des membres inférieursDoppler des membres inférieurs Artériographie des membres inférieursArtériographie des membres inférieurs

L’atteinte des nerfsL’atteinte des nerfs

Affecte plusieurs catégories de nerfsAffecte plusieurs catégories de nerfs : :

Les nerfs de la sensibilitéLes nerfs de la sensibilité Les nerfs moteursLes nerfs moteurs Les nerfs vasoconstricteurs et Les nerfs vasoconstricteurs et

vasodilatateurs vasodilatateurs Les nerfs contrôlant la sudationLes nerfs contrôlant la sudation

La diminution de la sensibilitéLa diminution de la sensibilité Diminution de la perception du chaud puis du Diminution de la perception du chaud puis du

froid froid risque +++ de brûlure par contact avec risque +++ de brûlure par contact avec une source de chaleur mal évaluée, risque une source de chaleur mal évaluée, risque accru de gangrène si atteinte artérielle sévèreaccru de gangrène si atteinte artérielle sévère

Diminution de la sensibilité de contact Diminution de la sensibilité de contact (surface, objet, frottement)(surface, objet, frottement)

Diminution de la sensibilité profonde Diminution de la sensibilité profonde (renseigne sur la position du corps dans (renseigne sur la position du corps dans l’espace, permet d’équilibrer les pressions) l’espace, permet d’équilibrer les pressions) mauvaise répartition des pressions sur les mauvaise répartition des pressions sur les pieds pieds callosité callosité

Diminution de la sensibilité à la douleur par Diminution de la sensibilité à la douleur par cause externecause externe

L’atteinte des nerfs moteursL’atteinte des nerfs moteurs

L’altération du fonctionnement musculaire L’altération du fonctionnement musculaire du pied a pour conséquences :du pied a pour conséquences :

Des douleurs à type de crampesDes douleurs à type de crampes Une déformation des orteils (« en griffes »…)Une déformation des orteils (« en griffes »…) Un affaissement des arcades plantairesUn affaissement des arcades plantaires Un report du poids du corps sur les têtes des Un report du poids du corps sur les têtes des

métatarsiensmétatarsiens Une compression excessive de la peau Une compression excessive de la peau

située entre les os du pied et le solsituée entre les os du pied et le sol

L’atteinte des nerfs vasodilatateurs L’atteinte des nerfs vasodilatateurs et vasoconstricteurset vasoconstricteurs

Diminution du potentiel de dilatation Diminution du potentiel de dilatation des artères et capillaires artériels des artères et capillaires artériels réduction des apports en O2 et en réduction des apports en O2 et en nutriments destinés à la peau, moins nutriments destinés à la peau, moins bonne évacuation du CO2 et des bonne évacuation du CO2 et des déchets cellulairesdéchets cellulaires

Augmentation des pressions en amont Augmentation des pressions en amont du shunt artérioveineux du shunt artérioveineux oedèmes + oedèmes + augmentation du débit sanguin osseux augmentation du débit sanguin osseux

L’atteinte des nerfs assurant la L’atteinte des nerfs assurant la sudationsudation

Diminution de la sécrétion sudorale Diminution de la sécrétion sudorale normale des piedsnormale des pieds

Peau plus sèche, moins souple, qui Peau plus sèche, moins souple, qui s’écaille, formation de fissures.s’écaille, formation de fissures.

Diagnostic de l’atteinte des nerfsDiagnostic de l’atteinte des nerfs

Test du chaud/froid (eau)Test du chaud/froid (eau) Test du cotonTest du coton Pincement du tendon d’AchillePincement du tendon d’Achille Test du monofilamentTest du monofilament Différenciation par la plante des pieds Différenciation par la plante des pieds

d’un objet pointu ou non pointud’un objet pointu ou non pointu Comparaison de la perception entre la Comparaison de la perception entre la

plante des pieds et la paume des mainsplante des pieds et la paume des mains

SynthèseSynthèse

L’atteinte des artères qui entraîne L’atteinte des artères qui entraîne l’apparition de symptômes (modification de l’apparition de symptômes (modification de l’aspect du pied et douleurs). L’atteinte des l’aspect du pied et douleurs). L’atteinte des nerfs entraîne, elle, la diminution progressive nerfs entraîne, elle, la diminution progressive de la sensibilité et de la perception de la de la sensibilité et de la perception de la douleur. De fait, le patient diabétique ne douleur. De fait, le patient diabétique ne consulte que rarement pour la seconde consulte que rarement pour la seconde cause.cause.

L’infection d’une plaie est une complication L’infection d’une plaie est une complication secondaire plus importante en présence secondaire plus importante en présence d’une atteinte des nerfs car celle-ci lui d’une atteinte des nerfs car celle-ci lui permet de se développer sans douleur.permet de se développer sans douleur.

Le mal perforant plantaire (1)Le mal perforant plantaire (1)

Conséquence la plus fréquente de Conséquence la plus fréquente de l’atteinte des nerfs, notamment en cas l’atteinte des nerfs, notamment en cas d’atteinte de la sensibilité profonde d’atteinte de la sensibilité profonde (phénomène d’hyperpression localisée)(phénomène d’hyperpression localisée)

Petit cratère dans la peau ne cicatrisant Petit cratère dans la peau ne cicatrisant pas de façon spontanéepas de façon spontanée

Evolution chronique, non douloureuseEvolution chronique, non douloureuse


1.1. Hyperpression Hyperpression localisée localisée formation d’une formation d’une callositécallosité


2.2. Callosité + dure que la Callosité + dure que la normale normale irritation et irritation et décollement du tissu décollement du tissu sous-cutanésous-cutané

3.3. Agrandissement du Agrandissement du décollement et décollement et fissuration de la fissuration de la callosité callosité introduction introduction de germes de germes destruction des tissus destruction des tissus formation de pus formation de pus


4.4. Creusement de la Creusement de la lésion avec lésion avec atteinte possible atteinte possible des os et des des os et des articulations articulations voisines, voisines, toujours indolore, toujours indolore, point de départ point de départ possible d’une possible d’une septicémiesepticémie


Soins : retrait de la Soins : retrait de la callosité, débridement callosité, débridement et nettoyage au niveau et nettoyage au niveau de la poche (toujours de la poche (toujours plus volumineuse que plus volumineuse que ne le laissait supposer ne le laissait supposer la petite fissure). la petite fissure). Lavage chirurgical Lavage chirurgical jusqu’à l’os et à jusqu’à l’os et à l’articulation parfois l’articulation parfois nécessaire. nécessaire. Cicatrisation dirigée.Cicatrisation dirigée.

Les facteurs déclenchants Les facteurs déclenchants des plaiesdes plaies

Les critères de vulnérabilitéLes critères de vulnérabilité

Age avancé ou diabète de plus de 15 ansAge avancé ou diabète de plus de 15 ans Facteurs physiques ou socio-économiques Facteurs physiques ou socio-économiques

compromettant les mesures préventivescompromettant les mesures préventives Atteinte artérielle rétinienne et/ou rénaleAtteinte artérielle rétinienne et/ou rénale Antécédent de plaie des piedsAntécédent de plaie des pieds Symptômes d’atteinte des nerfs ou des Symptômes d’atteinte des nerfs ou des

artères (sensations décrites par le patient)artères (sensations décrites par le patient) Signes observables d’une atteinte des nerfs Signes observables d’une atteinte des nerfs

ou des artèresou des artères

IV- Mesures préventivesIV- Mesures préventives

Les principes généraux de Les principes généraux de préventionprévention

La La compensation sensoriellecompensation sensorielle, , essentielle en cas d’atteinte des nerfs. essentielle en cas d’atteinte des nerfs. Exacerber la vue et la sensibilité des Exacerber la vue et la sensibilité des mainsmains

Le Le respect de règles d’hygiène de vierespect de règles d’hygiène de vie visant à limiter les facteurs favorisants visant à limiter les facteurs favorisants et les facteurs déclenchantset les facteurs déclenchants

L’L’informationinformation au diabétique au diabétique

La toilette des piedsLa toilette des pieds QuotidienneQuotidienne Eau à 37° (vérification avec le coude ou un Eau à 37° (vérification avec le coude ou un

thermomètre de bain)thermomètre de bain) Savon non irritant (Savon de Marseille)Savon non irritant (Savon de Marseille) Gant de toilette (pas de brosses, gant de crin)Gant de toilette (pas de brosses, gant de crin) Durée du bain de pieds 5 min. maximumDurée du bain de pieds 5 min. maximum Bien rincer Bien rincer Bien sécher, surtout entre les orteils, avec une Bien sécher, surtout entre les orteils, avec une

serviette voire un sèche cheveux réglé sur air serviette voire un sèche cheveux réglé sur air froidfroid

Pas de spray déodorant ni de talcPas de spray déodorant ni de talc

L’examen des piedsL’examen des pieds

Dessus, dessous, entre les orteilsDessus, dessous, entre les orteils Assis Assis Bon éclairageBon éclairage Si besoin, utiliser un miroirSi besoin, utiliser un miroir Rechercher les lésions dues à des mycoses ou à Rechercher les lésions dues à des mycoses ou à

la macération, les callosités, les fissures ou les la macération, les callosités, les fissures ou les crevasses, les autres plaies éventuellescrevasses, les autres plaies éventuelles

En présence d’une plaie, examiner En présence d’une plaie, examiner immédiatement les chaussures à la recherche immédiatement les chaussures à la recherche d’une cause de plaied’une cause de plaie

Eviter les callosités…Eviter les callosités…

Seul instrument autorisé pour réduire les Seul instrument autorisé pour réduire les callosités = pierre poncecallosités = pierre ponce

Instruments pouvant blesser (lames de Instruments pouvant blesser (lames de rasoir, ciseaux, couteaux, râpes, meuleuse rasoir, ciseaux, couteaux, râpes, meuleuse électrique…) et pommades coricides = électrique…) et pommades coricides = proscritsproscrits

Pas de bains de pieds prolongés pour Pas de bains de pieds prolongés pour ramollir les callosités (macération au fond ramollir les callosités (macération au fond des fissures)des fissures)

Poncer les callosités une fois par semaine Poncer les callosités une fois par semaine vaut mieux qu’aller chez le pédicure une fois vaut mieux qu’aller chez le pédicure une fois par moispar mois

Que faire contre les mycosesQue faire contre les mycoses

Porter des chaussettes en coton, les changer Porter des chaussettes en coton, les changer tous les jours, les laver à 60° voire 80°tous les jours, les laver à 60° voire 80°

Pour les soins locaux (sur PM), éviter les Pour les soins locaux (sur PM), éviter les pommades (macération +++), préférer les pommades (macération +++), préférer les aérosols de poudre en application fineaérosols de poudre en application fine

Continuer à laver, rincer et sécher Continuer à laver, rincer et sécher soigneusement la peau entre et sous les soigneusement la peau entre et sous les orteilsorteils

« Un pli reste sain lorsqu’il est sec »« Un pli reste sain lorsqu’il est sec »

Lutter contre la sécheresse Lutter contre la sécheresse cutanée…cutanée…

Utiliser une crème neutre en application très Utiliser une crème neutre en application très fine (lanoline, vaseline, cold-cream)fine (lanoline, vaseline, cold-cream)

Jamais de pommade entre et sous les orteilsJamais de pommade entre et sous les orteils Jamais de talc ou d’autre poudreJamais de talc ou d’autre poudre

L’entretien des onglesL’entretien des ongles

Coupés avec des ciseaux à bout rond ou avec un Coupés avec des ciseaux à bout rond ou avec un coupe-ongle, en restant à distance de la peaucoupe-ongle, en restant à distance de la peau

Proscrire les ciseaux pointus, pinces coupantes, Proscrire les ciseaux pointus, pinces coupantes, lames de rasoir, limes métalliques pouvant lames de rasoir, limes métalliques pouvant blesserblesser

Couper le bord « au carré » puis l’arrondir Couper le bord « au carré » puis l’arrondir légèrement avec une lime en cartonlégèrement avec une lime en carton

Si besoin, se faire aiderSi besoin, se faire aider Ongles cassants, fiables, épais, signes Ongles cassants, fiables, épais, signes

d’infection d’infection consulter le médecin consulter le médecin

Le choix des chaussuresLe choix des chaussures

Les acheter plutôt en fin de journée (pieds Les acheter plutôt en fin de journée (pieds naturellement plus « gonflés »)naturellement plus « gonflés »)

Porter des chaussettes adaptéesPorter des chaussettes adaptées Chaussures en cuir, sauf la semelle qui doit être Chaussures en cuir, sauf la semelle qui doit être

antidérapante et pas trop épaisseantidérapante et pas trop épaisse Chaussures souples et légèresChaussures souples et légères Le moins de coutures interne possibleLe moins de coutures interne possible Pas de chaussures plates mais talon 2,5-5 cmPas de chaussures plates mais talon 2,5-5 cm Au début, ne pas porter les chaussures neuves Au début, ne pas porter les chaussures neuves

plus de deux heures par joursplus de deux heures par jours

L’entretien des chaussuresL’entretien des chaussures

En vérifier tous les jours l’intérieur avec la En vérifier tous les jours l’intérieur avec la main à la recherche de causes de plaiemain à la recherche de causes de plaie

Les cirer régulièrement pour que le cuir reste Les cirer régulièrement pour que le cuir reste souplesouple

Surveiller l’usure du talon et les Surveiller l’usure du talon et les déformations de la chaussuredéformations de la chaussure

Alterner les paires (aération des chaussures Alterner les paires (aération des chaussures et alternance des points de pression)et alternance des points de pression)

Consulter le médecin avec les chaussures Consulter le médecin avec les chaussures habituelles « de tous les jours »habituelles « de tous les jours »

Le port de semellesLe port de semelles

Prescrit lors de modifications de la Prescrit lors de modifications de la répartition des pressions au niveau du répartition des pressions au niveau du piedpied

Semelles en cuir (plastique et métal Semelles en cuir (plastique et métal proscrits) changées tous les 6 moisproscrits) changées tous les 6 mois

Les sortir tous les soirs des Les sortir tous les soirs des chaussures pour les aérerchaussures pour les aérer

Une fois par mois, appliquer une très Une fois par mois, appliquer une très légère couche de crème pour le cuirlégère couche de crème pour le cuir

Que faire en cas de transpiration Que faire en cas de transpiration excessive des piedsexcessive des pieds

Porter des chaussettes en coton Porter des chaussettes en coton Laver les pieds plusieurs fois par jour si besoin, Laver les pieds plusieurs fois par jour si besoin,

modalités habituelles de séchagemodalités habituelles de séchage Au moins une paire de chaussettes par jourAu moins une paire de chaussettes par jour Porter une attention particulière aux espaces Porter une attention particulière aux espaces

interdigitaux (recherche de mycose)interdigitaux (recherche de mycose) Éviter tout produit agressif ou allergisant : talc, Éviter tout produit agressif ou allergisant : talc,

poudres, spray, déodorants…poudres, spray, déodorants… Placer des semelles anti-transpiration dans les Placer des semelles anti-transpiration dans les

chaussures, sans oublier de les changer chaussures, sans oublier de les changer régulièrementrégulièrement

En cas de pieds froidsEn cas de pieds froids

Porter des chaussettes en lainePorter des chaussettes en laine Veiller à ce que les chaussettes ne serrent Veiller à ce que les chaussettes ne serrent

pas trop au niveau du mollet (mauvaise pas trop au niveau du mollet (mauvaise circulation du sang)circulation du sang)

Ne pas marcher pieds nusNe pas marcher pieds nus Ne pas essayer de se réchauffer les pieds Ne pas essayer de se réchauffer les pieds

devant un radiateur, une cheminée, avec des devant un radiateur, une cheminée, avec des bouillottes, ou une couverture chauffantebouillottes, ou une couverture chauffante

Les vacances, « c’est le pied »…Les vacances, « c’est le pied »…

Vacances = souvent « pied en danger »Vacances = souvent « pied en danger » Consignes habituelles pour les chaussettesConsignes habituelles pour les chaussettes A la plage, ne jamais marcher pieds nus, rincer et A la plage, ne jamais marcher pieds nus, rincer et

sécher fréquemment les pieds (sable et eau de mer = sécher fréquemment les pieds (sable et eau de mer = agressifs)agressifs)

Éviter de marcher trop longtemps avec des sandales Éviter de marcher trop longtemps avec des sandales en plastique ou des « tongs » en plastique ou des « tongs »

Lors de randonnées, enfiler 2 paires de chaussettes Lors de randonnées, enfiler 2 paires de chaussettes l’une sur l’autre (une fine, une épaisse) pour éviter le l’une sur l’autre (une fine, une épaisse) pour éviter le frottementfrottement

En cas d’ampoule, ne pas la percerEn cas d’ampoule, ne pas la percer Éviter de partir en vacances avec des chaussures Éviter de partir en vacances avec des chaussures

neuvesneuves Prévoir le matériel pour assurer les soins habituelsPrévoir le matériel pour assurer les soins habituels

En cas de plaie…En cas de plaie…

1.1. DésinfecterDésinfecter : pas d’antiseptiques colorés, : pas d’antiseptiques colorés, d’alcool, de pommades ou d’antibiotiques d’alcool, de pommades ou d’antibiotiques locaux (ils risquent d’aggraver ou de locaux (ils risquent d’aggraver ou de masquer la plaie)masquer la plaie)

2.2. ProtégerProtéger : pansement sec, stérile, : pansement sec, stérile, sparadrap hypoallergéniquesparadrap hypoallergénique

3.3. ConsulterConsulter : évaluation de la plaie, : évaluation de la plaie, prescription d’un traitement +/- rappel prescription d’un traitement +/- rappel antitétaniqueantitétanique

Des questions ?Des questions ?

BibliographieBibliographie

Cours du Dr Paul ROESCH, Centre Cours du Dr Paul ROESCH, Centre Hospitalier de Mulhouse, 2002Hospitalier de Mulhouse, 2002

Site internet www. zoomdiabete. com Site internet www. zoomdiabete. com

« Le pied diabétique » Dr Pierre-Yves « Le pied diabétique » Dr Pierre-Yves TRAYNARD et al., laboratoires Becton-TRAYNARD et al., laboratoires Becton-Dickinson, 2001Dickinson, 2001

LE PIED DIABETIQUE Hervé OLEON, formateur IFSI Saint-Antoine, 2005.

Documents

Transcript of LE PIED DIABETIQUE Hervé OLEON, formateur IFSI Saint-Antoine, 2005.